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Massa na Cabeça do Pâncreas:  Caso Clínico 1
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Massa na Cabeça do Pâncreas:(15/09/04):13° DIHColecistectomia + coledocostomiaAscite volumosaDilatação da via biliar16/09/...
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Massa na Cabeça do Pâncreas:08/03/2005                  1° DIHID: MAS, mulher, 50 anos, casada, natural MG, reside no RJ.H...
Massa na Cabeça do Pâncreas:Exame Físico:Vigil, hiporoda ++/4+, hipohidratada +/4+, ictérica +4/+4,eupnéica, afebril, bem ...
Massa na Cabeça do Pâncreas:USG 08/03/2005Dilatação de vias biliares intra e extra hepáticas e dilataçãodo ducto de Wirsun...
Massa na Cabeça do Pâncreas:16/03/2005    9°DIHBD: 18,42 // BD: 11,83 // BI: 6,59Hb: 10,5 g/dl // Ht; 32% // Plaquetas: 25...
Massa na Cabeça do Pâncreas:18/03/2005       2º DPOIniciada dieta líquida de prova sem sucesso.Alta CTI19/03/2005      3º ...
Massa na Cabeça do Pâncreas:26/03/2005 10ºDPOLaboratório: 7600 0/0/0/0/25/48/12/6Piora clínica. Colhido hemocultura. Inici...
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Massacabecapancreas

  1. 1. Hospital Cardoso Fontes - RJServiço de Cirurgia GeralProf Nelson Medina Coeli Sessão Clínica Massa na Cabeça do Pâncreas 11/08/2005 Raphael Lessa Coelho
  2. 2. Massa na Cabeça do Pâncreas: Considerações Gerais O diagnóstico pré-operatório preciso das patologiasque cursam com massa na cabeça do pâncreas,é comumente o principal problema encontradopelos cirurgiões, até mesmo para os mais experientes.
  3. 3. Massa na Cabeça do Pâncreas:Apresentação Clínica: Variável, dependendo da doença de base Icterícia Obstrutiva Anorexia Dor Emagrecimento Esteatorréia Obstrução Duodenal Massa Palpável
  4. 4. Massa na Cabeça do Pâncreas:Critérios de Diagnóstico • Anamnese • Exames Laboratoriais Bioquímica, Ca 19.9, CEA • Exames de Imagem CPRE TC helicoidal USG endoscópico com PAF PET Scan
  5. 5. Massa na Cabeça do Pâncreas: Exames de ImagemColangiopancreatografia Endoscópica Retrograda (CPRE) . Padrão Ouro na detecção de alterações ductais precoce . Diagnóstica e Terapêutica Desvantagens Invasiva Lesões parenquimatosas e extra pancreáticas Complicações em 5 a 8% Insucesso de canalização em 5 a 20%
  6. 6. Massa na Cabeça do Pâncreas: Ecoendoscopia ou USG EndoscópicoVantagens Diagnóstico e Terapêutico Sensibilidade 88% a 96% (para presença de massa) Imagens de alta resolução Menos Interferências Fornece material para biopsia(PAF) Diagnóstico diferencial entre pancreatite focal e pequeno tumor
  7. 7. Massa na Cabeça do Pâncreas: Tomografia Computadorizada Helicoidal• Sensibilidade 86% (detecta massa pancreática) 92 % (indica tu ressecável)• Mais acessível• Tumores > 1cm
  8. 8. Massa na Cabeça do Pâncreas: PET Scan Avalia o metabolismo celular Método não Invasivo
  9. 9. Massa na Cabeça do Pâncreas: Diagnóstico Diferencial CÂNCERPancreatites CrônicasPancreatite Esclerosante LinfoplasmacíticaPancreatite Crônica Associada a RadiaçãoPâncreas AnularDoença Auto ImunePâncreas DivisumGranuloma de Corpo EstranhoGranuloma por Doença de CrohnColangite EsclerosantePseudotumor na Pancreatite Inflamatória FocalDoença do Trato Biliar
  10. 10. Massa na Cabeça do Pâncreas: Pancreatite Esclerosante Linfoplasmacítica Pacreatite Auto Imune Esclerose dos ductos pacreáticos MIMETIZA o adenocarcinoma ductal Responsáveis por cerca de 2,5% das DPC Responde ao tratamento com esteróides( 40mg Prednisolona pro 4 semanas) Dor, Icterícia, Emagrecimento e aumento de CEA e Ca 19.9 IgG4 – Sensibilidade 95%, Especificidade 97%Preventing Pancreaticoduodenectomy for Lymphoplasmacytic Sclerosing Pancreatitis: Cost Effectiveness of IgG4;Hughes, Duncan B. BA; Grobmyer, Stephen R. MD; Brennan, Murray F. MD; Department of Surgery, MemorialSloan-Kettering Cancer Center, New York, NY; Pancreas. 2004 Aug;29(2):167.
