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CÂNCER DE
OVÁRIO
Por Mateus S. Cornélio e Rynat Dasaev O. Chagas.
Sob orientação da Dra. Ana Maria Fantini Silva.
Maio/2017
Aracaju/Sergipe
EPIDEMIOLOGIA
 Cerca de 25% dos cânceres ginecológicos
e o sexto mais comum entre mulheres.
 Ocorre geralmente após os 50 anos, com
pico aos 70.
 70% dos casos são encontrados em
estágios avançados.
 Anualmente cerca de 255.000 novos
casos são diagnosticados no mundo.
 Globalmente, é responsável pela morte
de mais de 100 000 mulheres por ano,
constituindo a 5ª causa de morte por
câncer em mulher do ocidente.
 Risco de 6:100.000 no Brasil, sendo
4:100.000 no Nordeste.
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
FATORES DE RISCO
• História familiar
• Mutações nos genes
BRCA1/BRCA2
• Síndrome de Lynch II
• Nuliparidade
• Infertilidade
• Uso de drogas indutoras da
ovulação
• Terapia de reposição hormonal
• Menarca precoce
• Menopausa tardia
• Endometriose
REDUÇÃO DO RISCO
• Anticoncepcional hormonal oral
• Gestações
• Amamentação
• Ligação de tubas uterinas e
histerectomia
EPIDEMIOLOGIA
PACIENTE DE RISCO
 Duas ou mais familiares com
câncer de ovário e/ou mama
 História:
 Pessoal de câncer de mama bilateral
 Familiar ou pessoal de câncer de
mama antes dos 40 anos
 Familiar de câncer de mama em
homem
 Mulheres descendentes de
judeus asquenazes com um ou
mais familiares de primeiro
grau com câncer de ovário ou
mama
FATORES ASSOCIADOS AO
AUMENTO DO RISCO
 Mulheres acima dos 50 anos
nuligestas e que não usaram
anticoncepcionais orais
 Ingestão alimentar de carne e
gordura animal
 Exposição a elementos
químicos como asbestos e
silicatos (p. ex., uso de talco
perineal)
PATOGENIA
PATOGENIA
Câncer de
Ovário
Células do
estroma e
cordão sexual
Células
germinativas
Células
epiteliais
Carcinoma
seroso de alto
grau
Carcinoma
seroso de
baixo grau
Carcinoma
endometrioide
Carcinoma
mucinoso
Carcinoma de
células da
clara
Carcinoma
seroso de alto
grau
Carcinoma
seroso de
baixo grau
Carcinoma
endometrioide
Carcinoma
mucinoso
Carcinoma de
células da
clara
PATOGENIA
PATOGENIA
Epitélio da
superfície
ovariana e
inclusão
cortical de
cistos
PATOGENIA
Tubas
uterinas
como sítio
de origem
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
QUEIXAS
 Frequentemente assintomática
 Aumento de volume abdominal
 Dor e Distensão
 Constipação
 Dispepsia
 Emagrecimento
 Perda do apetite
 Saciedade precoce
 Sintomas irritativos urinários
EXAME FÍSICO
Massa abdominopélvica ou ascite.
Massa pélvica de qualquer tamanho,
fixa, bilateral e de consistência
heterogênea indica malignidade.
Nódulo cutâneo umbilical metastático
(sinal da irmã Maria-José)
Abaulamento do fundo do saco
posterior.
Compressão extrínseca da parede
anterior do reto.
RASTREAMENTO
 B aix a incid ê ncia vs. A lto cu st.
 A u sê ncia d e me tó d os su ficie nte mente
se nsíveis e e specífico s.
 I nd icação atu al:
 P o p u l a ç ã o d e a l t o r i s c o ( h i s t ó r i a
f a m i l i a r )  d o s a g e m s é r i c a d e C A - 1 2 5 e
U S G t r a n s v a g i n a l , a p a r t i r d o s 3 5 a n o s , a
c a d a 6 e 1 2 m e s e s .
