Oncologia ginecologica

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NIC + Cancer de ovário + cancer colo de útero

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Oncologia ginecologica

  1. 1. NIC, câncer de colo uterino, câncer de ovário Mauro carneiro Mariana Felipe Thiago Henrique Wanessa Carvalho Internato de Ginecologia e Obstetrícia Hospital e Maternidade Dom Orione
  2. 2. NIC
  3. 3. INTRODUÇÃO • NIC são lesões precursoras que podem evoluir para Câncer invasor num período 5-6 anos; • NIC apresentam graus evolutivos na citopatologia; • 90% Câncer invasor colo uterino evoluem da NIC , mas nem toda NIC evolui para processo invasor;
  4. 4. EPIDEMIOLOGIA • Atividade sexual precoce; • Múltiplos parceiros sexuais; • Primeira gestação idade jovem; • Curto intervalo tempo entre gestações;
  5. 5. EPIDEMIOLOGIA • Baixo nível socioeconômico; • Tabagismo; • HIV;
  6. 6. EPIDEMIOLOGIA • Papiloma vírus humano (HPV): - Causam alterações citológicas conhecidas como Coilocitose que estarão associadas com displasias; - Genoma HPV demonstrado em todos os graus de neoplasia cervical: – Expressão das oncoproteínas – E6 e E7 - NIC é atribuída a infecção por HPV – 90%;
  7. 7. EPIDEMIOLOGIA • A maioria das mulheres com NIC está infectada pelo HPV; • Subtipos oncogênicos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 • Subtipos 16 e 18 são mais relacionados com NIC; • Sendo subtipo 18 encontrado em > 20% das lesões invasivas ;
  8. 8. DIAGNÓSTICO • Não existe sintomatologia específica p/NIC; • Exame ginecológico; • COP: - avaliação citológica; • Colposcopia e biópsia: - avaliação anatomopatológica;
  9. 9. ANATOMOPATOLÓGICO • NIC 1: • Boa maturação • Poucas figuras mitoses • Céls indiferenciadas limitadas 1/3 inf epitélio • Alterações induzidas pelo HPV espessura total epitélio
  10. 10. ANATOMOPATOLÓGICO • NIC 2: • Alterações displásicas até ½ ou 2/3 inf epitélio • Mais anomalias nucleares; • Mais figuras de mitoses do que NIC 1;
  11. 11. ANATOMOPATOLÓGICO • NIC 3: • Células diferenciadas e estratificadas ausentes; • Inúmeras figuras mitoses e formas anômalas; • Anomalias nucleares em toda espessura epitelial;
  12. 12. COLPOSCOPIA • Achados Colposcópicos Anormais • Epitélio acetobranco (plano ou denso) • Mosaico (fino ou grosseiro) • Pontilhado (fino ou grosseiro) • Iodo parcialmente positivo ou negativo • Vasos atípicos
  13. 13. TRATAMENTO • Biopsia de NIC 1 com colposcopia satisfatória • Follow-up sem tratamento: - Repetir COP 6/6 meses; - Teste DNA HPV anual; • COP E COLPOSCOPIA cada 6/6 meses;
  14. 14. TRATAMENTO • Biopsia de NIC 1 com colposcopia insatisfatória: • Preferido modalidade excisional; • Conização Laser ou bisturi frio; • Exceção para grávidas e imunossupremida;
  15. 15. TRATAMENTO • Biopsia de NIC 2 ou 3 com colposcopia satisfatória: • Preferido procedimentos excisionais; • Fornece peça para avaliação histopatológica; • Reduz risco de câncer microinvasor ou invasor oculto seja tratado inadevertidamente como lesão pré-invasiva;
  16. 16. TRATAMENTO • Margens comprometidas em conização de NIC 2-3: • Importante fator risco p/recidiva e persistência NIC • Re-conização tem risco complicações e não erradicar doença residual • Histerectomia permanece opção apropriada • Desejo pacte, idade, fertilidade devem ser pesados!
