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NIC, câncer de colo uterino,
câncer de ovário
Mauro carneiro
Mariana Felipe
Thiago Henrique
Wanessa Carvalho
Internato de Ginecologia e Obstetrícia
Hospital e Maternidade Dom Orione
NIC
INTRODUÇÃO
• NIC são lesões precursoras que podem evoluir para
Câncer invasor num período 5-6 anos;
• NIC apresentam graus evolutivos na citopatologia;
• 90% Câncer invasor colo uterino evoluem da NIC ,
mas nem toda NIC evolui para processo invasor;
EPIDEMIOLOGIA
• Atividade sexual precoce;
• Múltiplos parceiros sexuais;
• Primeira gestação idade jovem;
• Curto intervalo tempo entre gestações;
EPIDEMIOLOGIA
• Baixo nível socioeconômico;
• Tabagismo;
• HIV;
EPIDEMIOLOGIA
• Papiloma vírus humano (HPV):
- Causam alterações citológicas conhecidas como
Coilocitose que estarão associadas com displasias;
- Genoma HPV demonstrado em todos os graus de
neoplasia cervical:
– Expressão das oncoproteínas
– E6 e E7
- NIC é atribuída a infecção por HPV – 90%;
EPIDEMIOLOGIA
• A maioria das mulheres com NIC está infectada pelo
HPV;
• Subtipos oncogênicos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,
52, 56, 58, 59, 68
• Subtipos 16 e 18 são mais relacionados com NIC;
• Sendo subtipo 18 encontrado em > 20% das lesões
invasivas ;
DIAGNÓSTICO
• Não existe sintomatologia específica p/NIC;
• Exame ginecológico;
• COP:
- avaliação citológica;
• Colposcopia e biópsia:
- avaliação anatomopatológica;
ANATOMOPATOLÓGICO
• NIC 1:
• Boa maturação
• Poucas figuras mitoses
• Céls indiferenciadas
limitadas 1/3 inf epitélio
• Alterações induzidas
pelo HPV espessura
total epitélio
ANATOMOPATOLÓGICO
• NIC 2:
• Alterações displásicas
até ½ ou 2/3 inf epitélio
• Mais anomalias
nucleares;
• Mais figuras de mitoses
do que NIC 1;
ANATOMOPATOLÓGICO
• NIC 3:
• Células diferenciadas e
estratificadas ausentes;
• Inúmeras figuras mitoses e
formas anômalas;
• Anomalias nucleares em
toda espessura epitelial;
COLPOSCOPIA
• Achados Colposcópicos Anormais
• Epitélio acetobranco (plano ou denso)
• Mosaico (fino ou grosseiro)
• Pontilhado (fino ou grosseiro)
• Iodo parcialmente positivo ou negativo
• Vasos atípicos
TRATAMENTO
• Biopsia de NIC 1 com colposcopia satisfatória
• Follow-up sem tratamento:
- Repetir COP 6/6 meses;
- Teste DNA HPV anual;
• COP E COLPOSCOPIA cada 6/6 meses;
TRATAMENTO
• Biopsia de NIC 1 com colposcopia
insatisfatória:
• Preferido modalidade excisional;
• Conização Laser ou bisturi frio;
• Exceção para grávidas e imunossupremida;
TRATAMENTO
• Biopsia de NIC 2 ou 3 com colposcopia satisfatória:
• Preferido procedimentos excisionais;
• Fornece peça para avaliação histopatológica;
• Reduz risco de câncer microinvasor ou invasor oculto seja
tratado inadevertidamente como lesão pré-invasiva;
TRATAMENTO
• Margens comprometidas em conização de NIC 2-3:
• Importante fator risco p/recidiva e persistência NIC
• Re-conização tem risco complicações e não erradicar doença
residual
• Histerectomia permanece opção apropriada
• Desejo pacte, idade, fertilidade devem ser pesados!
TRATAMENTO
• Follow-up pós-tratamento NIC 2-3:
• Não existem consenso melhor seguimento, porém tem que
ser de forma rigorosa;
• Risco de recidiva após tratamento adequado é baixo (1 a 20%)
• Porém importantes fatores prognósticos recidiva e
persistência doença devem ser considerados
- Tamanho lesão
- Precedência Citologia atípica (> 90%)
- Clareamento DNA HPV;
• Follow-up aceitável pós-tratamento NIC 2-3:
• COP e/ou Colposcopia cada 4/4 meses até 03 consecutivas
citologias negativas;
• Depois seguir COP anualmente;
• Teste DNA HPV cada 6/6 meses;
• Colposcopia com biopsia sempre se suspeita de recidiva;
• Histerectomia é aceitável na recorrência ou persistência NIC
2-3 (confirmado por biopsia);
Ca de Colo de Útero
Introdução
• Ca colo é 3ª malignidade mais comum mulheres no
mundo (superado apenas pela câncer de pele não-
melanoma e câncer de mama);
• 1ª malignidade ginecológica mais comum no mundo;
• 78% casos ocorrem países em desenvolvimento.
