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Atuais da Abordagem Diagnóstica
Residência Médica em Ginecologia
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Introdução
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ocorrem na idade reprodutiva
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Introdução
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paridade e infertilidade
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Classificação
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Tumores Ovarianos
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Chen, VW et al. Cancer, May 15, 2003.
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Epitélio Superficial
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Tumores Endometrióides
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Cordão Sexual
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Tumores de Células da Granulosa
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Germinativas
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Diagnóstico Clínico
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A grande maioria dos tumores ovarianos
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Diagnóstico Clínico
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Diagnóstico Sorológico
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CA 125:
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Diagnóstico Sorológico
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- Presente nas secreções dos carcinoma
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Diagnóstico Sorológico
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Diagnóstico Radiológico
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- Teratomas maduros:
# Sinal da “ponta de iceberg”
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Objetivos:
- Estimar a ocorrência de tumores malingos
e borderlines em lesões descritas como
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Métodos:
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Laparoscópico
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Bibliografia
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Schorge JO et al. Ginecologia de Williams , 1a
ed. Porto Alegre, Artmed, 2011. p 244-265.
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Bibliografia
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Abordagem Atual no Diagnostico dos Tumores Ovarianos

  1. 1. Tumores Ovarianos: Aspectos Atuais da Abordagem Diagnóstica Residência Médica em Ginecologia Universidade Federal do Rio de Janeiro Hospital Universtitário Clementino Fraga Filho Residente: Pedro de Araujo Melo Orientadro: Prof. Maurício Magalhães
  2. 2. Introdução
  3. 3. Introdução  Cerca de 2/3 dos tumores ovarianos ocorrem na idade reprodutiva  80 a 85% dos tumores ovarianos são benignos  A chance de um tumor ovarianos primário ser maligno em mulheres abaixo de 45 anos é menor que 1 em 15  Com a difusão da ultrassonografia houve um aumento importante no número de diagnósticos de tumores ovarianos,
  4. 4. Introdução  O câncer ovariano esta associado a baixa paridade e infertilidade  A maioria dos cânceres ovarianos é esporádica mas cerca de 5 a 10% deles resulta de succeptibilidade herdada e hereditariedade  Tumores metastáticos para os ovários são mais comumente originados das mamas e do trato gastrointestinal
  5. 5. Classificação  Tumores Ovarianos Não Neoplásicos  Tumores Ovarianos Neoplásicos
  6. 6. Tumores Ovarianos Não Neoplásicos  Cistos Foliculares  Cistos do Corpo Lúteo  Cistos Tecaluteínicos
  7. 7. Tumores Ovarianos Neoplásicos  Tumores do Epitélio Superficial  Tumores Estromais do Cordão Sexual  Tumores de Células Germinativas
  8. 8. Tumores Ovarianos Neoplásicos Chen, VW et al. Cancer, May 15, 2003.
