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Mariana Olival da Cunha
                           marianaolival@ig.com.br




Tumores anexiais:
O que valorizar?


                  Mariana Olival da Cunha (R2)
              Orientadora: Dra. Rebecca Sotelo
Epidemiologia
   • 6a neoplasia maligna mais freqüente
   • Baixa incidência*
   • 4a causa de morte por câncer em mulheres
     nos EUA
   • Maior taxa de mortalidade entre as neoplasias
     ginecológicas
   • Maioria dos diagnósticos é feita em estágio
     avançado (59% com disseminação à distância)
 Predicting Risk of Malignancy in Adnexal Masses - VOL. 115, NO. 4, APRIL 2010 © 2010 by The
 American College of Obstetricians and Gynecologists. Published by Lippincott Williams & Wilkins
Rastreamento e diagnóstico das neoplasias de ovário: papel dos marcadores tumorais - Rev Bras Ginecol
Obstet. 2005; 27(4): 222-7
Fatores de risco
  • Mutações nos genes BRCA 1 e 2:
  - Duas ou mais familiares com câncer de ovário e/ou
  mama
  - História pessoal de câncer de mama bilateral
  - História familiar:
  a) familiar ou pessoal de câncer de mama antes dos 40
  anos
  b) familiar ou pessoal de câncer de mama e ovário
  c) familiar de câncer de mama em homem
  • Mulheres descendentes de judeus Ashkenazi com um
     ou mais familiares de primeiro grau com câncer de
     ovário
Rastreamento e diagnóstico das neoplasias de ovário: papel dos marcadores tumorais - Rev Bras
Ginecol Obstet. 2005; 27(4): 222-7
Fatores de risco
• S. Lynch II*
• Idade > 50 anos
• Condição menopausal (Após 16 anos de
  menopausa)
• Indução ou estimulação ovariana
• Obesidade


Predicting Risk of Malignancy in Adnexal Masses - VOL. 115, NO. 4, APRIL 2010 © 2010 by The
American College of Obstetricians and Gynecologists. Published by Lippincott Williams & Wilkins
Fatores de proteção
    • Multiparidade
    • Uso ACO por 5 anos ou mais
    • Cirurgia profilática (salpingooforectomia
      bilateral) *




The Role of the Obstetrician–Gynecologist in the Early Detection of Epithelial Ovarian Cancer - The
American College of Obstetricians and Gynecologists, Committ ee Opinion Number 477 • March 2011
Sintomas
    •   Aumento do volume abdominal
    •   Urgência urinária
    •   Dor pélvica
    •   Anorexia
    •   Plenitude pós-prandial
    •   Redução de peso

The Role of the Obstetrician–Gynecologist in the Early Detection of Epithelial Ovarian Cancer - The American
College of Obstetricians and Gynecologists, Committ ee Opinion Number 477 • March 2011
Diagnosis and Management of Adnexal Masses - Copyright © 2009 American Academy of Family
Physicians
Rastreamento
    • População geral: nenhum
    • População com alto risco:
       Exame físico + USG TV + CA 125 semestral
         (National Comprehensive Cancer Network)*




The Role of the Obstetrician–Gynecologist in the Early Detection of Epithelial Ovarian Cancer - The
American College of Obstetricians and Gynecologists, Committ ee Opinion Number 477 • March 2011
Sinais de malignidade na USG*
   • Cistos > 8 cm
   • Cistos complexos com superfície irregular,
     projeções papilares internas e externas,
     septações, componente sólido e paredes
     espessas (risco de malignidade de 1 a 45%)
   • Volume maior que 100 cm3
   • Ascite
   • Aumento no fluxo sanguíneo central
Abordagem das massas anexiais com suspeita de câncer de ovário - FEMINA | Junho 2010 | vol 38 | nº 6
USG - Ovários normais




Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem - Radiol Bras. 2011 Jan/Fev;44(1):59–67
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 Cisto simples, com conteúdo líquido anecoico, de contornos definidos, paredes delgadas

Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem - Radiol Bras. 2011 Jan/Fev;44(1):59–67
USG - Corpo lúteo




