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Wagner Iared
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 O papel do Doppler
Estenose arterial
Rim transplantado
Nefropatias parenquimatosas
Uropatia obstrutiva
Lesões focais
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Principais indicações
 Hipertensão com início até a terceira década ou
após a sexta década
 Pressão diastólica superior a 120 mmHg
 HAS de difícil controle farmacológico
 HAS associada a deterioração da função renal
 Hipertensão ou insuficiência renal associadas a
discrepância do tamanho dos rins > 2 cm
 Sopro abdominal
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Causas
 Doença ateromatosa
 Displasia fibromuscular
 Dissecção
 Trombose
 Arterites
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Causas
 Doença ateromatosa
 Displasia fibromuscular
 Dissecção
 Trombose
 Arterites
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Avaliação direta da artéria renal
 Sensibilidade: 71 - 85%
 Especificidade: 76 - 84%
 Avaliação indireta
 Sensibilidade: 36 a 85%
 Especificidade: ~ 90%
Cobelli FD, et al. Radiology 2000; 214:373-380
Li JC, et al. J Vasc Surg 2008;48:323-8
Spyridopoulos, et al. Medical. Ultrasonography 2010; 12(3): 228-232
Solar M, et al. Acta Medica (Hradec Kralove) 2011;54(1):9–12
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Preparo
 Jejum de 8 a 12 horas, antifiséticos, bexiga
 Conhecimento da anatomia vascular e padrões
de onda (normais e alterados)
 Paciência
 Motivação
 Comprometimento com o sucesso
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Anatomia
 Origem: Aorta abdominal
 Cerca de 1 cm abaixo da AMS
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Anatomia
 ARD: ântero-lateral (10 h)
 ARE: lateral ou póstero-lateral (3 – 4 h)
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Ajuste da escala de velocidades (PRF)
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Correção do ângulo
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Critérios de estenose
 Diretos
 VPS nas artérias renais
 > 150 cm/s (mais sensível)
 > 180 cm/s (mais específico)
 > 200 cm/s (bem mais específico)
 Relação Renal/Aorta > 3,5
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Critérios de estenose
 Indiretos
 Avaliação das artérias intrarrenais (segmentares)
 Morfologia de onda tardus parvus
 Índice de aceleração < 350 cm/s²
 Tempo de aceleração > 0,08 s
 Relação Renal / Segmentar > 5
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Critérios de estenose
 Indiretos
 Fase de aceleração rápida
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 tardus parvus
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Índice de Resistência
 Critério de estenose
 Diferença de IR > 0,05 entre os rins
 IR menor no rim comprometido
 Média de pelo menos três medidas em cada rim
 Estenose unilateral
 Critério prognóstico para revascularização
 IR < 0,80 – melhor prognóstico
 IR > 0,80 – pior prognóstico
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Complicações
 Coleções Peri enxerto
 Complicações Urológicas
 Complicações Vasculares
 Complicações Parenquimatosas
 Complicações
 Coleções Peri enxerto
 Complicações Urológicas
 Complicações Vasculares
 Complicações Parenquimatosas
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Complicações Vasculares
• São causas de perda do enxerto
• 3,5% a 16%
 Estenose da artéria renal
 Infarto renal
 Trombose da artéria renal
 Trombose da veia renal
 Fístulas artério-venosas
 Pseudo-aneurismas
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Estenose da artéria renal
 Doppler Colorido
 Redução do diâmetro do vaso
 Aliasing
 Doppler Espectral
 VPS > 200 cm/s
 Relação de 2:1
 Critérios indiretos
 TA > 0,08
 IA < 350 cm/s²
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Trombose da artéria renal
 Rara (<1%)
 Causas
 Problemas técnicos na anastomose arterial
 Rejeição severa
 Ausência de fluxo renal ao Doppler
 Necessário confirmação angiográfica
 A rejeição severa pode mimetizar os achados pelo
Doppler
 Tratamento – Nefrectomia imediada do enxerto
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Trombose da veia renal
 Conteúdo ecogênico na veia renal
 Ausência de fluxo na veia renal
 Alta resistência nas artérias intra-renais
 Fluxo arterial de alta resistência com diástole
reversa em U ou em platô
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Infarto renal
 Áreas hipoecogênicas
 O contrário do que ocorre no infarto de rins primitivos
onde as áreas de infarto aparecem hiperecogênicas
 Doppler Colorido ou de Amplitude
 Áreas hipo ou avasculares
 Doppler Espectral
 Diástole com fluxo retrógrado na
artéria renal principal e seus ramos
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Fístula arteriovenosa
 Complicação comum pós biópsia percutânea
 Pode ser causa de hematúria, hipertensão e
aumento do débito cardíaco
 Mosaico de cores
 Artérias nutrientes da fístula com padrão de baixa
resistência
 Fluxo venoso arterializado e turbulento
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Pseudoaneurismas
 Raros
 Causas:
 Pós biópsia
 Infecção do enxerto
 Deiscência da anastomose
 US Modo B
 Lesão anecóica
 Doppler
