1. RM das MamasPesando as Consequências
Luciano Fernandes Chala
Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
DI Diagnóstico por Imagem
Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Hospital do Coração

2. RM das MamasPesando as ConsequênciasAula disponível no site: www.spmastologia.com.brwww.di-virtual.com

3. Tópicos
•Quais as indicações com evidências científicas?
•Todas as RM das mamas são iguais?
•Como avaliar tecnicamente os exames?
•Quais os riscos e os problemas que podem surgir?

4. Mamografia
Mamas densas.
Jovens.
Alto risco (BRCA 1).
Subtipos histológicos:
Ca lobular invasivo.
CDIS de alto grau.
Redução da SensibilidadeRMElevada Sensibilidade para Carcinomas Invasivos e CDIS
Densidade mamária.
Tecido fibrocicatricial.
Radioterapia.
Implantes.
Reconstruções mamárias
Influenciada
Não é Influenciada

5. Alto Risco para Câncer de Mama
‣Rastreio de mulheres assintomáticas.
‣Pesquisa de câncer oculto em mulheres com metástases axilares.
‣Estadiamento local e avaliação da mama contralateral.
‣Doença residual em mulheres com margens positivas.
‣Controle de QT neoadjuvante.
‣Doença de Paget.
Mulher com Câncer de Mama
Mulher com AP de Câncer de Mama
‣Rastreio de recidivas locais e câncer na mama contralateral.
‣Avaliação de suspeita de recidiva nos métodos convencionais. Outros
‣Derrame papilar.
‣Alterações palpáveis com US e MG negativos.
‣Achados duvidosos na MG ou US.
‣Avaliação de implantes.

6. •Estudos compararam o desempenho diagnóstico resultante do acréscimo da RM á mamografia com ou sem a US no rastreamento do câncer de mama em mulheres com alto risco baseado na história familiar / mutações nos genes BRCA 1/2. Rastreamento do câncer de mama

7. Rastreamento do câncer de mamaBerg WA. AJR 2009; 192: 390 -99

8. Alto risco familiarMG e US normais

9. •Taxa de cânceres de intervalo < 10%.
•50% tratavam-se de CDIS ou carcinomas invasivos < 1 cm.
•79-88% sem envolvimento de linfonodos axilares.
Rastreamento do câncer de mamaCaracterísticas tumorais

10. •Não há estudos randomizados comparando a mortalidade, o estádio tumoral ou o número de cânceres de intervalo em mulheres que realizaram e não realizaram RM das mamas.
Rastreamento do câncer de mama

11. •Devido ás barreiras éticas e operacionais, a validação de novos métodos no rastreamento do câncer de mama tem sido baseado:
•Demonstração de um melhor desempenho diagnóstico com a detecção de tumores adicionais em estadio precoce.
•Suposição de um impacto na mortalidade. Rastreamento do câncer de mama

12. Rastreamento do câncer de mamaQuando indicar?
American Cancer Society Guidelines for Breast Screening with MRI as a Adjunct to Mammography
Saslow et al. CA Cancer J Clin 2007; 57: 75-89

13. •Avaliacão da extensão local:
•Determinar a extensão da ressecção cirúrgica.
•Indicação de terapias neoadjuvantes.
•Avaliação da mama contralateral:
•Identificar tumores sincrônicos e permitir o tratamento simultâneo. Estadiamento local e avaliação da mama contralateral

14. Estadiamento local
Informações clínicas relevantesDetecção de focos tumorais ocultos na mamografia e na USModificação na terapia cirúrgica
Redução na taxa de recidiva e aumento na sobrevida

15. •19 estudos mostraram que a RM detecta doença adicional em 6-34% das mulheres (mediana=16%).
•13 estudos mostraram que a RM modifica a terapia cirúrgica em 7,8-33% das mulheres.
•Meta-análise mostrou conversão:
•Conservadora em mastectomia: 8,1%.
•Cirurgia mais extensa (mastectomia ou não): 11.3%. Estadiamento local e avaliação da mama contralateral
Houssami et al. J Clin Oncol 2008; 26: 3248-3258

16. 54 anos
Carcinoma ductal invasivo unifocal na mamografia e US

19. Estadiamento localInformações clínicas relevantesDetecção de focos tumorais ocultos na mamografia e na USModificação na terapia cirúrgicaRedução na taxa de recidiva e aumento na sobrevida?

20. •Detecção de câncer oculto na mama contralateral em 3,1% das mulheres.
•Valor preditivo negativo de 99% e baixo risco de câncer oculto em 1 ano (0,3%).
Avaliação da mama contralateralResultados do ACRIN 6667
Lehman CD et al. N Engl J Med 2007; 356: 1295-303

21. •Não há estudos adequados mostrando que as modificações terapêuticas secundárias aos tumores adicionais encontrados na RM modifique ou não as taxas de recorrência e sobrevida. Estadiamento localQuestionamentos

22. •Temores de que a RM detecte focos tumorais que seriam tratados pela radioterapia e aumente desnecessariamente o número de mastectomias ou a extensão das cirurgias conservadoras sem beneficios para as mulheres.
Estadiamento localQuestionamentos

23. •Os tumores detectados pela RM não são biologicamente menos significativos do que os identificados pela MG e a US.
•Overtreatment é um problema inerente ao tratamento do câncer de mama e não à RM. Estadiamento localReflexão

