Ultrassom - emergências em ginecologia e obstetrícia

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  • Hematoma retrocorionicoFigure 26.  Coronal US image shows a large, crescentic, subchorionichypoechoic area (arrow), which is consistent with hemorrhage.
  • Aborto em cursoFigure 24a.  (a) Sagittal US image shows fetal demise in the uterine fundus (arrow). (b) Longitudinal US image obtained the next day shows the gestational sac in the lower uterine segment (arrow), an appearance consistent with an abortion in progress.Figure 10.  Abortion in progress in a patient with a history of vaginal bleeding. Transvaginal US image of the uterus demonstrates a low-lying gestational sac (arrow) with mixed hyper- and hypoechoic contents in the endometrial cavity of the fundus (arrowheads), which represent decidual reaction and hemorrhage. The patient experienced a complete spontaneous abortion a few hours after the US examination. (Reprinted, with permission, from reference 16.)
  • AbortoincompletoFigure 38.  Sagittal US image of the uterus shows a heterogeneously thickened endometrium. Low-resistance arterial flow is present. Pathologic analysis demonstrated retained products of conception.
  • Ausencia de bcfFigure 25.  Coronal US image shows a 10-week gestational sac with a 9.1-week-old fetus. No blood flow or heart motion was detectable.
  • INCOMPETENCIA oiFigure 35.  Longitudinal US image of the cervix shows a shortened cervical length (2.8 cm) and a dilated os, an appearance consistent with cervical incompetence.Figure 33.  Longitudinal US image of the cervix shows membranes and a fetal lower extremity in the vagina. This appearance is consistent with cervical incompetence, as the patient was not having contractions.
  • AbortoinfectadoFigure 37.  Sagittal US image of the uterus obtained 3 days after childbirth shows echogenic foci producing ring-down artifact in the lower uterine segment (arrow), an appearance consistent with gas in the endometrial cavity.
  • Figure 6.  Pseudo–gestational sac. Transvaginal gray-scale US image obtained along the longitudinal axis shows an intrauterine pseudo–gestational sac (arrow); there is no yolk sac or fetal pole. Free fluid is seen in the cul-de-sac (*). The patient also had a tubal ectopic pregnancy, which is shown in Figure 4.Figure 7a.  Diagrams show a pseudo–gestational sac in an ectopic pregnancy (a) and a double decidual sac sign in a normal intrauterine pregnancy (b).
  • Figure 4.  Tubal ring sign. Transvaginal US image of the left adnexa reveals an extraovarian gestational sac with a yolk sac (arrow). The yolk sac is surrounded by a thick echogenic ring (arrowhead).
  • Figure 3.  Transvaginal gray-scale US image of the right adnexa reveals an extraovarian adnexal mass with a hyperechoic tubal ring (arrow). A tubal pregnancy was confirmed at surgery. OV = right ovary.
  • EctópicaFigure 22.  Coronal US image shows an echogenic ring (arrow), which is consistent with an ectopic gestational sac containing a yolk sac and demonstrated cardiac activity. Complex fluid, consistent with hemoperitoneum, surrounds the structure.
  • Figure 5b.  Ring of fire sign. Transvaginal color Doppler US images of a tubal pregnancy show peripheral hypervascularity surrounding the extrauterine gestational sac (a) and a hemorrhagic ovarian cyst (b), a finding that is a mimic of the ring of fire sign.
  • Gestação cervicalFigure 20a.  Transverse (a) and longitudinal (b) US images of the cervix show a gestational sac (arrow) containing a yolk sac and a live embryo.Figure 20b.  Transverse (a) and longitudinal (b) US images of the cervix show a gestational sac (arrow) containing a yolk sac and a live embryo.
  • GestaçãocornualFigure 19.  Coronal US image of the uterus shows an eccentrically located gestational sac containing a yolk sac in the right cornual region (arrow). There is a thin (2-mm) myometrial mantle.
  • Figure 8a.  Interstitial pregnancy. (a)Transvaginal US image obtained along an oblique axis shows the yolk sac (arrowhead) within a gestational sac, which is located in the interstitial portion of the fallopian tube. The interstitial line sign (arrow) is also seen. (b) Diagram of the interstitial pregnancy and the interstitial line sign. (c) Transverse gray-scale US image of the uterus in another patient shows a gestational sac (arrow), which contains an embryo (arrowhead), in the cornua/interstitial portion of the fallopian tube. (Fig 8a reprinted, with permission, from reference 25.)Figure 8b.  Interstitial pregnancy. (a)Transvaginal US image obtained along an oblique axis shows the yolk sac (arrowhead) within a gestational sac, which is located in the interstitial portion of the fallopian tube. The interstitial line sign (arrow) is also seen. (b) Diagram of the interstitial pregnancy and the interstitial line sign. (c) Transverse gray-scale US image of the uterus in another patient shows a gestational sac (arrow), which contains an embryo (arrowhead), in the cornua/interstitial portion of the fallopian tube. (Fig 8a reprinted, with permission, from reference 25.)Figure 8c.  Interstitial pregnancy. (a)Transvaginal US image obtained along an oblique axis shows the yolk sac (arrowhead) within a gestational sac, which is located in the interstitial portion of the fallopian tube. The interstitial line sign (arrow) is also seen. (b) Diagram of the interstitial pregnancy and the interstitial line sign. (c) Transverse gray-scale US image of the uterus in another patient shows a gestational sac (arrow), which contains an embryo (arrowhead), in the cornua/interstitial portion of the fallopian tube. (Fig 8a reprinted, with permission, from reference 25.)
