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Rastreamento mamográfico seminario 20.09

Rastreamento Mamográfico: Análise Crítica Atual

1 de 39
Rastreamento
Mamográfico: Análise
Crítica Atual
Elaine Soares - R2 Serviço de Ginecologia HUCFF
Orientadora: Flávia Clímaco
Conceito de Rastreamento
(screening):
• Exames são aplicados em pessoas sadias → benefícios relevantes
frente aos riscos e danos previsíveis e imprevisíveis da intervenção.
• Exame positivo X diagnóstico. Teste confirmatório ↑ especificidade
para a doença + rastreamento positivo = diagnóstico definitivo.
• Ex.: MMG sugestiva de neoplasia → biópsia → histopatologia.

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica RASTREAMENTO Série
A. Normas e Manuais Técnicos Cadernos de Atenção Primária, n. 29
Conceito de Rastreamento
(screening):
 Objetivo: Prevenir o início ou eliminar as consequências da
doença.
 Características da doença
 Problema de saúde pública
 Fase pré-clínica identificável
 Melhores resultados com tratamento em estágio inicial

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica
RASTREAMENTO Série A. Normas e Manuais Técnicos Cadernos de Atenção Primária, n. 29
Avaliação dos Testes de
Rastreamento:
•
•
•
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•

Risco relativo e redução do risco relativo;
Ganho na expectativa de vida;
Custo por caso detectado;
Custo por vida salva;
Ganho em qualidade, ajustado aos anos de vida;
Número necessário para rastrear (NNR).

• Ensaios clínicos controlados randomizados
• Padrão-ouro para avaliação de eficácia
• Limitações
Câncer de Mama:
• Mais incidente em mulheres e causa mais frequente de morte por
câncer.
• 2º tipo mais frequente mundialmente e 5ᵅ
causa de morte por
câncer.
• Brasil:
- 2012: estimados 52680 casos novos (incidência de 52,5 casos por
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causa de morte por câncer na população
feminina brasileira, com 11,3 óbitos/100.000
mulheres em 2009
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Estimativa 2012. Incidência do Câncer no Brasil. Rio
de Janeiro: INCA, 2011
Rastreio Mamográfico:
• Limites etários do Rastreio?
• Intervalo entre exames?
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  • 1. Rastreamento Mamográfico: Análise Crítica Atual Elaine Soares - R2 Serviço de Ginecologia HUCFF Orientadora: Flávia Clímaco
  • 2. Conceito de Rastreamento (screening): • Exames são aplicados em pessoas sadias → benefícios relevantes frente aos riscos e danos previsíveis e imprevisíveis da intervenção. • Exame positivo X diagnóstico. Teste confirmatório ↑ especificidade para a doença + rastreamento positivo = diagnóstico definitivo. • Ex.: MMG sugestiva de neoplasia → biópsia → histopatologia. MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica RASTREAMENTO Série A. Normas e Manuais Técnicos Cadernos de Atenção Primária, n. 29
  • 3. Conceito de Rastreamento (screening):  Objetivo: Prevenir o início ou eliminar as consequências da doença.  Características da doença  Problema de saúde pública  Fase pré-clínica identificável  Melhores resultados com tratamento em estágio inicial MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica RASTREAMENTO Série A. Normas e Manuais Técnicos Cadernos de Atenção Primária, n. 29
  • 4. Avaliação dos Testes de Rastreamento: • • • • • • Risco relativo e redução do risco relativo; Ganho na expectativa de vida; Custo por caso detectado; Custo por vida salva; Ganho em qualidade, ajustado aos anos de vida; Número necessário para rastrear (NNR). • Ensaios clínicos controlados randomizados • Padrão-ouro para avaliação de eficácia • Limitações
  • 5. Câncer de Mama: • Mais incidente em mulheres e causa mais frequente de morte por câncer. • 2º tipo mais frequente mundialmente e 5ᵅ causa de morte por câncer. • Brasil: - 2012: estimados 52680 casos novos (incidência de 52,5 casos por 100.000) 1ᵅ causa de morte por câncer na população feminina brasileira, com 11,3 óbitos/100.000 mulheres em 2009 INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Estimativa 2012. Incidência do Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2011
  • 6. Rastreio Mamográfico: • Limites etários do Rastreio? • Intervalo entre exames? • Idade de término do Rastreio? • Task Force x INCA x SBM…?