DIAGNÓSTICO
 Ultrassonografia pélvia transvaginal:
 Lesões com superfície irregular, projeções papilares
internas e/ou externas, septações, componente sólido e
paredes espessas  Malignidade
 Lesões ovarianas que exigem investigação cirúrgica:
 Tumor sólido
 Tumor cístico > 8 cm, em mulheres em idade reprodutiva
 Tumores císticos de qualquer tamanho com septações ou
papilas
 Tumores císticos, em pré-púberes e pós-menopáusicas
DIAGNÓSTICO
 CA-125
 Expresso em mais de 80% dos carcinomas ovarianos epiteliais
não mucinosos.
 Pode estar elevado na endometriose, doença pélvica
inflamatória e alguns tumores benignos do ovário.
 Elevação nas pacientes cujo nível já normalizou após
quimioterapia é altamente preditivo de recidiva da doença.
 Confirmação diagnóstica
 USG indicativo
 CA-125 > 35 U/mL em pacientes pós-menopáusicas
> 200 U/mL em pacientes pré-menopáusicas
Rotina cirúrgica para estadiamento
 Pré-operatório – preparo do cólon, antibioticoterapia e
heparinização profiláticas
 Recomendações padrão:
 Incisão mediana longitudinal ou transversa baixa
 Aspiração do líquido peritoneal para exame citológico
 Avaliação das cúpulas diafragmáticas
 Retirada do tumor para exame histológico
 Avaliação de toda superfície peritoneal, intestino, mesentário,
fígado, superfícies anteriores dos rins e cápsula do baço
Rotina cirúrgica para estadiamento
 Recomendações padrão:
 Biópsias em áreas suspeitas do peritônio pélvico
 Biópsia da cápsula de Glisson ou do parênquima hepático, na
vigência de lesões
 Histerectomia total extrafascial com salpingo-oforectomia bilateral
 Retirada de toda massa tumoral visível, evitando deixar doença
residual > 1 cm de diâmetro
 Linfadenectomia para-aórtica e pélvica bilateral
 Omentectomia infracólica
 Descrição minunciosa dos achados cirúrgicos
ESTADIAMENTO
TRATAMENTO
 ESTÁDIO I
 Cirurgia primária com estadiamento
 Terapia adjuvante
 Não apresenta benefícios adicionais aos tumores IA e IB
 Indicada para IC, geralmente quimioterapia sistêmica
 Paciente <35 anos, estádio IA restrito a um ovário e que deseja ter
filhos  salpingo-oforectomia unilateral
 Outros requisitos para cirurgia conservadora:
 Doença confinada a um ovário, encapsulado, sem aderências,
úteros e anexo contralateral normais, investigação endometrial
negativa e exames histológicos indicando ausência de doença
em omento, linfonodos e lavado peritoneal.
TRATAMENTO
 Estádio II
 Cirurgia primária completa com citorredução
 Tratamento adjuvante pós-operatório indispensável
 Estádio III
 Cirurgia primária completa
 Cirurgia citorredutora  eliminar o máximo ou toda doença
residual macroscópica, espera-se que restem apenas nódulos < 1
cm de diâmetro
 Tratamento adjuvante
TRATAMENTO
 Estádio IV
 Cirurgia + quimioterapia
adjuvante
 Tratamento quimioterápico
exclusivo
Tratamento
 Quimioterapia
 Intravenosa
 Intraperitoneal
 Drogas:
 Paclitaxel
 Cisplatina
 Carboplatina
 Quimioterapia neoadjuvante no câncer de ovário
Tratamento
 Tumor de ovário recorrente
 Paciente sensível à platina - retratamento com cisplatina ou carboplatina
deve ser considerado.
 Paciente refratária à platina - considerar tratamento com paclitaxel ou
citorredução ótima com quimioterapia hipertérmica intraperitoneal.
 Paciente sem condição clínica para quimioterapia - considerar uso de
tamoxifeno (20 mg/dia), melhor resposta com receptor de estrógeno
positivo.