  11. 11. Massa na Cabeça do Pâncreas:Carcinoma Pancreático Doença extermamente agressiva 8 a 12 por 100.000/hab 4a causa de morte por Ca GI Carcinoma ductal (representa 80-90%) Homem (62%) Mulheres (38%) 6a década (19 – 87anos) Sobrevida 1 ano – 20% 5 anos – 0 a 5%
  12. 12. Massa na Cabeça do Pâncreas:Hospital Johns HopkinsEstudo retrospectivo Jan/1999 a Jun/2001442 Procedimentos Whipple
  13. 13. Massa na Cabeça do Pâncreas: Cirurgia de WhippleHalsted (1898) citado por Kausch(1909) – excisão local da Papila deVater;Kausch (21 ago 1909), Berlim – 1a DP parcial;Whipple et al (1935), Ca Papila. DP com preservação de piloro, GEA efechamento do Ducto de Wirsung;Whipple (1940), Ressecção parcial do estômago já com HJA, PJA e GEA;Watson (1944) e Traverso e Longmire (1978), DP com preservação dopiloro;Sharp et o al – risco de micrometástases para os linfonodos peripiloricose perigástricos. Peripyloric Lymph Node Metastasis Is a Rare Condition in Carcinoma of the Pancreatic Head; Gerdes, Berthold MD; Ramaswamy, Annette MD†; Bartsch, Detlef K MD; Rothmund, Matthias MD. Presented at the 114th Annual Meeting of the GermanSurgical Society, 114. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, München, Germany, January 4-5, 1997.
  14. 14. Massa na Cabeça do Pâncreas: Cirurgia de Whipple
  15. 15. Massa na Cabeça do Pâncreas: Cirurgia de WatsonDuodenopancreatectomia com Preservação Pilórica Jonhs Hopkins
  16. 16. Massa na Cabeça do Pâncreas: Fatores RelevantesIdade pacienteSexoHistória de ingestão de álcoolHistória de colelitíase e/ou o coledocolithiaseDoença inflamatória do intestinoEvidência radiológica a massa pancreática ou o cistoEvidência radiológica de estenose de colédoco
  17. 17. Massa na Cabeça do Pâncreas: Cirurgia de WhippleÚnica opção de cura para Ca pancreáticoTambém realizada na suspeita clínica (5 a 11%)Dor intratável na PCMortalidade 5%Morbidez 25 a 30%
  18. 18. Massa na Cabeça do Pâncreas:Johns Hopkins Total Whipple (1999-2001) 442 Doença Neoplásica 396 89,40% Doença “Benigna” 47 10,60% Suspeita Clínica de Neoplasia 40 9,20% Sabidamente Benigna 7 1,40%
  19. 19. Massa na Cabeça do Pâncreas:Johns Hopkins Sexo Homens 29 61,70% Mulheres 18 38,30% Idade Média 56,9 19 - 87
  20. 20. Massa na Cabeça do Pâncreas:Johns Hopkins Doença BenignaEtiologiada Doença Suspeita 40Pancreatite Crônica Alcoólica 8 17,00%Pancreatite por Cálculo Biliar 4 8,50%Pancreas divisum 1 2,10%Pancreatite Crônica Idiopática 6 12,60%Pancreatite Esclerosante Linfoplamocítica 11 23,40%Colangite Esclerosante Primária 3 6,30%Dç Biliar Crônica Associada a Cálculo 2 4,20%Estenose de Colédoco Intrapancreático 1 2,10%Causa Mista (dç Duodenal / Quimio-Radio) 4 8,40%Etiologia Sabidamente Benigna 7Pancreatite Crônica Refratária 6 6,30%Lesão por Arma 1 2,10%
