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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS DOENÇAS DO COLO UTERINO
OBJETIVO DO PROGRAMA VIVA MULHER  1998 “Reduzir a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais do câncer do colo do útero e de mama na mulher brasileira, por meio da oferta de serviços para prevenção e detecção precoce em estágios iniciais da doença, tratamento e reabilitação.”
INTRODUÇÃO
EPIDEMIOLOGIA ,[object Object]
Responsável por 12% de todos os tumores malignos na mulher
Idade varia de 48 a 52 anos (câncer cervical invasivo)
Incidência e mortalidade vem diminuindo nos países desenvolvidosMundo 471.000 novoscasos 233.000 mortes Brasil Terceira neoplasiamaiscomumemmulheres 22/100.000 em 2005
FATORES DE RISCO ,[object Object]
Baixo status sócioeconômico
Múltiplosparceirossexuais
 Multiparidade
Inícioprecocedavida sexual ativa
Uso de contraceptivo
Baixaingesta de vitamina A e C
Dietapobreemfibras
Fumo,[object Object]
Em 1984, o Ministério da Saúde elaborou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), marcando, sobretudo, uma ruptura conceitual com os princípios norteadores da política de saúde das mulheres e os critérios para eleição de prioridades neste campo (BRASIL, 1984).
 O PAISM incorporou como princípios e diretrizes as propostas de descentralização, hierarquização e regionalização dos serviços, bem como a integralidade e a eqüidade da atenção, num período em que, paralelamente, no âmbito do Movimento Sanitário, se concebia o arcabouço conceitual que embasaria a formulação do Sistema Único de Saúde (SUS).,[object Object]
BASES ANATÔMICAS DO COLO UTERINO ,[object Object]
Nessa junção observamos variações de localização dependentes da ação hormonal, de gestações, partos vaginais e traumas.
Durante a menacme cujos níveis hormonais estrogênicos são mais elevados encontramos uma eversão do epitélio glandular sobre o epitélio pavimentoso não queratinizado, o que denominamos de ectrópio e a essa intersecção de JEC (Junção Escamo-Colunar)Visão esquemática da cérvix em Frontal e Transversa
AS DIVERSAS LOCALIZAÇÕES DA JEC Orifício externo do colo com a JEC em posição zero Discreta eversão do epitélio glandular – ectrópio discreto
[object Object]
Os carcinomas cérvico-uterinos podem ter os seguintes tipos histológicos:
Carcinoma epidermóide (91.5%)
Adenocarcinoma (3.7%)
Carcinoma adenoescamoso (1.7%),[object Object]
São conhecidos, atualmente, mais de 100 tipos diferentes de HPV e cerca de 20 destes possuem tropismo pelo epitélio escamoso do trato genital inferior (colo, vulva, corpo do períneo, região perianal e anal).  Desses tipos, são  considerados como de baixo risco para o desenvolvimento	de câncer os de números 6, 11, 26, 40, 42, 53-55, 57, 59, 66 e 68 (relacionados principalmente a lesões benignas, tais como condiloma, e também à Neoplasia Intra-Epitelial  cervical – NIC I). Os de médio – alto risco são os de números 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 e 59 (relacionados a 	lesões de alto grau – NIC II, III e câncer).
E6 LCR E7 E1 L1 E2 L2 E4 E5 A ATUAÇÃO DO HPV ,[object Object]
Genoma: região inicial E (“early”) = proteínas envolvidas na replicação e transformação (E1 a E8);
Região L (“later”) = codifica as proteínas do capsídeo (L1 e L2)
LCR = região longa de controle,[object Object]
Transformação coincide com a integração do genoma viral no DNA celular, na célula transformada, não há produção de vírus, embora continue a dividir-se em função do estímulo viral.
À medida em que se dividem, acumulam mutações que eventualmente levam a metástases,[object Object]
PÓLIPOS PÓLIPOS Geralmente são proliferação das células endometriais, glândulares,  oriundas do endométrio ou da endocérvix. Podem ser pediculado ou séssil. Os pólipos sésseis são muito vascularizados e sendo confundidos com outras lesões vegetantes.
CERVICITES CERVICITES Todas as infecções associadas as doenças sexualmente transmissíveis comprometem o colo. Tricomoníase: colpite focal, Candidíase: colpite difusa, Condiloma em sua forma exofítica, Clamydia, Gonorréia, herpes,etc. E consequentemente favorecem as lesões pré-neoplásicas.
LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS(NEOPLASIAS INTRA-EPITELIAIS)
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  • 2. OBJETIVO DO PROGRAMA VIVA MULHER 1998 “Reduzir a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais do câncer do colo do útero e de mama na mulher brasileira, por meio da oferta de serviços para prevenção e detecção precoce em estágios iniciais da doença, tratamento e reabilitação.”
  • 4.
  • 5. Responsável por 12% de todos os tumores malignos na mulher
  • 6. Idade varia de 48 a 52 anos (câncer cervical invasivo)
  • 7. Incidência e mortalidade vem diminuindo nos países desenvolvidosMundo 471.000 novoscasos 233.000 mortes Brasil Terceira neoplasiamaiscomumemmulheres 22/100.000 em 2005
  • 8.
  • 16.
  • 17. Em 1984, o Ministério da Saúde elaborou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), marcando, sobretudo, uma ruptura conceitual com os princípios norteadores da política de saúde das mulheres e os critérios para eleição de prioridades neste campo (BRASIL, 1984).
  • 18.
  • 19.
  • 20. Nessa junção observamos variações de localização dependentes da ação hormonal, de gestações, partos vaginais e traumas.
  • 21. Durante a menacme cujos níveis hormonais estrogênicos são mais elevados encontramos uma eversão do epitélio glandular sobre o epitélio pavimentoso não queratinizado, o que denominamos de ectrópio e a essa intersecção de JEC (Junção Escamo-Colunar)Visão esquemática da cérvix em Frontal e Transversa
  • 22. AS DIVERSAS LOCALIZAÇÕES DA JEC Orifício externo do colo com a JEC em posição zero Discreta eversão do epitélio glandular – ectrópio discreto
  • 23.
  • 24. Os carcinomas cérvico-uterinos podem ter os seguintes tipos histológicos:
  • 27.
  • 28. São conhecidos, atualmente, mais de 100 tipos diferentes de HPV e cerca de 20 destes possuem tropismo pelo epitélio escamoso do trato genital inferior (colo, vulva, corpo do períneo, região perianal e anal). Desses tipos, são considerados como de baixo risco para o desenvolvimento de câncer os de números 6, 11, 26, 40, 42, 53-55, 57, 59, 66 e 68 (relacionados principalmente a lesões benignas, tais como condiloma, e também à Neoplasia Intra-Epitelial cervical – NIC I). Os de médio – alto risco são os de números 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 e 59 (relacionados a lesões de alto grau – NIC II, III e câncer).
  • 29.
  • 30. Genoma: região inicial E (“early”) = proteínas envolvidas na replicação e transformação (E1 a E8);
  • 31. Região L (“later”) = codifica as proteínas do capsídeo (L1 e L2)
  • 32.
  • 33. Transformação coincide com a integração do genoma viral no DNA celular, na célula transformada, não há produção de vírus, embora continue a dividir-se em função do estímulo viral.
  • 34.
  • 35. PÓLIPOS PÓLIPOS Geralmente são proliferação das células endometriais, glândulares, oriundas do endométrio ou da endocérvix. Podem ser pediculado ou séssil. Os pólipos sésseis são muito vascularizados e sendo confundidos com outras lesões vegetantes.
  • 36. CERVICITES CERVICITES Todas as infecções associadas as doenças sexualmente transmissíveis comprometem o colo. Tricomoníase: colpite focal, Candidíase: colpite difusa, Condiloma em sua forma exofítica, Clamydia, Gonorréia, herpes,etc. E consequentemente favorecem as lesões pré-neoplásicas.
  • 38.
  • 39. O procedimento de coleta propriamente dito deve ser realizado na ectocérvice e na endocérvice. No caso de mulheres histerectomizadas que comparecerem para a coleta, deve ser obtido um esfregaço de fundo de saco vaginal. No caso de pacientes grávidas, a coleta endocervical não é contra-indicada, mas deve ser realizada de maneira cuidadosa e com uma correta explicação do procedimento e do pequeno sangramento que pode ocorrer após o procedimento. Como existe uma eversão fisiológica da junção escamo-colunar do colo do útero durante a gravidez, a realização exclusiva da coleta ectocervical na grande maioria destes casos fornece um esfregaço satisfatório para análise laboratorial. 
