Como prever a falência ovariana?
Taxas de sucesso com
congelamento/FIV
Serviço de Ginecologia – HUCFF
Tamara Paz (R2)
Orie...
Envelhecimento feminino e infertilidade
 Ao nascimento: 2 milhões de óvulos imaturos
 Menarca: 400 mil
 A cada ciclo 10...
Falência Ovariana Precoce
Falência ovariana precoce
Definição
 Quadro clínico


Amenorréia/oligomenorréia
Sintomas de deficiência estrogênica
Hipe...
 Incidência da FOP:
-1 a cada 10.000 mulehres – 20 anos
-1 a cada 1.000 mulheres – 30 anos
-1 a cada 100 mulheres – 40 an...
Falência ovariana precoce


Etiologia

 90% idiopática
 passado de cirurgia ovariana, QT, RT, infecção ovariana
 tabag...
Falência ovariana precoce


Necessário o rastreio para as doenças auto-imunes e endócrinas
relacionadas (pp. dosagem de a...


Associação entre tabagismo e diminuição da fecundidade e falência ovariana
precoce.
 Objetivo: Associação entre exposi...
AVALIAÇÃO DA RESERVA OVARIANA
Avaliação da reserva ovariana


Níveis de hormônio folículo-estimulante (3 ao 5 dia do ciclo)

Queda da função ovariana -...
Avaliação da reserva ovariana


Níveis de LH



Aumenta cerca de 3-4 anos depois do FSH.



Usado em mulheres com valor...
Avaliação da reserva ovariana


Níveis de estradiol
 Estradiol + FSH: < falso-positivo

 Estradiol > 80 pg/mL (3-5 dia ...
Avaliação da reserva ovariana


Níveis de inibina B



Produzida pelas células da granulosa



FB negativo na hipófise ...
Avaliação da reserva ovariana


Dosagem sérica do hormônio antimulleriano (HAM)
 É produzido exclusivamente pelos ovário...
 Predição da resposta à estimulação ovariana (FIV).
Avaliação da reserva ovariana


USG

 Contagem de folículos antrais no início da fase folicular.

 < 10 folículos antra...
 Objetivo: avaliar associação entre idade de menopausa materna com a reserva
ovariana das filhas.
 Dosagem de HAM e USG ...
Avaliação da reserva ovariana


Teste do citrato de clomifeno
Indicador mais sensível

 Modulador não esteroidal do rece...
Teste do CC


100 mg de citrato de clomifeno do 3 ao 7 dia do ciclo.



Dosar FSH no 3 dia e FSH no 10 dia.



Soma do ...
CONGELAMENTO DE ÓVULOS
Congelamento de óvulos


Manter as células e tecidos a -80ºC até - 196ºC, com seu
metabolismo totalmente inativado.



P...
Congelamento de óvulos


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Crioprotetores -> evitar o dano celular no
congelamento/descongelamento. Tipos:
extracelular...
Congelamento de óvulos


Primeiro caso de gravidez utilizando óvulo congelado
ocorreu em 1986.



No início a taxa de gr...
Congelamento de óvulos


Técnicas:



Lento
- Velocidade de congelamento é de 0,3ºC por minuto, até - 80ºC,
antes de mer...
Congelamento de óvulos


Indicação:



mulheres que serão submetidas a tratamentos oncológicos



mulheres solteiras co...
Congelamento de óvulos


Inducão da ovulãção



Técnicas de indução
indução convencional X inibidores da aromatase



M...
Castellotti DS, Cambiaghi A.S. – Preservação da fertilidade em pacientes com cancer - Rev. Bras. Hematol.
Hemoter. 2008;30...
Doação de óvulos


Critérios de exclusão:

• mulheres com mais de 35 anos;
• malformações congênitas: lábio leporino, esp...
Doação de óvulos


Sincronização doadora-receptora



Receptora sem função ovariana -> Estradiol por 2 a 4
semanas, segu...
 Objetivo: comparar complicações obstétricas em reprodução
assistida com óvulos de doadores e óvulos autólogos.
 Complic...
Tabela de preços



HAM: R$ 740,00
Inibina B: R$ 225,00
FSH: R$ 65,00
LH: R$ 90,00
Estradiol: R$ 65,00