  21. 21. Massa na Cabeça do Pâncreas:Johns Hopkins Apresentação Clínica dos Casos Suspeitos 40 Icterícia Obstrutiva 20 50% Massa (Pancreática ou Perianpular) 27 67,50% Estenose de Colédoco 16 40% Citologia Falso Positiva (PanIN)* 5 12,50%PanIN – Neoplasia Intraepitelial Pancreática: apesar de beniganas, sãoclinicamente suspeitas, sendo indicativo de ressecção pancreática.1A / 1B - (proliferação mucinosa sem atipia do ducto) => 32 // 68,1%2 - (neoplasia mucinosa do ducto com atipia) => 19 // 40,4%3 - (displasia/carcinoma severo in situ) => 1// 2,1%
  22. 22. Massa na Cabeça do Pâncreas:Johns Hopkins Massas ( Pancreática ou Periampular) 27 Sólidas 22 Císticas 5 Localização Cabeça 21 Periampular 3 Processo Uncinado 2 Colédoco Distal 1 Tipo de Cirurgia Whipple 13 Watson 34
  23. 23. Massa na Cabeça do Pâncreas: Anastomose Biliodigestiva Colédoco-Jejunal Johns Hopkins
  24. 24. Massa na Cabeça do Pâncreas: Dilatação EndoscópicaJohns Hopkins
  25. 25. Massa na Cabeça do Pâncreas: Dilatação EndoscópicaGastro-EnteroAnastomose
  26. 26. Massa na Cabeça do Pâncreas: Conclusões• As ressecções benignas são relativamente comuns – 5 a 11%;• Lesões benignas podem simular clínica e radiologicamente doença maligna;• A maioria dos casos estão associados com doença pancreática preliminar,(geralmente pancreatite crônica);• Atentar para as doenças Auto-Imunes e do trato biliar na associação com câncer: Pancreatite Escerosante Linfocitoplastica Colangite Esclerosante Primária Coledocolitíase Estenose de Coledoco
  27. 27. Massa na Cabeça do Pâncreas: ConclusõesAs resseções são o padrão ouro para o tratamento docancer pancreático;Mesmo nos casos sem diagnóstico, mas com forte supeitaclínica, após esgotado todas as formas de diagnóstico oprocedimento deve ser realizado;As condições clínicas do paciente, do cirurgião e do hospitalsão fatores que influenciam diretamente na morbi mortalidade
  28. 28. Massa na Cabeça do Pâncreas: Caso Clínico 1
  29. 29. Massa na Cabeça do Pâncreas: Caso Clínico 1ID:AFS, 44anos, natural de Pernambuco, casado, pedreiroHDA:01/09/04 Há +/- 20 dias Icteícia, colúria, acolia, prurido.HPP:DM descoberta há um mês.HS:Etilista Crônico há 20 anos. Parou há 1 mês.HF:Nega hepatites. VPI presente.
  30. 30. Massa na Cabeça do Pâncreas:Exame Fisico:Corado, hidratado Ictérico4+/4+, afebril.Exames Labs.(01/09/04)HB 12.2g/dlBRT - 16.23BRD- 14.69BRI – 1.54FA 1672Lipase – 534TGO 78TGP 159
  31. 31. Massa na Cabeça do Pâncreas:(15/09/04):13° DIHColecistectomia + coledocostomiaAscite volumosaDilatação da via biliar16/09/04: 14° DIH // 1°DPOKher- 750 ml // Penrose: 80mlHIPOTENSÃO 90X60mmhgLaboratório:HB: 9.2g/dlBT: 9.09BD: 8.19BI: 0.9
  32. 32. Massa na Cabeça do Pâncreas:18/09/04: 3° DPO HipercolereseKher: 2000ml // Penrose: 1070mlDor em andar sup Abd19/09/04: 4° DPOKher: 2840ml // Penrose: 280ml20/09/04: 5°DPOPneumonia nosocomial BT – 7.76Kher 2650ml BD – 7.0Reintrodução de bile na dieta BI – 0.76Inicio da somatostatina
  33. 33. Massa na Cabeça do Pâncreas: Anatomia Patológica15/09/04Líquido Ascítico: Ausência de cels malígnasVesícula Biliar: Colecistite crônicaLinfonodo: Linfangite reacional inespecifica negativo p/ neoplasia primária ou metastática
