Otimização dos métodos de imagem

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  • adnexal masess that are indeterminate on EVS, which depending on the referral pattern can make up a significant proportion of nonphysiological causes of adnexal enlargement. It is in this subgroup of patients that MR imaging has the greatest added value and as such this talk will be MR weighted.
    MR is not a significant part of your clinical practice I would like to make two points:
    First if MR is not part of your diagnostic algorithm, it should be; and second a number of the pearls and pitfalls I will present are not specific to MR imaging but can also be applied to other imaging modalities.
  • adnexal masess that are indeterminate on EVS, which depending on the referral pattern can make up a significant proportion of nonphysiological causes of adnexal enlargement. It is in this subgroup of patients that MR imaging has the greatest added value and as such this talk will be MR weighted.
    MR is not a significant part of your clinical practice I would like to make two points:
    First if MR is not part of your diagnostic algorithm, it should be; and second a number of the pearls and pitfalls I will present are not specific to MR imaging but can also be applied to other imaging modalities.
  • Otimização dos métodos de imagem

    1. 1. OTIMIZAÇÃO DOS MÉTODOS DE IMAGEM NA SUSPEITA DE CÂNCER GINECOLÓGICO Ana Alice Ferraz – R2 Orientador: Dr. Maurício Magalhães Rio de janeiro / 11 de outubro de 2013 - HUCFF
    2. 2. OTIMIZAÇÃO DOS MÉTODOS DE IMAGEM NA SUSPEITA DE CÂNCER GINECOLÓGICO • COLO DO ÚTERO • ENDOMÉTRIO • OVÁRIO
    3. 3. COLO DO ÚTERO COLO DO ÚTERO
    4. 4. COLO DO ÚTERO • Importância da abordagem: – 3ª neoplasia maligna mais comum entre as mulheres ; – 75% dos casos ocorrem em países em desenvolvimento (problema de saúde pública); – Estadiamento adequado é importante para determinar tratamento e prognóstico da doença;**
    5. 5. FIGO - 20.06.2009
    6. 6. ESTADIAMENTO - FIGO ESSENCIALMENTE CLÍNICO • • • • • Exame ginecológico Radiografia de Tórax Urografia excretora Cistoscopia Exame proctológico / Retossigmoidoscopia Murta EFC, Nomelini RS , Imaging methods in the malignant uterine cervical cancer staging, FEMINA, Jan 2010, vol 38, nº 1
    7. 7. ESTADIAMENTO - FIGO
    8. 8. CONCLUSÃO FIGO - falhas Estadiamento • Radiografia de tórax – estadiamento inicial • Para avaliar derrame pleural • MT pulmonar ocorre tardiamente • US • Exame LIMITADO para avaliar neoplasia de colo • Identifica hidronefrose ( III B) • Transretal (?) Brown MA. AJR 2005;185:1221-1227
    9. 9. FIGO - falhas • Urografia excretora • Exame sensível para detectar obstrução urinária • Baixa incidência (2,4%) em 1B • Não justifica uso rotineiro Brown MA. AJR 2005;185:1221-1227
    10. 10. FIGO Estadiamento - SUBESTADIAMENTO • Avaliação difícil da invasão parametrial ( TOQUE RETAL?) •Avaliação ineficaz do comprometimento da parede pélvica •Ausência da avaliação de MT para linfonodos ( fator prognóstico importante) •Avaliação clínica subestima estadiamento cirúrgico em 15%36% dos pacientes! • Os erros do estadiamento são de: •28% - 1B e 50%-64% 2A – 2B (paramétrio) Brown MA. AJR 2005;185:1221-1227
    11. 11. COLO DO ÚTERO COLO DO ÚTERO • Acometimento de linfonodos: – 1 B e 2A + linfonodos negativos = SV livre de doença em 3 anos 100% – 1B e 2A + linfonodos positivos = SV livre de doença em 3 anos 67% QUEDA CONSIDERÁVEL
    12. 12. COLO DO ÚTERO - TC INVASÃO PARAMETRIAL (uso limitado) ( S: 64% / E: 80%) ACOMETIMENTO DOS LINFONODOS ( VPP : 65% / VPN : 86%) Mitchell DG, Snyder B, Coakley F, et al. Early invasive cervical cancer: MRI and CT predictors of lymphatic metastases in the ACRIN 6651/GOG 183 intergroup study. Gynecol Oncol 2009;112:95–103.
