Cancer de ovario

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Cancer de ovario

  1. 1. CÂNCER DE OVÁRIO
  2. 2. Anatomia Sólido  Branco róseo  Puberdade  lisos  Menacme  rugosos  Menopausa enrugados   Produção de estrógeno e progesterona
  3. 3. Anatomia Histologia:  Medula  Córtex  Hilo Vascularização:  aa. ovarianas  Plexo pampiniforme
  4. 4. Importância  6ª neoplasia maligna mais freqüente  4ª causa de morte por câncer em mulheres  Agressivo  Mais difícil de ser diagnosticado  Diagnóstico em estádio avançado (67%)  Câncer ginecológico de maior letalidade
  5. 5. Epidemiologia EUA:   5º em freqüência na mulher e o 3º do TGF 4% de todos os Ca na mulher National Cancer Institute 2008: - 21.650 casos novos - 15.520 mortes    Maior taxa de mortalidade por Ca TGF
  6. 6. Incidência  Aumenta com o envelhecimento  Idade média diagnóstico: 61 anos  Pico de incidência: 75 – 79 anos < 30 anos 3/100.000 30-50 21/100.000 >50 37/100.000 >60 46/100.000 75-79 54/100.000
  7. 7. Incidência Breast Lung Colon-rectum Uterus Cervix Ovary Urinary Bladder All other sites 0 50 Thousands 100 of cases 150 per 200 year Estimated incidence of cancer of leading sites in women,USA,1999. (From American Cancer Society)
  8. 8. Fatores de risco  Alto nível sócioeconômico  Raça branca  Partículas de asbesto  Antecedentes pessoais      Menarca precoce/Menopausa Tardia Nuliparidade (estímulo mitogênico FSH/LH) Obesidade Usuárias de diafragma TRH
  9. 9. Ovulação : fator de risco LH/FHS OVÁRIOS INVAGINAÇÃO DO EPITÉLIO SUPERFICIAL CISTOS DE INCLUSÃO Sítio de origem de tumores epiteliais
  10. 10. Fatores de risco  90% esporádicos  História familiar   Fatores Genéticos  10% (Lancaster, 1997)  BRCA1 : Braço longo crom. 17q (40%)  BRCA2 : Cromossomo 13q12 (20%)  Câncer Coloretal Hereditário Não Poliposo  Disgenesia Gonadal  disgerminoma  Síndrome Lynch tipo II Outros: imunodepressão, grupo sanguíneo A, Sd. Peutz Jeghers, Sd. do nevo de células basais
  11. 11. Fatores de proteção  Antecedentes pessoais    Multiparidade Menarca Tardia Antecedentes Cirúrgicos  HTA  Salpingotripsia  Uso ACO  Dieta hipolipídica – exercício físico
  12. 12. Tipos Histológicos:  Células Germinativas  Produtoras de óvulos  Células Estromais  Produtores de Hormônios  Células Epiteliais  São os mais comuns
  13. 13. Patogênese        60% Tu epiteliais Restante: células germinativas e estromais Propagação pode ocorrer por disseminação: Transcelômica Continuidade Linfática Hematogênica
  14. 14. Comprometimento ovariano por câncer Câncer de ovário/ EMC
  15. 15. Classificação Histogenética OMS 1973 I. Neoplasias derivadas do Epitélio Celômico . A. Tumores Serosos A1. Baixo Potencial Malignidade  BPM (“borderline”) A2. Maligno B. Tumores Mucinosos B1. BPM B2. Maligno C. Tumor Endometrióide D. Tumor de Células Claras E. Tu de Brenner F. Carcinomas de Células Transicionais G. Tumores Epiteliais Mistos H. Carcinoma Indiferenciado I. Não Classificável
