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Avaliação laboratorial pré_trh_revisado

Seminário de residência médica

1 de 22
AVALIAÇÃO
LABORATORIAL
PRÉ TRH
RIO DE JANEIRO
2014
• Um ponto no tempo um ano após a cessação da menstruação
• Média de idade: 51,5 anos
• Perimenopausa ou climatério: período de tempo relativo ao final do
período reprodutivo. Se caracteriza iniciando com irregularidade no ciclo
menstrual e se estende até um ano após a cessação permanente da
menstruação – TRANSIÇÃO MENOPÁUSICA.
- Varia de 4 a 7 anos de duração
- Média de idade pro início é 47 anos
• Relatório do STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop): propósito foi
definir os estágios e a nomenclatura do envelhecimento reprodutivo normal da
mulher.
FATORES QUE INFLUENCIAM O ENVELHECIMENTO OVARIANO:
1. Tabagismo (antecipa a menopausa em até 2 anos)
2. Quimio e radioterapia pélvica
3. Cirurgias ovarianas
4. Histerectomia
5. Fatores ambientais
6. Fatores genéticos (ex: Síndrome de Turner)
Avaliação laboratorial pré_trh_revisado
• Sintomatologia própria da idade
• Exame físico completo
• Excluir condições patológicas
• Dosagem hormonal
• Avaliação laboratorial
• Desintometria óssea
1. FSH:
Níveis acima de 40 mUI/ml = insuficiência ovariana associada à menopausa
2. Estrogênios:
- Podem estar normais, elevados ou baixos dependendo da fase da transição
menopáusica.
- Menopausa = níveis baixos ou indetectáveis (< 50 pg/ml)
- Níveis estrogênicos são usados para avaliar a resposta a TH, devendo-se
manter os níveis séricos de estradiol entre 50-100
3. LH:
Pode aumentar seus níveis em até 4X, porém em menor proporção que o
aumento do FSH
3. Avaliação da adrenal:
- SDHEA: ideal acima de 100 ng/ml
- Cortisol: níveis fisiológicos = 10 a 18 mcg/dL
4. Avaliação tireoidiana:
- TSH ultra-sensível
- T3 livre
- T3 reverso
- T4 livre
- Anti-corpos anti-tireoglobulina
- Anti-corpo anti-microssomal
Hipotireoidismo
• TSH > 5
• T4 diminuído
• Sintomas evidentes
Hipotireoidismo Sub-clínico
• TSH “normal”
• TSH levemente aumentado ( > 2,5 )
• T4 normal
• T3 L diminuído
Eur Thyroid J. 2013 Dec;2(4):215-28. doi: 10.1159/000356507. Epub 2013 Nov 27.
2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism.
Pearce SH1, Brabant G2, Duntas LH3, Monzani F4, Peeters RP5, Razvi S6, Wemeau JL7.