Epidemiologia
• Áreas maior incidência são América Latina (70/100.000), África, sul e
sudeste Ásia;
• Áreas menor incidência são Norte da Europa, América Norte, Oriente
Médio e China (10/100.000);
• Faixa etária maior incidência está 40-50 anos;
• Atualmente aumento incidência mulheres mais jovens (20-30 anos);
• 46% Ca colo < 35 anos;
• < 10% mulheres mais 65 anos;
• Relação classe econômica.
Fatores de Risco
• HPV:
• Tipo 6 e 11 estão associados verrugas genitais e lesões baixo grau (NIC 1)
• Tipo 16,18, 31, 33 e 51 estão associados Tu anogenitais e lesões
precursoras alto grau (NIC 2 e 3)
• Atividade sexual:
- Visto como DST porque em mulheres virgens é raríssimo Ca colo uterino
• Idade 1ª relação sexual;
• Tabagismo(cofator):
- Reduz imunidade
- Efeito carcinogênico
Fatores de Risco
Verruga
anogenital
Atividade sexual
precoce
Multiparidade
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HPV
Patologia
• CEC 80%
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• Sarcomas
• Linfomas
• Melanomas 2%
• Carcinóides
• Metastático
Comportamento Biológico
• Disseminação pode ser:
• Local
• Linfonodal
• Hematogênica
Invasão Direta
Invasão Indireta – Linfática
Padrão de Dissemionação Hematogênica
• Raramente as pacientes tem metástase à distância
(seja no diagnóstico inicial ou mesmo com doença
locorregional avançada)
• Achado geralmente tardio e sítios mais comuns são
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• Plexos venosos pélvicos são caminho disseminação
(uterino, vaginal, retal)
Diagnóstico
• Exame físico:
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• Especular:
- Colo e seus aspectos
- Vagina e seus aspectos
- Colher citológico e biópsias
• Toque retal
• Toque vaginal
• COP;
• Colposcopia + biópsia
Estadiamento
Estadiamento
• Exames imagem:
– Vias urinárias:
• Urografia excretora e cistoscopia
– Intestinal:
• Enema baritado, retossigmoidoscopia
– Rx tórax
– Cintilografia óssea
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• TC pelve (Sistema urinário e Linfonodos periaórticos)
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FIGO
Hidronefrose ou exclusão renal
Fatores Prognósticos
• Idade (< 40 anos);
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• HAS ? (PAS > 110);
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Tratamento
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•
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incluindo linfonodos ilíacos comuns e
paraórticos;
• Braquiterapia → colo uterino, vagina e
paramétrio medial.
Prognóstico
Sobrevida em 5 anos
Estadio IA 95%
Estadio IB 80%
Estadio II 64,2%
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Ca de ovário
Introdução
• 23% das neoplasias ginecológicas
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• Maior risco na pós-menopausa (30-40% são malignas)
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inferior feminino
• Maior Incidência entre 6ª e 7ª décadas de vida
• Sobrevida global < 50% em 5 anos
Introdução
• Doença de mau prognóstico
• Não há propedêutica que permita o
diagnóstico precoce
– Mais de 70% dos casos diagnosticados
• Estadio III
• Estadio IV
Fatores de Risco
• Idade: Pico da doença entre 70-79 anos
• História familiar
• Raça:Maior prevalência na raça branca
• Alterações genéticas : síndrome de Lynch
• Dieta rica em gordura animal
• Uso de drogas indutoras de ovulação
• Mulheres com câncer de ovário apresentam:
– Risco aumentado de:
• Câncer de mama
• Câncer de endométrio
Fatores de Risco
• Relacionado a freqüência da ovulação
– Aumento do risco em mulheres que ovulam com freqüência
• Maior risco:
– Menopausa tardia / Menacme prolongada
– Nuliparidade
– Gravidez tardia
• Menor risco:
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Histologia
• Grupos Histológicos:
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• 90%
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10%
casos
Tumores Borderline
• Carcinomas de baixo
potencial de
malignidade
• Excelente prognóstico
• Não há invasão do
estroma ovariano
• Sobrevida: 95% em 10
anos
• Evolução indolente
Disseminação
• Transcelômica: Forma mais comum e precoce
de disseminação → células que se implantam
na superfície da cavidade peritoneal
• Linfática : Para linfonodos pélvicos e para-
aórticos (doenças + avançadas)
• Hematogênica: Forma incomum → Órgãos
parenquimatosos → 2 a 3 % dos casos →
derrame pleural, metástase parênquima
hepático
Quadro Clínico
• 75 - 85% das pacientes já
apresentam doença na
cavidade peritoneal ao
diagnóstico
• Dor abdominal
• Distensão abdominal :
Ascite ou Massa tumoral
• Sintomas gastrintestinais,
disúria, sangramento
vaginal
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Diagnóstico
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Estadiamento • Lavado peritoneal
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retroperitoneal de
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Tratamento
• Estadio IA e IB
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diferenciados
• Histerectomia total com salpingooforectomia
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Obs: se tumor mucinoso → apendicectomia
QT adjuvante
• É amplamente empregada após o tto
cirúrgico, sendo indicada de acordo com a
classificação histológica do tumor, grau de
diferenciação, estadiamento e vol residual.