    13. 13. Estadiamento e RM COLO DO ÚTERO - RMRM Estadiamento e • ALTA RESOLUÇÃO ESPACIAL • NÃO INVASIVO / SEM RADIAÇÃO IONIZANTE • ANATOMIA CERVICAL BEM VISUALIZADA EM IMAGENS PONDERADAS EM T2 • AVALIA VOLUME TUMORAL • CONTRASTE(?)
    14. 14. COLO DO ÚTERO - RM • INVASÃO PARAMETRIAL • S - RM 99% X TC – 64% X EX FÍSICO – 78%; • E - RM 93% X TC – 81% ; • Preserva HALO HIPOINTENSO em T2 (preto)- VPN 100% de invasão • VPP BAIXO porque difícil diferenciar de inflamação peritumoral - RM superestima invasão parametrial • VAGINA (S : 93%) - gel intravaginal hiperintenso • BEXIGA E RETO ( VPN 100% para invasão )
    15. 15. RM SAGITAL T2 TUMOR DE COLO INVADINDO O TERÇO SUPERIOR DA VAGINA. GEL ALTAMENTE HIPERINTENSO EM T2 DISTENDE A PAREDE VAGINAL E MELHORA AVALIAÇÃO DA INVASÃO.
    16. 16. LINFONODOS - RM • FIGO NÃO CONSIDERA • Tamanho e forma são importantes para predizer neoplasia: – Esféricos e > 1 cm = anormais – Necrose central = VPP quase 100% para MT
    17. 17. PET/TC PET-TC • Sensibilidade menor que RM : – Na avaliação de volume e extensão tumor – Não avalia paramétrio • Alto custo/ pouco disponível • Limitado para micrometástase pulmonar < 1 cm³ e lesão retrovesical
    18. 18. PET-TC • Bom para doença extrapélvica ( MT medula espinhal, fígado, mediastino) • Superior aos métodos de imagem convencionais para detectar MT principalmente linfonodal ( S: 68 -94%/ E: 8998%) Acurácia do exame clínico, RM e PET/TC na detecção de comprometimento: Murta EFC, Nomelini RS , Imaging methods in the malignant uterine cervical cancer staging, FEMINA, Janeiro 2010, vol 38, nº 1
    19. 19. Carcinoma do colo do útero ( 40 anos). (A) RM T2 sagital tumor volumoso que se estende do orifício externo ao interno.(B) Coronal T2 imagem demonstra afinamento do sinal hipointenso do estroma cervical (setas), mas não rompimento bruto para sugerir invasão parametrial. (C) imagem PET / CT sagital mostra avidez da lesão cervical.