Citrato de clo...
Obrigada!
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  • Sabe-se que a menina nasce com 2 milhoes de óvulos imaturos e que na menarca terá 400 mil. Durante a vida reprodutiva da mulher, todo mês aproximadamente 1000 óvulos são recrutados, mas apenas 1 terá seu amadurecimento completo, assim 999 serão “perdidos” a cada mês. Portanto a cada ano são “perdidos” 12 mil óvulos. A somatória dos anos vividos mostra que após 30 anos restam pouquíssimos óvulos capazes de serem fertilizados.
  • Falência ovariana precoce é a drastica redução na produção de esteróides gonadais antes dos 40 anos. Estatisticamente esta data esta a dois desvios padroes abaixo da idade média para menopausa fisiologica.
    Symptoms of estrogen deficiency, such as vasomotor symptoms, mood disturbances, change in sleep cycle, and dyspareunia caused by atrophic vaginitis, may be present.
    A incidencia de amenorreia em pcts com aprox 35 anos é de 1 a cada 250 e 1 a cada 100 aos 40 anos.
  • The mean age of menopause is 50 4 years and if it occurs before 40 years it is considered premature.
    The evaluation of amenorrhea begins with a pregnancy test. After pregnancy is ruled out a complete history should determine if the amenorrhea could be the earliest manifestation of a decline in general health, such as uncontrolled diabetes mellitus, an underlying condition, such as celiac
    disease, excessive exercise, inadequate caloric intake, emotional stress, or prior radiation therapy or chemotherapy. Is there galactorrhea or signs of androgen excess? It is inappropriate to attribute amenorrhea to stress without further evaluation. Indicated laboratory tests in the evaluation of secondary amenorrhea include serum prolactin, FSH, and thyrotropin levels.
  • 90% é idiopática
    10% tem HFAM positiva
    Sindrome de Perrault(surdez familiar autossômica associado a digenesia ovariana): outros sintomas associados: retardo mental, epilepsia, neuropatia sensorial, ataxia e fraqueza.
    Sindrome do X fragil: pre-mutação do gene FMR1 (gene responsável pela sindrome do X fragil) está associado a FOP em 6% dos casos.
    Sindrome de Turner: baixa implantação do cabelo, baixa estatura, palato qrqueado, peito em escudo e quarto e quinto metacarpos curtos.
    Sindrome de Poland: escoliose e amastia.
    Dca de addison: escurecimento da pele e hipotensão ortostática.
    doenças auto-imunes: falencia pluro-glandular, hipotireoidismo, doença de Addison, vitiligo, Miastenia Gravis, Doença de Graves, Sindrome de Sjogren, LES, doença celíaca, DM I e AR.
    Infecção ovariana: p.ex. BK
  • Doença de Addison: insuficiencia adrenal auto-imune. Aproximadamente 3% das pacientes portadoras de FOP apresentam 300 vezes mais chance de desenvolver doença de Addison. O estabelecimento da doença ocorre alguns anos após a FOP. O rastreio para doença de Addison é feito pela dosagem da concentração de anticorpos anti-adrenal e anti L1-hidroxilase. Mesmo pacientes com anticorpos positivos e função adrenal normal deve ser cuidadosamente seguidos. QC: anorexia, perda ponderal, dor abdominal, fraqueza e aumento da pigmentação da pele.
    Hipotireoidismo.
    Pacientes portadoras de FOP com ou sem estigmas de Turner devem realizar um estudo de cariótipo. Nem idade, historia menstrual prévia normal ou paridade justificam a não realização do cariótipo. Mulheres com anormalidades cromossomiais ligadas ao X podem apresentar ciclos menstruais normais e conceber antes do desenvolvimento da FOP. Pacientes com síndrome de Turner devem ser avaliadas para as outras co-morbidades associadas e, em especial, biópsia ovariana, para determinação da presença de linhagens ovarianas com cromossoma Y (risco de gonadoblastoma).
    Teste pré-mutação do gene FMRI: deve ser realizado após aconselhamento genético em pacientes com história familiar de FOP, síndrome do X fragil, atraso no desenvolvimento, tremor intenso, ataxia ou demência. Mulheres com pré-mutação do gene FMRI apresentam risco de conceber criança com retardo mental. A prevalência da pre-mutação em portadoras de FOP é de aproximadamente 14%.
    A pelvic ultrasound is also indicated to detect those women with primary ovarian insufficiency who have enlarged multicystic ovaries, as can be
    seen in 17,20-desmolase deficiency and autoimmune oophoritis.
  • Cohort prospective study
    University ART program in Chile
    One hundred sixty-six couples seeking pregnancy through ART
    Follicular fluid (FF) and serum cotinine concentrations were measured in female partners. Selfreported CS data were collected through personal interviews.
    The association between female recent smoking, assessed by FF and serum cotinine concentrations, and ART outcomes, such as number of ova retrieved and implantation rates, and the association between self-reported male recent smoking and live birth rates.
    The criteria of selection included only those women who had reached the follicular aspiration step. Owing to the experimental question, treatment cycles involving ovarian hyperstimulation syndrome and oocyte donation were excluded from analysis.