  • Figure 12a.  Intraabdominal pregnancy in a patient who went to the hospital for an abortion. The intraabdominal pregnancy was missed because US was not performed before dilation and curettage. She presented with pain and fever secondary to pyometra 1 week later. (a)Transabdominal US image reveals an extrauterine gestational sac with a fetal head (arrow). Laparotomy was performed, and only the fetal head was found in a pocket of pus in a retrocecal location. No other fetal parts were identified. (b) Photograph shows the surgically removed extrauterine gestational sac with the fetal head. (Scale is in centimeters.) (Reprinted, with permission, from reference 47.) sac), this confirms that the gestational sac is not adherent to the cervix (excluding cervical pregnancy), which indicates that an abortion is in progress (43).
  • Figure 13.  Heterotopic pregnancy. Transvaginal gray-scale US image demonstrates a gestational sac within the uterus (arrow) and an extrauterine gestational sac (arrowhead).
  • Figure 11.  Scar pregnancy in a patient with a history of cesarean section. Transvaginal gray-scale US image of the uterus, obtained with M-mode scanning along the longitudinal axis, reveals a gestational sac with a fetal pole (arrowhead) in the anterior wall of the uterus. There was no fetal cardiac activity, a finding suggestive of fetal demise.
  • DppFigure 11dPlacental abruption. (a, b) Computed tomographic (CT) images show placental abruption after a motor vehicle collision at 40 weeks gestation. The amniotic fluid is high in attenuation because of hemorrhage (arrow in a), making the devascularized placenta difficult to identify. Careful inspection reveals an anterior and right lateral placenta (arrowheads in b), which has only slightly higher attenuation than the amniotic fluid. (c) Comparison CT image, obtained in a woman with pelvic fractures after trauma, shows amniotic fluid (F) with the attenuation of simple fluid and a normally enhancing placenta (P) with much higher attenuation. No retroplacental hemorrhage is seen, a finding consistent with lack of abruption. (d) US image shows placental abruption in another patient. A crescenteric collection of predominantly hypoechoic fluid lifts the edge of the placenta (P) away from the underlying myometrium (M). The fluid collection contains layering high-attenuation material (arrowhead), a finding consistent with blood.
  • DppFigure 11dPlacental abruption. (a, b) Computed tomographic (CT) images show placental abruption after a motor vehicle collision at 40 weeks gestation. The amniotic fluid is high in attenuation because of hemorrhage (arrow in a), making the devascularized placenta difficult to identify. Careful inspection reveals an anterior and right lateral placenta (arrowheads in b), which has only slightly higher attenuation than the amniotic fluid. (c) Comparison CT image, obtained in a woman with pelvic fractures after trauma, shows amniotic fluid (F) with the attenuation of simple fluid and a normally enhancing placenta (P) with much higher attenuation. No retroplacental hemorrhage is seen, a finding consistent with lack of abruption. (d) US image shows placental abruption in another patient. A crescenteric collection of predominantly hypoechoic fluid lifts the edge of the placenta (P) away from the underlying myometrium (M). The fluid collection contains layering high-attenuation material (arrowhead), a finding consistent with blood.
  • Placenta prévicaFigure 28.  Longitudinal US image shows that the placenta has a posterior location and completely covers the internal cervical os.Centro-total: ultrapassa o OI.Parcial: apenas a borda ou uma pequena porção da placenta atinge ou ultrapassa o OI.Marginal: se insere na borda do OI.