    20. 20. CONCLUSÃO Estadiamento e RM • “RM fornece um estadiamento mais preciso que o clínico associado à US e uma acurácia significantemente maior do que a TC” • ‘‘Pacientes com câncer cervical que se realizaram RM como procedimento de imagem inicial para o estadiamento ncessitaram de menos testes e procedimentos quando comparados àqueles que se submeteram ao estadiamento clínico padrão. " Role of imaging in cancer of the cervix. [online publication, 2011]. American College of Radiology (ACR)
    21. 21. ENDOMÉTRIO ENDOMÉTRIO
    22. 22. ENDOMÉTRIO ENDOMÉTRIO • Neoplasia maligna do corpo uterino é principal causa de câncer ginecológico em países desenvolvidos ( Brasil ocupa 4ª posição); • Predominante após menopausa ( > 90% em mais de 50 anos); • 75% diagnóstico em estágios iniciais ( confinados ao corpo uterino) – 90% apresenta sangramento TV na pós-menopausa; • Hiperestrogenismo sem oposição da progesterona; Cairo AA, Urbam L, Simões R, Carcinoma Endometrial: Diagnostico, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Colégio Brasileiro de Radiologia 31 jan 2011, pag 2-16
    23. 23. Câncer de Endométrio Estadiamento FIGO 2009
    24. 24. ENDOMÉTRIO • Estadiamento é CIRÚRGICO; • Prognóstico depende: – Invasão miométrio** – Grau histológico – Invasão linfovascular 1A **Prediz comportamento linfonodal MT 3% no estágio 1A e >40% na presença de invasão profunda. Cairo AA, Urbam L, Simões R, Carcinoma Endometrial: Diagnostico, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Colégio Brasileiro de Radiologia 31 jan 2011, pag 2-16
    25. 25. ENDOMÉTRIO • Duplo papel: – Avaliar paciente sintomático para uma possível alteração endometrial – Caracterizar estágio da doença em paciente com doença conhecida Cairo AA, Urbam L, Simões R, Carcinoma Endometrial: Diagnostico, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Colégio Brasileiro de Radiologia 31 jan 2011, pag 2-16
    26. 26. ENDOMÉTRIO - US • • • • Avalia espessura endometrial Grande aceitabilidade da paciente/ Baixo custo Rastreio alteração endométrio após menopausa Avalia cavidade endometrial • Endométrio < 5 mm na pos-menopausa tem alto VPN para CE. • Endométrio> 5 mm para diagnóstico de CE - S : 96% / E: 61% Cairo AA, Urbam L, Simões R, Carcinoma Endometrial: Diagnostico, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Colégio Brasileiro de Radiologia 31 jan 2011, pag 2-16
    27. 27. ENDOMÉTRIO • Avaliação LINFONODOS – RM estuda a morfologia do linfonodo e tem baixa SENSIBILIDADE ( 18 – 66%) → PET – TC – PET – TC - E:99,6%/ Acurácia: 97,8% • PET-TC NÃO SUBSTITUI ESTADIAMENTO CIRÚRGICO Daniel J. Bell, MBChB*, Harpreet K. Pannu, MD, Radiological Assessment of Gynecologic Malignancies, Department of Radiology, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York City, USA, Obstet Gynecol Clin N Am 38 (2011) 45–68
    28. 28. • RM método de escolha avaliação da quantificação da penetração miometrial (acurácia 91%) • Avaliação fatores prognósticos Invasão miometrial >50% – Invasão do colo uterino – Linfonodomegalia – Localização de metástases – Tamanho do tumor > 2 cm –
    29. 29. ENDOMÉTRIO - IA CE - 35 anos. (A) RM T2 sagital mostra distensão da cavidade endometrial, por intermédio de um tumor de sinal de intensidade intermediária (*). (A) (B) Imagem de RM T2 oblíqua axial mostra o tumor intensidade intermediária (seta) no interior da cavidade endometrial hiperintensa. A zona juncional é bem delineada, sem evidências de invasão. (B)
    30. 30. ENDOMÉTRIO - IA CE - 61 anos. (a) RM T2 sagital mostra distensão da cavidade endometrial, por intermédio de um tumor de intensidade intermediária(*). Contraste pequeno do tumor para miométrio é visto inferiormente (seta). RM sagital dinâmica contrastada obtido 2 minutos após a injecção de meio de contraste demonstra excelente contraste entre o miométrio e o tumor endometrial (*), o que parece estar confinado à cavidade endometrial (seta).
    31. 31. ENDOMÉTRIO - IB CE - 53 anos. RM T2 oblíqua axial demonstra um tumor (*) com a invasão do miométrio. No entanto, a profundidade da invasão é difícil de determinar devido mal contraste do tumor para miométrio (seta). Imagem axial oblíqua dinâmica com contraste MR obtido 4 minutos após injeção de contraste mostra aumento do tumor (*) com a invasão da metade exterior do miométrio (seta).