    It is known that sperm DNA is more vulnerable to environmental injury than oocyte DNA, which is believed to have a more effective DNA repair response.
    Interestingly, we found that CS was not associated with embryo quality.
  • O FSH é uma glicoproteína sintetizada e secretada pela hipófise anterior sob o estímulo pulsátil do GnRH hipotalâmico e tem como principal função nas mulheres recrutar e promover o crescimento folicular.
    Já se documentou que o aumento dos níveis de FSH ocorre tardiamente em relação aos eventos associados ao envelhecimento gonadal, o que pode não proporcionar uma ideia exata da condição ovariana. Por serem marcadores indiretos da reserva ovariana, a idade e os níveis de FSH possuem baixa sensibilidade no prognóstico
    de resposta ovariana em FIV. Ao utilizar apenas FSH basal, um considerável número de pacientes será avaliado com pouca acurácia em relação ao seu potencial de resposta ao estímulo.
  • O LH também tem seus níveis aumentados cerca de três a quatro anos depois do FSH. Sugeriu-se a relação FSH/LH no terceiro dia do ciclo como um marcador preditivo da reserva ovariana em mulheres com concentrações normais de FSH basal. Relação FSH/LH superior a 3,6 se correlacionou à má resposta à estimulação ovariana.
  • Valores abaixo de 45 pg/ml se relacionam a altos níveis de FSH, baixas taxas de gravidez e resposta inadequada à estimulação.
  • A produção de HA é muito baixa no nascimento e atinge seu nível máximo após a puberdade. Na fase adulta, o
    HA continua a ser sintetizado até sua progressiva diminuição, acompanhando o decréscimo da reserva folicular, podendo ser indetectável na menopausa. Ao contrário da maioria dos marcadores de reserva folicular, o HA tem produção exclusiva pelo ovário. Tal fato pode ser comprovado em estudos nos quais o HA permanece em circulação por apenas três a cinco dias após ooforectomia em mulheres na menacma.
    Durante a vida reprodutiva, suas medidas séricas têm muito pouca ou nenhuma variação durante as fases do ciclo
    menstrual.
    O HA pode estar entre os marcadores mais precoces da diminuição da função ovariana, em contraste com os níveis séricos de FSH, que só irão sofrer aumento expressivo quando os ciclos menstruais forem irregulares.
    Também é provável que as dosagens de AMH sejam incluídas nos protocolos de investigação de amenorreias e oligomenorreias, uma vez que seus níveis encontram-se elevados em pacientes portadoras da Síndrome dos Ovários Policísticos, reduzidos em casos de falência ovariana prematura e normais em outras condições como a hiperprolactinemia e o hipogonadismo hipogonadotrófico.
    Mulheres com níveis elevados de AMH no período de pré-estimulação ovariana são propensas a uma resposta excessiva às gonadotrofinas exógenas e deve-se proceder a readequação das doses administradas para prevenir a síndrome da hiperestimulação ovariana (SHO)2. Por outro lado, mulheres com níveis reduzidos de AMH são propensas a má resposta a estimulação e consequentemente piores resultados na FIV, devendo ser apropriadamente aconselhadas, e nestes casos deve-se oferecer outras alternativas de tratamento como a doação de oócitos2
  • candidates had to be between the ages of 21 and 32 years. All donors were normoovulatory, with bilateral ovaries and without evidence of polycystic appearance. identical IVF protocol.
    an AMH of 2.94 ng/ml rendered approximately 70% sensitivity and 70% specificity in predicting the need to decrease gonadotrophin dose.
    Using the need for dosage decrease as the dependent condition and AMH as a predictive variable, an ROC curve rendered approximately 70% specificity and 70% sensitivity using an AMH threshold of 2.94 ng/ml. This cut-off of 2.94 ng/ml was used post hoc to determine if features consistent with OHSS such as peak oestradiol concentration higher than 3500 pg/ml or more than 20 oocytes retrieved could be predicted.
    when only eumenorrhoeic women are used as donors, ovulatory disorders, such as polycystic ovarian
    syndrome, that may complicate ovarian response are minimized.
    AMH significantly correlated with the degree of gonadotrophin sensitivity (r = 0.357; P = 0.045), peak oestradiol concentration (r = 0.235, P = 0.024) and the number of oocytes retrieved (r = 0.232, P = 0.024).
    In this population, AMH appears less useful for predicting poor response and pregnancy outcome.
  • Em relação ao volume ovariano, uma medida basal menor que 2 cm3 se associou, em mulheres submetidas
    à estimulação ovariana, a maiores taxas de cancelamento de ciclos e baixas taxas de gravidez nos ciclos não cancelados. No entanto, o valor preditivo do volume ovariano na identificação de baixas respondedoras é claramente inferior quando comparado à contagem dos folículos antrais basais, método esse que deve ser o de escolha quando se deseja estimar ultrassonograficamente a reserva ovariana antes de FIV.
  • Participants were recruited from female health care workers aged 20–40 years employed at Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet, and were enrolled in the study between September 2008 and February 2010.