  • Placenta préviaFigure 12bSpectrum of placenta previa. (a) Transvaginal US image obtained at 27 weeks gestation shows a posterior placenta (P) without previa. The most caudal tip of the placenta is nearly 5 cm (cursors) from the internal cervical os. Distances greater than 2 cm are considered normal. (b) Transvaginal US image obtained at 20 weeks gestation shows a low-lying placenta (P). The placental margin comes to within 0.7 cm of the internal cervical os. (c) Transvaginal US image obtained at 19 weeks gestation shows marginal placenta previa. The placental tip (T) is located immediately at the internal cervical os (O) but does not cover it. P = body of the placenta. (d) Transvaginal US image obtained at 19 weeks gestation shows complete placenta previa. The placenta (P) entirely covers the internal cervical os (O). (e, f) Transabdominal US image obtained at 18 weeks gestation (e) and sagittal SSFSE MR image obtained at 29 weeks gestation (f)show central placenta previa. The placenta (P) entirely covers the internal cervical os (O in e). In the case shown in the US image, the umbilical cord (C in e) inserts immediately above the os. C in f = uterine cervix.Placenta prévica
  • Placenta préviaFigure 12bSpectrum of placenta previa. (a) Transvaginal US image obtained at 27 weeks gestation shows a posterior placenta (P) without previa. The most caudal tip of the placenta is nearly 5 cm (cursors) from the internal cervical os. Distances greater than 2 cm are considered normal. (b) Transvaginal US image obtained at 20 weeks gestation shows a low-lying placenta (P). The placental margin comes to within 0.7 cm of the internal cervical os. (c) Transvaginal US image obtained at 19 weeks gestation shows marginal placenta previa. The placental tip (T) is located immediately at the internal cervical os (O) but does not cover it. P = body of the placenta. (d) Transvaginal US image obtained at 19 weeks gestation shows complete placenta previa. The placenta (P) entirely covers the internal cervical os (O). (e, f) Transabdominal US image obtained at 18 weeks gestation (e) and sagittal SSFSE MR image obtained at 29 weeks gestation (f)show central placenta previa. The placenta (P) entirely covers the internal cervical os (O in e). In the case shown in the US image, the umbilical cord (C in e) inserts immediately above the os. C in f = uterine cervix.Placenta prévica
  • Placenta préviaFigure 12bSpectrum of placenta previa. (a) Transvaginal US image obtained at 27 weeks gestation shows a posterior placenta (P) without previa. The most caudal tip of the placenta is nearly 5 cm (cursors) from the internal cervical os. Distances greater than 2 cm are considered normal. (b) Transvaginal US image obtained at 20 weeks gestation shows a low-lying placenta (P). The placental margin comes to within 0.7 cm of the internal cervical os. (c) Transvaginal US image obtained at 19 weeks gestation shows marginal placenta previa. The placental tip (T) is located immediately at the internal cervical os (O) but does not cover it. P = body of the placenta. (d) Transvaginal US image obtained at 19 weeks gestation shows complete placenta previa. The placenta (P) entirely covers the internal cervical os (O). (e, f) Transabdominal US image obtained at 18 weeks gestation (e) and sagittal SSFSE MR image obtained at 29 weeks gestation (f)show central placenta previa. The placenta (P) entirely covers the internal cervical os (O in e). In the case shown in the US image, the umbilical cord (C in e) inserts immediately above the os. C in f = uterine cervix.Placenta prévica
  • Mola parcialFigure 16Partial mole. US image shows echogenic material filling the majority of the uterine cavity. Adjacent to this material is a gestational sac containing an embryo (arrowhead). These findings were due to a pathologically proved partial mole. The differential diagnosis for this appearance includes a large subchorionic hemorrhage. These two entities can be distinguished on the basis of the β-hCG level and the presence of vascular flow within the molar tissue. No flow would be expected in a hemorrhage.MolacompletaFigure 15bComplete mole. (a) Longitudinal US image of the uterus shows distention of the uterine cavity by echogenic material (M). The echogenic material has the classically described snowstorm appearance of a complete mole. The normal hypoechoic myometrium (U) can be seen at the periphery. C = internal cervical os. (b) US image shows a multicystic structure within the uterus, a finding consistent with a complete mole. No identifiable fetal tissue was present. Molar tissue can be variable in morphology. (c) CT image of a patient with a β-hCG level of 620,000 mIU/mL shows a predominantly low-attenuation mass in the uterus with heterogeneous foci of internal enhancement. Pathologic examination demonstrated a complete mole without myometrial invasion. The multicystic structure posterior to and to the right of the uterus is an enlarged ovary with theca lutein cysts. CT can be used to assess for invasion by gestational trophoblastic disease
  • Mola parcialFigure 16Partial mole. US image shows echogenic material filling the majority of the uterine cavity. Adjacent to this material is a gestational sac containing an embryo (arrowhead). These findings were due to a pathologically proved partial mole. The differential diagnosis for this appearance includes a large subchorionic hemorrhage. These two entities can be distinguished on the basis of the β-hCG level and the presence of vascular flow within the molar tissue. No flow would be expected in a hemorrhage.MolacompletaFigure 15bComplete mole. (a) Longitudinal US image of the uterus shows distention of the uterine cavity by echogenic material (M). The echogenic material has the classically described snowstorm appearance of a complete mole. The normal hypoechoic myometrium (U) can be seen at the periphery. C = internal cervical os. (b) US image shows a multicystic structure within the uterus, a finding consistent with a complete mole. No identifiable fetal tissue was present. Molar tissue can be variable in morphology. (c) CT image of a patient with a β-hCG level of 620,000 mIU/mL shows a predominantly low-attenuation mass in the uterus with heterogeneous foci of internal enhancement. Pathologic examination demonstrated a complete mole without myometrial invasion. The multicystic structure posterior to and to the right of the uterus is an enlarged ovary with theca lutein cysts. CT can be used to assess for invasion by gestational trophoblastic disease
