1. WAGNER IARED
NEOPLASIAS FOLICULARES DA
TIREOIDE

2. Sumário
Contexto
Neoplasias foliculares da tireóide
Benignas
Malignas
Tentativas de prever malignidade
em NF da tireóide
Papel do US - Doppler

3. Nódulos benignos e malignos
Nódulos Benignos: 95%
Nódulos Malignos: 5%
Burch HB. Endocrinol Metab Clin North Am. 1995; 24:663-710

4. Nódulos benignos e malignos
Nódulos Benignos: 95%
Nódulos hiperplásicos
Nódulos coloides
Áreas focais de tireoidites
Cistos
Adenomas
Nódulos Malignos: 5%
Burch HB. Endocrinol Metab Clin North Am. 1995; 24:663-710

5. Nódulos benignos e malignos
Nódulos Benignos: 95%
Nódulos hiperplásicos
Nódulos coloides
Áreas focais de tireoidites
Cistos
Adenomas
Nódulos Malignos: 5%
Carcinoma Papilífero
Carcinoma Folicular
Carcinoma Medular
Carcinoma Anaplásico
Metástases / Linfomas
Burch HB. Endocrinol Metab Clin North Am. 1995; 24:663-710

6. Nódulos malignos
Carcinoma Papilífero (75% - 80%)
Carcinoma Folicular (10% - 20%)
Carcinoma Medular (3% - 5%)
Carcinoma Anaplásico (1% - 2%)
Metástases / Linfomas (4%)
Burch HB. Endocrinol Metab Clin North Am. 1995; 24:663-710

7. Nódulos malignos
Carcinoma Papilífero (75% - 80%)
Carcinoma Folicular (10% - 20%)
Carcinoma Medular (3% - 5%)
Carcinoma Anaplásico (1% - 2%)
Metástases / Linfomas (4%)
Burch HB. Endocrinol Metab Clin North Am. 1995; 24:663-710

8. Carcinoma Papilífero
98%
Carcinoma Folicular
92%
Carcinoma Anaplásico
13%
Prognóstico
Sobrevida em 10 anos
Gilliland FD, et al. Cancer.1997;79(3):564-73

9. Punção aspirativa por agulha
fina
Benignos
Suspeitos
Malignos
Sem diagnóstico
Gharib H. Mayo Clin Proc. 1994; 69:44-9
Hegedus L. et al. Endocr Rev.2003;24(1):102-32

10. Punção aspirativa por agulha
fina
Benignos
Suspeitos
Neoplasias foliculares
Células de Hürthle
Malignos
Sem diagnóstico
Gharib H. Mayo Clin Proc. 1994; 69:44-9
Hegedus L. et al. Endocr Rev.2003;24(1):102-32

11. Zona cinzenta da PAAF
Neoplasias foliculares
 Nódulo adenomatoso – não neoplásico
 Adenoma folicular – benigno
 Carcinoma folicular – maligno
Células de Hürthle
 Adenoma
 Carcinoma
Baloch ZW, et al. Diagn Cytopathol.2002;26(1):41-4

12. Zona cinzenta da PAAF
Impossível diferenciação citológica
É necessário que se remova ao menos parte da
tireoide para o diagnóstico histológico
 Invasão vascular
 Invasão das margens da lesão
Baloch ZW, et al. Diagn Cytopathol.2002;26(1):41-4
Pradeep PV, Vissa S. Ir J Med Sci. 2012 Apr 11. [Epub ahead of print]

13. Risco de malignidade
Maia FF, et al. Endocr Pathol. 2011;22(2):66-73
Theoharis CG et al. Thyroid, 2009;19: 1215 – 23
Bethesda III
 5 – 15%
Bethesda IV
 15 – 30%

14. Tentativas de predizer malignidade em
neoplasias foliculares da tireoide
Testes imunohistoquímicos
 Galectina – 3
 HBME-1
 Citoqueratina
Expressão de receptores tirosinaquinase
 (RET/PTC, NTRK)
Proteínas sinalizadoras
 (RAS, BRAF).
 Outras (HRAS, NRAS, KRAS, PAX-8-PPARγ )
Franco C, et al. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2009;17(3):211–5
Adeniran AJ, et al. Am J Surg Pathol 2006;30(2):216–22

15. Parâmetros clínicos
Idade
< 40 anos
> 60 anos
Sexo
♂ ♀
Nódulo endurecido
Nódulo solitário
TSH elevado (> 1,8 um/ml)
Anticorpos antitireoidianos elevados
Trimboli P, et al. Clinical Endocrinology.2008.69:342-346
Sorrenti S, et al. Thyroid.2009.19(4):355-360
Rago T, et al. 2007. Clinical Endocrinology;66:13-20
Maia FF, et al. Endocr Pathol. 2011;22(2):66-73

16. Diagnóstico por Imagem
Medicina Nuclear
 18F-FDG
 99mTc-Sestamibi
Ultrassonografia
 Características do nódulo (modo B)
 Padrões de fluxo (Doppler)
 IR (Doppler)

17. Medicina nuclear
18F-FDG
Incidentalomas
50% malignos
99mTc-Sestamibi
Elevado valor preditivo negativo para
malignidade em nódulos tireoidianos com
citologia inconclusiva
Cohen MS, et al. Surgery.2001.130(6):941-6
Giovanella L, et al. Head Neck.2010.32(5):607-11

