Seminário julho/2012

1. BI-RADS® 3, 4 E 5 – COMO
CONDUZIR?
ELIZABETE ROMANO – R3
ORIENTADORA: FLÁVIA CLÍMACO

2. INTRODUÇÃO
CÂNCER DE MAMA
• Segundo tipo de câncer mais frequente do mundo.
• O mais frequente entre as mulheres (22% do total de cancer no mundo em 2010).
• Em 2008: 1,4 milhão de novos casos (OMS)
• No Brasil:
• Estimativa de novos casos em 2012: 52.680
• 12.852 mortes em 2010 (sendo 12.705 mulheres)
• As maiores taxas foram observadas em São Paulo, Distrito Federal e Porto
Alegre
• Nos últimos anos:
• Países desenvolvidos: aumento da incidência + diminuição da mortalidade
• Brasil/ países em desenvolvimento: aumento da incidência + aumento da
mortalidade
• Importância da mamografia como método de rastreamento

3. BREAST IMAGING AND REPORTING
DATA SYSTEM – BI-RADS®
 Cooperação:
 ACR – American College of Radiology
 NCI – National Cancer Institute
 AMA – American Medical Association
 ACS – American College of Surgeons
 CAP – College of American Pathologists

4. EM QUE CONSISTE O BI-RADS® :
 Léxico;
 Sistematização do laudo;
 Acompanhamento e monitorização do resultado
final;
 Criação de um banco de dados nacional.
Atlas BI-RADS (ACR) 4ª edição

5. LÉXICO
 Nódulos  Localização
 Tamanho
 Morfologia  Linfonodos
 Calcificações  Intra-mamários
 Localização  Axilares
 Calcificações  Assimetrias
 Morfologia  Focais
 Distribuição  Globais
 Localização
 Dados sobre
 Distorção arquitetural  Pele
 Calcificações  Papila
Atlas BI-RADS (ACR) 4ª edição
Radiol Bras 2004; 37(6):413-417

6. SISTEMATIZAÇÃO DO LAUDO:
 Indicação para o exame
 Composição da mama
 Achados
 Comparação com exames anteriores
 Impressão final:
 Categorização do exame
 Recomendação de conduta
Atlas BI-RADS (ACR) 4ª edição
Radiol Bras 2004; 37(6):413-417

7.  104 laudos de MMG (jan/2003 a jun/2003).
 77% utilizavam o BI-RADS® (n=80).
 Nenhum utilizava a organização recomendada.
 98,75% não respeitavam o léxico.
 65% não recomendavam conduta.
 O BI-RADS® tem sido utilizado exclusivamente
como forma de classificação final dos exames.
Radiol Bras 2004; 37(6):413-417

8.  É baixa a submissão às recomendações do BI-RADS®
nas categorias 0 e 3; e moderada na categoria 4.
 30% das mulheres com categoria 0 não se submeteram
à avaliação adicional por imagem.
Radiol Bras 2004; 37(1):21-23

9. MAMOGRAFIA

10. MAMOGRAFIA:
Crânio-caudal Médio-lateral-oblíqua

11. MAMOGRAFIA
 Rastreio: não há evidência clínica.
Positivo.
Negativo.
 Diagnóstica: há evidência clínica.
Positiva.
Negativa.
Atlas BI-RADS (ACR) 4ª edição

12. MAMOGRAFIA
 Sensibilidade: 74 - 95%.
 Aumenta com a idade da paciente (>50 anos).
 Especificidade: 89,4 - 99,1%.
 Aumenta com:
Idade da paciente (>50 anos).
Avaliações sucessivas.
Kerlikowske, 2003

13. CATEGORIAS
 Categoria 0 – Avaliação adicional
 Categoria 1 – Negativo
 Categoria 2 – Achados benignos
 Categoria 3 – Achados provavelmente benignos
 Categoria 4 – Achados suspeitos
 4A: suspeição baixa
 4B: suspeição intermediária
 4C: suspeição moderada
 Categoria 5 – Altamente suspeito
 Categoria 6 – Achados já com diagnóstico de câncer
Atlas BI-RADS (ACR)4ªedição

