O documento discute os testes genéticos no câncer de mama, incluindo: 1) A herança genética é o principal fator de risco para câncer de mama, com diversos genes de suscetibilidade identificados, incluindo BRCA1 e BRCA2; 2) Estes genes estão envolvidos nos mecanismos de reparo do DNA e sua mutação aumenta significativamente o risco de câncer de mama e ovário; 3) Testes genéticos podem identificar portadores destas mutações e direcionar estratégias
1. HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA
FILHO
Paula Saldanha R1 Mastologia
Orientador: Dr. Maurício Magalhães Costa
USO PRÁTICO DOS TESTES GENÉTICOS
NO CÂNCER DE MAMA
2. INTRODUÇÃO
• A herança genética é o fator de risco mais importante no desenvolvimento do
câncer de mama
• Diversos genes de suscetibilidade já foram caracterizados
• A maior parte de baixa penetrância ( risco < 15% )
• Os alelos raros de penetrância moderada ou alta são causados por mutações
germinativas
• Podem segregar de geração em geração
• Cerca de 10% dos casos de Câncer de Mama
4. CARCINOGÊNESE
• 1953 – Descoberta da conformação molecular do DNA – Watson e Crick
• Mecanismo complexo, com múltiplas etapas, desencadeado pela perda do
equilíbrio entre oncogenes e genes supressores
+
ONCOGENES
-
GENES SUPRESSORES
TUMORAIS
• Alteração no controle da proliferação celular
• Multiplicação anormal de uma célula ,que transmite esta capacidade reprodutora
alterada às suas células-filhas e, assim, sucessivamente
• TODO O CANCÊR SURGE COMO RESULTADO DE MUDANÇAS NA
SEQUÊNCIA DO DNA
(MR Stratton et al. Nature 458, 719-724 (2009) doi:10.1038/nature 07943)
Doenças da mama: guia prático baseado em evidências/Frasson/2011
5. CARCINOGÊNESE
ALTERAÇÕES GENÉTICAS, HORMÔNIOS, FATORES DE CRESCIMENTO
EPITÉLIO NORMAL → HIPERPLASIA TÍPICA → HIPERPLASIA ATÍPICA →
CA IN SITU → CA INVASOR
GENES SUPRESSORES, GESTAÇÕES, IMUNOCOMPETÊNCIA
6. CARCINOGÊNESE
• MUTAÇÕES
- Hereditária VS Adquirida
• EPIGENÉTICA: estudo da herança das alterações na expressão gênica
causadas por outros mecanismos, transmitidas hereditariamente, sem relação
com ás mudanças de bases na sequência de DNA
• MECANISMOS BIOLÓGICOS:
- Metilação do DNA: Adição de um grupo metil ao DNA. Silenciamento genético de
genes supressores tumorais – Supressão de oncogenes
- Alterações pós-translacionais: Ativação de oncogenes
7. CARCINOGÊNESE
• MECANISMOS GENÉTICOS:
- Oncogenes ( ras e c-myc) : Aumentam a replicação e diminuem a diferenciação
celular.
- Genes supressores tumorais: Mutação ou deleção
BRCA 1; BRCA 2; p53
- Genes para receptores de Fatores de Crescimento Epidérmico:
EGFR; * Her2; Her3 e Her4
*Amplificado ou superexpresso em 15 – 25% dos carcinomas primários de mama
- Genes associados com a Regulação do Ciclo Celular ( Ciclinas e Inibidores de
CDK)
Manutenção da replicação celular. O CDK é responsável por evitar a replicação da
célula danificada.
- Genes associados com Apoptose ( Genes Bcl ):
A morte celular é regulada pelos genes da familia Bcl ( promotores e supressores
de morte celular).