18. Medicina nuclear
99mTc-Sestamibi
Giovanella et al 2010
74 pacientes
S: 100% *
E: 88%
VPP: 27%
VPN: 100%
Prevalência 4%
3 nódulos malignos *
Giovanella L, et al. Head Neck.2010.32(5):607-11

19. Sólido
Hipoecogênico
Margens irregulares ou mal definidas
Ausência de halo hipoecóico
Presença de microcalcificações
Frates MC. et al. Radiology. 2005;237(3)794-800
Parâmetros US associados a
malignidade em nódulos da tireóide

20. Tamanho do nódulo
Contornos irregulares
Microcalcificações
Padrões de vascularização (Doppler)
IR (Doppler)
Parâmetros US associados a
malignidade em NF da tireóide
Maia FF, et al. Endocr Pathol. 2011;22(2):66-73
Rago T, et al. Clinical Endocrinology.2007.66:13-20
De Nicola H, et al. J Ultrasound Med.2005;24(7):897-904
Trimboli P, et al. Clinical Endocrinology.2008.69:342 –346

21. Tamanho do nódulo
Contornos irregulares
Microcalcificações
Padrões de vascularização (Doppler)
IR (Doppler)
Parâmetros US associados a
malignidade em NF da tireóide
Maia FF, et al. Endocr Pathol. 2011;22(2):66-73
Rago T, et al. Clinical Endocrinology.2007.66:13-20
De Nicola H, et al. J Ultrasound Med.2005;24(7):897-904
Trimboli P, et al. Clinical Endocrinology.2008.69:342 –346

22. Carcinoma folicular
Fukunari et al. 2004. World J. Surg.28(12):1261–1265

23. Carcinoma folicular
Fukunari et al. 2004. World J. Surg.28(12):1261–1265

24. De Nicola et al. 2005
Universo de 1454 Nódulos submetidos à
PAAF e US Doppler
187 Neoplasias foliculares
86 com Biópsia
Doppler
Padrões de fluxo
IR
De Nicola H, et al.2005.J Ultrasound Med.24:897–904

25. De Nicola et al. 2005
Doppler - IR
IR > 0,75
De Nicola H, et al.2005.J Ultrasound Med.24:897–904

26. De Nicola et al. 2005
Doppler - Padrões de fluxo
Tipo 0 – Sem vascularização visível
Tipo 1 – Vascularização somente periférica
Tipo 2 – Vascularização periférica e pobre fluxo central
Tipo 3 – Vascularização rica central e periférica
Tipo 4 – Vascularização exclusivamente central
De Nicola H, et al.2005.J Ultrasound Med.24:897–904

27. De Nicola et al. 2005
Doppler - Padrões de fluxo
Tipo 0 – Sem vascularização visível
Tipo 1 – Vascularização somente periférica
Tipo 2 – Vascularização periférica e pobre fluxo central
Tipo 3 – Vascularização rica central e periférica
Tipo 4 – Vascularização exclusivamente central
De Nicola H, et al.2005.J Ultrasound Med.24:897–904

28. De Nicola et al. 2005
Doppler - Padrões de fluxo
Tipo 3 e Tipo 4
Sensibilidade: 80%
Especificidade: 89%
De Nicola H, et al.2005.J Ultrasound Med.24:897–904

29. Medicina Baseada em Evidências
Revisão Sistemática de Estudos de Acurácia
4 estudos incluídos
457 nódulos
67 carcinomas
Prevalência de câncer 14,7%
Critério “presença de fluxo intranodular
predominante” vs. “qualquer fluxo intranodular”
para a predição de malignidade
Iared W, et al. Sao Paulo Med J. 2010; 129(4):250-60

30. Critério “presença de fluxo intranodular
predominante” para a predição de malignidade
Sensibilidade 85% (IC 95% 74% a 93%)
Especificidade 86% (IC 95% 82% a 89%)
Valor Preditivo Positivo 51%
Valor Preditivo Negativo 97%
Medicina Baseada em Evidências

31. Critério “presença de qualquer fluxo intranodular”
para a predição de malignidade
Sensibilidade 96% (IC 95% 88% a 100%)
Especificidade 14% (IC 95% 11% a 18%).
Valor Preditivo Positivo 15%
Valor Preditivo Negativo 96%
Medicina Baseada em Evidências

32. Possível impacto clínico
100 doentes com NF à PAAF
Opção 1 – operar todos
Opção 2 – operar Lagalla III
Opção 3 – operar Chammas IV e V
Opção 1 – 100 cirurgias e 14 Ca
Opção 2 – 87 cirurgias, 13 Ca, 1 Ca em observação
Opção 3 – 24 cirurgias, 12 Ca, 2 Ca em observação

33. Conclusão
Parâmetros associados a maior risco de malignidade
em NF e células de Hürthle
Nódulo endurecido à palpação
Idade < 40 e > 60 anos
Contornos irregulares ao US
Predomínio de fluxo central ao Doppler
IR elevado ao Doppler

34. Fato:
“Até o momento, a única maneira
realmente segura para diferenciar as NF
benignas e malignas é a biópsia da
peça cirúrgica”

35. Tema para discussão
Os carcinomas foliculares são geralmente
insidiosos e tem bom prognóstico quando
tratados na fase inicial
Conduta conservadora como opção em
casos onde não há parâmetros
associados a maior risco de malignidade

36. Perspectivas futuras
Marcadores moleculares
Rastreamento de mutações genéticas
na amostra de PAAF