14. CATEGORIAS DE AVALIAÇÃO
 Categoria 0 – necessita de exames
adicionais de IMAGEM – compressão
localizada/ incidências especiais/ US/ RNM
 Diferenciação entre cicatriz cirúrgica e recorrência da
doença (indicada ressonância magnética).
 Comparar com exames anteriores – estabilidade de uma
imagem.
 Nódulo na mamografia – fazer USG para diferenciar cisto
x sólido.
Atlas BI-RADS (ACR) 4ª edição

15. Assimetria focal Compressão localizada

16. CATEGORIAS DE AVALIAÇÃO
 Categoria 1 – exame normal / sem achados –
seguimento: rotina

17. CATEGORIAS DE AVALIAÇÃO
 Categoria 2: achados benignos – seguimento: rotina
 cistos simples  calcificações vasculares
 linfonodos intramamários  calcificações cutâneas
 próteses  calcificações com centro lucente
 nódulo calcificado  calcificações de doença
 nódulo com densidade de secretória
gordura (lipoma,  calcificações tipo “leite de
fibroadenolipoma) cálcio”
 cisto oleoso (esteatonecrose)  calcificações redondas (> 0,5
 nódulos que provam ser cistos mm de diâmetro)
simples após ultra-sonografia  calcificações de fios de sutura
 cicatriz pós-cirúrgica estável
 prováveis fibroadenomas
 sem modificações em estudos
sucessivos Atlas BI-RADS (ACR) 4ª edição

18. Nódulo calcificado
Cisto oleoso

19. Linfonodo intramamário
Calcificações com centro lucente
Próteses mamárias – “silicone”

20. Calcificações cutâneas
Calcificações cutâneas
Calcificações de fio-
de-sutura

21. CATEGORIAS DE AVALIAÇÃO
 Categoria 3 – achado provavelmente
benigno
 <2% de risco de malignidade
 Requer incidências complementares e/ou USG
 Seguimento: “short term” – 6/6 meses durante 2 - 3 anos de
estabilidade – passa a Categoria 2
 Achados típicos:
 Nódulo sólido, circunscrito, não-calcificado
 Assimetria focal
 Agrupamento de calcificações redondas
Atlas BI-RADS (ACR) 4ª edição

22. Nódulo não-palpável, não-calcificado, redondo ou oval, levemente lobulado.

23. Assimetria focal

24. Agrupamento de calcificações redondas

25. CATEGORIAS DE AVALIAÇÃO
 Categoria 4 – anormalidade suspeita –
considerar biópsia.
 Não possui características clássicas de
malignidade
 Probabilidade 3-94% de CA
 “Subcategorias”
 4A – baixa suspeita de malignidade (<15%)
 4B – suspeita intermediária de malignidade (15-
75%)
 4C – suspeição moderada (>75%)

26. CATEGORIA 4A - SUSPEIÇÃO BAIXA
Nódulo lobulado com
limites definidos.
Nódulo com características
morfológicas de CAT 3,
mas palpável.

27. CATEGORIA 4B –
SUSPEIÇÃO
INTERMEDIÁRIA
Nódulo lobulado com
limites parcialmente
definidos ou mal
definidos.
Distorção arquitetural.

28. CATEGORIA 4C – SUSPEIÇÃO
MODERADA:
Nódulo sólido irregular
com limites mal
definidos.
Novo agrupamento de
calcificações
pleomórficas.

29. CATEGORIAS DE AVALIAÇÃO
 Categoria 5 – altamente sugestiva de malignidade –
biópsia mandatória
 Probabilidade >95% de CA
 Imagens suspeitas:
Nódulos espiculados/irregulares/de alta densidade
Calcificações finas/lineares
Nódulos espiculados/irregulares com calcificações
pleomórficas
Atlas BI-RADS (ACR) 4ª edição

30. Nódulo irregular associado a
calcificações pleomórficas
Nódulo denso e espiculado

31.  Revisão da literatura (11 artigos).
 Objetivo: capacidade de prever malignidade das CAT 3, 4
e 5, além de analisar os critérios morfológicos que
determinam a estratificação das lesões nas categorias.
 VPP: 0-8% CAT 3 (mediana 2%).
4-62% CAT 4 (mediana 21%).
54-100% CAT 5 (mediana 89%).
 Nódulo espiculado foi o critério com maior valor preditivo
positivo.
Radiol Bras 2007; 40(3):173-177

