Puberdade Precoce: como conduzir

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Seminário apresentado pelo R1 Luiz Philippe Nazareth no dia 06/1213, sob orientação da Dra. Juraci Ghiaroni.

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Puberdade Precoce: como conduzir

  1. 1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO PUBERDADE PRECOCE: COMO CONDUZIR? Luiz Philippe Jorge de Nazareth RIO DE JANEIRO 2013 Orientadora: Profª Juraci Ghiaroni
  2. 2. Puberdade Normal   Limite de normalidade para o início puberal em 8 anos para as meninas e em 9 anos para os meninos; Período de transição entre a infância e a idade adulta:  maturação gonadal;  aparecimento secundários; dos caracteres sexuais  aquisição das funções reprodutivas;  Modificações físicas e psicológicas. (REYNOLDS & WINE, 1948) (MARSHALL & TANNER, 1969) (BEREK & NOVAK, 2012)
  3. 3. Puberdade Normal  Aceleração da velocidade de crescimento antecede a telarca.  Telarca: - ação de estrogênios de origem ovariana.  Pubarca: - ação de androgênios de origem adrenal.  Menarca: - marcador tardio da puberdade feminina. (SORENSEN et al, 2012)
  4. 4. Puberdade Normal  Idade da telarca: (SORENSEN et al, 2012)
  5. 5. Puberdade Normal  Idade da menarca: (SORENSEN et al, 2012)
  6. 6. Puberdade precoce Aparecimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos de idade cronológica na menina ou antes dos 9 anos no menino.  (REYNOLDS & WINE, 1948) (MARSHALL & TANNER, 1969) (BEREK & NOVAK, 2012) .
  7. 7. Quadro clínico  Aparecimento precoce de mamas e pêlos;  Aceleração da velocidade de crescimento;  Maturação esquelética;  Padrão puberal secreção gonadotrofinas esteroides sexuais. de de e (FREITAS et al, 2011)
  8. 8. Quadro clínico
  9. 9. Classificação  Puberdade precoce central (PPC): Resulta da ativação precoce do eixo hipotálamo-hipófiseovário, levando ao desenvolvimento puberal precoce, porém com padrão semelhante ao da puberdade fisiológica. (BEREK & NOVAK, 20
  10. 10. Classificação  Puberdade precoce periférica (PPP): Resulta do estímulo por esteróides sexuais não associado à produção de gonadotrofinas hipofisárias.  Isossexual ou heterossexual. (BEREK & NOVAK, 20
  11. 11. Classificação  Variantes normais da puberdade: - Telarca isolada; - Menarca isolada; - Pubarca isolada.  Diagnóstico: Todos os exames de rotina são normais, inclusive gonadotrofinas e esteróides sexuais.  Conduta: - Devem ser acompanhadas, principalmente se o (BEREK & NOVAK, 20
  12. 12. (BERBEROGLU, 20
  13. 13. Diagnóstico O diagnóstico é clínico; Quem deve ser avaliado? A causa é central ou periférica? A precocidade é devido excesso de estrogênios ou androgênios? (FREITAS et al, 2011)
  14. 14. Diagnóstico  Anamnese: - idade de início dos sinais de puberdade; - velocidade de crescimento; - mudanças de comportamento; - história puberal familiar; - manifestações neurológicas; - dor ou aumento do volume abdominal. (LIMA et al, 2007)
  15. 15. Diagnóstico  Exame físico: - estadiamento de Tanner; - estatura e velocidade de crescimento; - acne, oleosidade, pêlos axilares, odor axilar; - palpação abdominal; - exame da genitália externa; - hipertrofia muscular; - lesões cutâneas. (LIMA et al, 2007)
  16. 16. (MARSHALL & TANNER, 1969)
  17. 17. Diagnóstico
  18. 18. Teste do GnRH Diagnóstico  Os níveis basais de gonadotrofina e estrogênio podem ser semelhantes em meninas pré-púberes e no início da puberdade;  100µg de Gonadorelina EV;  Amostras antes da injeção e a intervalos de 30 minutos na primeira hora após a admnistração: - Resposta infantil: ↑ irrisório do LH e acentuado do FSH em relação aos níveis basais; - Resposta puberal: ↑ importante do LH, com frequência suplantando o aumento de FSH. - valores do pico de LH > 5-8 UI/L; - relação LH/FSH > 0,66-1. (AZEVEDO et al, 2006; CAREL et al, 2009; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010)
  19. 19. Exames complementares Diagnóstico  PPC: - RNM: lesões em 2% após 6 anos; - TSH e T4 livre: baixa estatura e IO atrasada; - GH: irradiação do crânio.  PPP: - USG abdome e pelve: lesões ovarianas e adrenais; - Estradiol, testosterona, progesterona, 17hidroxiprogesterona, cortisol e S-DHEA: hiperplasia de adrenal e tumores adrenais ou ovarianos. (CAREL & LEGER, 2008; DE VRIES et al, 2006; FREITAS et al, 2011)
  20. 20. Telarca precoce Diagnóstico Característica Telarca isolada Precocidade atípica Início < 2 anos > 2 anos Crescimento Normal Acelerado Curso Não progressivo Progressivo Gonadotropinas FSH , LH normal FSH e LH  Idade óssea Normal Avançada USG pélvico Pré-puberal Puberal Tratamento Não é necessário Análogos GnRH (Adaptado de: BAJPAI & MENON, 2011)