  • 41. CLASSIFICAÇÃO DE BETHESDA(DE ACORDO COM O PADRÃO DE ANORMALIDADES CITOLÓGICAS, 2001)
  • 42. CONDUTAS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA LESÃO DE BAIXO GRAU
  • 43. QUANDO ENCAMINHAR AO SETOR SECUNDÁRIO Educação Comunitária – Meios de comunicação Coleta do Exame Nível Primário Negativo para células malignas Entrega de Resultado Orientar para a periodicidade de repetição em 3 anos após dois exames anuais negativos. Exame alterado (amostra insatisfatória, HPV, ASCUS, AGUS, NIC II, NIC III e Câncer) Seguir orientação dada pelo profissional de saúde.
  • 44. Atendimento a nível secundário(RECOMENDAÇÕES DO MS)
  • 45. Presença de lesões escamosas atípicas quando não se pode concluir ausência de células de Alto Grau Presença de células glandulares atípicas quando não se pode concluir ausência de lesões de Alto Grau
  • 46. Laudo com células atípicas de origem não neoplásica ou não se pode afastar lesão de Alto Grau ADENOCARCINOMA ‘IN SITU”/INVASOR
  • 48. CONDUTAS NAS LESÕES NEOPLÁSICAS INTRA-EPITELIAIS
  • 49. Realização de Cirurgia de Alta Frequência - Indicações NIC confirmada por biopsia cervical, se possível Se a lesão atinge o canal endocervical ou a ele se estende, o limite distal ou cranial da lesão deve ser visto; a extensão máxima (distal) não deve ser superior a 1 cm; Não há evidência de neoplasia invasiva nem de displasia glandular; Não há evidência de doença inflamatória pélvica (DPI), cervicite, tricomoníase vaginal, vaginose bacteriana, úlcera anogenital ou transtorno hemorrágico; Pelo menos três meses no pós-parto; Mulheres hipertensas devem ter sua pressão arterial bem controlada; A paciente deve dar o consentimento por escrito para receber tratamento depois de ter sido informada em detalhes sobre como é realizado o procedimento e as probabilidades de sua eficácia, efeitos adversos, complicações, seqüelas em longo prazo e possíveis alternativas para tratar seu problema
  • 50. IMAGENS REFERENTES A CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA
  • 52.
  • 53. SINAIS E SINTOMAS Sangramento vaginal anormal presente após o coito (sinusorragia), intermenstrual ou sangramento pós-menopausa, Corrimento vaginal anormal, Sintomas avançados tais como: Dor pélvica, Edema de membros inferiores polaciúria
  • 54. ACHADOS FÍSICOS EXAME FÍSICO GERAL Perda de peso, linfoadenomegalia inguinal, edema de membros inferiores, ascite, derrame pleural, hepatomegalia. EXAME PÉLVICO Na fase precoce pode ser observado uma cérvix aparentemente normal, especialmente se a lesão é endocervical. As formas visíveis se manifestam como: ulcerativa, exofítica, necrótica. A lesão pode comprometer a porção superior da vagina ou distorcer completamente a cérvix. EXAME RETOVAGINAL Exame essencial para determinar a extensão do envolvimento tumoral para os paramétrios, assim como detectar a extensão para o reto e ligamentos utero-sacro AVALIAÇÃO LABORATORIAL Biópsia para diagnóstico definitivo.
  • 55. PADRÃO DE DISSEMINAÇÃO INVASÃO DIRETA Estroma cervical, Vagina Paramétrio DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA Linfonodos pélvicos e para-aorticos, DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA Pulmão Fígado Osso
  • 57. INVESTIGAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Biópsia, cistoscopia, sigmoidoscopia, raio-x de tórax e avaliação da função hepática, Para pacientes com doença avançada, tomografia computadorizada da pelve e abdomen é útil para o planejamento do tratamento, mas não influencia na classificação.
  • 58. TRATAMENTO ESTÁGIO IA (MICROINVASIVO) Histerectomia radical e linfadenectomia pélvica bilateral Radioterapia intracavitária ou externa, Quimioterapia utilizando Cisplatina semanalmente como sensibilzante a radiação melhorando a sobrevida ESTÁGIO II ESTÁGIO IIA Cirugia radical ou terapia quimioradiação ESTAGIO IIB CONTRA-INDICADO CIRURGIA, combinação de quimioradiação e terapia intracavitária. ESTÁGIO III ESTAGIO IIIA E IIIB Quimioradiação, comumente extena associada a braquiterapia. ESTÁGIO IV ESTÁGIO IVA Quiimioradiação pélvica ESTÁGIO IVB Somente radiação para controle do sangramento vaginal e quimioterapia para metástase a distância.