Seguimento
 Acompanhamento pelo restante da vida
 1º ano – exame físico e ginecológico a cada 3 meses
 2º ano – avaliação a cada 4 meses
 3 º ao 5º ano – avaliação semestral
 Anualmente:
 Raio X de tórax
 Ecografia abdominal total ou tomografia
 computadorizada
 Provas de função hepática
 Exame citológico vaginal e colposcopia
 Acompanhento do CA-125 – prediz a progressão ou elevação da doença em mais de
90% das pacientes
 Elevação pode preceder recorrência em média em 5 meses
 A elevação indica antecipação da avaliação por imagem
Caso Clínico
MLEL, 52 anos, branca, viúva, procurou serviço médico
com queixa de dor e aumento do volume abdominal há
três meses. Negava qualquer queixa gastrointestinal,
febre ou inapetência. O exame físico geral era normal,
apresentando-se em bom estado geral, corada e afebril.
No exame específico notava-se abdome globoso e
distendido com presença de grande massa palpável,
endurecida, superfície lisa e bocelada, que se estendia
desde a pelve até o epigástrio. Ao toque vaginal,
observava-se útero de tamanho normal.
Caso Clínico
A ultra-sonografia pélvica
evidenciou ovário direito com
dimensões aumentadas, com
a presença de múltiplos cistos
de contornos regulares,
hipoecogênicos, que mediam
aproximadamente
N1=13,9cm, N2=7,0cm,
N3=6,8cm, N4=15,7cm e
N5=10,5cm, nos seus maiores
eixos
Caso Clínico
Foi realizada laparotomia
exploradora, constatando-se
uma massa de contornos
irregulares, consistência
cística, no ovário direito,
medindo 24x15x13cm, com
peso de 3.300 gramas. O tumor
foi retirado e foram feitas
histerectomia total e
ooforectomia bilateral. O lavado
peritoneal foi negativo para
células neoplásicas e não foi
encontrado implantes
neoplásicos nos outros órgãos.
Caso Clínico
O estudo anatomopatológico
concluiu tratar-se de um
cistoadenocarcinoma mucinoso
de ovário direito, sem
comprometimento capsular, e
útero normal. A paciente evoluiu
com melhora clínica e teve alta
no segundo pós-operatório. Será
acompanhada ambulatorialmente
com dosagem periódica dos
marcadores tumorais (CEA e Ca
125) e exame ginecológico de
rotina.
ADAPTADO DE:
ARAUJO, Maíta Poli de et al. Cistoadenocarcioma mucinoso de ovário e esclerose sistêmica. Rev. Bras. Reumatol., São
Paulo, v. 44, n. 1, p. 104-108, Feb. 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-
50042004000100021&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 30 de abril de 2017.
Referências
 GOLDMAN, Lee. Cecil medicina 23a edição-com expert consult. Elsevier
Brasil, 2010.
 FREITAS, Fernando. Rotinas em ginecologia. Artmed Editora, 2009.
 Sabas Carlos Vieira et al. Oncologia Básica. 1. ed. Teresina, PI: Fundação
Quixote, 2012.
 RISTOW, Caroline Maria; YAMAMOTO, Célia Toshie; FÁVARO, Mariana.
Fatores de risco e patogênese das neoplasias malignas epiteliais de ovário:
revisão de literatura. Revista brasileira de cancerologia, v. 52, n. 2, p.
185-195, 2006.
 PRAT, J. New insights into ovarian cancer pathology. Annals of oncology, v.
23, n. suppl 10, p. x111-x117, 2012.
 KARST, Alison M.; DRAPKIN, Ronny. Ovarian cancer pathogenesis: a model
in evolution. Journal of oncology, v. 2010, 2009.
Referências
 HENNESSY, Bryan T.; COLEMAN, Robert L.; MARKMAN, Maurie. Ovarian
cancer. The Lancet, v. 374, n. 9698, p. 1371-1382, 2009.
 VALENTE, Vivian; MASSABKI, Paulo Sergio. Marcadores tumorais de câncer
de ovário: o que há de novo?. Revista da Sociedade Brasileira de, v. 9, n.
5, p. 377-81, 2011.