*Estàgios Ia e Ib, caso sejam grau III (TU
indiferenciados);
*stágios Ic em diante (independente do grau de
diferenciação).
Radioterapia
• Devido a evolução dos quimioterápicos e a
minimização dos efeitos colaterais, tem
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apresentam resposta variada a RT, os mais
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Oncologia ginecologica

  • 1. NIC, câncer de colo uterino, câncer de ovário Mauro carneiro Mariana Felipe Thiago Henrique Wanessa Carvalho Internato de Ginecologia e Obstetrícia Hospital e Maternidade Dom Orione
  • 2. NIC
  • 3. INTRODUÇÃO • NIC são lesões precursoras que podem evoluir para Câncer invasor num período 5-6 anos; • NIC apresentam graus evolutivos na citopatologia; • 90% Câncer invasor colo uterino evoluem da NIC , mas nem toda NIC evolui para processo invasor;
  • 4. EPIDEMIOLOGIA • Atividade sexual precoce; • Múltiplos parceiros sexuais; • Primeira gestação idade jovem; • Curto intervalo tempo entre gestações;
  • 5. EPIDEMIOLOGIA • Baixo nível socioeconômico; • Tabagismo; • HIV;
  • 6. EPIDEMIOLOGIA • Papiloma vírus humano (HPV): - Causam alterações citológicas conhecidas como Coilocitose que estarão associadas com displasias; - Genoma HPV demonstrado em todos os graus de neoplasia cervical: – Expressão das oncoproteínas – E6 e E7 - NIC é atribuída a infecção por HPV – 90%;
  • 7. EPIDEMIOLOGIA • A maioria das mulheres com NIC está infectada pelo HPV; • Subtipos oncogênicos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 • Subtipos 16 e 18 são mais relacionados com NIC; • Sendo subtipo 18 encontrado em > 20% das lesões invasivas ;
  • 8. DIAGNÓSTICO • Não existe sintomatologia específica p/NIC; • Exame ginecológico; • COP: - avaliação citológica; • Colposcopia e biópsia: - avaliação anatomopatológica;
  • 9. ANATOMOPATOLÓGICO • NIC 1: • Boa maturação • Poucas figuras mitoses • Céls indiferenciadas limitadas 1/3 inf epitélio • Alterações induzidas pelo HPV espessura total epitélio
  • 10. ANATOMOPATOLÓGICO • NIC 2: • Alterações displásicas até ½ ou 2/3 inf epitélio • Mais anomalias nucleares; • Mais figuras de mitoses do que NIC 1;
  • 11. ANATOMOPATOLÓGICO • NIC 3: • Células diferenciadas e estratificadas ausentes; • Inúmeras figuras mitoses e formas anômalas; • Anomalias nucleares em toda espessura epitelial;
  • 12.
  • 13.
  • 14. COLPOSCOPIA • Achados Colposcópicos Anormais • Epitélio acetobranco (plano ou denso) • Mosaico (fino ou grosseiro) • Pontilhado (fino ou grosseiro) • Iodo parcialmente positivo ou negativo • Vasos atípicos
  • 15.
  • 16.
  • 17.