  • Mola parcialFigure 16Partial mole. US image shows echogenic material filling the majority of the uterine cavity. Adjacent to this material is a gestational sac containing an embryo (arrowhead). These findings were due to a pathologically proved partial mole. The differential diagnosis for this appearance includes a large subchorionic hemorrhage. These two entities can be distinguished on the basis of the β-hCG level and the presence of vascular flow within the molar tissue. No flow would be expected in a hemorrhage.MolacompletaFigure 15bComplete mole. (a) Longitudinal US image of the uterus shows distention of the uterine cavity by echogenic material (M). The echogenic material has the classically described snowstorm appearance of a complete mole. The normal hypoechoic myometrium (U) can be seen at the periphery. C = internal cervical os. (b) US image shows a multicystic structure within the uterus, a finding consistent with a complete mole. No identifiable fetal tissue was present. Molar tissue can be variable in morphology. (c) CT image of a patient with a β-hCG level of 620,000 mIU/mL shows a predominantly low-attenuation mass in the uterus with heterogeneous foci of internal enhancement. Pathologic examination demonstrated a complete mole without myometrial invasion. The multicystic structure posterior to and to the right of the uterus is an enlarged ovary with theca lutein cysts. CT can be used to assess for invasion by gestational trophoblastic disease
  • Mola parcialFigure 16Partial mole. US image shows echogenic material filling the majority of the uterine cavity. Adjacent to this material is a gestational sac containing an embryo (arrowhead). These findings were due to a pathologically proved partial mole. The differential diagnosis for this appearance includes a large subchorionic hemorrhage. These two entities can be distinguished on the basis of the β-hCG level and the presence of vascular flow within the molar tissue. No flow would be expected in a hemorrhage.MolacompletaFigure 15bComplete mole. (a) Longitudinal US image of the uterus shows distention of the uterine cavity by echogenic material (M). The echogenic material has the classically described snowstorm appearance of a complete mole. The normal hypoechoic myometrium (U) can be seen at the periphery. C = internal cervical os. (b) US image shows a multicystic structure within the uterus, a finding consistent with a complete mole. No identifiable fetal tissue was present. Molar tissue can be variable in morphology. (c) CT image of a patient with a β-hCG level of 620,000 mIU/mL shows a predominantly low-attenuation mass in the uterus with heterogeneous foci of internal enhancement. Pathologic examination demonstrated a complete mole without myometrial invasion. The multicystic structure posterior to and to the right of the uterus is an enlarged ovary with theca lutein cysts. CT can be used to assess for invasion by gestational trophoblastic disease
  • Mola parcialFigure 16Partial mole. US image shows echogenic material filling the majority of the uterine cavity. Adjacent to this material is a gestational sac containing an embryo (arrowhead). These findings were due to a pathologically proved partial mole. The differential diagnosis for this appearance includes a large subchorionic hemorrhage. These two entities can be distinguished on the basis of the β-hCG level and the presence of vascular flow within the molar tissue. No flow would be expected in a hemorrhage.MolacompletaFigure 15bComplete mole. (a) Longitudinal US image of the uterus shows distention of the uterine cavity by echogenic material (M). The echogenic material has the classically described snowstorm appearance of a complete mole. The normal hypoechoic myometrium (U) can be seen at the periphery. C = internal cervical os. (b) US image shows a multicystic structure within the uterus, a finding consistent with a complete mole. No identifiable fetal tissue was present. Molar tissue can be variable in morphology. (c) CT image of a patient with a β-hCG level of 620,000 mIU/mL shows a predominantly low-attenuation mass in the uterus with heterogeneous foci of internal enhancement. Pathologic examination demonstrated a complete mole without myometrial invasion. The multicystic structure posterior to and to the right of the uterus is an enlarged ovary with theca lutein cysts. CT can be used to assess for invasion by gestational trophoblastic disease
  • PiometraFigure 13.  Sagittal US image of a 90-year-old patient shows fluid and debris (arrow) distending the endometrial cavity. Dilation and curettage demonstrated pyometrium.
  • PiossalpingeFigure 14.  Sagittal US image shows a serpentine tubular structure with low-level echoes in the right adnexa, an appearance consistent with pyosalpinx.
  • AbscessotuboarianoFigure 16.  Sagittal US image shows a complex mass in the right adnexa that contains cystic components with internal debris, a solid component, and multiple septa. The mass represented a tubo-ovarian abscess.
  • Figure 3a.  Hemorrhagic cyst in a 41-year-old woman. Transverse (a) and sagittal (b)endovaginal US images show a right ovarian cyst with lacelike internal echoes, a finding that is suggestive of hemorrhagic cyst.
  • Corpus luteum cysts. (a) Coronal transvaginal US image of the left ovary demonstrates a postovulatory corpus luteum with a thick irregular wall. (b) Sagittal transvaginal US image of the ovary in a different patient demonstrates a collapsed corpus luteum with a more solid appearance. (c) Coronal transvaginal duplex US image of the left ovary in a third patient demonstrates peripheral flow with a low-resistance waveform.
  • Figure 3a.  Ovarian torsion. (a) Longitudinal sonogram shows an enlarged 7-cm ovary (between cursors labeled A) with peripheral cysts. (b) Power Doppler sonogram shows complete absence of blood flow in the ovary. The pinpoint foci of color in the center of the ovary are secondary to motion artifact.Figure 3b.  Ovarian torsion. (a) Longitudinal sonogram shows an enlarged 7-cm ovary (between cursors labeled A) with peripheral cysts. (b) Power Doppler sonogram shows complete absence of blood flow in the ovary. The pinpoint foci of color in the center of the ovary are secondary to motion artifact.
  • MiomadegeneradoFigure 11.  Longitudinal US image of the left adnexa shows a round mass with internal low-level echoes. Pathologic analysis demonstrated an exophytic degenerating leiomyoma.