DIAGNÓSTICO DO HIPOTIREOIDISMO
Diminuição da temperatura basal matinal < 36.5 = DIAGNÓSTICO DE C E R T E Z A
•Termômetro de mercúrio
•Tomar a temperatura axilar até no máximo 10 minutos após acordar, ainda na cama,
durante 5 dias consecutivos
•Somar as cinco tomadas e dividir por 5
•Se a média for menor que 36,5 - HIPOTIREOIDISMO
5. Marcadores urinários e séricos de reabsorção óssea:
- Úteis para estimar a taxa de remodelamento ósseo e identificar perda óssea
acelerada
- Menopausa = aumento progressivo do remodelamento, se mantendo elevado
- Taxa de remodelamento X Densidade mineral óssea
6. Vitamina D:
- Sua deficiência resulta em absorção insuficiente de cálcio,
hiperpatireoidismo secundário, aumento do turnover ósseo, taxas
elevadas de perda óssea, e se a deficiência for intensa, prejuízo da
mineralização óssea
- Deficiência = níveis séricos de 25 hidrovitamina D < 10 ng/ml
- Insufuciência = entre 10 e 30 ng/ml
7. Avaliação hepática e resistência insulínica:
- Glicemia: até 100 = normal
100 – 126 = resistência insulínica
- Hemoglobina Glicada: 4 a 6%
- Insulina: 5 a 25 mU/l
- Índice de Homa IR:
Cálculo através da dosagem de glicemia e insulina de jejum, que determina a
resistência a insulina (glicemia x 0,0555 x insulina / 22,5)
Valor deve ser menor que 3,4
- SHBG (glicoproteína produzida pelo fígado, responsável por carrear
diferentes esteróides sexuais . Pode estar dimuída quando há aumento de
insulina e IGF 1)
- Lipidograma: colesterol total e frações
- Hepatograma
Avaliação laboratorial pré_trh_revisado
DOSAGEM HORMONAL NA SALIVA
• Vantagens:
1. Evita coleta de sangue
2. Forma fácil, não invasiva, livre de estresse para o paciente
3. Não necessita de profissional treinado ou equipamento
especializado para coleta da amostra
4. Os hormônios detectados na saliva refletem a fração livre (que
exerce função biológica) do plasma/soro
• Desvantagens:
1. Baixa concentração de hormônios na amostra (1-10% da
concentração sanguínea)
2. A coleta de grande volume de saliva de uma só vez é difícil (0,5
ml/min = velocidade de produção)
• Como é realizado?
- Swab
- Estimulação da salivação com goma de mascar: aumenta a produção de
saliva de 0,5 ml/min para 1-3 ml/min
- Coleta de saliva de forma passiva
• TRANSPORTE:
1. Compostos lipofílicos e esteróides
não conjugados: difusão rápida
através das células acinares
2. Esteróides conjugados:
solubilidade limitada, passando
pelas junções estreitas das células
acinares
• Hormônios que podem ser dosados através da saliva:
1. Cortisol e cortisona: o mais bem estabelecido e aceitado uso da análise
hormonal na saliva. Importante para o diagnóstico da Síndrome de
Cushing.
2. 17 α hidroxiprogesterona: distúrbios das adrenais
3. Testosterona: hipogonadismo
4. 25 hidroxivitamina D: diagnóstico da osteoporose, disfunções da
paratireóide e sarcoidose
5. Tiroxina – T4
6. DHEA, androstenediona, estradiol,progesterona, estriol e estrona
• Conclusão:
Embora a saliva ainda não tenha se tornado a principal forma de dosagem
hormonal, os testes baseados no seu uso são uma ferramenta promissora
para avaliação da função endócrina.
Espera-se que no futuro ela esteja integrada a prática clínica rotineira.
• Necessidade de adaptação individual considerando o perfil
risco/benefício de cada paciente sintomática
• Tratamento de sintomas vasomotores, atrofia vaginal e prevenção ou
tratamento de osteoporose
• Reavaliar a necessidade de manter a terapia em intervalos de 6 a 12
meses
• Sintomas vaginais isolados – formulações de uso local
• TH: menor dose efetiva e pelo menor período, porém não há limite de
tempo determinado para a duração da terapia, desde que a paciente
esteja informada que os riscos aumentam com a idade e com a
duração do uso.
RISCOS BENEFÍCIOS
DCC Aumento da DMO
AVE Redução das taxas de fratura
Tromboembolismo venoso Redução das taxas de ca colorretal
Colecistite Melhora dos sintomas vasomotores
Ca de Mama e ovário (uso a longo
prazo)
Dimuição dos sintomas relacionados a
atrofia vaginal
• Somente a sintomatologia apresentada não nos dá a
plena avaliação da paciente quanto aos riscos e
benefícios da TH
• Somente a avaliação da atividade ovariana não é
suficiente quando considerado o metabolismo como
um todo
• Uma visão mais ampla em termos laboratoriais nos
permite diagnosticar e prevenir outras patologias
1. SCHORGE, John O., HALVORSON, Lisa M., BRADSHAW, Karen D., SHAFFER, Joseph I.,
HOFFMAN, Barbara L., CUNNINGHAM, F. Gary. Ginecologia de Williams. Artmed, 2011.