  • 18. TRATAMENTO • Biopsia de NIC 1 com colposcopia satisfatória • Follow-up sem tratamento: - Repetir COP 6/6 meses; - Teste DNA HPV anual; • COP E COLPOSCOPIA cada 6/6 meses;
  • 19. TRATAMENTO • Biopsia de NIC 1 com colposcopia insatisfatória: • Preferido modalidade excisional; • Conização Laser ou bisturi frio; • Exceção para grávidas e imunossupremida;
  • 20. TRATAMENTO • Biopsia de NIC 2 ou 3 com colposcopia satisfatória: • Preferido procedimentos excisionais; • Fornece peça para avaliação histopatológica; • Reduz risco de câncer microinvasor ou invasor oculto seja tratado inadevertidamente como lesão pré-invasiva;
  • 21. TRATAMENTO • Margens comprometidas em conização de NIC 2-3: • Importante fator risco p/recidiva e persistência NIC • Re-conização tem risco complicações e não erradicar doença residual • Histerectomia permanece opção apropriada • Desejo pacte, idade, fertilidade devem ser pesados!
  • 22. TRATAMENTO • Follow-up pós-tratamento NIC 2-3: • Não existem consenso melhor seguimento, porém tem que ser de forma rigorosa; • Risco de recidiva após tratamento adequado é baixo (1 a 20%) • Porém importantes fatores prognósticos recidiva e persistência doença devem ser considerados - Tamanho lesão - Precedência Citologia atípica (> 90%) - Clareamento DNA HPV;
  • 23. • Follow-up aceitável pós-tratamento NIC 2-3: • COP e/ou Colposcopia cada 4/4 meses até 03 consecutivas citologias negativas; • Depois seguir COP anualmente; • Teste DNA HPV cada 6/6 meses; • Colposcopia com biopsia sempre se suspeita de recidiva; • Histerectomia é aceitável na recorrência ou persistência NIC 2-3 (confirmado por biopsia);
  • 24. Ca de Colo de Útero
  • 25. Introdução • Ca colo é 3ª malignidade mais comum mulheres no mundo (superado apenas pela câncer de pele não- melanoma e câncer de mama); • 1ª malignidade ginecológica mais comum no mundo; • 78% casos ocorrem países em desenvolvimento.
  • 26. Epidemiologia • Áreas maior incidência são América Latina (70/100.000), África, sul e sudeste Ásia; • Áreas menor incidência são Norte da Europa, América Norte, Oriente Médio e China (10/100.000); • Faixa etária maior incidência está 40-50 anos; • Atualmente aumento incidência mulheres mais jovens (20-30 anos); • 46% Ca colo < 35 anos; • < 10% mulheres mais 65 anos; • Relação classe econômica.
  • 27. Fatores de Risco • HPV: • Tipo 6 e 11 estão associados verrugas genitais e lesões baixo grau (NIC 1) • Tipo 16,18, 31, 33 e 51 estão associados Tu anogenitais e lesões precursoras alto grau (NIC 2 e 3) • Atividade sexual: - Visto como DST porque em mulheres virgens é raríssimo Ca colo uterino • Idade 1ª relação sexual; • Tabagismo(cofator): - Reduz imunidade - Efeito carcinogênico
  • 28. Fatores de Risco Verruga anogenital Atividade sexual precoce Multiparidade N parceiros HPV
  • 29. Patologia • CEC 80% • Adenocarcinoma 10-20% • Sarcomas • Linfomas • Melanomas 2% • Carcinóides • Metastático
  • 30. Comportamento Biológico • Disseminação pode ser: • Local • Linfonodal • Hematogênica
  • 32. Invasão Indireta – Linfática
  • 33.
  • 34. Padrão de Dissemionação Hematogênica • Raramente as pacientes tem metástase à distância (seja no diagnóstico inicial ou mesmo com doença locorregional avançada) • Achado geralmente tardio e sítios mais comuns são pulmão, ossos, fígado e linfáticos distantes • Plexos venosos pélvicos são caminho disseminação (uterino, vaginal, retal)
  • 35. Diagnóstico • Exame físico: - Geral - Abdominal - Cadeias linfonodais (FSC) e linfonodos inguinais • Especular: - Colo e seus aspectos - Vagina e seus aspectos - Colher citológico e biópsias • Toque retal • Toque vaginal • COP; • Colposcopia + biópsia
  • 37. Estadiamento • Exames imagem: – Vias urinárias: • Urografia excretora e cistoscopia – Intestinal: • Enema baritado, retossigmoidoscopia – Rx tórax – Cintilografia óssea – USG abdomino-pélvica • TC pelve (Sistema urinário e Linfonodos periaórticos) • RNM pelve (Paramétrios, Vagina e Reto)
  • 39. Fatores Prognósticos • Idade (< 40 anos); • Anemia (Hb < 11); • HAS ? (PAS > 110); • Volume tumoral; • Histologia (adenocarcinoma).
