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Elaine Soares R3 – Ginecologia eObstetrícia
UFRJ
Orientador: Gustavo Iglesias
 Neoplasia ginecológica mais letal
 75% dos casos apresentam-se em estágio avançado no
momento do diagnóstico
 Brasil: estimativa de 5680 casos novos 2014 (INCA)
 90% dos casos são carcinoma epitelial. Os demais tumores
derivam das células germinativas, estromais ou mistas.
 Incidência máxima de câncer ovariano epitelial: 56-60 anos
 80% - pós-menopausa
 Idade superior a 50 anos
 Nuliparidade
 Infertilidade
 Uso de contraceptivos orais: fator protetor estabelecido
 Padrões familiares representam 5-10% dos casos: Síndrome
de Lynch II (Câncer colorretal hereditário não polipoide –
HNPCC), Síndrome de câncer ovário-mama (associada com a
mutação dos genes BRCA1 e BRCA2)
 Sintomas inespecíficos: desconforto no baixo ventre,
constipação, sangramento menstrual irregular, sangramento
vaginal, dorsalgia, fadiga, náusea, polaciúria, dispareunia.
 Fase avançada: distensão abdominal, anorexia ou saciedade
precoce por presença de ascite e metástases no intestino ou
omento, sub-oclusão intestinal, derrame pleural.
 CA-125 e USG da pelve:
 Não demonstram S e E aceitáveis.
 Não foram efetivos na redução da morbimortalidade para
mulheres de risco normal.
 USG pélvica ou TV (principal método diagnóstico): lesões
císticas com áreas sólidas, vegetações ou septos; lesões
sólidas.
- Dopplerfluxometria: Apresenta baixo índice de resistência (IR
menor que 0,4) e de pulsatilidade (IP menor que 1,0)
- TC ou RNM: avalia comprometimento hepático e linfonodos
retroperitoneais
- RX Tórax: lesões pulmonares e derrame pleural
 Aproximadamente 90% dos tumores ovarianos derivam do
epitélio celomático = tumores epiteliais: seroso (75%),
mucinoso (25%), endometrióide (2%), células claras,
Brenner e indiferenciados
 Grau I: bem diferenciado
 Grau II: moderadamente diferenciado
 Grau III: pouco diferenciado
 Tumores com baixo potencial de malignidade (boderline):
mais diferenciados, não-invasivos, semelhantes a seus
correspondentes benignos e têm excelente prognóstico quando
comparados aos invasivos
O comprometimento da cápsula do
tumor propicia a disseminação
direta às tubas, útero, ovário
contralateral e peritôneo pélvico. A
disseminação linfática compromete
linfonodos ao redor da aorta e
v.cava. A drenagem linfática
também pode seguir canais
parametriais e ligamento largo e
atingir os linfáticos da pelve
incluindo as cadeias ilíacas e
obturadora. Menos frequente, pode
ocorrer através do ligamento
redondo e envolver linfonodos
inguinais.
 Incisão mediana ampla
 Remoção intacta do tumor (congelação, se possível)
 Coleta de líquido ascítico (ausente líquido livre, realizar lavado peritoneal)
 Realização de múltiplas biópsias peritoneais aleatórias (pelve, lojas
parieto-cólicas e lojas subdiafragmáticas)
 Avaliação de toda cavidade abdominal (implantes?)
 Omentectomia infracólica se implantes macroscópicos ausentes.
 Avaliação de linfonodos pélvicos e para-aórticos e ressecção daqueles
suspeitos.
Surgical Staging:
HTA + SOB +
omentectomia +
linfadenectomia pélvica
e para-aórtica + Bx
peritoneais
O tratamento vai depender se a cirurgia anterior
estava completa ou não
 Taxanos (paclitaxel e docetaxel) : bloqueiam certas estruturas em células
de câncer para interromper o crescimento das células.
 Agentes de platina (cisplatina e carboplatina): danificam estruturas
codificadas nas células cancerosas que controlam como as células se
comportam para deter crescimento e divisão.