  34. 34. Massa na Cabeça do Pâncreas:07/10/04: 37° DIH // 22 DPO Alta Hospitalar28/03/2005: Reinternação Hospitalar04/04/05: 9° DIH – Reintervenção CirúrgicaHepaticojejunostomia Término-Lateral +Braun + rafia de parede anterior do estômago13/04/05 18° DIH // 9° DPOAlta Hospitalar sem intercorrências
  35. 35. Massa na Cabeça do Pâncreas: Caso Clínico 2
  36. 36. Massa na Cabeça do Pâncreas:08/03/2005 1° DIHID: MAS, mulher, 50 anos, casada, natural MG, reside no RJ.HDA:Icterícia, colúria, acolia, prurido intenso, náuseas e vômitoshá aproximadamente 45 dias, com perda ponderal de 9 kgnos últimos 60 dias. Nega febre ou dor.HPP:Colecistectomizada em março de 1999. Nega HAS, DM oudoença crônica.HS:Nega etilismo. Tabagista 17 anos/maço
  37. 37. Massa na Cabeça do Pâncreas:Exame Físico:Vigil, hiporoda ++/4+, hipohidratada +/4+, ictérica +4/+4,eupnéica, afebril, bem emagrecida.Laboratório:08/03/2005Hb 10,8g/dl // Ht: 32,8%BD: 21,85 // BI: 14,7 // BD: 7,15Fosf. Alc: 1466 // Gama GT: 486
  38. 38. Massa na Cabeça do Pâncreas:USG 08/03/2005Dilatação de vias biliares intra e extra hepáticas e dilataçãodo ducto de Wirsung(0,9mm).TC 11/03/2005Hepatomegalia, dilatação de toda árvore biliar,aumento homogêneo da cabeça do pâncreas, contornosirregulares, porém sem caracterizar massa.Ausência de ascite.SEED 11/03/2005Arco duodenal aparentemente normal
  39. 39. Massa na Cabeça do Pâncreas:16/03/2005 9°DIHBD: 18,42 // BD: 11,83 // BI: 6,59Hb: 10,5 g/dl // Ht; 32% // Plaquetas: 251.000FA: 1152CIRURGIA:Hepaticojejunostomia término-terminal, enteroentero-anastomose à Braun. Realizado biopisia de congelação quefoi negativa para malignidade.Encaminhada ao CTI.
  40. 40. Massa na Cabeça do Pâncreas:18/03/2005 2º DPOIniciada dieta líquida de prova sem sucesso.Alta CTI19/03/2005 3º DPOReiniciada dieta. Aceitou parcialmente.21/03/2005 Biopsia da Parafina:Adenocarcinoma Pancreático25/03/2005 9º DPOFebre, calafrios, prostração, diarréia e vômitos.Interrompida a dieta.
  41. 41. Massa na Cabeça do Pâncreas:26/03/2005 10ºDPOLaboratório: 7600 0/0/0/0/25/48/12/6Piora clínica. Colhido hemocultura. Iniciado ciprofloxacinae metronidazol.29/03/2005Queda Ht – 21%. Hemotrnsfusão.Hemocultura positiva p/ Klebsiela.Iniciado Tazocin.Houve melhora gradual do estado geral.17/04/2005 Alta hospitalar.
  42. 42. Massa na Cabeça do Pâncreas:BibliografiaPancreaticoduodenectomy (Whipple Resections) in PatientsWithout Malignancy: Are They All `Chronic Pancreatitis?;Abraham, Susan C. M.D. ; Wilentz, Robb E . M.D.; Yeo,Charles J. M.D. Sohn, Taylor A. M.D.; Cameron, John L. M.D.;Boitnott, John K. M.D.; Hruban, Ralph H. M.D. From theDepartment of Pathology (S.C.A.), Mayo Clinic, Rochester,Minnesota; and the Division of Gastrointestinal/LiverPathology, Department of Pathology (R.E.W., J.K.B., R.H.H.)And Department of Surgery (C.J.Y., T.A.S., J.L.C.), TheJohns Hopkins University School of Medicine, Baltimore,Maryland, USA; Am J Surg Pathol. 2003 Jan;27(1):110-20.

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