    prospective cohort study. The study comprised 527 participants from this prospective cohort whose mothers’ age at natural menopause was known. Idade das pacientes: 20-40 anos.
    for this study natural menopause was defined as at least 12 months of amenorrhea that was not related to oophorectomy or chemotherapy.
    The model was adjusted for participants’ use of oral contraceptives, BMI, smoking habits and prenatal exposure to smoking.
  • O CC, um derivado do trifeniletileno, é um estrogênio não esteroide que possui um efeito estrogênico fraco, ocupando os receptores para esse hormônio no hipotálamo e hipófise, bloqueando consequentemente o feedback negativo dos estrogênios, induzindo, então, a liberação de GnRH e gonadotrofinas.
  • O teste do citrato de clomifeno (TCC) consiste na administração de 100 mg/dia de CC, do terceiro ao sétimo dia do ciclo, com avaliação do FSH no terceiro e décimo dias. A soma dos valores de FSH obtidos superior a 26 mUI/ ml indica comprometimento da
    reserva ovariana.
  • Inicialmente, a água extracelular congela no momento em que a célula se aproxima do ponto de congelamento,
    removendo o líquido extracelular, fato que acarreta aumento de osmolaridade. Com esse desequilíbrio osmótico, a água é retirada da célula para o compartimento extracelular, ocasionando diminuição do volume celular.
    No caso de um congelamento muito lento, o equilíbrio permanecerá constante e a célula ficará exposta ao crioprotetor e ao estresse osmótico por tempo prolongado, fato que poderá acarretar a morte celular. Ao contrário, no caso de congelamento muito rápido, a desidratação será insuficiente e causará a formação de gelo intracelular,
    ocasionando lise da célula na ocasião do descongelamento. Para evitar o dano celular, mesmo com velocidade de descongelamento controlada, é necessário empregar crioprotetores.
  • A permeabilidade da membrana varia entre os diferentes estágios do desenvolvimento celular ou embrionário. Tal fato acarreta a utilização de um crioprotetor para cada situação específica. Dessa forma, no congelamento de oócitos, empregam-se etileno glicol, DMSO e PROH, no de zigotos ou embriões, de duas a quatro células de PROH, em embriões, de oito a 16 células de DMSO, e nos blastocistos, glicerol e DMSO.
  • O óvulo é uma célula mais sensível que as demais que carrega dentro de si uma quantidade maior de água quando comparada as outras. Quando se utilizava a técnica de congelamento habitual, a mesma que era utilizada para o congelamento de embriões, formava-se no interior do óvulo uma grande quantidade de cristais de gelo, os quais danificavam a estrutura da célula e causavam alterações cromossômicas que impediam ou dificultavam a fertlilização da maioria dos óvulos, a divisão celular e a implantação dos embriões.
    Após várias pesquisas, a Dra. Porcu (Itália – Policlínica da Santa Úrsula de Bolonha) e seus assistentes aperfeiçoaram a técnica aumentando a concentração de sucrose do meio crioprotetor.
    Outra técnica que pode ser utilizada para o congelamento de óvulos é a vitrificação, desenvolvida por Gary Smith (Universidade de Michigan – EUA). Nessa técnica utiliza-se alta concentração de crioprotetores para que a célula fique solidificada sem a formação de cristais de gelo.
  • A vitrificação é a solidificação do líquido sem ocorrer a formação de gelo (cristalização), em razão do aparecimento de uma viscosidade elevada durante a fase de congelamento. Assim sendo, no congelamento de soluções contendo altas concentrações de crioprotetor (4 a 8M), esta se torna viscosa durante sua passagem do estado líquido para o estado sólido não estruturado. Para obter vitrificação, deve-se aumentar as soluções de crioproteção em 40% na relação peso/volume.
  • (1): Pacientes que serão submetidas a QT/RT poderão antes do tto ter seus óvulos congelados. É fundamental, nestes casos, que se observe a inexistência do agravamento da doença pelos hormônios indutores da ovulação. Muitas vezes opta-se pela retirada de pelo menos um dos ovários que pode ser fragmentado e congelado. Quando a paciente estiver curada da doença estes fragmentos poderão ser reimplantados em lugares diferentes como sob a pele no braço, abdome, ou junto ao ovário remanescente. Já existem casos publicados de gravidez utilizando-se esta técnica (2004). Quando comparamos a eficácia do congelamento de óvulos com a de ovário, devemos ponderar as vantagens e desvantagens de cada técnica. Se a primeira exige aplicação de hormônio em altas doses, a segunda necessita de internação, anestesia geral e uma intervenção minimamente invasiva (videolaparoscopia).
    (4): Algumas vezes pode ter excesso de óvulos que provavelmente formarão vários embriões. Como apenas uma parte deles será transferida para o útero (máximo 2 ou 3) ou outros deverão ser congelados. Caso ocorra gestação, e o casal não queira mais ter filhos, haverá problemas éticos, pois embriões são considerados seres vivos e não poderão ser descartados. O congelamento de óvulos resolve este problema, pois óvulos são células e portanto podem ser descartados.
