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Como prever a falência ovariana?
Taxas de sucesso com
congelamento/FIV
Serviço de Ginecologia – HUCFF
Tamara Paz (R2)
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Envelhecimento feminino e infertilidade
 Ao nascimento: 2 milhões de óvulos imaturos
 Menarca: 400 mil
 A cada ciclo 10...
Falência Ovariana Precoce
Falência ovariana precoce
Definição
 Quadro clínico


Amenorréia/oligomenorréia
Sintomas de deficiência estrogênica
Hipe...
 Incidência da FOP:
-1 a cada 10.000 mulehres – 20 anos
-1 a cada 1.000 mulheres – 30 anos
-1 a cada 100 mulheres – 40 an...
Falência ovariana precoce


Etiologia

 90% idiopática
 passado de cirurgia ovariana, QT, RT, infecção ovariana
 tabag...
Falência ovariana precoce


Necessário o rastreio para as doenças auto-imunes e endócrinas
relacionadas (pp. dosagem de a...


Associação entre tabagismo e diminuição da fecundidade e falência ovariana
precoce.
 Objetivo: Associação entre exposi...
AVALIAÇÃO DA RESERVA OVARIANA
Avaliação da reserva ovariana


Níveis de hormônio folículo-estimulante (3 ao 5 dia do ciclo)

Queda da função ovariana -...
Avaliação da reserva ovariana
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Níveis de LH



Aumenta cerca de 3-4 anos depois do FSH.



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Avaliação da reserva ovariana
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Níveis de estradiol
 Estradiol + FSH: < falso-positivo

 Estradiol > 80 pg/mL (3-5 dia ...
Avaliação da reserva ovariana
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Níveis de inibina B



Produzida pelas células da granulosa

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Avaliação da reserva ovariana


Dosagem sérica do hormônio antimulleriano (HAM)
 É produzido exclusivamente pelos ovário...
 Predição da resposta à estimulação ovariana (FIV).
Avaliação da reserva ovariana
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USG

 Contagem de folículos antrais no início da fase folicular.

 < 10 folículos antra...
 Objetivo: avaliar associação entre idade de menopausa materna com a reserva
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 Dosagem de HAM e USG ...
Avaliação da reserva ovariana


Teste do citrato de clomifeno
Indicador mais sensível

 Modulador não esteroidal do rece...
Teste do CC


100 mg de citrato de clomifeno do 3 ao 7 dia do ciclo.

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Dosar FSH no 3 dia e FSH no 10 dia.

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CONGELAMENTO DE ÓVULOS
Congelamento de óvulos


Manter as células e tecidos a -80ºC até - 196ºC, com seu
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Congelamento de óvulos
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Congelamento de óvulos
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Primeiro caso de gravidez utilizando óvulo congelado
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Congelamento de óvulos
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Técnicas:



Lento
- Velocidade de congelamento é de 0,3ºC por minuto, até - 80ºC,
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Congelamento de óvulos


Indicação:



mulheres que serão submetidas a tratamentos oncológicos



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Congelamento de óvulos


Inducão da ovulãção

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Técnicas de indução
indução convencional X inibidores da aromatase

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Castellotti DS, Cambiaghi A.S. – Preservação da fertilidade em pacientes com cancer - Rev. Bras. Hematol.
Hemoter. 2008;30...
Doação de óvulos


Critérios de exclusão:

• mulheres com mais de 35 anos;
• malformações congênitas: lábio leporino, esp...
Doação de óvulos


Sincronização doadora-receptora



Receptora sem função ovariana -> Estradiol por 2 a 4
semanas, segu...
 Objetivo: comparar complicações obstétricas em reprodução
assistida com óvulos de doadores e óvulos autólogos.
 Complic...
Tabela de preços



HAM: R$ 740,00
Inibina B: R$ 225,00
FSH: R$ 65,00
LH: R$ 90,00
Estradiol: R$ 65,00

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Falencia ovariana precoce - diag e conduta
seminario 2013 _ HUCFF Ginecologia
Tamara Paz (R2)
Prof Juraci

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Falencia ovariana precoce - diagnostico - FIV - drogas