2. MACHADO, Lucas V., Endocrinologia Ginecológica. Medbook, 2006
3. SPEROFF, Leon, GLASS, Robert H., KASE, Nathan G., Endocrinologia Ginecológica Clínica
e Infertilidade. Manole.
4. BEREK E NOVAK; BEREK, Jonathan S. - Tratado de Ginecologia – 14ª edição, Editora
Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2008.
5. Higashi T. Salivary hormone measurement using LC/MS/MS: specific and patient-
friendly tool for assessment of endocrine function. Biol Pharm Bull. 2012;35(9):1401-8.
6. Botella S1, Restituto P, Monreal I, Colina I, Calleja A, Varo N. Traditional and novel bone
remodeling markers in premenopausal and postmenopausal women.J Clin Endocrinol
Metab. 2013 Nov;98(11):E1740-8. doi: 10.1210/jc.2013-2264. Epub 2013 Sep 3.
7. Tong G1, Hua X, Zhong Y, Zhang K, Gu G, Feng W, Huang H, Wang W, Li L, Sun Y, Zhang T,
Hu Y.Intensive insulin therapy increases sex hormone-binding globulin in newly
diagnosed type 2 diabetic patients. Eur J Endocrinol. 2014 Feb 1;170(2):237-45. doi:
10.1530/EJE-13-0557. Print 2014 Feb.
8. Falk RT1, Brinton LA, Dorgan JF, Fuhrman BJ, Veenstra TD, Xu X, Gierach GL.Relationship
of serum estrogens and estrogen metabolites to postmenopausal breast cancer risk: a
nested case-control study. Breast Cancer Res. 2013 Apr 22;15(2):R34.
9. Eur Thyroid J. 2013 Dec;2(4):215-28. doi: 10.1159/000356507. Epub 2013 Nov 27.
2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism. Pearce SH1, Brabant
G2, Duntas LH3, Monzani F4, Peeters RP5, Razvi S6, Wemeau JL7.

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Avaliação laboratorial pré_trh_revisado

  • 2. • Um ponto no tempo um ano após a cessação da menstruação • Média de idade: 51,5 anos • Perimenopausa ou climatério: período de tempo relativo ao final do período reprodutivo. Se caracteriza iniciando com irregularidade no ciclo menstrual e se estende até um ano após a cessação permanente da menstruação – TRANSIÇÃO MENOPÁUSICA. - Varia de 4 a 7 anos de duração - Média de idade pro início é 47 anos
  • 3. • Relatório do STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop): propósito foi definir os estágios e a nomenclatura do envelhecimento reprodutivo normal da mulher.
  • 4. FATORES QUE INFLUENCIAM O ENVELHECIMENTO OVARIANO: 1. Tabagismo (antecipa a menopausa em até 2 anos) 2. Quimio e radioterapia pélvica 3. Cirurgias ovarianas 4. Histerectomia 5. Fatores ambientais 6. Fatores genéticos (ex: Síndrome de Turner)
  • 6. • Sintomatologia própria da idade • Exame físico completo • Excluir condições patológicas • Dosagem hormonal • Avaliação laboratorial • Desintometria óssea
  • 7. 1. FSH: Níveis acima de 40 mUI/ml = insuficiência ovariana associada à menopausa 2. Estrogênios: - Podem estar normais, elevados ou baixos dependendo da fase da transição menopáusica. - Menopausa = níveis baixos ou indetectáveis (< 50 pg/ml) - Níveis estrogênicos são usados para avaliar a resposta a TH, devendo-se manter os níveis séricos de estradiol entre 50-100 3. LH: Pode aumentar seus níveis em até 4X, porém em menor proporção que o aumento do FSH
  • 8. 3. Avaliação da adrenal: - SDHEA: ideal acima de 100 ng/ml - Cortisol: níveis fisiológicos = 10 a 18 mcg/dL 4. Avaliação tireoidiana: - TSH ultra-sensível - T3 livre - T3 reverso - T4 livre - Anti-corpos anti-tireoglobulina - Anti-corpo anti-microssomal
  • 9. Hipotireoidismo • TSH > 5 • T4 diminuído • Sintomas evidentes Hipotireoidismo Sub-clínico • TSH “normal” • TSH levemente aumentado ( > 2,5 ) • T4 normal • T3 L diminuído Eur Thyroid J. 2013 Dec;2(4):215-28. doi: 10.1159/000356507. Epub 2013 Nov 27. 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism. Pearce SH1, Brabant G2, Duntas LH3, Monzani F4, Peeters RP5, Razvi S6, Wemeau JL7.
