Dor Pelvica Cronica

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Dor Pelvica Cronica

  1. 1. Abordagem na Dor Pélvica Crônica Programa de Residência Médica em Ginecologia Universidade Federal do Rio de Janeiro Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Residente: Pedro de Araujo Melo Orientadora: Profa. Juraci Ghiaroni
  2. 2. Introdução  Dor não cíclica que persiste por seis meses ou mais; localizada na pelve, na parede abdominal infraumbilical anterior ou na coluna lombossacra ou nas nádegas; e que leva a graus de incapacidade funcional (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2004)
  3. 3. Introdução  12 a 20% nas mulheres em idade reprodutiva  Justificativa para 12 a 19% das histerectomias  Sensiblização Periférica + Sensibilização Central  Perpetuação da dor após ausência de estímulos
  4. 4. Etiologia  Endometriose  Adenomiose  Leiomiomas sintomáticos  Cistite intersticial  Síndrome do Intestino Irritável  Outras
  5. 5. Diagnóstico  Anamnese obrigatoriamente deve incluir o questionários de sintomas: - Genitais - Urinários - Gastrointestinais - Musculoesqueléticos - Psicológicos
  6. 6. Diagnóstico  Pelvic Pain Assessment Form (Sociedade Internacional de Dor Pélvica, 2008)
  7. 7. Diagnóstico  Pelvic Pain Assessment Form (Sociedade Internacional de Dor Pélvica, 2008)
  8. 8. Diagnóstico  Independentemente da causa da dor, sua persistência sugere a presença de fatores psicossociais contribuindo para sua manutenção.  Atendimento psicológico é uma parte fundamental na clínica multidisciplinar da dor  Forte associação com transtornos psiquiátricos (ansiedade/depressão) e história de abuso sexual
  9. 9. Diagnóstico  Históricos obstétrico, cirúrgico e psicossocial  Características da dor  Exame físico (postura, marcha, posições supina, sentada e de litotomia)  Avaliação laboratorial  Imagem radiográfica e endoscopia  Mapeamento consciente da dor
  10. 10. Endometriose  Não há correlação entre a localização das lesões ou sua gravidade e o quadro álgico  A síndrome dolorosa relacionada à endometriose é um conceito novo e em desenvolvimento definido como dor que não responde ao tratamento medicamentoso ou cirúrgico (especialmente na presença de doença leve ou moderada)  Frequentemente existe uma co-morbidade crônica (SII, cistite intersticial, fibromialgia, transtornos de ansiedade)
  11. 11. Endometriose
  12. 12. Causas específicas  Aderências Pélvicas  Síndrome do Resto Ovariano e Síndrome da Retenção Ovariana  Síndrome da Congestão Pélvica
  13. 13. Aderências Pélvicas  Conexões fibrosas entre as superfícies opostas dos órgãos ou entre um órgão e a parede abdominal  Relação pouco eslcarecida com a dor pélvica crônica  Achado principal em 25% das laparotomias por DPC
  14. 14. Aderências Pélvicas
  15. 15. Aderências Pélvicas  Fatores de risco: - Cirurgia prévia - Infecção intra-abdominal anterior - Endometriose  Laparoscopia diagnóstica indicada quando causas gastrointestinais, genitourinárias, osteomusculares ou neurológicas forem excluídas.
  16. 16. Aderências Pélvicas  Tratamento por lise cirúrgica (adesiólise vs adesiogênese)  Indicado apenas quando houver obstrução intestinal intermitente ou infertilidade  Procedimentos de repetição para lise de aderências são contra-indicados
  17. 17. Síndrome do Resto Ovariano e da Retenção Ovariana  Sobra de material ovariano após ooforectomia  Mais comumente causa dor cíclica e dispareunia  Sintomas podem aparecer anos após a cirurgia  Ultrassonografia diagnostica a maioria dos casos  Dosagem de FSH (< 40mIU/mL) e estradiol (>20pg/mL)
  18. 18. Síndrome do Resto Ovariano e da Retenção Ovariana  Contraceptivos orais combinados, progestágenos e análogos do GnRH (supressão hormonal)  Excisão laparoscópica (procedimento geralmente de difícil realização)
  19. 19. Síndrome da Congestão Pélvica  Fluxo venoso retrógrado por incompetência valvar causando congestão nos plexos venosos uterino e/ou ovariano  Relação com a multiparidade - Dilatação mecânica  Relação com a menopausa - Disfunção hormonal ovariana
  20. 20. Síndrome da Congestão Pélvica  Pioras no período pré-menstrual e após longos períodos na posição sentada ou em pé  Dor ovariana direta  Dor em região inguinal  Varicosidades em coxa, nádegas, períneo e vagina  Venografia pélvica  TC, RM, USG e laparoscopia
  21. 21. Síndrome da Congestão Pélvica  Contraceptivos orais combinados, progestágenos e análogos do GnRH (supressão hormonal)  Embolização transcutânea da veia ovariana  Histerectomia com ooforectomia
  22. 22. Síndrome da Congestão Pélvica
  23. 23. Tratamento  Abordagem multidisciplinar  Anaglésicos  Supressão horomonal  Antidepressivos e anticonvulsivantes  Neurólise  Histerectomia
  24. 24. Tratamento  Pacientes com dor que piora no período menstrual são candidatas a tratamento com supressão hormonal  Na suspeita de dor neuropática ou de sensibilização central considerar o uso de antidepressivos tricíclicos ou anticonvulsivantes em baixas doses  Não há evidências de benefícios no uso de opióides
  25. 25. Tratamento  Laparoscopia: - Adiada até que outros diagnósticos sejam excluídos e/ou que haja falha no tratamento medicamentoso - Ablação laparoscópica do nervo uterossacral e neurectomia pré-sacral
  26. 26. Tratamento  Histerectomia: - 30% das pacientes que procuram clínicas da dor para tratamento de DPC já realizaram histerectomia - Um estudo mostrou que uma abordagem multidisciplinar (ginecologista – fisioterapêuta - psicólogo) reduziu a taxa de histerectomia de 16.3% para 5.8%* *(Reiter RC, Gambone JC, et al. Availability of a multidisciplinary pelvic pain clinic and frequency of hysterectomy for pelvic pain. J Psychosom Obstet Gynecol 1991; 12:109.)
  27. 27. Tratamento  Histerectomia: - Indicada em mulheres com prole completa e com dor relacionada com endometriose ou patologias uterinas - PREPARE (Procedure / Reason / Expectation / Probability / Alternatives / Risks / Expenses) - ACOG sugere preferência pela via laparoscópica ou transvaginal
  28. 28. Referências  Schorge J.O. et al. Ginecologia de Williams , 1a ed. Porto Alegre, Artmed, 2011. p 244-265.  Berek J.S. et al. Berek and Novak's Gynecology, 14th ed. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2012. p 470-504  Jackson T, Huntoon M. Chronic Pelvic Pain: Is It Time for an Algorithmic Approach? Pain Pract. 2012; 12:85-86.  Apte G, Nelson P, et al. Chronic Pelvic Pain – Part 1: Clinical Pathoanatomy and Examination of the Pelvic Region. Pain Pract. 2012; 12(2):

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