  • Mas, se não puder receber os hormônios convencionais, poderão ser utilizados inibidores da aromatase que podem gerar um número
    menor de óvulos ou até utilizar um ciclo natural sem remédios. Em alguns casos específicos, os óvulos poderão ser maturados no laboratório por uma técnica especial (maturação in vitro) para, posteriormente, serem congelados.14,15 Desta maneira diminui-se ainda mais o tempo de exposição ao estrogênio.
    poderão ser utilizados inibidores da aromatase que podem gerar um número menor de óvulos ou até utilizar um ciclo natural sem remédios. Em alguns casos específicos, os óvulos poderão ser maturados no laboratório por uma técnica especial (maturação in vitro) para, posteriormente, serem congelados.14,15 Desta maneira diminui-se ainda mais o tempo de exposição ao estrogênio.
    Atualmente, o congelamento de óvulos tem maior chance de sucesso quando realizado com óvulos maduros, portanto, é necessário que a paciente passe por um processo idêntico ao da fertilização.
  • Congelamento de tecido ovariano
    Pode ser uma ótima alternativa para crianças que ainda não atingiram a puberdade e por isto não têm ainda óvulos para serem congelados, e em pacientes que não podem ser submetidos à indução da ovulação com hormônios. Através da videolaparoscopia, uma técnica cirúrgica minimamente invasiva, é retirada uma parte de um dos ovários.
    Este tecido é congelado, permanecendo assim até o momento adequado para ser reimplantado. Não existe um período pré-determinado. O tecido poderá ser fragmentado, ou não, e poderá ser reimplantado na região pélvica, sobre o outro ovário, perto das trompas (tópico), ou em locais diferentes, como parede abdominal ou braço (heterotópico).13 Nestas condições, para que ocorra gravidez, normalmente
    são necessários medicamentos para indução da ovulação usados habitualmente nos tratamentos de fertilização in vitro. Ainda é uma opção que oferece pequenas taxas de sucesso, mas pode ser indicada quando não houver outra alternativa mais adequada.
    Transposição dos ovários
    Nas situações em que for necessária a radioterapia na região pélvica, os ovários poderão ser atingidos diretamente e ter a sua reserva ovariana prejudicada. Para se evitar esta proximidade dos ovários com as &quot;sondas&quot; dos aparelhos, poderá ser realizada uma cirurgia minimamente invasiva (videolaparoscopia), que colocará os ovários por trás do útero durante o período do tratamento ou em outra localização distante
    do local que será atingido pela radiação. Como a radioterapia não agride o útero, que servirá como &quot;escudo&quot; protetor dos ovários, eles estarão protegidos.16,17 Após o término do tratamento, através da mesma técnica cirúrgica os ovários poderão voltar para o local original.
  • A administração de progesterona inicia-se no dia da administração de hCG ou no dia da coleta de oócitos pela doadora.
    Comumente, a dosagem de ß-hCG é realizada 14 dias após a transferência embrionária
    e caso a gestação seja confirmada, suplementação com esteroides deverá sermantida até que o tecido trofoblástico esteja apto a manter a gravidez. Acredita-se que
    a placenta possa assumir a produção de progesterona ao redor da oitava semana de
    gestação Dessa forma, nas pacientes com ausência de função ovariana, teoricamente
    a suplementação com esteroides deveria durar até seis semanas após a transferência
    embrionária. Entretanto, existem divergências quanto ao tempo ideal para interromper
    o uso de estradiol e progesterona. Alguns autores preconizam a manutenção de
    doses fixas de esteroides por um tempo determinado, contudo outros se baseiam nas
    dosagens plasmáticas para o acerto final. Em geral, o estradiol e a progesterona são
    interrompidos, em média, entre 12 e 14 semanas.
    As doses de reposição hormonal
    baseiam-se nas taxas circulantes de esteroides avaliadas semanal ou quinzenalmente,
    procurando-se atingir 2.000 pg/ml de estradiol e 50 ng/ml de progesterona.
  • Estudo retrospectivo
    Acohort of 71 oocyte recipients who underwent in vitro fertilization (IVF) were compared to all women over 38 years who conceived through IVF with autologous oocytes (n = 108) between January 1, 2001, and December 31, 2005, at Stanford University and subsequently delivered infants at Lucille Packard Children’s Hospital. Intervention(s): Assisted reproductive technology with donor oocytes.
    Introdução: Case reports/series published thus far have suggested that obstetric complications, ranging from preeclampsia to breech presentation, may be associated with the use of donated oocytes (3–7). However, these early studies have been limited by small
    sample size and lack of appropriate controls. Some have proposed that not only maternal age but also the allogenic fetus may predispose women to maternal hypertensive disorders, intrauterine growth restriction (IUGR), abnormalities in placentation, and gestational diabetes mellitus.
  • Falencia ovariana precoce - diagnostico - FIV - drogas