 A: Ovário direito com formação cística em seu interior, de parede delgada e conteúdo
 ecogênico, característico do corpo lúteo (seta).
 B: Doppler colorido – o halo de vascularização em torno do corpo lúteo (CL) caracteriza o
 aspecto de imagem em “anel-de-fogo”

Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem - Radiol Bras. 2011 Jan/Fev;44(1):59–67
USG - Endometrioma




A: Endometrioma em ovário esquerdo – massa cística preenchida por ecos de baixa intensidade,
de aspecto mais homogêneo que os cistos hemorrágicos e de parede bem delimitada.
B: Mesmo endometrioma, com visualização ao Doppler colorido mostrando ausência de vasos no
seu interior, descartando tratar-se de massa sólida

 Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem - Radiol Bras. 2011 Jan/Fev;44(1):59–67
USG - Cistoadenocarcinoma




A: USTV evidenciando imagem tipicamente suspeita de malignidade – massa heterogênea em
região de fossa ilíaca esquerda (setas), de contornos irregulares, conteúdo ecogênico
heterogêneo, com Doppler evidenciando vascularização no componente sólido da massa.
B: USTV mostrando, também, massa ecogênica complexa, com Doppler colorido evidenciando
vascularização no componente sólido da massa (asterisco)

Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem - Radiol Bras. 2011 Jan/Fev;44(1):59–67
CA 125
   • Rastreamento de tumores anexiais*
   • Tumores serosos e endometrióides
   • Tumores mucinosos e de céls. claras
   • Marcador de resposta a QT
   • Acompanhamento de paciente já tratada
   • Valores de referência:*
   - Pós-menopausa: até 35 U/ml
   - Pré-menopausa: até 200 U/ml.
The Role of the Obstetrician–Gynecologist in the Early Detection of Epithelial Ovarian Cancer - The
American College of Obstetricians and Gynecologists, Committ ee Opinion Number 477 • March 2011
CA 125 elevado
    • CA de ovário
    • CA de Pâncreas, mama, bexiga, fígado, pulmão
    • Não ginecológicas: Hepatite ativa, pancreatite
      aguda, doença hepática crônica, cirrose,
      insuficiência cardíaca congestiva, diverticulite,
      mesotelioma, ascite não maligna, pericardite,
      pneumonia, poliarterite nodosa, período pós-
      operatório, doença renal, lúpus eritematoso
      sistêmico
Diagnosis and Management of Adnexal Masses - Copyright © 2009 American Academy of Family Physicians
 Rastreamento e diagnóstico das neoplasias de ovário: papel dos marcadores tumorais - Rev Bras Ginecol
 Obstet. 2005; 27(4): 22
CA 125 elevado
    • Ginecológicas: doença inflamatória pélvica
      aguda, adenomiose, neoplasia benigna de
      ovário, endometriose, síndrome de Meigs,
      menstruação, hiperestimulação ovariana,
      mioma uterino




Diagnosis and Management of Adnexal Masses - Copyright © 2009 American Academy of Family
Physicians
Rastreamento e diagnóstico das neoplasias de ovário: papel dos marcadores tumorais - Rev Bras Ginecol
Obstet. 2005; 27(4): 22
Outros marcadores tumorais
   • LDH: disgerminomas
   • AFP: tumores do saco vitelino e tumores
     mistos de céls. germinativas
   • CA 19.9: tumores mucinosos, cistos dermóides
     benignos
   • CEA: tumores mucinosos
   • B-HCG: coriocarcinomas


Abordagem das massas anexiais com suspeita de câncer de ovário - FEMINA | Junho 2010 | vol 38 | nº 6
RNM
   • Alto custo
   • Só utilizado em caso de dúvidas após USG TV
   • Sinais sugestivos de malignidade: presença de
     vegetações em um tumor cístico, de necrose
     em um tumor sólido, disseminação,
     adenopatia
   • Ajuda a diferenciar abscesso tubo-ovariano de
     outros tumores anexiais
   • Superior a TC*

Abordagem das massas anexiais com suspeita de câncer de ovário - FEMINA | Junho 2010 | vol 38 | nº 6
TC
    • Útil na suspeita de cisto dermóide
    • Estadiamento pré-operatório (?)*