  • 7. Diretrizes Atuais •US Preventive Services Task Force (USPSTF) • Não há radiologistas ou mastologistas no grupo • Especialistas em medicina preventiva que analisam pesquisas publicadas e fazem recomendações sobre questões relativas aos cuidados de saúde.
  • 10. Screening for breast cancer using mammography clinical summary of 2009 USPSTF
  • 11. Task Force: • MMG ↓ mortalidade por câncer de mama em 15% para as mulheres de 39 anos a 49 anos (risco relativo 0.85 [95% ic). • Exposição à radiação da MMG é baixa. Experiências adversas do paciente são comuns e transitórios e não afetam as práticas de rastreio. • Estimativa do overdiagnosis varia de 1 % a 10 %. As mulheres mais jovens têm mais resultados falso-positivos e de imagem adicional, mas menos biópsias do que as mulheres mais velhas. • Ensaios para o auto-exame não mostrarou reduções na mortalidade, mas aumenta em resultado de biópsia benigna. Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement U.S. Preventive Services Task Force
  • 12. Task Force: recomendações • MMG bienal < 50 anos: considerar contexto do paciente - benefícios e malefícios específicos (Grau C recomendação) • MMG bienal para as mulheres entre 50 e 74 anos. (Grau B recomendação) • A evidência atual é insuficiente para avaliar os benefícios e danos adicionais da MMG em ≥ 75anos (Declaração I) • Recomenda a médicos que ensinem as mulheres como realizarem o autoexame (Grau de recomendação D) • A evidência atual é insuficiente para avaliar os benefícios e danos adicionais de qualquer mamografia digital ou RNM em vez de MMG filme como rastreamento para o câncer de mama (Declaração I) • Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement U.S. Preventive Services Task Force*
  • 13. Malefícios do Rastreamento: • Dor • Poucas mulheres consideram como fator determinante para um rastreamento futuro • Exposição à radiação (baixa dose) • Falso-positivos (0,9-6,5%) • Exames de imagem adicionais e biópsias desnecessárias • Ansiedade, estresse e danos psicológicos • ¹Nelson HD et al. Screening for Breast Cancer: na Update for the US Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine. 2009;151:727-737
  • 14. Malefícios do Rastreamento • Falso-negativos • Taxas relativamente baixas (pouco maiores em mulheres acima de 70 anos) • “Overdiagnosis” e “overtreatment” (1-10%) • Custos financeiros • ¹Nelson HD et al. Screening for Breast Cancer: na Update for the US Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine. 2009;151:727-737
  • 15. Ensaios Clínicos Randomizados Divisão aleatória para triagem periódica: - MMG (grupo com intervenção) - Acompanhamento (grupo controle)  Semelhanças metodológicas  Comparar mortalidade por câncer de mama  Determinar condições de saúde e causa de morte de todas as pacientes  Relatar elementos clínicos específicos dos casos de câncer de mama (incidência, tempo de aparecimento, classificação histológica)  Diferenças metodológicas      Diversidade de faixa etária Inclusão do ECM no protocolo Quantidade de incidências mamográficas Duração do intervalo entre os exames Seleção em grupos x Randomização individual
  • 17. Análise crítica dos resultados:  HIP  Primeiro ensaio clínico randomizado controlado  Críticas  Tecnologia ultrapassada (MMG)  Contribuição independente do ECM e da MMG na detecção do câncer  MMG: 33%; ECM: 45%; MMG+ECM: 22%  Malmö  Contaminação (?)  Rastreamento de 25% do grupo controle  Parte do grupo de intervenção não rastreado
  • 18. Análise crítica dos resultados: • Gothenburg • Redução significativa em jovens • Intervalo de rastreamento mais curto • 2 incidências mamográficas • CNBSS- 1 (Críticas) • • • • Desenho do estudo (ECM antes da randomização) Qualidade da mamografia Preocupações quanto ao processo randomização Excesso de paciente com tumores avançados no grupo de intervenção • Exclusão do CNBSS-1 aumentaria a redução da mortalidade para 26-30%. • ¹Jatoi,I. Clínicas Cirúrgicas da América do Norte: Condutas no Câncer de Mama. Vol.79. Nº5.WB Saunders Company: Outubro, 1999. • ²Harris, JR et al. Diseases of the breast. 4ª edição. Lippincott Williams & Wilkins, 2009
  • 19. Análise crítica dos resultados: • United Kingdom Age Trial (Críticas) • • • • Apenas 1 incidência MMG Altas taxas de falha em biópsias de calcificações Taxas insuficientes de seguimento Baixas taxas de complacência (68%) • ¹Jatoi,I. Clínicas Cirúrgicas da América do Norte: Condutas no Câncer de Mama. Vol.79. Nº5.WB Saunders Company: Outubro, 1999. • ²Harris, JR et al. Diseases of the breast. 4ª edição. Lippincott Williams & Wilkins, 2009
  • 20. • Mulheres com 40 anos ou mais rastreadas por SMPBC entre janeiro de 1988 e dezembro de 2003 • 598.690 mulheres no grupo que sofreu um total de 2.196.441 mamografias no período de 1988-2003 para uma média de 3,7 filmes por mulher. • O número observado de câncer que ocorre na coorte antes dos 50 anos de idade, 2469, ultrapassou o esperado, 1492, refletindo o efeito de detecção precoce.