  • Ultrassom - emergências em ginecologia e obstetrícia

    1. 1. US - EMERGÊNCIAS EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA Fernanda Hiebra Gonçalves
    2. 2. Emergências em GO BCHG + BCHG- Abortos DIPA Prenhez Ectópica Ruptura de Cistos Hemorragias anteparto - DPP - Placenta Prévia Cistos de Endometriose Doença Trofoblástica Gestacional - Mola hidatiforme completa (MHC). - Mola hidatiforme parcial (MHP). Torção Anexial Urgências do Mioma Uterino Complicações Pós-operatórias - Perfuração uterina - Fístula - Corpo Estranho Distúrbios da Cicatrização - Abscesso - Hematoma Hematocolpo/Hematometra
    3. 3. Abortamento • Interrupção da gestação antes 20ª semana de idade gestacional e com peso fetal menor que 500 g. • Incidência de 15% considerando-se todas as gestações clinicamente identificadas. Principais fatores etiológico nos abortamentos Abortamento precoce < 13 semanas Abortamento tardio > 13 semanas Cromossomopatias Incompetência do orifício interno do colo uterino Idade materna avançada Malformações uterinas – útero bicorno Hormonal – insuficiência do corpo lúteo, diabetes, tireoidopatias Leiomiomas, especialmente os submucosos Doenças autoimunes Infecções – amniorrexe prematura Infecções – pleviperitonites Malformações fetais
    4. 4. Evolução Normal da Gestação • 4 semanas: - Espessamento endometrial. - Corpo lúteo em um dos ovários. - saco gestacional – β-hCG de 750 - 1000 mUI/mL.
    5. 5. Evolução Normal da Gestação • 5 semanas: - Vesícula vitelínica (3 -7 mm) - Permanece da 5ª-12ª semana. - SG com 10 mm pode ser visualizada a VV.
    6. 6. Evolução Normal da Gestação • 6 - 6,5 semanas: - Embrião de 2-3 mm, junto à margem da vesícula vitelínica. - SG com 16 mm visualiza- se embrião. - Atividade cardíaca. - CCN de 5 mm visualiza- se o coração.
    7. 7. Abortamento • Evitável/ ameaça de aborto. • Inevitável. • Incompleto. • Completo. • Retido. • Habitual ou de repetição. • Infectado.
    8. 8. Abortamento Evitável Sinais e sintomas Achados ultrassonográficos Sangramento genital Vitalidade embrionária presente Dor no baixo ventre de fraca intensidade Desenvolvimento embrionário adequado Colo uterino impérvio Descolamento ovular (<40% da área)
    9. 9. Abortamento Evitável • Fusão incompleta das decíduas parietal e capsular.
    10. 10. Abortamento Evitável - Achados de Mau Prognóstico FC < 100 bpm Hematoma subcoriônico > 40% da área ovular VV de dimensões/forma anormais Desenvolvimento embrionário anormal Presença de malformações fetais ou marcadores de cromossomopatias Descolamento central (retrovular) Perfil biofísico do embrião alterado: SG muito pequeno comparado ao CCN
    11. 11. Abortamento Evitável - Achados de Mau Prognóstico Descolamento periférico – Córion liso Descolamento central – Córion frondoso
    12. 12. Abortamento Inevitável Sinais e sintomas Achados ultrassonográficos Sangramento genital abundante Vitalidade embrionária presente ou não Dor no baixo ventre de forte intensidade Desenvolvimento embrionário adequado ou não Colo uterino dilatado Descolamento ovular (>40% da área) Presença ou não de aminiorrexe SG ocupando a região do istmo ou colo/vagina
    13. 13. Abortamento Incompleto Sinais e sintomas Achados ultrassonográficos Sangramento genital variável Embrião ausente Dor no baixo ventre de intensidade variável (média/fraca) Material ecogênico (restos ovulares) na cavidade uterina Colo uterino dilatado ou impérvio Hematométrio Útero de volume aumentado
    14. 14. Abortamento Completo Sinais e sintomas Achados ultrassonográficos Sangramento genital discreto ou ausente Embrião ausente Ausência de dor no baixo ventre Cavidade uterina vazia e homogênea Colo uterino impérvio Hematométrio discreto ou ausente Útero de volume normal ou aumentado (quando muito recente).
    15. 15. Abortamento Retido Sinais e sintomas Achados ultrassonográficos Sangramento genital discreto de cor escura ou ausente Embrião sem vitalidade Ausência de dor no baixo ventre Perda do desenvolvimento embrionário Colo uterino impérvio Saco gestacional deformado Coagulopatias/infecções (2%) • Pode ocorrer em gestações com ou sem embrião. • Clinica: morte embrionária sem eliminação após 28 dias. • US: embrião sem vitalidade, mesmo antes de 4 semanas. • Sinais de gestação inviável evita o segundo exame de controle evolutivo.