 Bevacizumab (Avastin®): interrompe o crescimento de novos vasos
sanguíneos que alimentam as células cancerígenas.
 Câncer de ovário avançado?
 Maioria dos casos de câncer de ovário é diagnosticada em estádios
avançados (III ou IV).
 Citorredução ótima: Ausência de doença residual macroscópica (meta
alcançada em aproximadamente 50%)
 QT neodjuvante seguida pela cirurgia de intervalo: intenção de melhorar as
condições operatórias dos pacientes, possibilitando assim a realização de
procedimentos oncológicos mais apropriados.
 Determinar se a cirurgia citorredutora secundária melhorou a sobrevida
livre de progressão e sobrevida global entre os pacientes que tinham câncer
de ovário avançado e tumor residual superior a 1 cm e que receberam
cisplatina e paclitaxel
 Métodos: 06/1994 a 01/2001 - 424 pacientes
216: QT + cirurgia secundária 208: Quimioterapia apenas
 A duração média de sobrevivência foi de 33,9 meses no grupo de cirurgia
secundário e 33,7 meses no grupo com apenas quimioterapia
 Resultados: Para os pacientes com carcinoma de ovário avançado nos
quais a cirurgia citorredutora primária foi considerada como máxima, a
adição de cirurgia citorredutora secundária comparada a quimioterapia
pós-operatória com paclitaxel e cisplatina não melhora tempo de sobrevida
livre de doença ou sobrevida global.
- Desfecho primário: Sobrevivência Geral
- Métodos: Pacientes (632) com Carcinoma Epitelial Estadio IIIC ou IV
Cirurgia Inicial (debulking) +
QT a base de Platina (6)
QT neoadjuvante inicial (3 ciclos)
seguida de cirurgia citorredutora aliada
(citorredução de intervalo) + QT (3)
n engl j med 363;10 nejm.org september 2, 2010
 Métodos:
 Doentes elegíveis: biópsia comprovada de carcinoma epitelial do ovário
invasivo primário, carcinoma peritoneal, ou carcinoma tubário estágio III
ou IV.
 PAAF era aceitável sob as seguintes condições:
- massa (ovário) pélvica (ovário);
- metástases fora da pelve de pelo menos 2 cm de diâmetro (laparoscopia ou
laparotomia ou calculado - TC);
- metástase linfonodal ou prova de doença em estágio IV;
- proporção de antigénio CA-125/CEA > 25 (essa relação tem sido útil para
afastar Tu gastrointestinal primário que têm metástase para o peritônio, os
ovários, ou ambos).
 Se CA-125/CEA < 25 ou igual, os resultados de uma colonoscopia, EDA e
a MMG (realizada dentro de 6 semanas antes da randomização) deveriam
ser negativos para a presença de um tumor primário.
A sobrevida global mediana foi de 29
meses no grupo de cirurgia primária e 30
meses no grupo de QT Neo, e a sobrevida
livre de progressão mediana em ambos
grupos foi de 12 meses.
 Resultados:
- Tumor residual de 1 cm ou menos em 41,6% dos pacientes após a
citorredução inicial e 80,6% dos pacientes que realizaram citorredução de
intervalo.
- Morte no pós-operatório (<28 dias após a cirurgia) ocorreu em 2,5% dos
pacientes no grupo de cirurgia primária e em 0,7% dos pacientes no grupo
QT neo.
n engl j med 363;10 nejm.org september 2, 2010
 Resultados:
 Analisaram as parcelas de risco em relação a idade, ao estágio (FIGO),
WHO performance status, tipo histológico, e a presença ou ausência de
fluido pleural. Em nenhum dos subgrupos houve superioridade de um dos
tratamentos.