24. •Não há estudos que definam que se beneficiam ou não do uso da RM no estadiamento pré-operatório.
•Alguns grupos de mulheres teoricamente se beneficiariam mais:
•Jovens.
•Mamas densas.
•Carcinoma lobular invasivo.
•Extenso componente intraductal. Estadiamento localIndicações

25. •Avaliar a resposta tumoral durante o tratamento para determinar ou não a continuidade da terapia.
•Avaliar a extensão da doença residual após o tratamento para estabelecer a extensão da ressecção cirúrgica. Avaliação da resposta á quimioterapia neoadjuvante

26. •RM é o melhor do que os métodos convencionais e o exame físico na avaliação da resposta terapêutica e para estimar a doença residual após o tratamento.
•Não é necessária em todos os casos.
•Quando for utilizar é necessária uma RM pré-tratamento para correlação. Avaliação da resposta á quimioterapia neoadjuvanteTardivon et al. Eur Radiol 2006; 16: 2549–2558

27. •Avaliação da resposta durante o tratamento:
•Carcinoma lobular invasivo.
•Mamas densas.
•Doenças multicêntricas / multifocais.
•Lesões calcificadas.
•Puéperas.
•Avaliação da doença residual pós -tratamento:
•Candidatas á cirurgia conservadora.
•Extenso envolvimento da parede torácica.
Avaliação da resposta á quimioterapia neoadjuvante

28. Pré-QTPré-QTPós-QTPós-QT

29. •Identificação do tumor primário:
•Garante que ele será tratado.
•Escolha do melhor tratamento.
•Revisão de 6 estudos:
•Sensibilidade: 94%.
•Especificidade: 94-100%. Tumor primário ocultoOrel S. J Clin Oncol 2008; 26: 703-711.

30. •Rastrear de recidivas locais e na mama contralateral em mulheres assintomáticas (ver alto risco).
•Determinar se achados duvidosos nos métodos convencionais tratam-se de alterações fibrocicatriciais ou de recidiva tumoral. Recidiva local

31. •RM é o método mais específico para diferenciar alterações fibrocicatriciais e recidiva local com VPN de 98,7% e 100% em dois estudos.
•Estimulado seu uso para identificar quais mulheres devem ou não realizar a biópsia percutânea de achados suspeitos nos métodos convencionais. Recidiva localBelli P. et al Breast Cancer Res Treat 2002; 73: 223 –235Preda L et al. Breast Cancer Res 2006, 8: R53

32. Cirurgia conservadora há 6 anos

33. •Avaliar a extensão da doença residual em mulheres com margens positivas.
•Especialmente útil quando a RM para estadiamento local pré -cirúrgico não foi realizada.
•Estabelecer se a ampliação da cirurgia conservadora ou a mastectomia é a terapia mais adequada. Doença residual
Morris EA. Radiol Clin North Am 2007; 45:863-880

34. Carcinoma lobular invasivo + CDIS com margens positivas

35. •Nº de parâmetros influenciam a qualidade das imagens na RM é maior do que na MG e na US.
•Variações entre os exames com impacto nos resultados da prática clínica e dos estudos científicos.
•Existem parâmetros que podem ser escolhidos pelo radiologista, mas alguns são ¨obrigatórios ¨. Avaliação técnica da RM

36. Protocolos de exameImplantesDetecção e caracterização de lesões mamáriasSeqüênciaT2 e T1 dinâmica
•Dinâmicaporqueé realizadaantes e multiplasvezesapósa administraçãodo contrasteIV.
•Obrigatórioo usodo contrasteIV.
•Nãoé utilizadocontrasteIV.
•SeqüênciasT2 específicasparaimplantes.

37. Pré -contraste2º Pós -contraste 1º Pós -contraste3º Pós -contraste 4º Pós -contraste 5º Pós -contraste Tempo entre cada série pós contraste é chamada de resolução temporal

38. •Equipamentos de campo fechado com campo magnético de pelo menos 1,5T.
•Bobina dedicada para mama.
•Posicionamento em decúbito ventral com mamas centradas e pendentes no interior da bobina com visualização da parede torácica.
•Evitar movimentações da paciente durante o exame. RM das mamasRequisitos ¨obrigatórios ¨

40. Movimentação da paciente

41. •FOV: 18-22 cm por mama.
•Espessura de 1 a 3 mm.
•Resolução temporal de 60 a 120 segundos.
•Forma de saturação de gordura.
•Saturação seletiva.
•Subtração. RM das mamasRequisitos ¨obrigatórios¨

42. Supressão ativa Subtração

43. Riscos e problemasArmstrong K et al. Ann Intern Med. 2007; 146: 516-526

44. •Especificidade e o VPP das biópsias indicadas pela RM que atualmente são similares ao observado na mamografia e maior do que na US.
•Problema é a dificuldade para se investigar as alterações identificadas somente pela RM.
•Biópsias orientadas pela RM são pouco acessíveis devido a baixa disponibilidade e o alto custo. EspecificidadeKuhl C. Radiology 2007; 244: 356–378Lord SJ et al. Eur J Cancer 2007; 43: 1905 -1917

45. •Detecção de cânceres que não iriam causar a morte ou outros problemas ao longo da vida.
•1/3 dos cânceres detectados pela mamografia são overdiagnosis.
•Acredita-se que isto seja menos freqüente com a RM (Khul CK, personal comunication 2009) OverdiagnosisJørgensen KJ, Gøtzsche PC. BMJ 2009; 339: 1-8