  16. 16. Classificação Histogenética II. Neoplasia derivada das Células Germinativas A. Teratoma 1. Teratoma Imaturo 2. Teratoma Maduro a. Teratoma sólido adulto b. Cisto Dermóide c. Neoplasia malígna 2 ária (Teratoma cístico) 3. Monodérmicos  Especializados a. b. c. “ Struma ovari ” Carcinóide Tu Neuroectodérmicos B. Disgerminoma C. Carcinoma Embrionário D. Tumor de Saco Vitelínico ( Tu de Seio Endodérmico) E. Coriocarcinoma F. Poliembrioma G. Formas Mistas
  17. 17. Classificação Histogenética III. Neoplasias do Estroma Gonadal - Sex Cord Tumor A. Tumores de células da Granulosa-Estromal 1. Tumores da granulosa ( Juvenil; Adulto) 2. Tumores do grupo Tecoma-Fibroma a. Tecoma b. Fibroma c. Fibrosarcoma B. Tumores Sertoli – Leydig 1. Bem diferenciado a. Tumor de células de Sertoli, androblastoma (Arrenoblastoma) b. Tumor de células de Sertoli-Leydig 2. Diferenciação Intermediária 3. Indiferenciado 4. Retiforme C. Tumor de Cordões Sexuais com Túbulos Anulares D . Ginandroblastoma E. Não Classificáveis
  18. 18. Classificação Histogenética IV. Neoplasias derivadas do Mesênquima  A. Fibroma, hemangioma, leiomioma,lipoma  B. Linfoma  C. Sarcoma V. Neoplasias metastáticas do ovário  A. Gastrointestinal  Tumor de Krukenberg  B. Câncer de mama  C. Câncer de endométrio  D. Linfomas
  19. 19. Quadro clínico  %        Sinais e Sintomas > Volume Abdominal 66,4 Dor Abdominal 66,4 Disúria 14,1 Emagrecimento 12,8 Tumor abdominal 11,6 Obstipação intestinal 11,6 Polaciúria 9,0
  20. 20. Diagnóstico  Imagem  USG  CT / RM  RX simples/ Uro-excretora  Marcadores Diretos  Ca125 (serosos)  CEA (mucinosos)  CA 19-9 (mucinosos)  hCG (cél. Germinativas)  Alfa-fetoproteína (cél. Germinativas)  FSH, LH, DHEA, estradiol, testosterona Indiretos  Ferritina – DHL – Fosfatase alcalina -VHS
  21. 21. Câncer de ovário/ EMC
  22. 22. USG   dimensões  conteúdo do tumor  componente sólido  espessura da parede do cisto  superfície do cisto (lisa ou irregular)  septações ou traves   papilas
  23. 23. Rastreamento Detectar precocemente a malignidade Rastreio para pacientes com Síndrome de Lynch I ou Síndrome de Lynch II: - Exame pélvico semestral - Toque Retal semestral - Dosagem de CA 125 semestral - USG TV com doppler colorido anual (Instituto Nacional de Câncer Americano)
  24. 24. Rastreamento  - População não considerada de risco (após a menopausa) Exame pélvico anual USG TV anual
  25. 25. Rastreamento  - Investigação complementar: Dosagem CA 125* Dopplerfluxometria colorida Videolaparoscopia diagnóstica Laparotomia exploradora
  26. 26. Estadiamento - FIGO      Estádio Ia Tumor limitado ao ovário Sem ascite Cápsula íntegra Sem tumor na superfície externa
  27. 27. Estadiamento - FIGO     Estádio Ib Limitado aos dois ovários Cápsula íntegra Sem tumor na superfície externa
  28. 28. Estadiamento - FIGO      Estádio Ic Limitado aos ovários Tumor na superfície ou cápsula rota Ascite Lavado positivo
  29. 29. Estadiamento - FIGO     Estádio II Um ou ambos ovários Extensão à pelve Implantes em útero/ tubas
  30. 30. Estadiamento - FIGO   Estádio IIb Outros tecidos pélvicos