    1. 1. Como prever a falência ovariana? Taxas de sucesso com congelamento/FIV Serviço de Ginecologia – HUCFF Tamara Paz (R2) Orientadora: Dra. Juraci Ghiaroni
    2. 2. Envelhecimento feminino e infertilidade  Ao nascimento: 2 milhões de óvulos imaturos  Menarca: 400 mil  A cada ciclo 1000 óvulos são recrutados, mas apenas 1 terá seu amadurecimento completo.  A cada ano, aproximadamente 12 mil óvulos são “perdidos” Idade (anos) Infertilidade 20-29 30-34 35-39 40-44 8% 14,6% 21,9% 28,7% Schorge, John O. - GINECOLOGIA DE WILLIAMS – Artmed 2011
    3. 3. Falência Ovariana Precoce
    4. 4. Falência ovariana precoce Definição  Quadro clínico  Amenorréia/oligomenorréia Sintomas de deficiência estrogênica Hiperprodução de hormônios hipofisários (LH e FSH) Apesar do termo “falência”, a função ovariana não cessa totalmente, podendo existir secreção intermitente de estrogênio, ovulação e, em 5 a 10% dos casos, gravidez. Penna I.A., Canella P.R.B – Falencia ovariana precoce – Femina.vol36.n05.Maio/2008
    5. 5.  Incidência da FOP: -1 a cada 10.000 mulehres – 20 anos -1 a cada 1.000 mulheres – 30 anos -1 a cada 100 mulheres – 40 anos  Critérios diagnósticos: - < 40 anos - oligo/amenorréia por 4 meses - duas medidas de FSH aumentadas com intervalo de 1 mês
    6. 6. Falência ovariana precoce  Etiologia  90% idiopática  passado de cirurgia ovariana, QT, RT, infecção ovariana  tabagismo  doenças auto-imunes  síndrome de Perrault (surdez familiar autossômica associada a digenesia ovariana)  síndrome do X frágil (pré-mutação no gene FRM1)  síndrome de Turner  síndrome de Poland Penna I.A., Canella P.R.B – Falencia ovariana precoce – Femina.vol36.n05.Maio/2008
    7. 7. Falência ovariana precoce  Necessário o rastreio para as doenças auto-imunes e endócrinas relacionadas (pp. dosagem de anticorpos anti-adrenal e anti L1hidroxilase; anti-TPO).  Estudo de cariótipo  Síndrome de Turner -> Biópsia de ovário (pesquisa de linhagens ovarianas com cromossomo Y - risco de gonadoblastoma).  Teste pré-mutação do gene FMRI  Avaliação da densidade mineral óssea Penna I.A., Canella P.R.B – Falencia ovariana precoce – Femina.vol36.n05.Maio/2008
    8. 8.  Associação entre tabagismo e diminuição da fecundidade e falência ovariana precoce.  Objetivo: Associação entre exposição recente ao tabagismo e os desfechos das técnicas de reprodução assistida.  Medida da concentração de nicotina no fluido folicular e no sangue e a associação com taxa de óvulos captados, taxa de implantação e taxa de nascidos vivos.  Quanto maior a concentração de nicotina no fluido folicular, menor a taxa de óvulos captados.  O hábito de fumar do parceiro diminui a taxa de nascidos vivos.  Não teve associação do tabagismo com as taxas de implantação.
    9. 9. AVALIAÇÃO DA RESERVA OVARIANA
    10. 10. Avaliação da reserva ovariana  Níveis de hormônio folículo-estimulante (3 ao 5 dia do ciclo) Queda da função ovariana -> diminui produção de inibina B -> aumenta FSH FSH > 15 mUI/mL = diminuição de reserva ovariana Manual de Reprodução Humana – FEBRASGO - 2011
    11. 11. Avaliação da reserva ovariana  Níveis de LH  Aumenta cerca de 3-4 anos depois do FSH.  Usado em mulheres com valores normais de FSH basal  FSH/LH no 3 dia do ciclo  FSH/LH > 3,6 -> má resposta a estimulação ovariana Manual de Reprodução Humana – FEBRASGO - 2011
    12. 12. Avaliação da reserva ovariana  Níveis de estradiol  Estradiol + FSH: < falso-positivo  Estradiol > 80 pg/mL (3-5 dia do ciclo) = baixa reserva ovariana  FSH aumentado -> estimula esteroidogênese ovariana Schorge, John O. - GINECOLOGIA DE WILLIAMS – Artmed 2011