  • 40. Fatores Prognósticos • Metástase linfonodal é o mais importante fator prognóstico de sobrevida; • Taxa Sobrevida Global 85-95% p/N negativo X 45-55% p/N positivo.
  • 42. Aspectos técnicos da RT • Teleterapia → toda a pelve e paramétrio, incluindo linfonodos ilíacos comuns e paraórticos; • Braquiterapia → colo uterino, vagina e paramétrio medial.
  • 43. Prognóstico Sobrevida em 5 anos Estadio IA 95% Estadio IB 80% Estadio II 64,2% Estadio III 38,3% Estadio IV 14%
  • 45. Introdução • 23% das neoplasias ginecológicas • 57% dos óbitos por tumor maligno ginecológico • Maior risco na pós-menopausa (30-40% são malignas) • Segunda neoplasia mais freqüente do trato genital inferior feminino • Maior Incidência entre 6ª e 7ª décadas de vida • Sobrevida global < 50% em 5 anos
  • 46. Introdução • Doença de mau prognóstico • Não há propedêutica que permita o diagnóstico precoce – Mais de 70% dos casos diagnosticados • Estadio III • Estadio IV
  • 47. Fatores de Risco • Idade: Pico da doença entre 70-79 anos • História familiar • Raça:Maior prevalência na raça branca • Alterações genéticas : síndrome de Lynch • Dieta rica em gordura animal • Uso de drogas indutoras de ovulação • Mulheres com câncer de ovário apresentam: – Risco aumentado de: • Câncer de mama • Câncer de endométrio
  • 48. Fatores de Risco • Relacionado a freqüência da ovulação – Aumento do risco em mulheres que ovulam com freqüência • Maior risco: – Menopausa tardia / Menacme prolongada – Nuliparidade – Gravidez tardia • Menor risco: – Multiparidade – Amamentação -- Uso de ACO
  • 49. Histologia • Grupos Histológicos: – Tumores da linhagem epitelial • 90% – Tumores de células germinativas – Tumores derivados de células gonadais – Tumores derivados do mesênquima 10% casos
  • 50. Tumores Borderline • Carcinomas de baixo potencial de malignidade • Excelente prognóstico • Não há invasão do estroma ovariano • Sobrevida: 95% em 10 anos • Evolução indolente
  • 51. Disseminação • Transcelômica: Forma mais comum e precoce de disseminação → células que se implantam na superfície da cavidade peritoneal • Linfática : Para linfonodos pélvicos e para- aórticos (doenças + avançadas) • Hematogênica: Forma incomum → Órgãos parenquimatosos → 2 a 3 % dos casos → derrame pleural, metástase parênquima hepático
  • 52. Quadro Clínico • 75 - 85% das pacientes já apresentam doença na cavidade peritoneal ao diagnóstico • Dor abdominal • Distensão abdominal : Ascite ou Massa tumoral • Sintomas gastrintestinais, disúria, sangramento vaginal • Massa anexial palpável
  • 53. Diagnóstico • USG transvaginal • TC abdome • RNM abdome • CA-125
  • 54. Estadiamento • Lavado peritoneal • HT + Oforectomia bilateral • Biópsias de peritônio – Pélvico – Goteiras – Diafragma • Omentectomia – Total ou Infracólica • Linfadenectomia retroperitoneal de amostragem – Para-aórtica – Pélvica CIRÚRGICO!!
  • 55. Tratamento • Estadio IA e IB • Tumores bem ou moderadamente diferenciados • Histerectomia total com salpingooforectomia bilateral
  • 56. Tratamento • Estádio II - IV • Histerectomia total + • Salpingo-ooforectomia bilateral + • Omentectomia + • Ressecção de toda doença possível Obs: se tumor mucinoso → apendicectomia
  • 57. QT adjuvante • É amplamente empregada após o tto cirúrgico, sendo indicada de acordo com a classificação histológica do tumor, grau de diferenciação, estadiamento e vol residual. *Estàgios Ia e Ib, caso sejam grau III (TU indiferenciados); *stágios Ic em diante (independente do grau de diferenciação).
  • 58. Radioterapia • Devido a evolução dos quimioterápicos e a minimização dos efeitos colaterais, tem diminuido a utilização da radioterapia nestas neoplasias. As neoplasias ovarianas apresentam resposta variada a RT, os mais sensíveis são os Tu germinativos.