    32. 32. ENDOMÉTRIO - II 64 anos - RM T2 sagital mostra distensão da cavidade endometrial por um tumor (*) que se estende para o colo do útero (seta). MR dinâmica sagital com contraste obtido 2 minutos após injeção de contraste mostra a extensão do tumor endometrial (*) no colo do útero. Invasão do estroma cervical está presente posteriormente (seta) e é melhor visto do que na imagem em T2.
    33. 33. ENDOMÉTRIO 66 anos (a) RM T2 axial apresenta um tumor endometrial volumoso (*) com pouco contraste do tumor para miométrio (seta). Um gânglio linfático aumentado ilíaca externa direita (N) está presente. (b) RM dinâmica axial com contraste obtido 4 min após injeção de contraste, o linfonodo (N) demonstra aumento ávido.
    34. 34. ENDOMÉTRIO • “Se a imagem for necessária, a RM é a técnica mais precisa e deve ser a principal modalidade de imagem utilizada” Daniel J. Bell, MBChB*, Harpreet K. Pannu, MD, Radiological Assessment of Gynecologic Malignancies, Department of Radiology, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York City, USA, Obstet Gynecol Clin N Am 38 (2011) 45–68
    35. 35. OVÁRIO
    36. 36. OVÁRIO ? • Neoplasia com alta taxa de mortalidade entre as ginecológicas; • 75 % diagnóstico no estágio avançado ( III e IV FIGO) - 59% com disseminação à distância • O diagnóstico tardio e condutas inadequadas constituem os principais fatores responsáveis pelo pior prognóstico dos pacientes ; Shaaban A, Rezvani M. Ovarian cancer: detection and radiologic staging. Clin Obstet Gynecol. 2009;52(1):73-93.
    37. 37. Estadiamento FIGO CIRÚRGICO
    38. 38. FIGO - CIRÚRGICO Aspecto intraoperatório do câncer ovariano (E3). Múltiplos implantes peritoneais dispersos por toda a porção superior do abdome. C annistra SA. Gynecologic cancer. ACP Medicine.Harvard Medical School, 2007;1-16.
    39. 39. OVÁRIO • Papel do exame de imagem na avaliação da massa anexial: – Caracterizar a massa – Determinar extensão da doença – Predizer grau de irressecabilidade do tumor – Avaliar metástase após diagnóstico malignidade de
    40. 40. OVÁRIO DIAGNÓSTICO – USG EXAME DE ESCOLHA INICIAL • Abordagem de 1ª linha para caracterizar massa ovariana • Rastreamento e caracterização de lesões de baixo e alto risco • Alta sensibilidade e baixa especificidade • Pode ser associada ao doppler ( alto VPN) Kinkel et al. Radiology 2000 NCCN Guidelines 2010
    41. 41. OVÁRIO DIAGNÓSTICO – USG EXAME DE ESCOLHA INICIAL Estratificação de risco de massas anexiais conforme achado complementar:
    42. 42. Cistadenocarcinoma. A: USTV imagem tipicamente suspeita de malignidade massa heterogênea na região da FIE (setas) de contornos irregulares, conteúdo ecogênico heterogêneo, Doppler demonstrando vascularização no componente sólido da massa. B: US TV massa complexa.
    43. 43. Qual método estagiamento ? m OVÁRIO DIAGNÓSTICO––USG DIAGNÓSTICO USG EXAME DE ESCOLHA INICIAL EXAME DE ESCOLHA INICIAL CARACTERIZAÇÃO DA LESÃO - RM EXAME DE ESCOLHA QUANDO USG DUVIDOSA E PROVAVELMENTE SUSPEITA Kinkel et al. Radiology 2000 NCCN Guidelines 2010
    44. 44. OVÁRIO - RM • Importante para caracterizar lesões suspeitas e sugestivas de malignidade à US • Alto custo • Sensibilidade US e RM > 80% (alta) • Especificidade US: 59% / RM: 95% • Sem radiação ionizante
    45. 45. OVÁRIO - RM Disgerminoma - 29 anos. Massa hipointensa e hiperintensa em T2 (c) e com nítido plano de clivagem com o útero, no plano sagital(d). Notam-se septos no interior do tumor.