* Bcl2 : ↓ células tumorais da mama
8. CÂNCER DE MAMA ESPORÁDICO
• Esporádico ≈ 80 %
- Mutações adquiridas ao longo da vida
Causa desconhecida
Multifatorial
- Ambiente; Idade; Estilo de vida
Inicio mais tardio ( > 50 anos )
9. HEREDITÁRIO ≠ FAMILIAR
≈ 20 % das mulheres com câncer de mama
tem história familiar ( 1°; 2° ou 3°)
• FAMILIAR ≈ 10 – 15% : Algum fator comum à familia
Ambiental; Estilo de vida
Mutação de genes desconhecidos *
• HEREDITÁRIO ≈ 5 – 10%: Mutação genética hereditária
↑ Risco de Câncer
Variedade de síndromes de câncer
2/3 - BRCA 1 e BRCA 2
10. Breast Cancer in the Personal Genomics Era ;Rachel E. Ellsworth/Current Genomics, 2010, Vol. 11, No. 3
12. GENES ENVOLVIDOS NO CÂNCER DE MAMA E
OVÁRIO
• BRCA1 e BRCA2 : 45% dos casos com
mutações
•
Mais raros
TP53 – Li-Fraumeni
PTEN - Cowden
CHEK2
ATM
13. BRCA 1 E BRCA 2
Transmissão autossômica dominante
↑ Penetrância
BRCA1: 1994
Resposta danos no DNA
– regulação de genes envolvidos na parada do ciclo celular
– Vias de reparo do DNA
– Remodelação da cromatina
BRCA2: 1995
– Age em via especifica de reparo do DNA
– Recombinação DNA
15. BRCA 1
Cromossomo 17
24 exons
Tumores
Câncer de mama
Câncer de ovário
Câncer de próstata
Câncer de endométrio
Câncer de pâncreas
Thompson D, Easton DF: Natl Cancer Inst 2002
80 a 90% ER-, PR- e HER2Carcinoma ductal de alto grau
Pushing borders
Infiltrado linfocitário
Carcinoma medular
Mutação TP53
Modern Pathology (2010) 23, S46–S51; doi:10.1038/modpathol.2010.37
Pathology of hereditary breast cancer;Leonard Da Silva
16. BRCA 2
Cromossomo 13
27 exons
Tumores com Mutações BRCA2 e
Câncer de mama
Carcinoma ductal de médio grau
ER normalmente positivo
HER2 negativo
Carcinoma lobular (?)
Câncer de ovário
Câncer de próstata
Câncer de pâncreas
Melanoma
Câncer de estômago
Modern Pathology (2010) 23, S46–S51; doi:10.1038/modpathol.2010.37
Pathology of hereditary breast cancer;Leonard Da Silva
17. PREVALÊNCIA DAS MUTAÇÕES
Abeliovich D, Kaduri L, Lerer I, et al: The founder mutations 185delAG and 5382insC in BRCA1 and 6174delT in BRCA2 appear in
60% of ovarian cancer and 30% of early-onset breast cancer patients among Ashkenazi women. Am J Hum Genet 60:505–514, 1997
19. MUTAÇÃO NO BRCA
RISCO AOS 70 ANOS
MUTAÇÃO
BRCA 1
BRCA2
CANCER
DE MAMA
57%
40%
CANCER
49%
DE OVÁRIO
18%
Meta-analysis of BRCA1 and BRCA2 penetrance. Chen S, Parmigiani G. J Clin Oncol. 2007 Apr 10;25(11):1329-33
.