  9. 9. Tumores Estromais do Epitélio Superficial  Tumores Serosos  Tumores Mucinosos  Tumores Endometrióides  Tumores de Células Claras  Tumores de Células Transicionais (Brenner)  Carcinomas indiferenciados  Adenocarcionas de subtipo indeterminado
  10. 10. Tumores Estromais do Cordão Sexual  Tumores de Células da Granulosa  Tecomas  Fibromas  Tumores de Células de Sertoli  Tumores de Células de Sertoli-Leydig  Tumores de Células Esteróides
  11. 11. Tumores das Células Germinativas  Disgerminomas  Tumores do Seio Endodérmico  Carcinomas Embrionários  Coriocarcinomas  Teratomas
  12. 12. Diagnóstico  Diagnóstico Clínico  Diagnósitico Sorológico  Diagnóstico por Imagem  Diagnóstico Laparoscópico
  13. 13. Diagnóstico Clínico Maligno Benigno Consistência Misto ou Sólido Cístico Cápsula Lisa Excrescências Extensão Bilateral Unilateral Ascite Sim Não Tamanho > 8 cm < 8 cm Cavidade Peritoneal Livre Implantes
  14. 14. Diagnóstico Clínico  A grande maioria dos tumores ovarianos benignos é assintomático  Dor e sensação de peso na região pélvica são os sintomas mais comuns  Dor aguda geralmente indica quadro de torção ou ruptura  São frequentemente detectados incidentalmente
  15. 15. Diagnóstico Clínico  Tumores malignos geralmente são sintomáticos por vários meses antes do diagnóstico mesmo em estádios iniciais  Os sintomas são frequentemente atribuídos à menopausa, envelhecimento, mudanças na alimentação, estresse ou depressão.  Aumento do volume abdominal, edema, urgência para urinar e dor pélvica são frequentes  Náuseas, vômitos e obstrução intestinal
  16. 16. Diagnóstico Clínico  Ao exame físico uma massa pélvica é palpável na maior parte dos casos  Tumores malignos em geral são sólidos, nodulares e fixos  Numa paciente com massa pélvia e ascite o diagnóstico é de câncer de ovário até que se prove o contrário  Tumores produtores de hormônios podem cursar com sangramento uterino anormal, puberdade precoce ou virilização
  17. 17. Diagnóstico Clínico
  18. 18. Diagnóstico Clínico  Disgerminomas são a única neoplasia maligna com acometimento bilateral significativo (15 a 20%)  Tumores metastáticos no ovário são quase que invariavelmente bilaterais  Adenocarcinomas endometrioides coexistem com adenocarcinoma de endométrio em 15 a 20% dos casos
  19. 19. Diagnóstico Sorológico  CA 125: - Determinante antigênico inespecífico - Até 1% das mulheres saudáveis podem apresentar elevações - Pode elevar-se em patologias benignas - Elevado em 90% das mulheres com tumores malignos epiteliais não mucinosos
  20. 20. Diagnóstico Sorológico  Antígeno carcinoembrionário (CEA): - Presente nas secreções dos carcinoma mucinosos  CA 19-9: - Presente nas secreções dos carcinomas ovarianos mucinosos
  21. 21. Diagnóstico Sorológico  Alfa-fetoproteína: - Podem elevar-se em portadores de tumores de células germinativas  Gonadotrogina Coriônica: - Pode indicar gravidez tópica ou ectópica - Marcador tumoral em tumores de células germinativas
  22. 22. Diagnóstico Sorológico HISTOLOGIA AFP hCG Disgerminoma - +/- Tumor de saco vitelinico + - Teratoma Imaturo +/- - Coriocarcinoma - + Carcinoma Embrionário + + Tumor misto de células germinativas +/- +/- Poliembrioma +/- +/-
  23. 23. Diagnóstico Sorológico  Outros marcadores: - Desidrogenase lática (LDH) encontra-se elevada nos disgerminomas e pode ser utilizada para monitorar recidivas - Níveis elevados de testosterona e androstenediona são altamento sugestivos de tumores do cordão sexual em uma mulher com sinais e sintomas de virilização - Inibina A, inibina B e estradiol encontram-se elevados em tumores do cordão sexual
  24. 24. Diagnóstico Sorológico Review Biomarkers for Screening, Diagnosis, and Monitoring of Ovarian Cancer Eiji Kobayashi, Yutaka Ueda, Shinya Matsuzaki, Takuhei Yokoyama, Toshihiro Kimura, Kiyoshi Yoshino, Masami Fujita, Tadashi Kimura, and Takayuki Enomoto Cancer Epidemiol Biomarkers Prev; 21(11) November 2012
  25. 25. Diagnóstico Sorológico  O uso do CA 125 em combinação com USG TV contribuiu para um diagnóstico mais precoce do câncer ovariano  O marcador ideal seria altamente específico, rápido, barato, permitindo uma detecção não invasiva de doença mínima e refletir a massa tumoral
  26. 26. Diagnóstico Sorológico Table 1. Clinical significance of CA125 level for ovarian cancer - Screening of ovarian cancer - Differential diagnosis between primary ovarian cancer and metastatic ovarian cancera - Prediction of prognosis - Surveillance of recurrence A In combination with CEA.