  1. 1. Como prever a falência ovariana? Taxas de sucesso com congelamento/FIV Serviço de Ginecologia – HUCFF Tamara Paz (R2) Orientadora: Dra. Juraci Ghiaroni
  2. 2. Envelhecimento feminino e infertilidade  Ao nascimento: 2 milhões de óvulos imaturos  Menarca: 400 mil  A cada ciclo 1000 óvulos são recrutados, mas apenas 1 terá seu amadurecimento completo.  A cada ano, aproximadamente 12 mil óvulos são “perdidos” Idade (anos) Infertilidade 20-29 30-34 35-39 40-44 8% 14,6% 21,9% 28,7% Schorge, John O. - GINECOLOGIA DE WILLIAMS – Artmed 2011
  3. 3. Falência Ovariana Precoce
  4. 4. Falência ovariana precoce Definição  Quadro clínico  Amenorréia/oligomenorréia Sintomas de deficiência estrogênica Hiperprodução de hormônios hipofisários (LH e FSH) Apesar do termo “falência”, a função ovariana não cessa totalmente, podendo existir secreção intermitente de estrogênio, ovulação e, em 5 a 10% dos casos, gravidez. Penna I.A., Canella P.R.B – Falencia ovariana precoce – Femina.vol36.n05.Maio/2008
  5. 5.  Incidência da FOP: -1 a cada 10.000 mulehres – 20 anos -1 a cada 1.000 mulheres – 30 anos -1 a cada 100 mulheres – 40 anos  Critérios diagnósticos: - < 40 anos - oligo/amenorréia por 4 meses - duas medidas de FSH aumentadas com intervalo de 1 mês
  6. 6. Falência ovariana precoce  Etiologia  90% idiopática  passado de cirurgia ovariana, QT, RT, infecção ovariana  tabagismo  doenças auto-imunes  síndrome de Perrault (surdez familiar autossômica associada a digenesia ovariana)  síndrome do X frágil (pré-mutação no gene FRM1)  síndrome de Turner  síndrome de Poland Penna I.A., Canella P.R.B – Falencia ovariana precoce – Femina.vol36.n05.Maio/2008
  7. 7. Falência ovariana precoce  Necessário o rastreio para as doenças auto-imunes e endócrinas relacionadas (pp. dosagem de anticorpos anti-adrenal e anti L1hidroxilase; anti-TPO).  Estudo de cariótipo  Síndrome de Turner -> Biópsia de ovário (pesquisa de linhagens ovarianas com cromossomo Y - risco de gonadoblastoma).  Teste pré-mutação do gene FMRI  Avaliação da densidade mineral óssea Penna I.A., Canella P.R.B – Falencia ovariana precoce – Femina.vol36.n05.Maio/2008
  8. 8.  Associação entre tabagismo e diminuição da fecundidade e falência ovariana precoce.  Objetivo: Associação entre exposição recente ao tabagismo e os desfechos das técnicas de reprodução assistida.  Medida da concentração de nicotina no fluido folicular e no sangue e a associação com taxa de óvulos captados, taxa de implantação e taxa de nascidos vivos.  Quanto maior a concentração de nicotina no fluido folicular, menor a taxa de óvulos captados.  O hábito de fumar do parceiro diminui a taxa de nascidos vivos.  Não teve associação do tabagismo com as taxas de implantação.
  9. 9. AVALIAÇÃO DA RESERVA OVARIANA
  10. 10. Avaliação da reserva ovariana  Níveis de hormônio folículo-estimulante (3 ao 5 dia do ciclo) Queda da função ovariana -> diminui produção de inibina B -> aumenta FSH FSH > 15 mUI/mL = diminuição de reserva ovariana Manual de Reprodução Humana – FEBRASGO - 2011
  11. 11. Avaliação da reserva ovariana  Níveis de LH  Aumenta cerca de 3-4 anos depois do FSH.  Usado em mulheres com valores normais de FSH basal  FSH/LH no 3 dia do ciclo  FSH/LH > 3,6 -> má resposta a estimulação ovariana Manual de Reprodução Humana – FEBRASGO - 2011
  12. 12. Avaliação da reserva ovariana  Níveis de estradiol  Estradiol + FSH: < falso-positivo  Estradiol > 80 pg/mL (3-5 dia do ciclo) = baixa reserva ovariana  FSH aumentado -> estimula esteroidogênese ovariana Schorge, John O. - GINECOLOGIA DE WILLIAMS – Artmed 2011