20. ESTIMATIVA DE RISCO DE CÂNCER DE MAMA
Modelos matemáticos para quantificar o risco de câncer de mama
População norte-americana
Gail ( 1998) – mais utilizado; prevalece antecedentes pessoais
Claus (CASH model – 1991 ) – antecedentes familiares
Tyrer-Cuzick ( IBIS ) – menor risco de subestimação
- estimativa de risco de mutação BRCA 1/2
21. MODELOS DE CÁLCULO DE RISCO
Variáveis
analisadas
TyrerCuzick
SIM
SIM
SIM
IMC
NÃO
NÃO
SIM
MENARCA
SIM
NÃO
SIM
PRIMEIRO PARTO
SIM
NÃO
SIM
MENOPAUSA
NÃO
NÃO
SIM
BX PRÉVIAS
SIM
NÃO
SIM
HIPERPLASIA ATIPICA
SIM
NÃO
SIM
NEOPLASIA LOBULAR
NÃO
NÃO
SIM
PARENTE 1º GRAU
SIM
SIM
SIM
PARENTE 2º GRAU
NÃO
SIM
SIM
IDADE DO CÂNCER
NÃO
SIM
SIM
CA DE MAMA BILATERAL
NÃO
NÃO
SIM
CA DE OVÁRIO
NÃO
NÃO
SIM
CA DE MAMA
MASCULINO
FAMILIAR
Claus
IDADE
PESSOAL
Gail
NÃO
NÃO
NÃO
Doenças da mama: guia prático baseado em evidências/Frasson/2011
24. ESTIMATIVA DE MUTAÇÃO BRCA 1 E 2
BRCAPRO (Berry – Alegro - Parmigiani et al. 1998):
- frequência e penetrância de mutações
- idade de familiares afetados ( 1º/2º )
- idade do diagnostico de câncer
- testes genéticos prévios na família
- ooforectomia
- ancestralidade judaíca
MYRIAD ( Frank et al. 2002): - não considera riscos genéticos
- baseado na história familiar e pessoal
- utiliza o banco de dados do laboratório
PEN II: - probabilidade do teste genético indentificar a mutação no individuo e na
família
- história familiar; Ca de mama bilateral; Ca de mama em homens
- Ca de ovário, tubas uterinas, próstata, pâncreas
27. PRINCÍPIOS GERAIS DA GENÉTICA
• Diagnóstico baseado em critérios clínicos de cada uma das síndromes de câncer
hereditário
• Suporte de aconselhamento pré e pós-teste
• Consentimento livre e esclarecido
• Identificar o probando afetado
• Realizar os testes apenas na maioridade *
• Confiabilidade e garantia de sigilo
• Abordagem multidisciplinar
28. TESTES GENÉTICOS
• Iniciar a investigação genética da mutação (genótipo) sempre com um indivíduo
da família com câncer (fenótipo) e só depois investigar outros familiares de risco
sem câncer
• Alguns estudos realizados no sudeste do Brasil mostram que as mutações
157celCT no gene BRCA 1 e R337H no gene TP53, são as mais frenquentes
• Teste preditivo:
Deve ser feito após a identificação da mutação no familiar
Identificar se o indivíduo é ou não portador da mutação
• Identificar indivíduos com alto risco de desenvolvimento de câncer
• Direcionamento de procedimento preventivos e de detecção precoce
• Informações importantes para o planejamento familiar
29. TESTES GENÉTICOS
• DNA extraído do sangue ou da saliva
• Requerem infraestrutura de equipamentos, materiais de consumo e pessoal
especializado
• Poucos laboratórios especializados
• Custo ALTO
30. COMO É FEITO O TESTE GENÉTICO?
•Análise genômico
•Mutações pontuais: sequenciamento de éxons e regiões de emenda
Sequenciamento Sanger
NGS (Next Generation Sequence)
•Análise por MLPA; FISH; Souther-blot
grandes deleções e rearranjos gênicos
32. SEQUENCIAMENTO SANGER
Pré-Analítico
•Recebimento do Pedido
•Avaliação da Amostra
•Sangue Periférico EDTA
Analítico
•Extração de DNA dos Leucócitos
•PCR dos exons
•Purificação
•Sequenciamento
Pós-Analítico
•Análise de Sequencias
•Interpretação
•Laudo
33. MLPA
• Técnica de quantificação relativa de até 50 tipos diferentes de sequencia de
DNA e RNA
34. ERA NO NEXT GENERATION SEQUENCE (NGS)
• Processamento paralelo massivo de fragmentos de DNA.
• Enquanto que um sequenciador de eletroforese processa, no máximo, 96
fragmentos por vez, os sequenciadores de nova geração podem ler até
bilhões de fragmentos ao mesmo tempo.