  17. 17. TRATAMENTO • Follow-up pós-tratamento NIC 2-3: • Não existem consenso melhor seguimento, porém tem que ser de forma rigorosa; • Risco de recidiva após tratamento adequado é baixo (1 a 20%) • Porém importantes fatores prognósticos recidiva e persistência doença devem ser considerados - Tamanho lesão - Precedência Citologia atípica (> 90%) - Clareamento DNA HPV;
  18. 18. • Follow-up aceitável pós-tratamento NIC 2-3: • COP e/ou Colposcopia cada 4/4 meses até 03 consecutivas citologias negativas; • Depois seguir COP anualmente; • Teste DNA HPV cada 6/6 meses; • Colposcopia com biopsia sempre se suspeita de recidiva; • Histerectomia é aceitável na recorrência ou persistência NIC 2-3 (confirmado por biopsia);
  19. 19. Ca de Colo de Útero
  20. 20. Introdução • Ca colo é 3ª malignidade mais comum mulheres no mundo (superado apenas pela câncer de pele não- melanoma e câncer de mama); • 1ª malignidade ginecológica mais comum no mundo; • 78% casos ocorrem países em desenvolvimento.
  21. 21. Epidemiologia • Áreas maior incidência são América Latina (70/100.000), África, sul e sudeste Ásia; • Áreas menor incidência são Norte da Europa, América Norte, Oriente Médio e China (10/100.000); • Faixa etária maior incidência está 40-50 anos; • Atualmente aumento incidência mulheres mais jovens (20-30 anos); • 46% Ca colo < 35 anos; • < 10% mulheres mais 65 anos; • Relação classe econômica.
  22. 22. Fatores de Risco • HPV: • Tipo 6 e 11 estão associados verrugas genitais e lesões baixo grau (NIC 1) • Tipo 16,18, 31, 33 e 51 estão associados Tu anogenitais e lesões precursoras alto grau (NIC 2 e 3) • Atividade sexual: - Visto como DST porque em mulheres virgens é raríssimo Ca colo uterino • Idade 1ª relação sexual; • Tabagismo(cofator): - Reduz imunidade - Efeito carcinogênico
  23. 23. Fatores de Risco Verruga anogenital Atividade sexual precoce Multiparidade N parceiros HPV
  24. 24. Patologia • CEC 80% • Adenocarcinoma 10-20% • Sarcomas • Linfomas • Melanomas 2% • Carcinóides • Metastático
  25. 25. Comportamento Biológico • Disseminação pode ser: • Local • Linfonodal • Hematogênica
  26. 26. Invasão Direta
  27. 27. Invasão Indireta – Linfática
  28. 28. Padrão de Dissemionação Hematogênica • Raramente as pacientes tem metástase à distância (seja no diagnóstico inicial ou mesmo com doença locorregional avançada) • Achado geralmente tardio e sítios mais comuns são pulmão, ossos, fígado e linfáticos distantes • Plexos venosos pélvicos são caminho disseminação (uterino, vaginal, retal)
  29. 29. Diagnóstico • Exame físico: - Geral - Abdominal - Cadeias linfonodais (FSC) e linfonodos inguinais • Especular: - Colo e seus aspectos - Vagina e seus aspectos - Colher citológico e biópsias • Toque retal • Toque vaginal • COP; • Colposcopia + biópsia
  30. 30. Estadiamento
  31. 31. Estadiamento • Exames imagem: – Vias urinárias: • Urografia excretora e cistoscopia – Intestinal: • Enema baritado, retossigmoidoscopia – Rx tórax – Cintilografia óssea – USG abdomino-pélvica • TC pelve (Sistema urinário e Linfonodos periaórticos) • RNM pelve (Paramétrios, Vagina e Reto)
  32. 32. FIGO Hidronefrose ou exclusão renal
  33. 33. Fatores Prognósticos • Idade (< 40 anos); • Anemia (Hb < 11); • HAS ? (PAS > 110); • Volume tumoral; • Histologia (adenocarcinoma).
  34. 34. Fatores Prognósticos • Metástase linfonodal é o mais importante fator prognóstico de sobrevida; • Taxa Sobrevida Global 85-95% p/N negativo X 45-55% p/N positivo.
  35. 35. Tratamento • Cirurgia; • • Radioterapia; • Quimioterapia.