 Fluxo turbulento, bidirecional no interior
 Fluxo bifásico no colo do pseudo-aneurisma
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Complicações parenquimatosas
 Rejeição aguda
 Rejeição crônica
 Necrose tubular aguda (NTA)
 Nefrotoxicidade (ciclosporina)
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Complicações parenquimatosas
 Alterações inespecíficas ao US
 Aumento do tamanho do rim
 Redução ou aumento da ecogenicidade do
parênquima
 Proeminência das pirâmides renais
 Aumento da resistência vascular
 IR >0,7 e IP > 1,8
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Complicações parenquimatosas
 Alterações inespecíficas ao US
 Aumento do tamanho do rim
 Redução ou aumento da ecogenicidade do
parênquima
 Proeminência das pirâmides renais
 Aumento da resistência vascular
 IR >0,7 e IP > 1,8
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Doppler
Comprometimento da função glomerular
x
Aumento do índice de resistência em artérias
intra-renais
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Doppler
 Inespecífico
 Pacientes com função renal comprometida e
IR normal
 Papel coadjuvante em casos de insuficiência renal
aguda
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Doppler
 Insuficiência renal aguda pré-renal – não eleva os
índices de resistência
 NTA – IR elevado ( mais de 90%)
 Síndrome hepatorrenal – IR elevado
 Síndrome hemolítico-urêmica
 A redução do IR precede a redução dos níveis de
creatinina quando há melhora
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Doppler
 Insuficiência renal crônica
 IR tende a se elevar
 Vascularização reduzida ao mapeamento colorido
 O Doppler não é o principal parâmetro
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Jatos ureterais
 Índice de resistência
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Jatos ureterais
 Ajustar PRF
 Posicionar junto aos meatos ureterais
 Observar alguns minutos: (nl: 1 a 6 jatos/min)
 Gestantes: usar decúbito contralateral
 Interpretação:
 Simetria: frequência e amplitude
 Frequência relativa jatos < 25% *
 Discrimina obstrução x não obstrução em HN severa
Bessa Jr. J. J Pediatr Urol 2008;4:113-7 *
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Índice de resistência
 Interpretação
 IR > 0,70
 delta IR > 10%
 S=44%-92%
Kmetec A et al BJU Int. 2002 Jun;89(9):847-50
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Obstrução aguda vs. Crônica
 Critério vale para obstrução aguda
 O padrão de fluxo pode se normalizar em
horas
Kmetec A et al BJU Int. 2002 Jun;89(9):847-50
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Cálculo
 Artefato twinkling
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Cálculo
 Artefato twinkling
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
Papel primário do US
 Detectar lesões focais
 Classificá-las em:
 definitivamente um cisto simples
 definitivamente um nódulo sólido
 indeterminada (cística, porém não um cisto simples)
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
Papel do Doppler
 Limitado
 Padrões de fluxo em lesões focais *
 Ausência de sinal
 Sinais intratumorais focais
 Vasos penetrantes
 Distribuição vascular periférica
 Padrão misto – penetrante e periférico
Jinzaki M et al Radiology. 1998 Nov;209(2):543-5 *
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
 Maior impacto do Doppler
 Avaliação da estenose das artérias renais
 Avaliação de complicações vasculares e
parenquimatosas no rim transplantado
 Considerar os achados do Doppler em cada
contexto
 Nefropatia parenquimatosa
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Aplicações da ultrassonografia com Doppler na avaliação renal

  • 2. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  O papel do Doppler Estenose arterial Rim transplantado Nefropatias parenquimatosas Uropatia obstrutiva Lesões focais
  • 3. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
  • 4. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Principais indicações  Hipertensão com início até a terceira década ou após a sexta década  Pressão diastólica superior a 120 mmHg  HAS de difícil controle farmacológico  HAS associada a deterioração da função renal  Hipertensão ou insuficiência renal associadas a discrepância do tamanho dos rins > 2 cm  Sopro abdominal
  • 5. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Causas  Doença ateromatosa  Displasia fibromuscular  Dissecção  Trombose  Arterites
  • 6. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Causas  Doença ateromatosa  Displasia fibromuscular  Dissecção  Trombose  Arterites
  • 7. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Avaliação direta da artéria renal  Sensibilidade: 71 - 85%  Especificidade: 76 - 84%  Avaliação indireta  Sensibilidade: 36 a 85%  Especificidade: ~ 90% Cobelli FD, et al. Radiology 2000; 214:373-380 Li JC, et al. J Vasc Surg 2008;48:323-8 Spyridopoulos, et al. Medical. Ultrasonography 2010; 12(3): 228-232 Solar M, et al. Acta Medica (Hradec Kralove) 2011;54(1):9–12
  • 8. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Preparo  Jejum de 8 a 12 horas, antifiséticos, bexiga  Conhecimento da anatomia vascular e padrões de onda (normais e alterados)  Paciência  Motivação  Comprometimento com o sucesso