    13. 13. Avaliação da reserva ovariana  Níveis de inibina B  Produzida pelas células da granulosa  FB negativo na hipófise (dimunui a produção de FSH)  Queda da reserva ovariana -> diminuição dos folículos antrais -> diminuição da produção de inibina -> aumento do FSH  Marcador direto da reserva ovariana  Inibina < 45pg/mL -> baixa reserva ovariana Manual de Reprodução Humana – FEBRASGO - 2011
    14. 14. Avaliação da reserva ovariana  Dosagem sérica do hormônio antimulleriano (HAM)  É produzido exclusivamente pelos ovários (células da granulosa)  Marcador mais precoce da diminuição da reserva ovariana  Pouca variação durante as fases do ciclo menstrual  HAM < 1,26 ng/mL -> baixa reserva ovariana  Outra indicação seria para investigação de amenorréia. G.S. Romão, P.A.A.S. Navarro – Uso clinico do hoemonio antimulleriano em Ginecologia - Rev Bras Ginecol Obstet. 2013; 35(3):136-40
    15. 15.  Predição da resposta à estimulação ovariana (FIV).
    16. 16. Avaliação da reserva ovariana  USG  Contagem de folículos antrais no início da fase folicular.  < 10 folículos antrais -> resposta inadequada a estimulação ovariana.  < 4 folículos antrais -> mau prognóstico para gestação  medida do volume ovariano -> baixo valor preditivo Schorge, John O. - GINECOLOGIA DE WILLIAMS – Artmed 2011
    17. 17.  Objetivo: avaliar associação entre idade de menopausa materna com a reserva ovariana das filhas.  Dosagem de HAM e USG TV (contagem de folículos antrais - CFA)  Resultado: Correlação estatisticamente significativa entre idade da menopausa materna e níveis de HAM e CFA. Assim como também houve correlação com a taxa de declínio do HAM. -Menopausa materna < 45 anos: declinio da HAM 8,6% ao ano; da CFA 5,8% ao ano -Menopausa materna 46-54 anos: declínio do HAM 6,8% ao ano; da CFA 4,7% ano -Menopausa materna > 55 anos: declínio do HAM 4,2% ao ano; da CFA 3,2% ano
    18. 18. Avaliação da reserva ovariana  Teste do citrato de clomifeno Indicador mais sensível  Modulador não esteroidal do receptor de estrogênio;  Bloqueia a inibição do FB negativo de estrogênios endógenos na secreção de FSH. Schorge, John O. - GINECOLOGIA DE WILLIAMS – Artmed 2011
    19. 19. Teste do CC  100 mg de citrato de clomifeno do 3 ao 7 dia do ciclo.  Dosar FSH no 3 dia e FSH no 10 dia.  Soma do FSH > 26 -> baixa reserva ovariana  Indicação: história de cirurgia ovariana, QT ou RT, tabagistas, mulheres com resposta insatisfatória a gonadotrofinas, idade superior a 35 anos, ou histórico de menopausa precoce. Manual de Reprodução Humana – FEBRASGO - 2011
    20. 20. CONGELAMENTO DE ÓVULOS
    21. 21. Congelamento de óvulos  Manter as células e tecidos a -80ºC até - 196ºC, com seu metabolismo totalmente inativado.  Preservar por longos períodos seu potencial de viabilidade.  O sucesso da criopreservação depende da velocidade do congelamento e da composição da solução em que as células são congeladas.  Congelamento muito lento = estresse osmótico prolongado = morte celular Congelamento muito rápido = formação de gelo intracelular = morte celular  Manual de Reprodução Humana – FEBRASGO - 2011
    22. 22. Congelamento de óvulos    Crioprotetores -> evitar o dano celular no congelamento/descongelamento. Tipos: extracelulares (sacarose, PVP, dextrano) intracelulares (glicerol, DMSO, propanodiol [PROH])  A permeabilidade da membrana varia entre os diferentes estágios do desenvolvimento celular. Utilizar um crioprotetor para cada situação específica.  Crioprotetores são tóxicos para as células (propanodiol é o menos tóxico). Manual de Reprodução Humana – FEBRASGO - 2011
    23. 23. Congelamento de óvulos  Primeiro caso de gravidez utilizando óvulo congelado ocorreu em 1986.  No início a taxa de gravidez era de 1% O que mudou? Técnica de congelamento dos óvulos  aumento da concentração de sacarose do meio crioprotetor.  meios de cultura pobre em sódio  injeção de crioprotetor dentro dos oócitos  vitrificação (1999)  Cambiaghi A.S., Castelloti D.S. – Congelamento de óvulos – Femina, jan/2007.n 1,vol. 35