    46. 46. Qual método estagiamento ? RM*/ TC DÚVIDA IMPLANTES? PET-TC Kinkel et al. Radiology 2000 NCCN Guidelines 2010
    47. 47. TC - TC OVÁRIO • Importante avaliação pré-operatória • Avalia metástases (fígado, baço) • Boa resolução para detectar 50% dos implantes peritoneais quando >1cm de diâmetro • S– 73% / E – 82% • Melhor que RM na avaliação de implantes calcificados • Avalia recorrência ( usado como seguimento)
    48. 48. OVÁRIO – PET/TC PET/CT – MT GG e extraabdominal For one-stop staging?? Kitajima et al. Eur J Nuc Med Mol Imaging 2008 Nam et al. Gynecol Oncol 2009
    49. 49. OVÁRIO – PET/TC NÃO indicado no estagiamento de rotina Kolev et al. IJGC 2010
    50. 50. OVÁRIO – PET/TC  Acuidade estadiamento Doença pélvica – CT e PET-CT 80% Doença extra-pélvica – CT 85% - PET-CT 93% Estágio III – IV Implantes superfície hepática X lesão parenquimatosa Lesão hepática benigna X implante Doença pélvica (I, II) X extra-pélvica (III) Acometimento linfonodal (III C) Yoshida et al. AJR – January, 2009
    51. 51. OTIMIZAÇÃO DOS MÉTODOS DE IMAGEM NA SUSPEITA DE CÂNCER GINECOLÓGICO “A avaliação inicial de pacientes com sintomas suspeitos para malignidade ginecológica é realizada com US, a RM é usada com uma ferramenta de resolução de problemas para lesões indeterminadas. Estadiamento local das neoplasias malignas do útero é feito principalmente com RM enquanto que neoplasias malignas de ovário são geralmente encenada por TC. Caracterização morfológica de imagens é usada principalmente para distinguir lesões benignas de malignas ginecológicas e para avaliar potencial doença metastática .“ Salani R, Axtell A, Gerardi M, Holschneider C, Bristow RE. Limited utility of conventional criteria for predicting unresectable disease in patients with advanced stage epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol. 2008;108(2):271-5.
    52. 52. Bibliografia • • • • • • Daniel J. Bell, MBChB*, Harpreet K. Pannu, MD, Radiological Assessment of Gynecologic Malignancies, Department of Radiology, Memorial SloanKettering Cancer Center, New York City, USA, Obstet Gynecol Clin N Am 38 (2011) 45–68 Murta EFC, Nomelini RS , Imaging methods in the malignant uterine cervical cancer staging, FEMINA, Jan 2010, vol 38, nº 1 Brown MA. AJR 2005;185:1221-1227 Mitchell DG, Snyder B, Coakley F, et al. Early invasive cervical cancer: MRI and CT predictors of lymphatic metastases in the ACRIN 6651/GOG 183 intergroup study. Gynecol Oncol 2009;112:95–103 Role of imaging in cancer of the cervix. [online publication]. American College of Radiology (ACR) Endometrial cancer of the uterus. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR);6 p. fg
    53. 53. • • • Cairo AA, Urbam L, Simões R, Carcinoma Endometrial: Diagnostico, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Colégio Brasileiro de Radiologia 31 jan 2011, pag 2-16 Salani R, Axtell A, Gerardi M, Holschneider C, Bristow RE. Limited utility of conventional criteria for predicting unresectable disease in patients with advanced stage epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol. 2008;108(2):271-5. BALAN P. Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging in the assessment of pelvic pathology. European Journal of Radiology 58:147-55. 2006.
    54. 54. OBRIGADA

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