 ARAUJO, Maíta Poli de et al. Cistoadenocarcioma mucinoso de ovário e
esclerose sistêmica. Rev. Bras. Reumatol., São Paulo, v. 44, n. 1, p. 104-
108, Feb. 2004. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-
50042004000100021&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 30 de abril de 2017.
 Estimativa 2016: incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional de
Câncer José Alencar Gomes da Silva – Rio de Janeiro: INCA, 2015.
Obrigado!

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Aula de Câncer de Ovário

  • 1. CÂNCER DE OVÁRIO Por Mateus S. Cornélio e Rynat Dasaev O. Chagas. Sob orientação da Dra. Ana Maria Fantini Silva. Maio/2017 Aracaju/Sergipe
  • 2. EPIDEMIOLOGIA  Cerca de 25% dos cânceres ginecológicos e o sexto mais comum entre mulheres.  Ocorre geralmente após os 50 anos, com pico aos 70.  70% dos casos são encontrados em estágios avançados.  Anualmente cerca de 255.000 novos casos são diagnosticados no mundo.  Globalmente, é responsável pela morte de mais de 100 000 mulheres por ano, constituindo a 5ª causa de morte por câncer em mulher do ocidente.  Risco de 6:100.000 no Brasil, sendo 4:100.000 no Nordeste.
  • 4. EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO • História familiar • Mutações nos genes BRCA1/BRCA2 • Síndrome de Lynch II • Nuliparidade • Infertilidade • Uso de drogas indutoras da ovulação • Terapia de reposição hormonal • Menarca precoce • Menopausa tardia • Endometriose REDUÇÃO DO RISCO • Anticoncepcional hormonal oral • Gestações • Amamentação • Ligação de tubas uterinas e histerectomia
  • 5. EPIDEMIOLOGIA PACIENTE DE RISCO  Duas ou mais familiares com câncer de ovário e/ou mama  História:  Pessoal de câncer de mama bilateral  Familiar ou pessoal de câncer de mama antes dos 40 anos  Familiar de câncer de mama em homem  Mulheres descendentes de judeus asquenazes com um ou mais familiares de primeiro grau com câncer de ovário ou mama FATORES ASSOCIADOS AO AUMENTO DO RISCO  Mulheres acima dos 50 anos nuligestas e que não usaram anticoncepcionais orais  Ingestão alimentar de carne e gordura animal  Exposição a elementos químicos como asbestos e silicatos (p. ex., uso de talco perineal)
  • 7. PATOGENIA Câncer de Ovário Células do estroma e cordão sexual Células germinativas Células epiteliais Carcinoma seroso de alto grau Carcinoma seroso de baixo grau Carcinoma endometrioide Carcinoma mucinoso Carcinoma de células da clara
  • 8. Carcinoma seroso de alto grau Carcinoma seroso de baixo grau Carcinoma endometrioide Carcinoma mucinoso Carcinoma de células da clara PATOGENIA
  • 11. APRESENTAÇÃO CLÍNICA QUEIXAS  Frequentemente assintomática  Aumento de volume abdominal  Dor e Distensão  Constipação  Dispepsia  Emagrecimento  Perda do apetite  Saciedade precoce  Sintomas irritativos urinários EXAME FÍSICO Massa abdominopélvica ou ascite. Massa pélvica de qualquer tamanho, fixa, bilateral e de consistência heterogênea indica malignidade. Nódulo cutâneo umbilical metastático (sinal da irmã Maria-José) Abaulamento do fundo do saco posterior. Compressão extrínseca da parede anterior do reto.
  • 12. RASTREAMENTO  B aix a incid ê ncia vs. A lto cu st.  A u sê ncia d e me tó d os su ficie nte mente se nsíveis e e specífico s.  I nd icação atu al:  P o p u l a ç ã o d e a l t o r i s c o ( h i s t ó r i a f a m i l i a r )  d o s a g e m s é r i c a d e C A - 1 2 5 e U S G t r a n s v a g i n a l , a p a r t i r d o s 3 5 a n o s , a c a d a 6 e 1 2 m e s e s .