    16. 16. Sinais Ultrassonográficos de Gestação Inviável Gestação Inviável BCF ausente com CCN ≥ 5mm Ausência de VV em SG ≥ 8 mm SG com forma irregular. Implantaç ão baixa do SG SG pequeno Ausência de embrião em SG ≥ 16 mm
    17. 17. Abortamento Habitual Sinais e sintomas Achados ultrassonográficos Abortamentos de repetição (geralmente tardios) Colo uterino < 20 – 25 mm Trabalho de parto rápido OI do colo dilatado Colo uterino pérvio sem contrações uterinas Protusão das membranas no canal endocervical (dedo de luva) Sangramento genital ausente/discreto Malformações uterinas, sinéquias, septações
    18. 18. Abortamento Infectado Sinais e sintomas Achados ultrassonográficos Abortamento provocado Útero aumentado de volume Secreção vaginal fétida Restos ovulares (material hiperecogênico) Choque séptico, pelviperitonite Sinais de endomiometrite (microabscessos) Coagulopatia Coleções, abscessos abdominais/pélvicos
    19. 19. Prenhez Ectópica • Localizada fora do sítio normal de implantação do ovo (fora do corpo uterino). • Incidência: 1/200 gestações, com aumento progressivo após o advento das técnicas de reprodução assistida. • Tuba ( 98%): - Região ampolar (80%) - Istmo (12%). - Região infundibular (6%) - Porção intersticial (2%). “Diga-me quantas GEs diagnosticadas corretamente e direi quem és."
    20. 20. Prenhez Ectópica • DIPA - 30-50% • DIU - proteção da gestação tópica • Cirurgia tubária • Reprodução assistida • Malformações Fatores de risco • Dor abdominal em 95-100% • Atraso menstrual em 75 a 95% • Sangramento genital em 50 a 80% • Massa anexial palpável - 45% Sinais e Sintomas
    21. 21. Prenhez Ectópica • A imagem depende da IG e do momento evolutivo da gravidez. β-hCG+ e ausência do saco gestacional intrauterino Gravidez intrauterina precoce (< 4 semanas) Aborto espontâneo recente Gravidez ectópica
    22. 22. Prenhez Ectópica • Os valores normais dobram a cada 48 horas. Na gravidez inviável pode subir até 50%. • Exceção: gravidez múltipla. • Duvida entre gestação inviável tópica ou ectópica – Curetagem uterina: Reação de Arias-Stella presente na gestação tópica e ectópica – células glandulares do endométrio ou endocérvice, que apresentam núcleos grandes, que podem ser hipercromáticos e multilobulados). Início da produção de B-hCG 8 dias após a concepção Seriar B- hCG HIATO de 13 dias • B-hCG 2000 mUI/mL • Deve ter saco gestacional 21 dias após a concepção
    23. 23. Prenhez Ectópica - US Intrauterino • Espessura endométrial ≤ 8 mm (71%). • Pseudossaco gestacional (8-29%) – sangramento na cavidade endometrial secundário à decidualização do endométrio.
    24. 24. Prenhez Ectópica - US Intrauterino • Ausência do sinal do duplo saco decidual – Decídua capsular (interna) e parietal (externa), com a cavidade endometrial separando as duas.
    25. 25. Prenhez Ectópica – US Anexial • Saco gestacional anexial com embrião/VV – com ou sem BCF.
    26. 26. Prenhez Ectópica – US Anexial • Anel tubário: saco anecogênico arredondado circundado por anel ecogênico, que pode conter embrião sem atividade cardíaca ou VV sem embrião – Cuidado para não confundir com o corpo lúteo.
    27. 27. Prenhez Ectópica – US Anexial • Massa anexial complexa ou sólida: a complexa representa hematossalpinge.
    28. 28. Prenhez Ectópica – US anexial • Líquido livre - ecogênico mais específico. • Nenhum achado (15-35%) – Valor preditivo negativo de 95%. • Sempre buscar os ovários.
    29. 29. Prenhez Ectópica - Doppler • Auxilia a confirmação da GE. • Avalia a progressão ou regressão do quadro. • O Doppler do corpo lúteo, quando diminuído ou nulo, pode indicar regressão da GE.
    30. 30. Prenhez Ectópica – Localizações Atípicas • Ovariana (1,4%).
    31. 31. Prenhez Ectópica – Localizações Atípicas • Cervical (< 1 %): SG no canal endocervical, útero em ampulheta e OI fechado.
    32. 32. Prenhez Ectópica – Localizações Atípicas • Cornual (1%): Implantação do blastocisto no corno de um útero bicorno ou septado. Ruptura – hemorragia catastrófica
    33. 33. Prenhez Ectópica – Localizações Atípicas • Intersticial (2-4%): Implantação intersticial ou intramural da tuba uterina. Sinal da linha intersticial (extensão lateral do eco endometrial até a periferia do SG intersticial).
    34. 34. Prenhez Ectópica – Localizações Atípicas • Abdominal (1,4%).
    35. 35. Prenhez Ectópica – Localizações Atípicas • Heterotópica (1%–3%).
    36. 36. Prenhez Ectópica – Localizações Atípicas • Na cicatriz da cesárea (< 1%).