  21. 21. Pubarca precoce Diagnóstico S-DHEA Testosterona Diagnóstico provável   Pubarca isolada   Hiperplasia adrenal congênita   Tumor adrenal Normal  Tumor ovariano (Adaptado de: BAJPAI & MENON, 2011)
  22. 22. (BAJPAI & MENON, 2011)
  23. 23. Tratamento  Tratar a causa básica;  Estacionar  Atenuar  Não a maturação sexual; as características precoces; comprometer a estatura final;  Atender  Evitar os aspectos socioemocionais; o abuso sexual. (HULSE, 2013)
  24. 24. Puberdade precoce centralTratamento  Análogos de GnRH: MEDICAMENTO DOSE Goserelina 3,6 mg (impl. subcutâneo) a cada mês ou 10,8 mg a cada 3 meses Leuprolide 3,75 mg (IM) a cada mês ou 11,25 mg a cada 3 meses Triptorelina 3,75 mg (IM) a cada mês ou 11,25 mg a cada 3 meses - Regressão das características puberais, amenorreia e redução da VC; - Estatura final depende da fase de início. Mais efetivo se IO ≤ 12 anos. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010)
  25. 25. Puberdade precoce centralTratamento  Análogos - de GnRH: Monitoração: - estágio puberal, crescimento linear e efeitos adversos - trimestral; - radiografia mãos e punhos - anual; - antes da próxima dose, avaliar LH: - < 2,3 Ul/l 30’ após GnRH; - < 6,6 Ul/l 60’ após Leuprolide. (BRITO et al, 2008)
  26. 26. Puberdade precoce centralTratamento  Análogos - de GnRH: Efeitos adversos: - obesidade, cefaleia, fogachos e depressão; - redução da densidade mineral óssea. - Tempo de Tratamento: - até a idade cronológica normal para desenvolvimento da puberdade; - expectativa de altura final dentro do alvo familiar; - IO entre os 12 e 12,5 anos. (BRITO et al, 2008; LEE et al, 2012)
  27. 27. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010)
  28. 28. Tratamento Puberdade precoce periférica  Tumor ovariano/adrenal: excisão cirúrgica;  Cisto ovariano: - autônomo: expectante ou cirúrgico; - secundário: PPC.  Sd. McCune-Albright: - Testolactona; - Anastrozol, Tamoxifeno. (HADDAD & EUGSTER, 2007; HULSE, 2013)
  29. 29. REFERÊNCIAS          AZEVEDO, M. et al. Testes funcionais em endocrinologia feminina. In: FREITAS, F. et al. Rotinas em Ginecologia. 6. ed. Porto Alegre, Artmed, p. 644, 2011. BAJPAI, A.; MENON, P.S.N. Contemporary issues in precocious puberty. Indian J Endocrinol Metabol. v. 15, n. 7, p. 172-79, 2011. BERBEROGLU, M. Precocious puberty and normal variant puberty. J Clin Res Pediatr Endocrinol. v. 1, n. 4, p. 164-174, 2009. BEREK, J.S. Berek & Novak: tratado de ginecologia. 14. ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2012. BRITO, V.N. et al. Update on the etiology, diagnosis and therapeutic management of sexual precocity. Arq Bras Endocrinol Metabol. v. 52, n. 1, p. 18-31, 2008. CAREL, J.C. et al. Consensus statement on the use of gonadotropin-releasing hormone analogs in children. Pediatrics. v. 123, n. 4, 2009. CAREL, J.C.; LEGER, J.. Precocious puberty. N. Engl. J. Med. v. 358, n. 22, p. 23662377, 2008. DE VRIES, L.G. et al. Ultrasonographic and clinical parameters for early differentiation between precocious puberty and premature thelarche. Eur. J. Endocrinol. v. 154, n. 6, p. 891-898, 2006. FREITAS, F. et al. Rotinas em Ginecologia. 6. ed. Porto Alegre, Artmed, p. 636-
  30. 30. REFERÊNCIAS  HADDAD, N.E.; EUGSTER, E. An update on the treatment of precocious puberty on McCuneAlbright syndrome and testotoxicosis. J. Pediatr. Endocrinol. Metabol. v. 20, n. 6, p. 653661, 2007.  HULSE, A. Recent trends in pubertal timing and current management of precocious puberty in girls. Apollo Medicine. v. 10, p. 134-37, 2013.  LEE, P.A. et al. Efficacy and Safety of Leuprolide Acetate 3-Month Depot 11.25 Milligrams or 30 Milligrams for the Treatment of Central Precocious Puberty. J Clin Endocrinol Metab. v. 97, n. 5, p. 1572-1580, 2012.  LIMA et al. Avanços diagnósticos e terapêuticos da puberdade precoce em meninas. FEMINA. v. 35, n. 12, 2007.  MARSHALL, W.A.; TANNER, J.M.. Variations in the pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child. n. 44, p. 291-303, 1969.  MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo clinic e diretrizes terapêuticas: Puberdade Precoce Central. Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_puberdade_precoce_central_.pdf. Acessado em 15/11/13 às 13:30:00.  REYNOLDS, E.L.; Wine, J.V.. Individual difference in physical changes associated with adolescence in girls. Am J Dis Child. n. 75, p 329-50, 1948.  SORENSEN et al. Recent Secular Trends in Pubertal Timing: Implications for Evaluation and Diagnosis of Precocious Puberty. Horm Res Paediatr. n. 77, p. 137–145, 2012.

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