  • 13. DIAGNÓSTICO  Ultrassonografia pélvia transvaginal:  Lesões com superfície irregular, projeções papilares internas e/ou externas, septações, componente sólido e paredes espessas  Malignidade  Lesões ovarianas que exigem investigação cirúrgica:  Tumor sólido  Tumor cístico > 8 cm, em mulheres em idade reprodutiva  Tumores císticos de qualquer tamanho com septações ou papilas  Tumores císticos, em pré-púberes e pós-menopáusicas
  • 14. DIAGNÓSTICO  CA-125  Expresso em mais de 80% dos carcinomas ovarianos epiteliais não mucinosos.  Pode estar elevado na endometriose, doença pélvica inflamatória e alguns tumores benignos do ovário.  Elevação nas pacientes cujo nível já normalizou após quimioterapia é altamente preditivo de recidiva da doença.  Confirmação diagnóstica  USG indicativo  CA-125 > 35 U/mL em pacientes pós-menopáusicas > 200 U/mL em pacientes pré-menopáusicas
  • 15. Rotina cirúrgica para estadiamento  Pré-operatório – preparo do cólon, antibioticoterapia e heparinização profiláticas  Recomendações padrão:  Incisão mediana longitudinal ou transversa baixa  Aspiração do líquido peritoneal para exame citológico  Avaliação das cúpulas diafragmáticas  Retirada do tumor para exame histológico  Avaliação de toda superfície peritoneal, intestino, mesentário, fígado, superfícies anteriores dos rins e cápsula do baço
  • 16. Rotina cirúrgica para estadiamento  Recomendações padrão:  Biópsias em áreas suspeitas do peritônio pélvico  Biópsia da cápsula de Glisson ou do parênquima hepático, na vigência de lesões  Histerectomia total extrafascial com salpingo-oforectomia bilateral  Retirada de toda massa tumoral visível, evitando deixar doença residual > 1 cm de diâmetro  Linfadenectomia para-aórtica e pélvica bilateral  Omentectomia infracólica  Descrição minunciosa dos achados cirúrgicos
  • 18. TRATAMENTO  ESTÁDIO I  Cirurgia primária com estadiamento  Terapia adjuvante  Não apresenta benefícios adicionais aos tumores IA e IB  Indicada para IC, geralmente quimioterapia sistêmica  Paciente <35 anos, estádio IA restrito a um ovário e que deseja ter filhos  salpingo-oforectomia unilateral  Outros requisitos para cirurgia conservadora:  Doença confinada a um ovário, encapsulado, sem aderências, úteros e anexo contralateral normais, investigação endometrial negativa e exames histológicos indicando ausência de doença em omento, linfonodos e lavado peritoneal.
  • 19. TRATAMENTO  Estádio II  Cirurgia primária completa com citorredução  Tratamento adjuvante pós-operatório indispensável  Estádio III  Cirurgia primária completa  Cirurgia citorredutora  eliminar o máximo ou toda doença residual macroscópica, espera-se que restem apenas nódulos < 1 cm de diâmetro  Tratamento adjuvante
  • 20. TRATAMENTO  Estádio IV  Cirurgia + quimioterapia adjuvante  Tratamento quimioterápico exclusivo
  • 21. Tratamento  Quimioterapia  Intravenosa  Intraperitoneal  Drogas:  Paclitaxel  Cisplatina  Carboplatina  Quimioterapia neoadjuvante no câncer de ovário
  • 22. Tratamento  Tumor de ovário recorrente  Paciente sensível à platina - retratamento com cisplatina ou carboplatina deve ser considerado.  Paciente refratária à platina - considerar tratamento com paclitaxel ou citorredução ótima com quimioterapia hipertérmica intraperitoneal.  Paciente sem condição clínica para quimioterapia - considerar uso de tamoxifeno (20 mg/dia), melhor resposta com receptor de estrógeno positivo.