    37. 37. Prenhez Ectópica – US no Tratamento • Tratamento clínico x cirúrgico. • Índice de Elito-Camano - Elevado risco: fluxo trofoblásticco em mais de 2/3 da massa anexial. - Médio risco: fluxo trofoblástico de 1/3 a 2/3 do anel tubário. - Baixo risco: fluxo trofoblástico acomete menos de 1/3 do anel tubário. Pontuação Parâmetros 0 1 2 B-hCG mUI/mL > 5000 1500-5000 < 1500 Aspecto da imagem ultrassonográfica Embrião vivo Anel Tubário Hematossalpinge Diâmetro máximo da massa anexial em cm > 3,0 – 3,5 cm 2,6 – 3,0 cm ≤ 2,5 cm Doppler Colorido Elevado risco Médio Risco Baixo Risco
    38. 38. Prenhez Ectópica – US no Tratamento Casos duvidosos • A massa anexial não tem nítidos planos de clivagem com o ovário • Sugira correlação com B-hCG Reprodução assistida • Não se contente em diagnosticar apenas a gestação tópica. Instáveis hemodinamicamente • USTV não traz vantagens USTV após tratamento com MTX • Não demonstra ou prediz a falha do tratamento, exceto quando existe suspeita de ruptura tubária recente.
    39. 39. Hemorragia Anteparto - DPP • Dor, intenso sangramento e choque hipoevolêmico. • US: coleção hipoecogênica separando a placenta do miométrio subjacente. Se o hematoma for recente poderá ser isoecogênico ou ecogênico em relação à placenta. • US poderá ser negativa se todo sangue escoar através do colo.
    40. 40. Hemorragia Anteparto - DPP Hematoma subaminiótico – massa hipoecogênica sobre a parte fetal da placenta Hematoma extracoriônico: entre a membrana amniocoriônica e a parede uterina
    41. 41. Hemorragia Anteparto – Placenta Prévia • Placenta Prévia - TV x Transperineal: - Diagnóstico de certeza após 24 semanas. - Utilizar o doppler em busca do acretismo placentário. - A margem placentária deve distar 2 cm ou mais do OI.
    42. 42. Hemorragia Anteparto – Placenta Prévia Placenta dista > 7 cm do OI Margem dista < 7 cm do OI Normal Inserção Baixa ou PP lateral
    43. 43. Hemorragia Anteparto – Placenta Prévia Borda placentária margeando o OI sem cobri-lo Prévia Marginal Prévia Parcial Apenas a borda ou uma pequena porção da placenta ultrapassa o OI
    44. 44. Hemorragia Anteparto – Pacenta Prévia O centro da placenta coincide com o OI Acretismo placentário – o vilo atinge a porção profunda da decídua ou a superfície miometrial
    45. 45. Doença Trofoblástica Gestacional • Termo genérico que designa uum espectro de proliferações celulares do trofoblasto que tem origem na concepção. - Mola hidatiforme completa (MHC). - Mola hidatiforme parcial (MHP). - Mola invasora. - Coriocarcinoma. - Tumor trofoblástico de sítio placentário.
    46. 46. Doença Trofoblástica Gestacional • β –hCG - Marcadamente elevado ( > 100.000 UI/L) em 50% das MHC ou 6% das MHP. - Os valores discriminatórios de β –hCG podem se sobrepor aos de uma gestação viável. - Não tem valor no diagnóstico, mas importante no seguimento pós- molar – remissão definitiva após 6 meses negativado.
    47. 47. Doença Trofoblástica Gestacional • Etiopatogenia
    48. 48. Doença Trofoblástica Gestacional • Mola hidatiforme completa: - Gestação anômala, sem embrião ou feto. - Caracterizada pela perda da vascularização vilositária, responsável por edema e dilatação hidrópica dos vilos coriais. Aspecto em “flocos de neve”
    49. 49. Doença Trofoblástica Gestacional • Mola hidatiforme incompleta: - Gestação anômala, com persistência de elementos embrionários ou fetais. - Placenta exibindo parte das vilosidades com aspecto normal e parte com edema e dilatação hidrópica. Aspecto variável
    50. 50. Urgências em Ginecologia BCHG + BCHG- Abortos DIPA Prenhez Ectópica Ruptura de Cistos Hemorragias anteparto - DPP - Placenta Prévia Cistos de Endometriose Doença Trofoblástica Gestacional Torção Anexial Urgências do Mioma Uterino Complicações Pós-operatórias - Perfuração uterina - Fístula - Corpo Estranho Distúrbios da Cicatrização - Abscesso - Hematoma Hematocolpo/Hematometra
    51. 51. Doença Inflamatória Pélvica • Processo infecioso ginecológico que se situa acima do OI, comprometendo endométrio, trompas, anexos e/ou estruturas contíguas. • Ascendente (polimicrobiana) x manipulação cirúrgica. • 90% têm origem em uma DST prévia. • Complicações: infertilidade por fator tubovariano, dor pélvica crônica e infecção recorrente. Causas Iatrogênicas de DIPA Biópsias endometriais Dilatação e curetagem Inserção de DIU Inseminação intrauterina Sondagem uterina
    52. 52. Doença Inflamatória Pélvica • Quadro clínico: - Dor abdominal. Preferencialmente pélvica, que aumenta no hipogástrio e diminui em direção às fossas ilíacas. - Corrimento vaginal fétido e purulento. - Coito e toque dolorosos. - Metrorragia pela descamação endometrial da endometrite. - Desconforto geral, fadiga, lombalgia e associação com uretrite. - A febre não é sintoma obrigatório, mas geralmente fica entre 39 e 39,5 o. Se persistente indica abscesso. - Gotejamento extravasado pela tuba irrita o peritônio, com náuseas e vômitos e distensão abdominal por íleo adnânico. - Pode haver comprometimento perihepático com secreções e posteriores aderências entre o fígado e o diafragma (Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis).