  • 21. Breast cancer mortality after screening mammography in British Columbia women -
  • 22. • A Figura 3 mostra que as taxas de mortalidade observadas são inferiores às taxas esperadas após limitando mortes para mulheres nas quais o diagnóstico ocorreu antes de 50 anos de idade.
  • 23. • Em contraste, observou números ( Tabela III) e taxas ( Fig. 3) , das mortes por câncer de mama para os casos diagnosticados antes 50 anos foram menores que o esperado.
  • 24. • Resultados: - De 40-49 anos são compatíveis para vantagem de mortalidade de 26% - O benefício absoluto de triagem para as mulheres de 40-49 é menor porque o risco de câncer de mama, e posterior morte , é menor do que para as mulheres mais velhas. No entanto , a sua expectativa de vida é maior, de modo que mais anos de vida são potencialmente salvos para cada morte evitada.
  • 25. Câncer é a principal causa de morte prematura em mulheres na faixa dos 40 anos. • USPSTF: ?Benefício absoluto de rastreamento mamográfico de rotina de mulheres na faixa dos 40 era demasiado baixo para compensar os danos? • ECR avaliam a redução da mortalidade entre as mulheres randomizados para o grupo convidado para ser rastreado e não aqueles que realmente participaram da triagem. Uma mulher convidada que nunca tem uma MMG e morre de câncer de mama é considerada como tendo sido rastreada, assim como uma mulher no grupo controle que decide ter uma MMG fora do julgamento é contada como não selecionada.
  • 26. - Vários ensaios clínicos randomizados , a qualidade mamográfica foi bastante pobre ou apenas uma visão única mamográfica. - Dois estudos observacionais entre as mulheres que se submeteram à MMG (2 visões de cada mama ) = ↓ 30% a 40% na mortalidade por câncer de mama para as mulheres em seus 40 anos. (Não foram considerados pelo USPSTF). - Incidência de CA mama de 45 a 49 anos ≈ de 50 a 54 anos - Rastreamento mamográfico aumenta chance de detectar câncer inicial para ser tratado por segmentectomia e não mastectomia, reduzindo necessidade de QT.
  • 27. - USPSFT: Triagem só para mulheres na faixa dos 40 que estão em maior risco X - 75% do câncer de mama é diagnosticado em mulheres sem fatores de risco óbvios para o câncer de mama
  • 28. • Triagem anual ou bienal: • Câncer de mama em mulheres jovens tende a ser mais agressivo. • Ca mama pré-clínicos tem 16 % de chance de espalhar para os nódulos linfáticos dentro de 1 ano em mulher de 40 anos X 7% em mulher de 50 anos X 5% em mulher 60 anos. • Benefício ideal: mulher de 40 anos = MMG anual.
  • 29. • Mulheres preferem se submeter a outros exames para afastar o diagnóstico do câncer do que não participarem do screening. Aceitam as desvantagens como parte do processo de salvar vidas.