  27. 27. Diagnóstico Sorológico  CA 19-9: uso no diagnóstico diferencial entre tumores ovarianos mucinosos e não mucinosos  CA 15-3, CA 72-4, CEA elevados em taxas variáveis  HE4 tem se mostrado o marcador mais sensível na detecção do câncer ovariano  HE4 está elevado em um terço dos paciente com câncer ovarianos epiteliais onde o CA 125 encontra-se normal
  28. 28. Diagnóstico Radiológico  Ultrassonografia - Via transvaginal superior à via transabdominal - Utilização do doppler colorido para avaliação da presença de torção e potencial maligno - Cistos simples até 5 cm de diâmetro (alguns autores indicam 8 cm) são provavelmente benignos - Cistos foliculares aparecem como lesões
  29. 29. Diagnóstico Radiológico  Ultrassonografia
  30. 30. Diagnóstico Radiológico  Ultrassonografia - Nos cistos complexos não se pode excluir malignidade, exceto se forem encontradas características de teratoma maduro ou endometrioma - Cisto complexo = septação, nódulo mural, espessamento da parede irregular, ecos regionais, difusos e brilhantes, linhas e pontos hiperecóicos - Massas sólidas são em sua maioria
  31. 31. Diagnóstico Radiológico  Ultrassonografia - Cistos de corpo lúteo: # Cisto ecogênico imitando massa sólida logo após o sangramento # Padrão rendilhado com a formação do coágulo # Linha distina entre o soro e o coágulo em retração # Nódulo intramural quando coágulo retrai
  32. 32. Diagnóstico Radiológico  Ultrassonografia
  33. 33. Diagnóstico Radiológico  Ultrassonografia - Teratomas maduros: # Sinal da “ponta de iceberg” # Níveis de secreção fluida gordurosa ou de cabelo # Cabelo # Protuberância de Rokitansky
  34. 34. Diagnóstico Radiológico  Ultrassonografia
  35. 35. Diagnóstico Radiológico  Ultrassonografia - Torção de massas ovarianas: # Presença de múltiplos folículos cobrindo um ovário aumentado # Estrutura hipercóica arredondada apresentando multiplos anéis hipoecóicos concêntricos em seu interior (pedículo torcido) # Ausência de fluxo sanguíneo ao Doppler
  36. 36. Diagnóstico Radiológico  Ultrassonografia
  37. 37. Diagnóstico Radiológico
  38. 38. Diagnóstico Radiológico  Objetivos: - Estimar a ocorrência de tumores malingos e borderlines em lesões descritas como uniloculares - Investigar se há diferenças clínicas ou ultrassonográficas entre cistos uniloculares benignos e malignos
  39. 39. Diagnóstico Radiológico  Métodos: - Análise retrospectiva de dados colhidos prospectivamente do banco de dados do International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) - Definição de cisto unilocular utilizada: cisto com cavidade única sem componentes sólidos ou projeções papilares
  40. 40. Diagnóstico Radiológico  Discussão: - Maior taxa de malignidade em mulheres na pós menopausa - Conteúdo hemorrágico e história pessoal de câncer de ovário ou de mama aumentaram o risco de malignidade - Muitos cistos descritos como uniloculares apresentam componentes sólidos ou projeções papilares à macroscopia
  41. 41. Diagnóstico Radiológico
  42. 42. Diagnóstico Radiológico  Ultrassonografia
  43. 43. Diagnóstico Radiológico  Estudo multicêntrico sendo realizado desde 1999, sendo o maior estudo em diagnóstico ultrassonográfico de câncer ovariano até o momento  O reconhecimento de padrões ultrassonográfios de malignidade ou benignidade por um clínico experiente é a melhor forma de caracterizar um tumor anexial  Sistema de descrição simple rules
  44. 44. Diagnóstico Radiológico
  45. 45. Diagnóstico Radiológico
  46. 46. Diagnóstico Radiológico  Tomografia Computadorizada - Principal vantagem é fornecer informações para o planejamento do tratamento - Menos eficaz que a USG na diferenciação de massas benignas e malignas - Biópsias guiadas não devem ser realizadas. Massas ovarianas suspeitas devem ser removidas cirurgicamente