Abordagem das massas anexiais com suspeita de câncer de ovário - FEMINA | Junho 2010 | vol 38 | nº 6
Rastreamento e diagnóstico das neoplasias de ovário: papel dos marcadores tumorais - Rev Bras Ginecol
Obstet. 2005; 27(4): 222-7
Laparotomia exploradora*
   •   Inspeção da cavidade
   •   Lavado peritoneal pré e pós-operatório
   •   Biópsia peritoneal das goteiras parieto-cólicas
   •   Análise histológica da peça no intra-operatório
       (congelação)




Abordagem das massas anexiais com suspeita de câncer de ovário - FEMINA | Junho 2010 | vol 38 | nº 6
Laparotomia exploradora
   • Tumores malignos:
    - HTA + salpingooforectomia bilateral +
   omentectomia infracólica + linfadenectomia
   seletiva (pélvica bilateralmente e para-aórticas)
   - Se tumor mucinoso: Apendicectomia

   • Ruptura do tumor: IA                               IC (tratamento
     adjuvante)

Abordagem das massas anexiais com suspeita de câncer de ovário - FEMINA | Junho 2010 | vol 38 | nº 6
Característica          Alto risco           Baixo risco
           Idade                >50 anos              <50 anos
      História familiar         Presente              Ausente
         Sintomas       Persistentes e múltiplos      Ausentes
     Achados ao exame Massa grande, fixa,        Nenhum sugestivo de
           físico        irregular, evidência de      alto risco
                                     ascite ou metástases
         Marcadores                        Elevados                        Normais
          tumorais
          Achados                      ≥10 cm, septação       <10 cm, septação
     ultrassonográficos              espessa, multilocular, ausente ou fina (1-2
                                         ecogenicidade        mm), unilocular,
                                    aumentada e/ou mista       hipoecogênico
                                       e/ou componente          homogêneo,
                                     sólido, excrescências excrescências papilares
                                      papilares presentes         ausentes



Abordagem das massas anexiais com suspeita de câncer de ovário - FEMINA | Junho 2010 | vol 38 | nº 6
Bibliografia
• The Role of the Obstetrician–Gynecologist in the Early
  Detection of Epithelial Ovarian Cancer - The American College
  of Obstetricians and Gynecologists, Committ ee Opinion
  Number 477 • March 2011
• Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem -
  Radiol Bras. 2011 Jan/Fev;44(1):59–67
• Involvement of Gynecologic Oncologists in the Treatment of
  Patients With a Suspicious Ovarian Mass - © 2011 by The
  American College of Obstetricians and Gynecologists.
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  Obstetricians and Gynecologists. Published by Lippincott
  Williams & Wilkins
Bibliografia
• Rastreamento e diagnóstico do câncer de ovário - Revista da
  AMRIGS, Porto Alegre, 53 (3): 313-318, jul.-set. 2009
• Diagnosis and Management of Adnexal Masses - Copyright ©
  2009 American Academy of Family Physicians
• Tumores Pélvicos em Mulheres na Pós-menopausa - RBGO 21
  (1): 47-54, 1999
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  dos marcadores tumorais - Rev Bras Ginecol Obstet. 2005;
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Tumores anexiais