  • 30. Análise dos Estudos: Rastreamento a partir dos 40 anos  1/3 das mortes precoces ocorre em mulheres diagnosticadas entre 40-49 anos  20% das mortes por câncer de mama  40% dos anos perdidos para o câncer de mama  Estudos mostram redução de 30 a 40% na mortalidade • ¹Feig, Stephen A. U.S. Preventive Services Task Force Screening Recommendations: A Step Backwards to Less Effective Screening.Breast Diseases: A Year Book Quaterly. Vol 21. Nº 2, 2010.²Harris, JR et al. Diseases of the breast. 4ª edição. Lippincott Williams & Wilkins, 2009
  • 31. Análise dos Estudos: Rastreamento a partir dos 40 anos  Baixa sensibilidade mamográfica ?  Mamas densas limitando visualização tumoral  Maior agressividade da doença ?  Diferenças na biologia tumoral e do meio hormonal  Baixa incidência de câncer de mama (1,5 x 2,5/1000)  Necessidade de maiores taxas de seguimento de mulheres-ano • ¹Feig, Stephen A. U.S. Preventive Services Task Force Screening Recommendations: A Step Backwards to Less Effective Screening.Breast Diseases: A Year Book Quaterly. Vol 21. Nº 2, 2010.²Harris, JR et al. Diseases of the breast. 4ª edição. Lippincott Williams & Wilkins, 2009
  • 32. Análise dos Estudos: Rastreamento após 75 anos • Contra o rastreamento: • Ausência de estudos com mulheres > 75 anos • Baixa taxa de participação nos programas das mulheres mais idosas (obstáculo para os ensaios clínicos) • Fatos que sugerem diminuição do benefício do rastreamento • Visualização dos benefícios anos após o início do programa • Alta porcentagem de tumores receptores hormonais positivos • Maior risco de morte por outras condições • Aumento da probabilidade de “overdiagnosis” e “overtreatment” • ¹U.S. Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. • Annals of Internal Medicine. 2009; 151:716-726
  • 33. Análise dos Estudos: Rastreamento após 75 anos • A favor do rastreamento • Altas taxas de incidência da doença • Altas taxa de detecção no rastreamento • Maior sensibilidade mamográfica • Maior VPP dos achados anormais da MMG • Início do benefício do rastreamento -> 5 anos • Expectativa de vida feminina nos EUA • 70 anos: 15 / 80 anos: 9 / 85 anos: 5 • Mulheres sem comorbidades -> aumento da expectativa de vida • ¹U.S. Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. • Annals of Internal Medicine. 2009; 151:716-726
  • 34. Rastreamento após 75 anos • Em resumo: • Triagem pode ser continuada enquanto a mulher está em boa saúde e iria prosseguir o tratamento se o câncer é identificado (considerando a expectativa de vida da paciente sem o câncer).
  • 35. Intervalo do Rastreamento: • Sem estudos randomizados que comparem ↓ mortalidade em diferentes intervalos • Rastreamento bienal • USPTF: rastreamento anual ↑ n º de mortes evitadas, enquanto dobra a taxa de biópsias • Rastreamento anual • Detecta tumores mais precocemente, de menores dimensões e mais baixo estadiamento. • Importância em mulheres na pré-menopausa (altas taxas de crescimento tumoral) • Gothenburg: resultados significativos com rastreamento anual • Gothenburg (18 meses) • 39-49 anos: 45% x 65%
  • 36. Recomendações: • Rastreio anual a partir dos 40 anos: - Sociedade Brasileira de Mastologia - Principais Sociedades Médicas Norte-Americana, seguindo orientações da American Cancer Society • Rastreio bienal apartir dos 50 anos: - INCA - OMS - Principais Programas de Rastreamento de Câncer de Mama na Europa e Oceania
  • 37. Considerações Finais: • Estudos mostram a eficácia do rastreio mamográfico na redução da mortalidade do câncer de mama. • Existe benefício com o rastreio anual a partir dos 40 anos, sendo bastante toleráveis os malefícios do mesmo. • O rastreamento após os 75 anos deve levar em conta as condições de saúde da paciente e sua expectativa de vida. • À luz da reforma de saúde americana que amplia a cobertura de assistência a 30 milhões de pessoas, as recomendações da USPSTF devem ser analisadas com muita cautela.
  • 38. 1) Effect of Service Screening Mammography on Population Mortality from Breast Carcinoma -Stephen A. Feig, M.D. Department of Radiology, The Mount Sinai Hospital, New York, New York 2) Breast cancer mortality after screening mammography in British Columbia women - Andrew Coldman, Norm Phillips, Linda Warren and Lisa Kan Surveillance and Outcomes Unit, British Columbia Cancer Agency, Vancouver, BC, Canada 3) JAMA. 2010The Benefits and Harms of Mammography Screening;303(2):164-165 (doi:10.1001/jama.2009.2007) Steven Woloshin; Lisa M. Schwartz Understanding the Trade-offs 4) Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force - Recommendation Statement U.S. Preventive Services Task Force* 5) INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). - Estimativa 2012. Incidência do Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2011 6) Doenças da Mama, baseado em evidência 7) JAMA. 2010;303(2):168-169 (doi:10.1001/jama.2009.1993) Benefits of Screening Mammography - Wendie A. Ber