    24. 24. Congelamento de óvulos  Técnicas:  Lento - Velocidade de congelamento é de 0,3ºC por minuto, até - 80ºC, antes de mergulhar o material em nitrogênio líquido. - Duração do congelamento: 3,5 a 4 horas. - Descongelamento: velocidade de 10ºC por minuto. - O equipamento usado nesses procedimentos é um freezing programável.  Criopreservação - Velocidade de congelamento será de 23 a 40ºC por minuto. - O congelamento durará entre dois e três minutos. - Vitrificação: deve-se aumentar as soluções de crioproteção em 40% na relação peso/volume. Manual de Reprodução Humana – FEBRASGO - 2011
    25. 25. Congelamento de óvulos  Indicação:  mulheres que serão submetidas a tratamentos oncológicos  mulheres solteiras com pouco menos de 35 anos preocupadas com a diminuição progressiva da fertilidade  mulheres com história familiar de menopausa precoce  fertilização in vitro Cambiaghi A.S., Castelloti D.S. – Congelamento de óvulos – Femina, jan/2007.n 1,vol. 35
    26. 26. Congelamento de óvulos  Inducão da ovulãção  Técnicas de indução indução convencional X inibidores da aromatase  Maturação in vitro Taxas de sucesso  Congelamento de óvulos: 30%  Congelamento de embrião: 40% Castellotti DS, Cambiaghi A.S. – Preservação da fertilidade em pacientes com cancer - Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2008;30(5):406-410
    27. 27. Castellotti DS, Cambiaghi A.S. – Preservação da fertilidade em pacientes com cancer - Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2008;30(5):406-410
    28. 28. Doação de óvulos  Critérios de exclusão: • mulheres com mais de 35 anos; • malformações congênitas: lábio leporino, espinha bífida, malformação cardíaca; • HFAM de doenças autossômicas recessivas (albinismo, hemofilia) ou dominantes (neurofibromatose, esclerose tuberosa); • história de herpes genital, hepatite, condiloma genital e neoplasia maligna; • HFAM de asma, DM I, epilepsia, psicose, artrite reumatóide, doença coronariana precoce e neoplasias malignas com características familiares; • sorologia anterior reagente: sífilis, HIV1 e 2 ou hepatites B e C. Manual de Reprodução Humana – FEBRASGO - 2011
    29. 29. Doação de óvulos  Sincronização doadora-receptora  Receptora sem função ovariana -> Estradiol por 2 a 4 semanas, seguido de progesterona (VO ou via vaginal) por 1 a 4 dias  Receptora com função ovariana -> análogo de GnRH (bloqueio hipofisário/bloqueio da função ovariana) Rede latino-americana de Reprodução assistida (2007): taxas de gestação clínica com transferências de embriões a fresco provenientes de óvulos doados: 45% e de nascimentos de 31,2%. Manual de Reprodução Humana – FEBRASGO - 2011
    30. 30.  Objetivo: comparar complicações obstétricas em reprodução assistida com óvulos de doadores e óvulos autólogos.  Complicações perinatais avaliadas: pré-eclampsia, DMG, parto pretermo, RPMO, placentação anormal, via de parto, Apgar, IG no nascimento e peso ao nascer.  Resultados: Não houve diferenças entre as complicaçõs perinatais avaliadas nos dois grupos. O peso ao nascer e a IG ao nascer foram similares.  Conclusão: O uso de óvulos doados não aumentou o risco de complicações obstétricas.
    31. 31. Tabela de preços  HAM: R$ 740,00 Inibina B: R$ 225,00 FSH: R$ 65,00 LH: R$ 90,00 Estradiol: R$ 65,00  Citrato de clomifeno: 50 mg, 10 cps – R$ 40,00  HCG-r: R$ 220,00 (Ovidrel® ) FSH 150UI + LH 75UI (Pergoveris® 1 amp): R$ 330,00 FSHr 300UI (Gonal®): R$ 794,00 Progesterona via vaginal (Crinone® – 7 aplic): R$ 215,00           Congelamento de óvulo/embrião: semestral R$ 550,00 Captação e criopreservação: R$ 8.000-9.000,00 Estimulação da ovulação + congelamento: R$ 15.000,00
    32. 32. Obrigada!

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