 Em ambos os grupos, o principal fator prognóstico foi a taxa de ressecção
tumoral completa.
n engl j med 363;10 nejm.org september 2, 2010
 Resultados:
 Não há vantagens significativas de terapia neoadjuvante ou cirurgia
primária quanto à sobrevivência, efeitos adversos, qualidade de vida, ou a
morbidade pós-operatória ou mortalidade
n engl j med 363;10 nejm.org september 2, 2010
 Quimioterapia neoadjuvante seguida por cirurgia citorredutora de intervalo
não seria, do ponto de visto oncológico, inferior ao tratamento padrão.
 Vantagens potenciais de aumentar as taxas de ressecção cirúrgica completa
e diminuir morbidade e mortalidade operatórias, observações que abrem
novas perspectivas de abordagem.
 Maioria dos pacientes são diagnosticados em estágios avançados.
 Citorredução ótima em cerca de 50% dos casos.
 Sobrevida global semelhante tanto na cirurgia inicial quanto na
citorredução de intervalo até os presentes estudos.
 Quimioterapia Neoadjuvante seguida de citorredução de intervalo possui
vantagens potenciais de aumentar as taxas de ressecção cirúrgica completa
e diminuir morbidade e mortalidade operatórias.
 Secondary Surgical Cytoreduction for Advanced OvarianCarcinoma Peter
G. Rose, M.D., for the GynecologicOncologyGroup N Engl J Med 2004
 NCCN.org – For Clinicians • NCCN.com – For Patients
 GRIFFITHS CT, SILVERSTONE A, TOBIAS J, BENJAMIN E.
Oncologia Ginecológica. Ed. Artes Médicas, Printed by Grafos S.A.. ,
Barcelona, Spain, 1997, p.217
 NOVAK & BEREK. Berek & Novak’s Gynecology, Lippincott Williams
& Wilkins, 14 th, Philadelphia, PA, 2007, p.2171-2330
 REIS FJC, Rastreamento e diagnóstico das neoplasias de ovário -papel
dos marcadores tumorais. RBGO, 2005 27 (4), 222-7

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Quimioterapia neoadjuvante versus cirurgia inicial em CA de ovário

  • 1. Elaine Soares R3 – Ginecologia eObstetrícia UFRJ Orientador: Gustavo Iglesias
  • 2.  Neoplasia ginecológica mais letal  75% dos casos apresentam-se em estágio avançado no momento do diagnóstico  Brasil: estimativa de 5680 casos novos 2014 (INCA)  90% dos casos são carcinoma epitelial. Os demais tumores derivam das células germinativas, estromais ou mistas.  Incidência máxima de câncer ovariano epitelial: 56-60 anos
  • 3.  80% - pós-menopausa  Idade superior a 50 anos  Nuliparidade  Infertilidade  Uso de contraceptivos orais: fator protetor estabelecido  Padrões familiares representam 5-10% dos casos: Síndrome de Lynch II (Câncer colorretal hereditário não polipoide – HNPCC), Síndrome de câncer ovário-mama (associada com a mutação dos genes BRCA1 e BRCA2)
  • 4.  Sintomas inespecíficos: desconforto no baixo ventre, constipação, sangramento menstrual irregular, sangramento vaginal, dorsalgia, fadiga, náusea, polaciúria, dispareunia.  Fase avançada: distensão abdominal, anorexia ou saciedade precoce por presença de ascite e metástases no intestino ou omento, sub-oclusão intestinal, derrame pleural.
  • 5.  CA-125 e USG da pelve:  Não demonstram S e E aceitáveis.  Não foram efetivos na redução da morbimortalidade para mulheres de risco normal.
  • 6.  USG pélvica ou TV (principal método diagnóstico): lesões císticas com áreas sólidas, vegetações ou septos; lesões sólidas. - Dopplerfluxometria: Apresenta baixo índice de resistência (IR menor que 0,4) e de pulsatilidade (IP menor que 1,0) - TC ou RNM: avalia comprometimento hepático e linfonodos retroperitoneais - RX Tórax: lesões pulmonares e derrame pleural
  • 7.  Aproximadamente 90% dos tumores ovarianos derivam do epitélio celomático = tumores epiteliais: seroso (75%), mucinoso (25%), endometrióide (2%), células claras, Brenner e indiferenciados
  • 8.