  • 1. Mariana Olival da Cunha marianaolival@ig.com.br Tumores anexiais: O que valorizar? Mariana Olival da Cunha (R2) Orientadora: Dra. Rebecca Sotelo
  • 2. Epidemiologia • 6a neoplasia maligna mais freqüente • Baixa incidência* • 4a causa de morte por câncer em mulheres nos EUA • Maior taxa de mortalidade entre as neoplasias ginecológicas • Maioria dos diagnósticos é feita em estágio avançado (59% com disseminação à distância) Predicting Risk of Malignancy in Adnexal Masses - VOL. 115, NO. 4, APRIL 2010 © 2010 by The American College of Obstetricians and Gynecologists. Published by Lippincott Williams & Wilkins Rastreamento e diagnóstico das neoplasias de ovário: papel dos marcadores tumorais - Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(4): 222-7
  • 3. Fatores de risco • Mutações nos genes BRCA 1 e 2: - Duas ou mais familiares com câncer de ovário e/ou mama - História pessoal de câncer de mama bilateral - História familiar: a) familiar ou pessoal de câncer de mama antes dos 40 anos b) familiar ou pessoal de câncer de mama e ovário c) familiar de câncer de mama em homem • Mulheres descendentes de judeus Ashkenazi com um ou mais familiares de primeiro grau com câncer de ovário Rastreamento e diagnóstico das neoplasias de ovário: papel dos marcadores tumorais - Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(4): 222-7
  • 4. Fatores de risco • S. Lynch II* • Idade > 50 anos • Condição menopausal (Após 16 anos de menopausa) • Indução ou estimulação ovariana • Obesidade Predicting Risk of Malignancy in Adnexal Masses - VOL. 115, NO. 4, APRIL 2010 © 2010 by The American College of Obstetricians and Gynecologists. Published by Lippincott Williams & Wilkins
  • 5. Fatores de proteção • Multiparidade • Uso ACO por 5 anos ou mais • Cirurgia profilática (salpingooforectomia bilateral) * The Role of the Obstetrician–Gynecologist in the Early Detection of Epithelial Ovarian Cancer - The American College of Obstetricians and Gynecologists, Committ ee Opinion Number 477 • March 2011
  • 6. Sintomas • Aumento do volume abdominal • Urgência urinária • Dor pélvica • Anorexia • Plenitude pós-prandial • Redução de peso The Role of the Obstetrician–Gynecologist in the Early Detection of Epithelial Ovarian Cancer - The American College of Obstetricians and Gynecologists, Committ ee Opinion Number 477 • March 2011 Diagnosis and Management of Adnexal Masses - Copyright © 2009 American Academy of Family Physicians
  • 7. Rastreamento • População geral: nenhum • População com alto risco: Exame físico + USG TV + CA 125 semestral (National Comprehensive Cancer Network)* The Role of the Obstetrician–Gynecologist in the Early Detection of Epithelial Ovarian Cancer - The American College of Obstetricians and Gynecologists, Committ ee Opinion Number 477 • March 2011
  • 8. Sinais de malignidade na USG* • Cistos > 8 cm • Cistos complexos com superfície irregular, projeções papilares internas e externas, septações, componente sólido e paredes espessas (risco de malignidade de 1 a 45%) • Volume maior que 100 cm3 • Ascite • Aumento no fluxo sanguíneo central Abordagem das massas anexiais com suspeita de câncer de ovário - FEMINA | Junho 2010 | vol 38 | nº 6
  • 9. USG - Ovários normais Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem - Radiol Bras. 2011 Jan/Fev;44(1):59–67
  • 10. USG - Cisto funcional Cisto simples, com conteúdo líquido anecoico, de contornos definidos, paredes delgadas Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem - Radiol Bras. 2011 Jan/Fev;44(1):59–67
  • 11. USG - Corpo lúteo A: Ovário direito com formação cística em seu interior, de parede delgada e conteúdo ecogênico, característico do corpo lúteo (seta). B: Doppler colorido – o halo de vascularização em torno do corpo lúteo (CL) caracteriza o aspecto de imagem em “anel-de-fogo” Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem - Radiol Bras. 2011 Jan/Fev;44(1):59–67
  • 12. USG - Endometrioma A: Endometrioma em ovário esquerdo – massa cística preenchida por ecos de baixa intensidade, de aspecto mais homogêneo que os cistos hemorrágicos e de parede bem delimitada. B: Mesmo endometrioma, com visualização ao Doppler colorido mostrando ausência de vasos no seu interior, descartando tratar-se de massa sólida Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem - Radiol Bras. 2011 Jan/Fev;44(1):59–67
  • 13. USG - Cistoadenocarcinoma A: USTV evidenciando imagem tipicamente suspeita de malignidade – massa heterogênea em região de fossa ilíaca esquerda (setas), de contornos irregulares, conteúdo ecogênico heterogêneo, com Doppler evidenciando vascularização no componente sólido da massa. B: USTV mostrando, também, massa ecogênica complexa, com Doppler colorido evidenciando vascularização no componente sólido da massa (asterisco) Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem - Radiol Bras. 2011 Jan/Fev;44(1):59–67
  • 14. CA 125 • Rastreamento de tumores anexiais* • Tumores serosos e endometrióides • Tumores mucinosos e de céls. claras • Marcador de resposta a QT • Acompanhamento de paciente já tratada • Valores de referência:* - Pós-menopausa: até 35 U/ml - Pré-menopausa: até 200 U/ml. The Role of the Obstetrician–Gynecologist in the Early Detection of Epithelial Ovarian Cancer - The American College of Obstetricians and Gynecologists, Committ ee Opinion Number 477 • March 2011