  • 23. Seguimento  Acompanhamento pelo restante da vida  1º ano – exame físico e ginecológico a cada 3 meses  2º ano – avaliação a cada 4 meses  3 º ao 5º ano – avaliação semestral  Anualmente:  Raio X de tórax  Ecografia abdominal total ou tomografia  computadorizada  Provas de função hepática  Exame citológico vaginal e colposcopia  Acompanhento do CA-125 – prediz a progressão ou elevação da doença em mais de 90% das pacientes  Elevação pode preceder recorrência em média em 5 meses  A elevação indica antecipação da avaliação por imagem
  • 24. Caso Clínico MLEL, 52 anos, branca, viúva, procurou serviço médico com queixa de dor e aumento do volume abdominal há três meses. Negava qualquer queixa gastrointestinal, febre ou inapetência. O exame físico geral era normal, apresentando-se em bom estado geral, corada e afebril. No exame específico notava-se abdome globoso e distendido com presença de grande massa palpável, endurecida, superfície lisa e bocelada, que se estendia desde a pelve até o epigástrio. Ao toque vaginal, observava-se útero de tamanho normal.
  • 25. Caso Clínico A ultra-sonografia pélvica evidenciou ovário direito com dimensões aumentadas, com a presença de múltiplos cistos de contornos regulares, hipoecogênicos, que mediam aproximadamente N1=13,9cm, N2=7,0cm, N3=6,8cm, N4=15,7cm e N5=10,5cm, nos seus maiores eixos
  • 26. Caso Clínico Foi realizada laparotomia exploradora, constatando-se uma massa de contornos irregulares, consistência cística, no ovário direito, medindo 24x15x13cm, com peso de 3.300 gramas. O tumor foi retirado e foram feitas histerectomia total e ooforectomia bilateral. O lavado peritoneal foi negativo para células neoplásicas e não foi encontrado implantes neoplásicos nos outros órgãos.
  • 27. Caso Clínico O estudo anatomopatológico concluiu tratar-se de um cistoadenocarcinoma mucinoso de ovário direito, sem comprometimento capsular, e útero normal. A paciente evoluiu com melhora clínica e teve alta no segundo pós-operatório. Será acompanhada ambulatorialmente com dosagem periódica dos marcadores tumorais (CEA e Ca 125) e exame ginecológico de rotina. ADAPTADO DE: ARAUJO, Maíta Poli de et al. Cistoadenocarcioma mucinoso de ovário e esclerose sistêmica. Rev. Bras. Reumatol., São Paulo, v. 44, n. 1, p. 104-108, Feb. 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482- 50042004000100021&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 30 de abril de 2017.
  • 28. Referências  GOLDMAN, Lee. Cecil medicina 23a edição-com expert consult. Elsevier Brasil, 2010.  FREITAS, Fernando. Rotinas em ginecologia. Artmed Editora, 2009.  Sabas Carlos Vieira et al. Oncologia Básica. 1. ed. Teresina, PI: Fundação Quixote, 2012.  RISTOW, Caroline Maria; YAMAMOTO, Célia Toshie; FÁVARO, Mariana. Fatores de risco e patogênese das neoplasias malignas epiteliais de ovário: revisão de literatura. Revista brasileira de cancerologia, v. 52, n. 2, p. 185-195, 2006.  PRAT, J. New insights into ovarian cancer pathology. Annals of oncology, v. 23, n. suppl 10, p. x111-x117, 2012.  KARST, Alison M.; DRAPKIN, Ronny. Ovarian cancer pathogenesis: a model in evolution. Journal of oncology, v. 2010, 2009.
  • 29. Referências  HENNESSY, Bryan T.; COLEMAN, Robert L.; MARKMAN, Maurie. Ovarian cancer. The Lancet, v. 374, n. 9698, p. 1371-1382, 2009.  VALENTE, Vivian; MASSABKI, Paulo Sergio. Marcadores tumorais de câncer de ovário: o que há de novo?. Revista da Sociedade Brasileira de, v. 9, n. 5, p. 377-81, 2011.  ARAUJO, Maíta Poli de et al. Cistoadenocarcioma mucinoso de ovário e esclerose sistêmica. Rev. Bras. Reumatol., São Paulo, v. 44, n. 1, p. 104- 108, Feb. 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482- 50042004000100021&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 30 de abril de 2017.  Estimativa 2016: incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva – Rio de Janeiro: INCA, 2015.