  • 9.
  • 10.
  • 11.  Grau I: bem diferenciado  Grau II: moderadamente diferenciado  Grau III: pouco diferenciado  Tumores com baixo potencial de malignidade (boderline): mais diferenciados, não-invasivos, semelhantes a seus correspondentes benignos e têm excelente prognóstico quando comparados aos invasivos
  • 12. O comprometimento da cápsula do tumor propicia a disseminação direta às tubas, útero, ovário contralateral e peritôneo pélvico. A disseminação linfática compromete linfonodos ao redor da aorta e v.cava. A drenagem linfática também pode seguir canais parametriais e ligamento largo e atingir os linfáticos da pelve incluindo as cadeias ilíacas e obturadora. Menos frequente, pode ocorrer através do ligamento redondo e envolver linfonodos inguinais.
  • 13.
  • 14.  Incisão mediana ampla  Remoção intacta do tumor (congelação, se possível)  Coleta de líquido ascítico (ausente líquido livre, realizar lavado peritoneal)  Realização de múltiplas biópsias peritoneais aleatórias (pelve, lojas parieto-cólicas e lojas subdiafragmáticas)  Avaliação de toda cavidade abdominal (implantes?)  Omentectomia infracólica se implantes macroscópicos ausentes.  Avaliação de linfonodos pélvicos e para-aórticos e ressecção daqueles suspeitos.
  • 15.
  • 16.
  • 17. Surgical Staging: HTA + SOB + omentectomia + linfadenectomia pélvica e para-aórtica + Bx peritoneais
  • 18. O tratamento vai depender se a cirurgia anterior estava completa ou não
  • 19.  Taxanos (paclitaxel e docetaxel) : bloqueiam certas estruturas em células de câncer para interromper o crescimento das células.  Agentes de platina (cisplatina e carboplatina): danificam estruturas codificadas nas células cancerosas que controlam como as células se comportam para deter crescimento e divisão.  Bevacizumab (Avastin®): interrompe o crescimento de novos vasos sanguíneos que alimentam as células cancerígenas.
  • 20.
  • 21.
  • 22.
  • 23.  Câncer de ovário avançado?  Maioria dos casos de câncer de ovário é diagnosticada em estádios avançados (III ou IV).  Citorredução ótima: Ausência de doença residual macroscópica (meta alcançada em aproximadamente 50%)  QT neodjuvante seguida pela cirurgia de intervalo: intenção de melhorar as condições operatórias dos pacientes, possibilitando assim a realização de procedimentos oncológicos mais apropriados.
  • 24.  Determinar se a cirurgia citorredutora secundária melhorou a sobrevida livre de progressão e sobrevida global entre os pacientes que tinham câncer de ovário avançado e tumor residual superior a 1 cm e que receberam cisplatina e paclitaxel  Métodos: 06/1994 a 01/2001 - 424 pacientes 216: QT + cirurgia secundária 208: Quimioterapia apenas
  • 25.  A duração média de sobrevivência foi de 33,9 meses no grupo de cirurgia secundário e 33,7 meses no grupo com apenas quimioterapia
  • 26.  Resultados: Para os pacientes com carcinoma de ovário avançado nos quais a cirurgia citorredutora primária foi considerada como máxima, a adição de cirurgia citorredutora secundária comparada a quimioterapia pós-operatória com paclitaxel e cisplatina não melhora tempo de sobrevida livre de doença ou sobrevida global.