  • 15. CA 125 elevado • CA de ovário • CA de Pâncreas, mama, bexiga, fígado, pulmão • Não ginecológicas: Hepatite ativa, pancreatite aguda, doença hepática crônica, cirrose, insuficiência cardíaca congestiva, diverticulite, mesotelioma, ascite não maligna, pericardite, pneumonia, poliarterite nodosa, período pós- operatório, doença renal, lúpus eritematoso sistêmico Diagnosis and Management of Adnexal Masses - Copyright © 2009 American Academy of Family Physicians Rastreamento e diagnóstico das neoplasias de ovário: papel dos marcadores tumorais - Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(4): 22
  • 16. CA 125 elevado • Ginecológicas: doença inflamatória pélvica aguda, adenomiose, neoplasia benigna de ovário, endometriose, síndrome de Meigs, menstruação, hiperestimulação ovariana, mioma uterino Diagnosis and Management of Adnexal Masses - Copyright © 2009 American Academy of Family Physicians Rastreamento e diagnóstico das neoplasias de ovário: papel dos marcadores tumorais - Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(4): 22
  • 17. Outros marcadores tumorais • LDH: disgerminomas • AFP: tumores do saco vitelino e tumores mistos de céls. germinativas • CA 19.9: tumores mucinosos, cistos dermóides benignos • CEA: tumores mucinosos • B-HCG: coriocarcinomas Abordagem das massas anexiais com suspeita de câncer de ovário - FEMINA | Junho 2010 | vol 38 | nº 6
  • 18. RNM • Alto custo • Só utilizado em caso de dúvidas após USG TV • Sinais sugestivos de malignidade: presença de vegetações em um tumor cístico, de necrose em um tumor sólido, disseminação, adenopatia • Ajuda a diferenciar abscesso tubo-ovariano de outros tumores anexiais • Superior a TC* Abordagem das massas anexiais com suspeita de câncer de ovário - FEMINA | Junho 2010 | vol 38 | nº 6
  • 19. TC • Útil na suspeita de cisto dermóide • Estadiamento pré-operatório (?)* Abordagem das massas anexiais com suspeita de câncer de ovário - FEMINA | Junho 2010 | vol 38 | nº 6 Rastreamento e diagnóstico das neoplasias de ovário: papel dos marcadores tumorais - Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(4): 222-7
  • 20. Laparotomia exploradora* • Inspeção da cavidade • Lavado peritoneal pré e pós-operatório • Biópsia peritoneal das goteiras parieto-cólicas • Análise histológica da peça no intra-operatório (congelação) Abordagem das massas anexiais com suspeita de câncer de ovário - FEMINA | Junho 2010 | vol 38 | nº 6
  • 21. Laparotomia exploradora • Tumores malignos: - HTA + salpingooforectomia bilateral + omentectomia infracólica + linfadenectomia seletiva (pélvica bilateralmente e para-aórticas) - Se tumor mucinoso: Apendicectomia • Ruptura do tumor: IA IC (tratamento adjuvante) Abordagem das massas anexiais com suspeita de câncer de ovário - FEMINA | Junho 2010 | vol 38 | nº 6
  • 22. Característica Alto risco Baixo risco Idade >50 anos <50 anos História familiar Presente Ausente Sintomas Persistentes e múltiplos Ausentes Achados ao exame Massa grande, fixa, Nenhum sugestivo de físico irregular, evidência de alto risco ascite ou metástases Marcadores Elevados Normais tumorais Achados ≥10 cm, septação <10 cm, septação ultrassonográficos espessa, multilocular, ausente ou fina (1-2 ecogenicidade mm), unilocular, aumentada e/ou mista hipoecogênico e/ou componente homogêneo, sólido, excrescências excrescências papilares papilares presentes ausentes Abordagem das massas anexiais com suspeita de câncer de ovário - FEMINA | Junho 2010 | vol 38 | nº 6
  • 23. Bibliografia • The Role of the Obstetrician–Gynecologist in the Early Detection of Epithelial Ovarian Cancer - The American College of Obstetricians and Gynecologists, Committ ee Opinion Number 477 • March 2011 • Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem - Radiol Bras. 2011 Jan/Fev;44(1):59–67 • Involvement of Gynecologic Oncologists in the Treatment of Patients With a Suspicious Ovarian Mass - © 2011 by The American College of Obstetricians and Gynecologists. Published by Lippincott Williams & Wilkins. • Abordagem das massas anexiais com suspeita de câncer de ovário - FEMINA | Junho 2010 | vol 38 | nº 6
  • 24. Bibliografia • Doenças malignas ovarianas: importância atual da ultrassonografia no rastreamento e manejo terapêutico - FEMINA | Maio 2010 | vol 38 | nº 5 • Predicting Risk of Malignancy in Adnexal Masses - VOL. 115, NO. 4, APRIL 2010 © 2010 by The American College of Obstetricians and Gynecologists. Published by Lippincott Williams & Wilkins
  • 25. Bibliografia • Rastreamento e diagnóstico do câncer de ovário - Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 53 (3): 313-318, jul.-set. 2009 • Diagnosis and Management of Adnexal Masses - Copyright © 2009 American Academy of Family Physicians • Tumores Pélvicos em Mulheres na Pós-menopausa - RBGO 21 (1): 47-54, 1999 • Rastreamento e diagnóstico das neoplasias de ovário: papel dos marcadores tumorais - Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(4): 222-7