  • 9. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Anatomia  Origem: Aorta abdominal  Cerca de 1 cm abaixo da AMS
  • 10. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Anatomia  ARD: ântero-lateral (10 h)  ARE: lateral ou póstero-lateral (3 – 4 h)
  • 11. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Ajuste da escala de velocidades (PRF)
  • 12. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Correção do ângulo
  • 13. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Critérios de estenose  Diretos  VPS nas artérias renais  > 150 cm/s (mais sensível)  > 180 cm/s (mais específico)  > 200 cm/s (bem mais específico)  Relação Renal/Aorta > 3,5
  • 14. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Critérios de estenose  Indiretos  Avaliação das artérias intrarrenais (segmentares)  Morfologia de onda tardus parvus  Índice de aceleração < 350 cm/s²  Tempo de aceleração > 0,08 s  Relação Renal / Segmentar > 5
  • 15. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Critérios de estenose  Indiretos  Fase de aceleração rápida
  • 16. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  tardus parvus
  • 17. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Índice de Resistência  Critério de estenose  Diferença de IR > 0,05 entre os rins  IR menor no rim comprometido  Média de pelo menos três medidas em cada rim  Estenose unilateral  Critério prognóstico para revascularização  IR < 0,80 – melhor prognóstico  IR > 0,80 – pior prognóstico
  • 18. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
  • 19. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Complicações  Coleções Peri enxerto  Complicações Urológicas  Complicações Vasculares  Complicações Parenquimatosas
  • 20.  Complicações  Coleções Peri enxerto  Complicações Urológicas  Complicações Vasculares  Complicações Parenquimatosas
  • 21. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Complicações Vasculares • São causas de perda do enxerto • 3,5% a 16%  Estenose da artéria renal  Infarto renal  Trombose da artéria renal  Trombose da veia renal  Fístulas artério-venosas  Pseudo-aneurismas
  • 22. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Estenose da artéria renal  Doppler Colorido  Redução do diâmetro do vaso  Aliasing  Doppler Espectral  VPS > 200 cm/s  Relação de 2:1  Critérios indiretos  TA > 0,08  IA < 350 cm/s²
  • 23. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
  • 24. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
  • 25. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Trombose da artéria renal  Rara (<1%)  Causas  Problemas técnicos na anastomose arterial  Rejeição severa  Ausência de fluxo renal ao Doppler  Necessário confirmação angiográfica  A rejeição severa pode mimetizar os achados pelo Doppler  Tratamento – Nefrectomia imediada do enxerto
  • 26. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
  • 27. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Trombose da veia renal  Conteúdo ecogênico na veia renal  Ausência de fluxo na veia renal  Alta resistência nas artérias intra-renais  Fluxo arterial de alta resistência com diástole reversa em U ou em platô
  • 28. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
  • 29. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Infarto renal  Áreas hipoecogênicas  O contrário do que ocorre no infarto de rins primitivos onde as áreas de infarto aparecem hiperecogênicas  Doppler Colorido ou de Amplitude  Áreas hipo ou avasculares  Doppler Espectral  Diástole com fluxo retrógrado na artéria renal principal e seus ramos
  • 30. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
  • 31. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Fístula arteriovenosa  Complicação comum pós biópsia percutânea  Pode ser causa de hematúria, hipertensão e aumento do débito cardíaco  Mosaico de cores  Artérias nutrientes da fístula com padrão de baixa resistência  Fluxo venoso arterializado e turbulento
  • 32. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
  • 33. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Pseudoaneurismas  Raros  Causas:  Pós biópsia  Infecção do enxerto  Deiscência da anastomose  US Modo B  Lesão anecóica  Doppler  Fluxo turbulento, bidirecional no interior  Fluxo bifásico no colo do pseudo-aneurisma
  • 34. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
  • 35. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Complicações parenquimatosas  Rejeição aguda  Rejeição crônica  Necrose tubular aguda (NTA)  Nefrotoxicidade (ciclosporina)
  • 36. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Complicações parenquimatosas  Alterações inespecíficas ao US  Aumento do tamanho do rim  Redução ou aumento da ecogenicidade do parênquima  Proeminência das pirâmides renais  Aumento da resistência vascular  IR >0,7 e IP > 1,8
  • 37. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Complicações parenquimatosas  Alterações inespecíficas ao US  Aumento do tamanho do rim  Redução ou aumento da ecogenicidade do parênquima  Proeminência das pirâmides renais  Aumento da resistência vascular  IR >0,7 e IP > 1,8
  • 38. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