  • 27. - Desfecho primário: Sobrevivência Geral - Métodos: Pacientes (632) com Carcinoma Epitelial Estadio IIIC ou IV Cirurgia Inicial (debulking) + QT a base de Platina (6) QT neoadjuvante inicial (3 ciclos) seguida de cirurgia citorredutora aliada (citorredução de intervalo) + QT (3) n engl j med 363;10 nejm.org september 2, 2010
  • 28.  Métodos:  Doentes elegíveis: biópsia comprovada de carcinoma epitelial do ovário invasivo primário, carcinoma peritoneal, ou carcinoma tubário estágio III ou IV.  PAAF era aceitável sob as seguintes condições: - massa (ovário) pélvica (ovário); - metástases fora da pelve de pelo menos 2 cm de diâmetro (laparoscopia ou laparotomia ou calculado - TC); - metástase linfonodal ou prova de doença em estágio IV; - proporção de antigénio CA-125/CEA > 25 (essa relação tem sido útil para afastar Tu gastrointestinal primário que têm metástase para o peritônio, os ovários, ou ambos).  Se CA-125/CEA < 25 ou igual, os resultados de uma colonoscopia, EDA e a MMG (realizada dentro de 6 semanas antes da randomização) deveriam ser negativos para a presença de um tumor primário.
  • 29. A sobrevida global mediana foi de 29 meses no grupo de cirurgia primária e 30 meses no grupo de QT Neo, e a sobrevida livre de progressão mediana em ambos grupos foi de 12 meses.
  • 30.  Resultados: - Tumor residual de 1 cm ou menos em 41,6% dos pacientes após a citorredução inicial e 80,6% dos pacientes que realizaram citorredução de intervalo. - Morte no pós-operatório (<28 dias após a cirurgia) ocorreu em 2,5% dos pacientes no grupo de cirurgia primária e em 0,7% dos pacientes no grupo QT neo. n engl j med 363;10 nejm.org september 2, 2010
  • 31.  Resultados:  Analisaram as parcelas de risco em relação a idade, ao estágio (FIGO), WHO performance status, tipo histológico, e a presença ou ausência de fluido pleural. Em nenhum dos subgrupos houve superioridade de um dos tratamentos.  Em ambos os grupos, o principal fator prognóstico foi a taxa de ressecção tumoral completa. n engl j med 363;10 nejm.org september 2, 2010
  • 32.  Resultados:  Não há vantagens significativas de terapia neoadjuvante ou cirurgia primária quanto à sobrevivência, efeitos adversos, qualidade de vida, ou a morbidade pós-operatória ou mortalidade n engl j med 363;10 nejm.org september 2, 2010
  • 33.  Quimioterapia neoadjuvante seguida por cirurgia citorredutora de intervalo não seria, do ponto de visto oncológico, inferior ao tratamento padrão.  Vantagens potenciais de aumentar as taxas de ressecção cirúrgica completa e diminuir morbidade e mortalidade operatórias, observações que abrem novas perspectivas de abordagem.
  • 34.  Maioria dos pacientes são diagnosticados em estágios avançados.  Citorredução ótima em cerca de 50% dos casos.  Sobrevida global semelhante tanto na cirurgia inicial quanto na citorredução de intervalo até os presentes estudos.  Quimioterapia Neoadjuvante seguida de citorredução de intervalo possui vantagens potenciais de aumentar as taxas de ressecção cirúrgica completa e diminuir morbidade e mortalidade operatórias.
  • 35.  Secondary Surgical Cytoreduction for Advanced OvarianCarcinoma Peter G. Rose, M.D., for the GynecologicOncologyGroup N Engl J Med 2004  NCCN.org – For Clinicians • NCCN.com – For Patients  GRIFFITHS CT, SILVERSTONE A, TOBIAS J, BENJAMIN E. Oncologia Ginecológica. Ed. Artes Médicas, Printed by Grafos S.A.. , Barcelona, Spain, 1997, p.217  NOVAK & BEREK. Berek & Novak’s Gynecology, Lippincott Williams & Wilkins, 14 th, Philadelphia, PA, 2007, p.2171-2330  REIS FJC, Rastreamento e diagnóstico das neoplasias de ovário -papel dos marcadores tumorais. RBGO, 2005 27 (4), 222-7