32.  Avaliação de 6.999 laudos de MMG
 61 (0,87%): lesão suspeita
 45 (0,64%): lesão altamente suspeita
 Exame histopatológico:
 Das pacientes CAT 4, obteve-se 55,55% de malignidade.
 Das pacientes CAT 5, obteve-se 96,29% de malignidade

33. CATEGORIAS DE AVALIAÇÃO
• Categoria 6 – lesão em seguimento com
histopatológico positivo para malignidade

34. BI-RADS® USG

35. BI-RADS® USG
Principais Indicações USG:
 Melhorar a especificidade da MMG na caracterização de
nódulos
 Avaliação de mamas densas
 Monitorização de procedimentos invasivos
 Avaliação da resposta a QT neoadjuvante
 Processos inflamatórios
Utilizar nas lesões identificadas somente na USG
Utilizar nas lesões palpáveis sem expressão na MMG
Utilizar nas lesões classificadas CAT 0 na MMG
Atlas BI-RADS (ACR) 4ª edição

36. BI-RADS® USG
Categorização dos achados Ultra-sonográficos
Categoria 0 → inconclusivo (Necessita avaliação adicional)
Categoria 1 → exame negativo (nada a fazer)
Categoria 2 → benigno (nada a fazer)
Categoria 3 → provavelmente benigno (controle por 3 anos)
Categoria 4 → suspeito (estudo histopatológico)
Categoria 5 → altamente suspeito (estudo histopatológico)
Categoria 6 → lesões biopsiadas com diagnóstico de cancer
Escolher a classificação mais grave para o laudo final
Atlas BI-RADS (ACR) 4ª edição

37. BI-RADS® USG
Cisto simples
Categoria 2
Nódulo sólido
Eixo AP<T
Textura homogênea
Parede Regular
Sem atenuação posterior
Categoria 3

38. BI-RADS® USG
Nódulo sólido
Textura heterogênea
Irregular
Categoria 4
Nódulo sólido
Eixo AP>T
Textura heterogênea
Irregular
Com atenuação posterior
Categoria 5

40. BI-RADS® RNM
 Principais indicações da RNM:
 Avaliação de achados radiológicos duvidosos.
 Avaliação de lesões residuais ou tumores recorrentes
pós-tratamento.
 Estadiamento e planejamento terapêutico.
 Avaliação da resposta a QT neoadjuvante.
 Próteses.
 Rastreio em mulheres do grupo de alto risco.

41. BI-RADS® RNM
• Estudo morfológico.
• Estudo dinâmico.
• Tipos de curva:

42. BI-RADS® RNM
CATEGORIAS
 Categoria 0 → inconclusivo (avaliação adicional)
 Categoria 1 → negativo (nada a fazer)
 Categoria 2 → benigno (nada a fazer)
 Categoria 3 → provavelmente benigno
 (TRH: repetir em 3 meses s/ hormônio; outros: em 6
meses)
 Categoria 4 → suspeito (estudo histopatológico)
 Categoria 5 → altamente suspeito (estudo histopatológico)
 Categoria 6 → lesões c/ diagnóstico de CA

43. CONDUTAS
CAT 0

44. CONDUTAS
 Categoria 3:
 Incidências complementares e/ ou USG.
 Comparação com exames anteriores.
 Seguimento em curto prazo (6/6 meses).
 Categorias 4 e 5: diagnóstico histológico.
 Biópsia cirúrgica:
Excisional.
Incisional.
 Biópsia de fragmento:
Core biópsia.
Biópsia direcional à vácuo (= Mamotomia).

47. 12 meses 24 meses

48. 17 meses

49. CONCLUSÃO: A natureza benigna da maioria das lesões CAT 3 (provavelmente benignas/
não palpáveis) pode ser acompanhada com o seguimento mamográfico a curto prazo. Esta
abordagem permite a identificação de poucos carcinomas em estagio inicial, mas
geralmente, a progressão das calcificações provavelmente benignas não teve relação com
malignidade.

52. 13 meses

53. 6 meses

54. 4 meses

55. CONCLUSÃO: Eventualmente, o seguimento mamográfico é recomendado para lesões que,
retrospectivamente, não preenchem critérios diagnósticos de lesões provavelmente
benignas.