  47. 47. Diagnóstico Radiológico  Tomografia Computadorizada
  48. 48. Diagnóstico Radiológico  Ressonância Magnética
  49. 49. Diagnóstico Radiológico  Ressonância Magnética - A ultrassonografia permanece como o exame de escolha para a avaliação primária dos tumores ovarianos - A tomografia computadorizada é o melhor exame para avaliação pré operatória (extensão da doença) - A ressonância constitui o melhor exame para avaliação do lesões anexiais de significado indeterminado à
  50. 50. Diagnóstico Radiológico  Ressonância Magnética
  51. 51. Diagnóstico Radiológico  Tomografia por Emissão de Pósitrons
  52. 52. Diagnóstico Radiológico  Tomografia por Emissão de Pósitrons - 69 pacientes com suspeita de câncer primário do ovário foram submetidas a uma avaliação por USG, TC e PET - Os resultados foram comparados com o diagnóstico histopatológico após remoção cirúrgica
  53. 53. Diagnóstico Radiológico  Tomografia por Emissão de Pósitrons PET (%) CT (%) USG (%) Sensibilidade 93 96 95 Especificidade 77 38 46 Acurácia 90 86 85
  54. 54. Diagnóstico Laparoscópico
  55. 55. Diagnóstico Laparoscópico  A laparoscopia já foi extensamente avaliada como um método efetivo na abordagem de massas anexiais, inclusive em pacientes na pós menopausa com suspeita de malignidade  A laparoscopia é a melhor ferramenta para superar o baixo valor preditivo positivo dos testes adjuvantes reduzindo simultaneamente a morbidade da laparotomia
  56. 56. Diagnóstico Laparoscópico  Encontra-se em avaliação a utilidade da laparoscopia no estadiamento de lesões presumidamente iniciais e na avaliação prognóstica e de necessidade de tratamento adjuvante  Principais questionamentos: rotura cística, risco de disseminação por pneumoperitôneo e a possibilidade de metástases locais
  57. 57. Bibliografia  Schorge JO et al. Ginecologia de Williams , 1a ed. Porto Alegre, Artmed, 2011. p 244-265.  Berek JS et al. Berek and Novak's Gynecology, 14th ed. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2012. p 470-504  Chen VW et al. Pathology and Classification of Ovarian Tumors. CANCER Supplement May 15, 2003, Volume 97, Number 10  Valentin L et al. Risk of Malignanacy in Unilocular Cysts: a study of 1148 adnexal masses classified as unilocular cysts at transvaginal ultrasound and review of literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 80–89.  Ackerman S et al. Ovarian Cysts Lesions: A Current Approach to Diagnosis and Management. Radiol Clin N Am 51 (2013) 1067–1085.  Kaisjer J et al. Improving Strategies for Diagnosing Ovarian Cancer: A Summary of the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Studies. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 9– 20.  Zanatta A, Rosin MMS, Gibran L. Laparoscopy as the Most Effective Tool for Management of Postmenopausal Complex Adnexal Masses When Expectancy is Not Advisable. Journal of Minimally Invasive Gynecology, Vol 19, No 5, September/October 2012
  58. 58. Bibliografia  Brockbank EC et al. Laparoscopic staging for apparent early stage ovarian or fallopian tube cancer. First case series from a UK cancer centre and systematic literature review. EJSO 39 (2013) 912-917.  Kobayashi E, Ueda Y, Matsuzaki S. Biomarkers for Screening, Diagnosis, and Monitoring of Ovarian Cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012;21:1902-1912.  Anthoulalkis C, Nikoloudis N. Pelvic MRI as the “gold standard” in the subsequent evaluation of ultrasound-indeterminate adnexal lesions: A systematic review. Gynecologic Oncology 132 (2014) 661–668.  Dauwen H et al. PET/CT in the staging of patients with a pelvic mass suspicious for ovarian cancer. Gynecologic Oncology 131 (2013) 694–700.

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