  • 10. DIAGNÓSTICO DO HIPOTIREOIDISMO Diminuição da temperatura basal matinal < 36.5 = DIAGNÓSTICO DE C E R T E Z A •Termômetro de mercúrio •Tomar a temperatura axilar até no máximo 10 minutos após acordar, ainda na cama, durante 5 dias consecutivos •Somar as cinco tomadas e dividir por 5 •Se a média for menor que 36,5 - HIPOTIREOIDISMO
  • 11. 5. Marcadores urinários e séricos de reabsorção óssea: - Úteis para estimar a taxa de remodelamento ósseo e identificar perda óssea acelerada - Menopausa = aumento progressivo do remodelamento, se mantendo elevado - Taxa de remodelamento X Densidade mineral óssea
  • 12. 6. Vitamina D: - Sua deficiência resulta em absorção insuficiente de cálcio, hiperpatireoidismo secundário, aumento do turnover ósseo, taxas elevadas de perda óssea, e se a deficiência for intensa, prejuízo da mineralização óssea - Deficiência = níveis séricos de 25 hidrovitamina D < 10 ng/ml - Insufuciência = entre 10 e 30 ng/ml
  • 13. 7. Avaliação hepática e resistência insulínica: - Glicemia: até 100 = normal 100 – 126 = resistência insulínica - Hemoglobina Glicada: 4 a 6% - Insulina: 5 a 25 mU/l - Índice de Homa IR: Cálculo através da dosagem de glicemia e insulina de jejum, que determina a resistência a insulina (glicemia x 0,0555 x insulina / 22,5) Valor deve ser menor que 3,4 - SHBG (glicoproteína produzida pelo fígado, responsável por carrear diferentes esteróides sexuais . Pode estar dimuída quando há aumento de insulina e IGF 1) - Lipidograma: colesterol total e frações - Hepatograma
  • 15. DOSAGEM HORMONAL NA SALIVA • Vantagens: 1. Evita coleta de sangue 2. Forma fácil, não invasiva, livre de estresse para o paciente 3. Não necessita de profissional treinado ou equipamento especializado para coleta da amostra 4. Os hormônios detectados na saliva refletem a fração livre (que exerce função biológica) do plasma/soro • Desvantagens: 1. Baixa concentração de hormônios na amostra (1-10% da concentração sanguínea) 2. A coleta de grande volume de saliva de uma só vez é difícil (0,5 ml/min = velocidade de produção)
  • 16. • Como é realizado? - Swab - Estimulação da salivação com goma de mascar: aumenta a produção de saliva de 0,5 ml/min para 1-3 ml/min - Coleta de saliva de forma passiva
  • 17. • TRANSPORTE: 1. Compostos lipofílicos e esteróides não conjugados: difusão rápida através das células acinares 2. Esteróides conjugados: solubilidade limitada, passando pelas junções estreitas das células acinares
  • 18. • Hormônios que podem ser dosados através da saliva: 1. Cortisol e cortisona: o mais bem estabelecido e aceitado uso da análise hormonal na saliva. Importante para o diagnóstico da Síndrome de Cushing. 2. 17 α hidroxiprogesterona: distúrbios das adrenais 3. Testosterona: hipogonadismo 4. 25 hidroxivitamina D: diagnóstico da osteoporose, disfunções da paratireóide e sarcoidose 5. Tiroxina – T4 6. DHEA, androstenediona, estradiol,progesterona, estriol e estrona • Conclusão: Embora a saliva ainda não tenha se tornado a principal forma de dosagem hormonal, os testes baseados no seu uso são uma ferramenta promissora para avaliação da função endócrina. Espera-se que no futuro ela esteja integrada a prática clínica rotineira.