  13. 13. Avaliação da reserva ovariana  Níveis de inibina B  Produzida pelas células da granulosa  FB negativo na hipófise (dimunui a produção de FSH)  Queda da reserva ovariana -> diminuição dos folículos antrais -> diminuição da produção de inibina -> aumento do FSH  Marcador direto da reserva ovariana  Inibina < 45pg/mL -> baixa reserva ovariana Manual de Reprodução Humana – FEBRASGO - 2011
  14. 14. Avaliação da reserva ovariana  Dosagem sérica do hormônio antimulleriano (HAM)  É produzido exclusivamente pelos ovários (células da granulosa)  Marcador mais precoce da diminuição da reserva ovariana  Pouca variação durante as fases do ciclo menstrual  HAM < 1,26 ng/mL -> baixa reserva ovariana  Outra indicação seria para investigação de amenorréia. G.S. Romão, P.A.A.S. Navarro – Uso clinico do hoemonio antimulleriano em Ginecologia - Rev Bras Ginecol Obstet. 2013; 35(3):136-40
  15. 15.  Predição da resposta à estimulação ovariana (FIV).
  16. 16. Avaliação da reserva ovariana  USG  Contagem de folículos antrais no início da fase folicular.  < 10 folículos antrais -> resposta inadequada a estimulação ovariana.  < 4 folículos antrais -> mau prognóstico para gestação  medida do volume ovariano -> baixo valor preditivo Schorge, John O. - GINECOLOGIA DE WILLIAMS – Artmed 2011
  17. 17.  Objetivo: avaliar associação entre idade de menopausa materna com a reserva ovariana das filhas.  Dosagem de HAM e USG TV (contagem de folículos antrais - CFA)  Resultado: Correlação estatisticamente significativa entre idade da menopausa materna e níveis de HAM e CFA. Assim como também houve correlação com a taxa de declínio do HAM. -Menopausa materna < 45 anos: declinio da HAM 8,6% ao ano; da CFA 5,8% ao ano -Menopausa materna 46-54 anos: declínio do HAM 6,8% ao ano; da CFA 4,7% ano -Menopausa materna > 55 anos: declínio do HAM 4,2% ao ano; da CFA 3,2% ano
  18. 18. Avaliação da reserva ovariana  Teste do citrato de clomifeno Indicador mais sensível  Modulador não esteroidal do receptor de estrogênio;  Bloqueia a inibição do FB negativo de estrogênios endógenos na secreção de FSH. Schorge, John O. - GINECOLOGIA DE WILLIAMS – Artmed 2011
  19. 19. Teste do CC  100 mg de citrato de clomifeno do 3 ao 7 dia do ciclo.  Dosar FSH no 3 dia e FSH no 10 dia.  Soma do FSH > 26 -> baixa reserva ovariana  Indicação: história de cirurgia ovariana, QT ou RT, tabagistas, mulheres com resposta insatisfatória a gonadotrofinas, idade superior a 35 anos, ou histórico de menopausa precoce. Manual de Reprodução Humana – FEBRASGO - 2011
  20. 20. CONGELAMENTO DE ÓVULOS
  21. 21. Congelamento de óvulos  Manter as células e tecidos a -80ºC até - 196ºC, com seu metabolismo totalmente inativado.  Preservar por longos períodos seu potencial de viabilidade.  O sucesso da criopreservação depende da velocidade do congelamento e da composição da solução em que as células são congeladas.  Congelamento muito lento = estresse osmótico prolongado = morte celular Congelamento muito rápido = formação de gelo intracelular = morte celular  Manual de Reprodução Humana – FEBRASGO - 2011
  22. 22. Congelamento de óvulos    Crioprotetores -> evitar o dano celular no congelamento/descongelamento. Tipos: extracelulares (sacarose, PVP, dextrano) intracelulares (glicerol, DMSO, propanodiol [PROH])  A permeabilidade da membrana varia entre os diferentes estágios do desenvolvimento celular. Utilizar um crioprotetor para cada situação específica.  Crioprotetores são tóxicos para as células (propanodiol é o menos tóxico). Manual de Reprodução Humana – FEBRASGO - 2011
  23. 23. Congelamento de óvulos  Primeiro caso de gravidez utilizando óvulo congelado ocorreu em 1986.  No início a taxa de gravidez era de 1% O que mudou? Técnica de congelamento dos óvulos  aumento da concentração de sacarose do meio crioprotetor.  meios de cultura pobre em sódio  injeção de crioprotetor dentro dos oócitos  vitrificação (1999)  Cambiaghi A.S., Castelloti D.S. – Congelamento de óvulos – Femina, jan/2007.n 1,vol. 35