Introdução à análise de dados de sequenciadores de nova geração.Versão 2.0.1/Leonardo Varuzza/Abril 2013
35.
36. QUANDO SOLICITAR ?
Indivíduos pertencentes à família com mutação nos genes BRCA 1 e BRCA 2
História pessoal de câncer de mama mais qualquer um dos seguintes:
• Diagnóstico ≤ 45 anos
• Diagnóstico ≤ 50 anos + um ou mais parentes próximos ( 1º;2º ou 3º grau) com câncer de
mama diagnosticado ≤ 50 anos e/ou câncer de ovário/tubário/peritoneal primário em
qualquer idade
• Dois cânceres de mama primários sincrônicos ou metacrômico sendo o primeiro deles
≤50anos
• Diagnóstico em qualquer idade + dois ou mais parentes de 1º ou 2º grau do mesmo lado da
família com câncer de mama e/ou ovário/tubário/peritoneal primário em qualquer idade
• Diagnóstico em qualquer idade + parente próximo com câncer de mama masculino
• História pessoal de câncer de ovário/tubário/peritoneal primário em qualquer idade (além
do câncer de mama)
• Etnia Judia Ashkenazi, independente da presença ou não de outros casos na família
História pessoal de câncer de ovário/tubário/peritoneal primário em qualquer idade
História pessoal de câncer de mama masculino
Apenas com história familiar de:
• Parente em 1º ou 2º graus com qualquer um dos critérios acima
• Parente de 3º grau com dois ou mais parentes de 1º ou 2º graus do mesmo lado da família,
com câncer de mama e/ou câncer de ovário/tubário/peritoneal primário, sendo pelo menos
NCCN Genetic/Familial High-risk assessment:50 anos Ovarian 4.2013 Updates
um deles com diagnóstico ≤ Breast and
37. INTERPRETANDO O RESULTADO
RESULTADO
DESCRIÇÃO
VERDADEIRO POSITIVO
MUTAÇÃO DELETÉRIA
DETECTADA
VERDADEIRO NEGATIVO
A MUTAÇÃO DA FAMÍLIA ( JÁ
DETECTADA NO PROBANDO
) NÃO FOI DETECTADA NO
FAMILIAR TESTADO
INDETERMINADO/ AUSÊNCIA
DE MUTAÇÃO
MUTAÇÃO NÃO DETECTADA
NO FAMILIAR TESTADO E
NEGATIVA OU
DESCONHECIDA NOS
MEMBROS DA FAMILIA
INCONCLUSIVO ( VARIANTS
OS UNKNOWN
SINGNIFICANCE)
MUTAÇÃO DETECTADA TEM
SIGNIFICADO CLÍNICO
INCERTO
40. BIBLIOGRAFIA
1. http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/prevention/breast/HealthProfessional
2. NCCN Genetic/Familial High-risk assessment: Breast and Ovarian 4.2013
Updates
3. Doenças da mama: guia prático baseado em evidências/Frasson/2011
4. Breast Cancer in the Personal Genomics Era ;Rachel E. Ellsworth/Current
Genomics, 2010, Vol. 11, No. 3
5. MR Stratton et al. 458 719-724 ( 2009) doi:10.1038/nature/07943
6. http://bcb.dfci.harvard.edu/bayesmendel/brcapro.php
7. http://www.afcri.upenn.edu/itacc/penn2/
8. http://www.myriadpro.com/brca-risk-calculator/calc.html
9. http://www.ems-trials.org/riskevaluator/
10. Development and applications of a real-time quantitative RT-PCR method (QRTPCR) for BRCA1 mRNA; Christos Kroupis/10.1016/j.clinbiochem.2004.09.012
11. https://www.neb.com/applications/dna-amplification-and-pcr
12. Modern Pathology (2010) 23, S46–S51; doi:10.1038/modpathol.2010.37
Pathology of hereditary breast cancer;Leonard Da Silva