  • 39. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
  • 40. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
  • 41. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
  • 42. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Doppler Comprometimento da função glomerular x Aumento do índice de resistência em artérias intra-renais
  • 43. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Doppler  Inespecífico  Pacientes com função renal comprometida e IR normal  Papel coadjuvante em casos de insuficiência renal aguda
  • 44. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Doppler  Insuficiência renal aguda pré-renal – não eleva os índices de resistência  NTA – IR elevado ( mais de 90%)  Síndrome hepatorrenal – IR elevado  Síndrome hemolítico-urêmica  A redução do IR precede a redução dos níveis de creatinina quando há melhora
  • 45. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Doppler  Insuficiência renal crônica  IR tende a se elevar  Vascularização reduzida ao mapeamento colorido  O Doppler não é o principal parâmetro
  • 46. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
  • 47. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Jatos ureterais  Índice de resistência
  • 48. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Jatos ureterais  Ajustar PRF  Posicionar junto aos meatos ureterais  Observar alguns minutos: (nl: 1 a 6 jatos/min)  Gestantes: usar decúbito contralateral  Interpretação:  Simetria: frequência e amplitude  Frequência relativa jatos < 25% *  Discrimina obstrução x não obstrução em HN severa Bessa Jr. J. J Pediatr Urol 2008;4:113-7 *
  • 49. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
  • 50. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Índice de resistência  Interpretação  IR > 0,70  delta IR > 10%  S=44%-92% Kmetec A et al BJU Int. 2002 Jun;89(9):847-50
  • 51. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Obstrução aguda vs. Crônica  Critério vale para obstrução aguda  O padrão de fluxo pode se normalizar em horas Kmetec A et al BJU Int. 2002 Jun;89(9):847-50
  • 52. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Cálculo  Artefato twinkling
  • 53. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Cálculo  Artefato twinkling
  • 54. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
  • 55. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal Papel primário do US  Detectar lesões focais  Classificá-las em:  definitivamente um cisto simples  definitivamente um nódulo sólido  indeterminada (cística, porém não um cisto simples)
  • 56. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal Papel do Doppler  Limitado  Padrões de fluxo em lesões focais *  Ausência de sinal  Sinais intratumorais focais  Vasos penetrantes  Distribuição vascular periférica  Padrão misto – penetrante e periférico Jinzaki M et al Radiology. 1998 Nov;209(2):543-5 *
  • 57. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
  • 58. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
  • 59. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal
  • 60. Aplicações da US com Doppler na Avaliação Renal  Maior impacto do Doppler  Avaliação da estenose das artérias renais  Avaliação de complicações vasculares e parenquimatosas no rim transplantado  Considerar os achados do Doppler em cada contexto  Nefropatia parenquimatosa  Avaliaçao de lesões focais  Uropatia obstrutiva

Notas do Editor

  1. Emergency bedside CDUS of a cadaveric renal transplant for no urine output 2 hours after transplantation. A, No flow in the transplanted kidney on CDUS (colors indicate iliac vessels). B, Absence of intrarenal flow on spectral Doppler imaging with a very sensitive Doppler setting. C, Minimal flow detected in the main transplant renal artery after interventional revascularization. D, Dump flow detected in the intrarenal artery, which indicates failure of revascularization. The patient underwent transplant nephrectomy.
  2. Conteúdo hipoecóico no interior da veia renal, sem fluxo local ao Doppler E o fluxo reverso em platô.
  3. Área sem fluxo ao power Doppler decorrente de infarto no terço inferior do enxerto renal. Extensa área de infarto no terço superior e médio do rim transplantado, que aparece avascular ao Doppler de amplitude
  4. Uma imagem de aspecto cístico ao US modo B Com fluxo bidirecional em seu interior, lembrando a imagem Ying e Yang E o aspecto de onda bifásica no colo do pseudoaneurisma
  5. Rim com discretas alterações parenquimatosas, leve proeminência das pirâmides (medular renal) Aumento significativo do IR, nesse caso devido a NTA Outro caso de NTA, com aumento do IR
  6. Uma rejeição aguda severa pode levar a uma resistência vascular alta o suficiente para provocar um fluxo reverso
  7. Kmetec A et al BJU Int. 2002 Jun;89(9):847-50
  8. Lobulação fetal: vasos interlobares não alteram o padrão ao penetrar a lobulação Nódulo sólido, levemente hiperecogênico em relação ao parênquima, deslocando os vasos interlobares
  9. Vaso penetrando massa sólida exof[itica no terço superior do rim Doppler aumentando a especificidade no diagnóstico de um cisto complexo, evidenciando vascularização nas áreas sólidas