Notas do Editor

  1. * O que dificulta os exames de rastreamento, gerando grande números de falsos positivos
  2. *CA colorretal não polipóide hereditário
  3. Pode ser oferecida a partir dos 40 anos ou após prole constituida nas mulheres com mutação BRCA 1 e 2
  4. - Apesar desta alta taxa de mortalidade, ainda não existem evidências de que o rastreamento do câncer de ovário em pacientesde baixo risco seja benéfico.- Rastreamento na população geral tem alta taxa de falso positivo, submetendo mais as paciente a exames invasivos e estresse emocionalMesmo com o rastreamento na população de risco, não se observou redução na taxa de mortalidade.- Acog recomenda salpingooforectomia bilateral a partir dos 40 anos
  5. Que indicam necessidade de intervenção cirúrgica- O doppler é utilizado para diferenciar entre um tumor anexial suspeito de malignidade de um tumor com sinais de benignidade
  6. O CA-125 encontra-se elevado em 50% dos casos de tumores epiteliais no estádio 1 e em 90% nos casos avançados.Muitos estudos relatam preocupação com o uso de cortes fixos para os valores de CA 125. Referem que o mais adequada seria fazer dosagens seriadas para avaliar elevações progressivas desses valores.Baixa sensibilidade e especificidade para detecção de tumores em fase inicial
  7. - S. de Meigs: tumor benigno de ovário (fibroma) + ascite + derrame pleural
  8. Esses marcadores são importantes para diferenciar os diversos tipos de tumores ovarianosSão solicitados em mulheres mais jovens, na pré-menopausa, para excluir tumores de céls. Germinativas.
  9. - TC: fraca discriminação entre os tecidos moles + desvantagem da irradiação
  10. * Existem alguns estudos que citam a possibilidade de realizar TC como estadiamento pré-operatório. No entanto, a maioria dos estudos reforçam a idéia de que os exames de imagem não devem ser utilizados como estadiamento e adoção de conduta, pois os critérios radiológicos de irressecabilidade cirúrgica apresentam baixa precisão. Apenas a radiografia de tórax deve ser utilizada rotineiramente para rastreamento de metástases pulmonares.
  11. A laparotomia ainda é o padrão ouro, mas a laparoscopia também vem sendo utilizada.Deve-se selecionar bem as pacientes a serem submetidas a laparotomia exploradora visto que a maioria das mulheres estão em uma faixa etária em que as múltiplas comorbidades são frequentes, aumentando o risco cirúrgico.
  12. - A ruptura inadvertida durante a cirurgia, evento não raro no procedimento laparoscópico, altera o estadiamento de uma paciente com tumor IA para IC