  24. 24. Congelamento de óvulos  Técnicas:  Lento - Velocidade de congelamento é de 0,3ºC por minuto, até - 80ºC, antes de mergulhar o material em nitrogênio líquido. - Duração do congelamento: 3,5 a 4 horas. - Descongelamento: velocidade de 10ºC por minuto. - O equipamento usado nesses procedimentos é um freezing programável.  Criopreservação - Velocidade de congelamento será de 23 a 40ºC por minuto. - O congelamento durará entre dois e três minutos. - Vitrificação: deve-se aumentar as soluções de crioproteção em 40% na relação peso/volume. Manual de Reprodução Humana – FEBRASGO - 2011
  25. 25. Congelamento de óvulos  Indicação:  mulheres que serão submetidas a tratamentos oncológicos  mulheres solteiras com pouco menos de 35 anos preocupadas com a diminuição progressiva da fertilidade  mulheres com história familiar de menopausa precoce  fertilização in vitro Cambiaghi A.S., Castelloti D.S. – Congelamento de óvulos – Femina, jan/2007.n 1,vol. 35
  26. 26. Congelamento de óvulos  Inducão da ovulãção  Técnicas de indução indução convencional X inibidores da aromatase  Maturação in vitro Taxas de sucesso  Congelamento de óvulos: 30%  Congelamento de embrião: 40% Castellotti DS, Cambiaghi A.S. – Preservação da fertilidade em pacientes com cancer - Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2008;30(5):406-410
  27. 27. Castellotti DS, Cambiaghi A.S. – Preservação da fertilidade em pacientes com cancer - Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2008;30(5):406-410
  28. 28. Doação de óvulos  Critérios de exclusão: • mulheres com mais de 35 anos; • malformações congênitas: lábio leporino, espinha bífida, malformação cardíaca; • HFAM de doenças autossômicas recessivas (albinismo, hemofilia) ou dominantes (neurofibromatose, esclerose tuberosa); • história de herpes genital, hepatite, condiloma genital e neoplasia maligna; • HFAM de asma, DM I, epilepsia, psicose, artrite reumatóide, doença coronariana precoce e neoplasias malignas com características familiares; • sorologia anterior reagente: sífilis, HIV1 e 2 ou hepatites B e C. Manual de Reprodução Humana – FEBRASGO - 2011
  29. 29. Doação de óvulos  Sincronização doadora-receptora  Receptora sem função ovariana -> Estradiol por 2 a 4 semanas, seguido de progesterona (VO ou via vaginal) por 1 a 4 dias  Receptora com função ovariana -> análogo de GnRH (bloqueio hipofisário/bloqueio da função ovariana) Rede latino-americana de Reprodução assistida (2007): taxas de gestação clínica com transferências de embriões a fresco provenientes de óvulos doados: 45% e de nascimentos de 31,2%. Manual de Reprodução Humana – FEBRASGO - 2011
  30. 30.  Objetivo: comparar complicações obstétricas em reprodução assistida com óvulos de doadores e óvulos autólogos.  Complicações perinatais avaliadas: pré-eclampsia, DMG, parto pretermo, RPMO, placentação anormal, via de parto, Apgar, IG no nascimento e peso ao nascer.  Resultados: Não houve diferenças entre as complicaçõs perinatais avaliadas nos dois grupos. O peso ao nascer e a IG ao nascer foram similares.  Conclusão: O uso de óvulos doados não aumentou o risco de complicações obstétricas.
  31. 31. Tabela de preços  HAM: R$ 740,00 Inibina B: R$ 225,00 FSH: R$ 65,00 LH: R$ 90,00 Estradiol: R$ 65,00  Citrato de clomifeno: 50 mg, 10 cps – R$ 40,00  HCG-r: R$ 220,00 (Ovidrel® ) FSH 150UI + LH 75UI (Pergoveris® 1 amp): R$ 330,00 FSHr 300UI (Gonal®): R$ 794,00 Progesterona via vaginal (Crinone® – 7 aplic): R$ 215,00           Congelamento de óvulo/embrião: semestral R$ 550,00 Captação e criopreservação: R$ 8.000-9.000,00 Estimulação da ovulação + congelamento: R$ 15.000,00
  32. 32. Obrigada!

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