  31. 31. Estadiamento - FIGO       Estádio IIc IIa ou IIc Tumor na superfície ovariana Cápsula rota Ascite Lavado positivo
  32. 32. Estadiamento - FIGO     Estadio IIIa Macroscopicamente limitado à pelve gânglios negativos Disseminação peritoneal
  33. 33. Estadiamento - FIGO    Estádio IIIb Implante peritoneal < 2cm Linfonodos negativos
  34. 34. Estadiamento - FIGO    Estádio IIIc Implante peritoneal > 2cm Linfonodos positivos
  35. 35. Estadiamento - FIGO   Estádio IV Metástase à distância
  36. 36. Tratamento  Cirurgia padrão  Citorredução: menor massa tumoral possível  Volume residual máximo 2 cm de tumor  Quimioterapia e radioterapia
  37. 37. Tratamento Cirurgia padrão  Laparotomia mediana  HTA + SOB  Linfadenectomia pélvica/ lomboaórtica  Omentectomia  Coleta lavado peritoneal Desejo de gestação: ooforectomia
  38. 38. Tratamento Classes de citorredução:  Classe I HTA + SOB + apendicectomia + omentectomia Classe II Classe I + retossigmoidectomia  Classe III Classe II + outros segmentos do intestino + esplenectomia 
  39. 39. Tratamento Laparotomia primária:  Diagnóstico, estadiamento cirúrgico e citorredução máxima Laparotomias secundárias:  Second –look  Citorredução de intervalo  Citorredução secundária (resgate)
  40. 40. Estudo citológico
  41. 41. Linfoadenectomia Veia Cava V.Ilíaca Esquerda Câncer de ovário/ EMC
  42. 42. Metástase Intestino Câncer de ovário/ EMC
  43. 43. Metástase Hepática Câncer de ovário/ EMC
  44. 44. Quimioterapia  Compostos de Platina Cisplatina e Carboplastina  Agentes Alquilantes Ifosfamida, Ciclofosfamida, melfalan, Tiotepa, Clorambucil  Antraciclícos Doxorubicina , epirubicina, mitoxantrone  Hexametilmelanina (HMM)  5-Fluoruracil ( 5-FU) Taxóides Paclitxel (taxol), Docetaxel (taxotere) 
  45. 45. Radioterapia  Tu germinativos mais sensíveis  carcinomas epiteliais: sensibilidade moderada  benéfica para Tu residuais < 2cm  indicada em recidivas com sintomas (dor, hemorragia retais e vaginais)
  46. 46. Seguimento         3/3 meses no 1º ano 6/6 meses após 1 ano Cuidadoso exame ginecológico USG abdome e pelve CA 125 e CEA RX tórax TC abdome Leucograma e creatinina
  47. 47. Prognóstico  Extensão da doença  Características biológicas intrínsecas do tumor Capacidade da paciente tolerar tratamento proposto  Tipo de tratamento recebido (citorredução ótima, quimioterapia)   Efeito do tratamento sobre o tumor Efeito do tratamento sobre a paciente (efeitos colaterais: mielossupressão, etc.) 
  48. 48. Prognóstico  Principal fator prognóstico é o ESTADIAMENTO CIRÚRGICO  Sobrevida em cinco anos: 95% tumor localizado no ovário 72% casos com implantação regional 31% casos com tumor disseminado    No momento do diagnóstico: 30% dos casos tumor é restrito aos ovários 60% já têm disseminação à distância. 
  49. 49. Profilaxia  Constituir prole antes dos 35 anos e realizar ooforectomia profilática (história familiar e BRCA 1 +)  Uso de anovulatórios Ooforectomia profilática na vigência de HTA - Qual a melhor idade para retirada das gônadas? 