  36. 36. Aspectos técnicos da RT • Teleterapia → toda a pelve e paramétrio, incluindo linfonodos ilíacos comuns e paraórticos; • Braquiterapia → colo uterino, vagina e paramétrio medial.
  37. 37. Prognóstico Sobrevida em 5 anos Estadio IA 95% Estadio IB 80% Estadio II 64,2% Estadio III 38,3% Estadio IV 14%
  38. 38. Ca de ovário
  39. 39. Introdução • 23% das neoplasias ginecológicas • 57% dos óbitos por tumor maligno ginecológico • Maior risco na pós-menopausa (30-40% são malignas) • Segunda neoplasia mais freqüente do trato genital inferior feminino • Maior Incidência entre 6ª e 7ª décadas de vida • Sobrevida global < 50% em 5 anos
  40. 40. Introdução • Doença de mau prognóstico • Não há propedêutica que permita o diagnóstico precoce – Mais de 70% dos casos diagnosticados • Estadio III • Estadio IV
  41. 41. Fatores de Risco • Idade: Pico da doença entre 70-79 anos • História familiar • Raça:Maior prevalência na raça branca • Alterações genéticas : síndrome de Lynch • Dieta rica em gordura animal • Uso de drogas indutoras de ovulação • Mulheres com câncer de ovário apresentam: – Risco aumentado de: • Câncer de mama • Câncer de endométrio
  42. 42. Fatores de Risco • Relacionado a freqüência da ovulação – Aumento do risco em mulheres que ovulam com freqüência • Maior risco: – Menopausa tardia / Menacme prolongada – Nuliparidade – Gravidez tardia • Menor risco: – Multiparidade – Amamentação -- Uso de ACO
  43. 43. Histologia • Grupos Histológicos: – Tumores da linhagem epitelial • 90% – Tumores de células germinativas – Tumores derivados de células gonadais – Tumores derivados do mesênquima 10% casos
  44. 44. Tumores Borderline • Carcinomas de baixo potencial de malignidade • Excelente prognóstico • Não há invasão do estroma ovariano • Sobrevida: 95% em 10 anos • Evolução indolente
  45. 45. Disseminação • Transcelômica: Forma mais comum e precoce de disseminação → células que se implantam na superfície da cavidade peritoneal • Linfática : Para linfonodos pélvicos e para- aórticos (doenças + avançadas) • Hematogênica: Forma incomum → Órgãos parenquimatosos → 2 a 3 % dos casos → derrame pleural, metástase parênquima hepático
  46. 46. Quadro Clínico • 75 - 85% das pacientes já apresentam doença na cavidade peritoneal ao diagnóstico • Dor abdominal • Distensão abdominal : Ascite ou Massa tumoral • Sintomas gastrintestinais, disúria, sangramento vaginal • Massa anexial palpável
  47. 47. Diagnóstico • USG transvaginal • TC abdome • RNM abdome • CA-125
  48. 48. Estadiamento • Lavado peritoneal • HT + Oforectomia bilateral • Biópsias de peritônio – Pélvico – Goteiras – Diafragma • Omentectomia – Total ou Infracólica • Linfadenectomia retroperitoneal de amostragem – Para-aórtica – Pélvica CIRÚRGICO!!
  49. 49. Tratamento • Estadio IA e IB • Tumores bem ou moderadamente diferenciados • Histerectomia total com salpingooforectomia bilateral
  50. 50. Tratamento • Estádio II - IV • Histerectomia total + • Salpingo-ooforectomia bilateral + • Omentectomia + • Ressecção de toda doença possível Obs: se tumor mucinoso → apendicectomia
  51. 51. QT adjuvante • É amplamente empregada após o tto cirúrgico, sendo indicada de acordo com a classificação histológica do tumor, grau de diferenciação, estadiamento e vol residual. *Estàgios Ia e Ib, caso sejam grau III (TU indiferenciados); *stágios Ic em diante (independente do grau de diferenciação).
  52. 52. Radioterapia • Devido a evolução dos quimioterápicos e a minimização dos efeitos colaterais, tem diminuido a utilização da radioterapia nestas neoplasias. As neoplasias ovarianas apresentam resposta variada a RT, os mais sensíveis são os Tu germinativos.
  53. 53. Obrigado!!

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