  • 19. • Necessidade de adaptação individual considerando o perfil risco/benefício de cada paciente sintomática • Tratamento de sintomas vasomotores, atrofia vaginal e prevenção ou tratamento de osteoporose • Reavaliar a necessidade de manter a terapia em intervalos de 6 a 12 meses • Sintomas vaginais isolados – formulações de uso local • TH: menor dose efetiva e pelo menor período, porém não há limite de tempo determinado para a duração da terapia, desde que a paciente esteja informada que os riscos aumentam com a idade e com a duração do uso.
  • 20. RISCOS BENEFÍCIOS DCC Aumento da DMO AVE Redução das taxas de fratura Tromboembolismo venoso Redução das taxas de ca colorretal Colecistite Melhora dos sintomas vasomotores Ca de Mama e ovário (uso a longo prazo) Dimuição dos sintomas relacionados a atrofia vaginal
  • 21. • Somente a sintomatologia apresentada não nos dá a plena avaliação da paciente quanto aos riscos e benefícios da TH • Somente a avaliação da atividade ovariana não é suficiente quando considerado o metabolismo como um todo • Uma visão mais ampla em termos laboratoriais nos permite diagnosticar e prevenir outras patologias
  • 22. 1. SCHORGE, John O., HALVORSON, Lisa M., BRADSHAW, Karen D., SHAFFER, Joseph I., HOFFMAN, Barbara L., CUNNINGHAM, F. Gary. Ginecologia de Williams. Artmed, 2011. 2. MACHADO, Lucas V., Endocrinologia Ginecológica. Medbook, 2006 3. SPEROFF, Leon, GLASS, Robert H., KASE, Nathan G., Endocrinologia Ginecológica Clínica e Infertilidade. Manole. 4. BEREK E NOVAK; BEREK, Jonathan S. - Tratado de Ginecologia – 14ª edição, Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2008. 5. Higashi T. Salivary hormone measurement using LC/MS/MS: specific and patient- friendly tool for assessment of endocrine function. Biol Pharm Bull. 2012;35(9):1401-8. 6. Botella S1, Restituto P, Monreal I, Colina I, Calleja A, Varo N. Traditional and novel bone remodeling markers in premenopausal and postmenopausal women.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):E1740-8. doi: 10.1210/jc.2013-2264. Epub 2013 Sep 3. 7. Tong G1, Hua X, Zhong Y, Zhang K, Gu G, Feng W, Huang H, Wang W, Li L, Sun Y, Zhang T, Hu Y.Intensive insulin therapy increases sex hormone-binding globulin in newly diagnosed type 2 diabetic patients. Eur J Endocrinol. 2014 Feb 1;170(2):237-45. doi: 10.1530/EJE-13-0557. Print 2014 Feb. 8. Falk RT1, Brinton LA, Dorgan JF, Fuhrman BJ, Veenstra TD, Xu X, Gierach GL.Relationship of serum estrogens and estrogen metabolites to postmenopausal breast cancer risk: a nested case-control study. Breast Cancer Res. 2013 Apr 22;15(2):R34. 9. Eur Thyroid J. 2013 Dec;2(4):215-28. doi: 10.1159/000356507. Epub 2013 Nov 27. 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism. Pearce SH1, Brabant G2, Duntas LH3, Monzani F4, Peeters RP5, Razvi S6, Wemeau JL7.