  50. 50. Tumores de células germinativas      Neoplasias originadas de células germinativas do embrião Sítios gonadais/ extra-gonadais 15- 20% dos Tu ovarianos 95% teratomas císticos benignos 5% comportamento maligno (+ crianças e adultos jovens)
  51. 51. Tumores de células germinativas Tumores extra-gonadais:  Migração anômala ou incompleta dos gonócitos  Retroperitoniais  Sacroccígeos (mais comum)  Mediastinais  Cervicais  Cerebrais
  52. 52. Disgerminomas • tipo mais comum em pacientes jovens • 10% bilateral • 5% encontrado em mulheres com alterações gonadais • raramente secretam marcadores tumorais • disseminação linfática •Quimiossensível / curável em estádios avançados
  53. 53. Disgerminoma
  54. 54. Teratoma imaturo  segundo mais comum  Jovens  tecido embrionário e fetais pouco diferenciados 3 folhetos germinativos   Produção de esteróide -> pseudoprecocidade sexual  normalmente unilaterais, sólidos com áreas císticas
  55. 55. Teratoma imaturo
  56. 56. Prognóstico dos teratomas imaturos Depende da quantidade de elementos imaturos Grau 0 (teratoma maduro) Apenas elementos maduros Grau I Escassas áreas imaturas Tecido nervoso imaturo ausente (neuroepitélio) Tecido imaturo presente em menos de 1 campo Grau II Tecido nervoso não excede 3 campos Grau III Maior grau e extensão de elementos imaturos Tecido nervoso em maior quantidade (>3 campos) Norris et al.,1976
  57. 57. Teratoma maduro
  58. 58. Teratoma cístico maduro
  59. 59. Tumor do Seio Endodérmico Tumor do saco vitelino – Tumor de Teilum  terceiro lugar derivados do saco vitelínico Grandes dimensões Sólidos com áreas císticas Aspecto esponjoso  jovens abaixo dos 20 anos  produzem alfa-fetoproteína (FA, DHL, CEA)  geralmente unilaterais    
  60. 60. Tumor do Seio Endodérmico
  61. 61. Carcinoma embrionário  agressivo e raro  muito jovens (14 anos)  pseudopuberdade precoce  hemorragia genital irregular  2/3 unilateral  Secretam AFP e hCG
  62. 62. Coriocarcinoma         agressivo e raro jovens abaixo dos 20 anos Presença de cito e sinciciotrofoblasto 50% forma pura 50% associado a outros tumores de células germinativas Unilateral, sólido, hemorragia, necrose e aderências secreta grande quantidade de hCG prognóstico ruim
  63. 63. Marcadores tumorais Tipo histológico hCG AFP Disgerminoma - - Teratoma imaturo - - Tu do seio endodérmico - + Carcinoma embrionário + + Coriocarcinoma + -
  64. 64. SOBREVIDA Sobrevida em 5 anos  IA 83,5%  IIB 54,2%  IB 79,3%  IIIA 51,7%  IC 73,1 %  IIIC 17,7%  IIA 64,6%  IV 14,3%
  65. 65. FLUXOGRAMA TERAPÊUTICO DIAGNOSTICO PROVAVEL DE CA DE OVÁRIO EXAME FÍSICO E IMAGEM CITORREDUÇÃO ÓTIMA POSSÍVEL? CITORREDUÇÃO ÓTIMA IMPOSSÍVEL CIRURGIA CITORREDUÇÃO ÓTIMA CONFIRMADA CITORREDUÇÃO ÓTIMA NÃO FOI POSSÍVEL DEFINIR ESTADIO E TIPO HISTOLÓGICO BIOPSIA, AVALIAÇÃO DA CAVIDADE, ESTADIAMENTO QUIMEOTERARIA QUIMEOTERARIA MELHORA COM QT SEM MELHORA COM QT CIRURGIA DE INTERVALO COMPLETAR QT OU MUDAR ESQUEMA COMPLETAR QT MELHORA OU FIM DO TRATAMENTO CIRURGIA?
  66. 66. Muito obrigada pela a sua atenção

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