56. Diagnóstico histológico

57.  Como escolher o método de biópsia.
 Indicações:
 Lesões não palpáveis suspeitas ou altamente suspeitas;
 Lesões provavelmente benignas em situações especiais:
Mastectomia
Cirurgia conservadora CAT 3 – mama oposta
Tumor localmente avançado
Período do climatério, candidatas à TRH

58. Método de Biópsia para cada tipo de lesão e de mama:
Lesão Característica Método de Bx Recomendação
Nódulo < 5 mm BC, CM* CM*
Nódulo 5 - 15 mm BC, CB, CM CM
BC, CB (se por USG),
Nódulo > 15 mm CM (se a lesão não tiver CB por USG, CM
expressão na USG)
mesmo critério dos
Densidade assimétrica similar aos nódulos CM, CM*
nódulos
agrupadas, área até 5
Microcalcificações BC, CM* CM
mm2, em mama adiposa
agrupadas, área acima de
Microcalcificações BC, CM CM
5 mm2, em mama adiposa
agrupadas, área acima de
Microcalcificações BC, CB, CM CM
5 mm2, em mama densa
não agrupadas, em
Microcalcificações** BC, CM CM
segmento mamário
Distorção arquitetural lesão espiculada BC, CM BC
BC: biópsia cirúrgica; CB: core biópsia; CM: mamotomia; CM*: mamotomia com colocação de clip metálico

59. O QUE FAZER NOS CASOS DISCORDANTES
Lesão Resusltado histológico Análise do procedimento Indicação
PB ou S Benígno CB ou CM adequada Controle mamográfico
PB ou S Benígno CB ou CM não adequada Bx cirúrgica
Ca in situ, radial scar, hiperplasia
CB ou CM adequada. CB ou CM não
PB ou S atípica ou se o patologista Bx cirúrgica
adequada
solicitar mais material
CB ou CM adequada. CB ou CM não
PB ou S Carcinoma infiltrante Tratamento
adequada
CB ou CM adequada. CB ou CM não
AS Benigno Bx cirúrgica
adequada
Ca in situ, radial scar, hiperplasia
CB ou CM adequada. CB ou CM não
AS atípica ou se o patologista Bx cirúrgica
adequada
solicitar mais material
CB ou CM adequada. CB ou CM não
AS Carcinoma infiltrante Tratamento
adequada
PB: provavelmente benigna; S: suspeita; AS: altamente suspeita

60. CONCLUSÕES
• O BI-RADS® não deve ser utilizado exclusivamente como
um sistema de classificação final do exame, mas sim como
um método de organização estrutural da redação e dos
termos utilizados para padronização e uniformização.
• A comparação com exames anteriores e a associação com
outros métodos de imagem são, por vezes, essenciais para
melhor definição do quadro e aumentar a sensibilidade.
• BI-RADS®, assim como outros sistemas de classificação,
não é perfeito.
• A conduta correta depende inteiramente de uma boa análise
dos exames e de um seguimento adequado.
• O bom senso é indispensável...

61. OBRIGADA!

62. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
• Controle do câncer de mama: documento de consenso. Ministério da Saúde, 2004.
• Mamografia: da prática ao controle. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de
Câncer. – Rio de Janeiro: INCA, 2007.
• Sistema de laudos e registro de dados de imagem da mama / equipe de revisão Norma
Medicis de Albuquerque Maranhão, (coordenadora); tradutora Ângela Caracik. – São
Paulo: Colégio Brasileiro de Radiologia, 2005.
• Godinho ER, Koch, HA. Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS®):
como tem sido utilizado? Radiol Bras 2004; 37 (6): 413-417.
• Godinho ER, Koch, HA. Submissão às recomendações do BI-RADS® por médicos e
pacientes: análise preliminar de 3000 exames realizados em uma clínica particular.
Radiol Bras 2004; 37 (1): 21-23.
• Vieira AV, Toigo FT. Predição de malignidade em pacientes das categorias 4 e 5 BI-
RADS. Radiol Bras 2004; 37(1): 25-27.
• Vizcaíno I, et all. Short-term follow-up results in 795 nonpalpable probably benign
lesions detected at screenins mammography. Radiology 2001; 219:475-483.
• Rosen EL, Baker JA, Soo MS. Malignant Lesions Initially Subjected to Short-term
Mammographic Follow-up. Radiology 2002;223:221-228.
• Saslow D, et all. American Cancer Society Guidelines for Breast Screening with MRI
as na Adjunct to Mammography. CA Cancer J Clin 2007; 57; 75-89.