    53. 53. Doença Inflamatória Pélvica ao US • Útero – endometrite e endomiometrite: - No início pode estar normal. - Espessamento do miométrio. - Graves: - útero globoso, com desvio de seus eixos, contornos indefinidos. - segmentos de alça de delgado fixa à sua volta. Piometra: coleção de fluido no interior do útero. Hiperecogenicidade do endométrio e miométrio.
    54. 54. Doença Inflamatória Pélvica • Tubas – salpingite. - Aguda: tubas aumentadas e com fluido espesso/ debris no seu interior. - Imagem em formato tubular e se distingue de alças intestinais por não ter peristaltismo. - Doppler: diferencia hidrossalpinge de vasos.
    55. 55. Doença Inflamatória Pélvica • Ovários – ooforites e salpingooforites. - Aumentados com margens indistintas e contornos irregulares. - Textura heterogênea, multifolicular. Pode haver aderências da trompa com a superfície ovariana formando um abscesso tubovariano – massa complexa, às vezes septada, com nível líquido-líquido e/ou líquido-gás.
    56. 56. Doença Inflamatória Pélvica • Cavidade Abdominal – Coleções. - Fluido livre no fundo de saco posterior. - Goteiras parietocólicas. - Em qualquer espaço da cavidade peritoneal. - Entre alças intestinais, que estão geralmente com parede espessada, aderidas a órgãos pélvicos, com sequestro de líquido para seu interior e intensa peristalse. Estádio 1 Endometrite e salpingite aguda sem peritonite Estádio 2 Salpingite com peritonite Estádio 3 Salpingite aguda com oclusão tubária ou comprometimento tubovariano; abscesso íntegro Estádio 4 Abscesso tubo-ovariano roto
    57. 57. Ruptura de Cistos Cistos hemorrágicos com estabilidade hemodinâmica – conduta conservadora.
    58. 58. Ruptura de Cistos ao US • Podem simular lesão vegetante: massa sólida hiperecogênica, representada pelo coágulo retraído.
    59. 59. Ruptura de Cistos ao US • Cistos foliculares: podem alcançar até 20 cm, surgem quando um folículo maduro se prepara para evoluir ou involuir e regridem espontâneamente.
    60. 60. Ruptura de Cistos ao US • Cistos tecaluteínicos: associados à altas taxas de gonadotrofina coriônica e são os maiores dos funcionais - Bilaterais. - Multiloculados. - Podem sofrer ruptura, torção e hemorragia. - Associados à síndrome de hiperestimulção ovariana e na doença trofoblástica gestacional.
    61. 61. Ruptura de Cistos ao US • Cisto de corpo lúteo: é maior, mais raro e geralmente, sintomático. Muito propenso à hemorragia.
    62. 62. Cistos de Endometriose • Forma localizada da endometriose. • Se sofrerem hemorragia a dor pode ser aguda, fina, intensa, simulando abdome agudo. • Massa predominantemente cística (30%). • Uni ou multilocular. • Hipoecogênico com ecos internos homogêneos. • Heterogêneos – indicam episódios de hemorragia intracística – 62%. • Nódulo sólido – 8%.
    63. 63. Torção Anexial • Rotação parcial ou total do pedículo ovariano sobre o seu eixo. • Pode acometer apenas o ovários, a tuba ou ambos. • O peso do tumor alonga o ligamento útero-ovárico, facilitando a torção (mais comum: dermóide).
    64. 64. Torção Anexial ao US • Ovário aumentado de volume, às vezes com múltiplos folículos corticais, pelo extravasamento de líquido para os folículos pela da isquemia. • A massa pode apresentar-se como uma área uniformemente ecogênica. • Doppler: ausência de vasos no interior do ovário e do tumor ou fluxo reverso no pedículo.
    65. 65. Urgências Proveniente do Mioma Uterino • Necrose asséptica: ocorrem em grandes miomas subserosos ou pediculados, que podem sofrer isquemia e trombose e causar dor aguda. Mioma pediculado degenerado
    66. 66. Urgências Proveniente do Mioma Uterino • Mioma Parido: - Os miomas submucosos podem sofrer processo de parturição se forem pediculados. - Mioma (hipoecogênico e pouco vascularizado) x pólipo (ecogênico e vascularizado).
    67. 67. Perfuração Uterina • Dor pélvica aguda após a manipulação uterina. • Fatores Etiológicos: sondas, DIUS, curetas e dilatadores cervicais.
    68. 68. Distúrbios da Cicatrização • Hematoma ao US: - Antes da formação do coágulo é anecoico com reforço posterior. - Após a formação do coágulo é ecogênico sem sombra.
    69. 69. Distúrbios da Cicatrização • Abscesso ao US: - Coleção livre sem parede, contorno irregular. - Paredes finas ou grossas, paredes bem ou mal definidas. - Anecogênico/hipoecogênico. - Reforço acústico posterior (na maioria). - Quando se liquefaz, pode ter debris, ou ecos internos complexos.
    70. 70. Complicações Pós-Cirúrgicas • Corpos estranhos.
    71. 71. Hematometra/Hematocolpo Hímen Imperfurado
    72. 72. Obrigada!

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