Apr.hiperplasia+endometrial

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Apr.hiperplasia+endometrial

  1. 1. Hiperplasia EndometrialClassificação e Terapêutica Dra. Erica Stein Ciasca Orientadora: Dra. Lenita Panaro Serviço de Ginecologia – HUCFF 21/09/2012
  2. 2. Endométrio Normal Fase Proliferativa Relação Glândulas/Estroma < 50% Glândulas pouco aglomeradas
  3. 3. Endométrio Normal Fase Secretora Relação Glândulas/Estroma ≥ 50% Glândulas organizadas, ausência de mitose
  4. 4. Hiperplasia EndometrialDefinição: Proliferação das glândulas endometriais que pode progredir ou coexistir com o carcinoma de endométrio.Histopatológico (HTP): Aumento da relação Glândula/Estroma + glândulas de formas e tamanhos variados, podendo exibir atipia celular.
  5. 5. Fatores de riscoEstímulo estrogênico, sem contraposição pelaprogesterona. Condições associadas: • Obesidade • Nuliparidade • SOP • Menopausa tardia (>55anos) • Diabetes Mellitus • Sd. Lynch • Tamoxifeno
  6. 6. Classificação WHO (1994) • Morfologia Glândula/Estroma – Simples ou Complexa • Presença ou ausência de atipia celular Simples Simples sem atipia com atipia Complexa Complexa sem atipia com atipia Scully RE, et al. Uterine corpus. In: Histological Typing of Female Genital Tract Tumours, 2nd ed., Springer-Verlag, New York 1994. p.13.
  7. 7. Classificação Neoplasia intraepitelial endometrial (2000)  Hiperplasia Endometrial (EH) Alterações observadas na anovulação ou situações de longa exposição ao estrogênio.  Neoplasia intraepitelial endometrial (EIN) Lesões pré-cancerosas Mutter GL. Endometrial intraepithelial neoplasia (EIN): will it bring to chaos? The Endometrial Collaborative Group. Gynecol Oncol 2000; 76:76:287
  8. 8. WHO x EIN Categoria WHO EIN Funcional ManejoSimples sem atipia EH Efeito HormonioterapiComplexa sem atipia Estrogênico aSimples com atipia EIN Pré-câncer HormonioterapiComplexa com atipia a ou Cirurgia Adenocarcinoma Adenocarcinoma Câncer Estadiamento Mutter GL. Endometrial intraepithelial neoplasia (EIN): will it bring to chaos? The Endometrial Collaborative Group. Gynecol Oncol 2000; 76:76:287
  9. 9. Simples sem atipia Glândulas parcialmente aglomeradas Dilatação cística com ocasional evaginação luminal Mitoses pouco presentes Kurman, RJ. tumors of the Uterine Corpus and Gestational Trophoblastic Disease. Atlas of Tumor Pathology, version 2.0, American Registry of Pathology, Washington DC 1995.
  10. 10. Complexa sem atipia Aglomeração acentuada – Glândula/Estroma>50% Desorganização e evaginação luminal Mitoses sempre presentes Kurman, RJ. tumors of the Uterine Corpus and Gestational Trophoblastic Disease. Atlas of Tumor Pathology, version 2.0, American Registry of Pathology, Washington DC 1995.
  11. 11. Complexa com atipia Glândulas irregulares e aglomeradas com atipia celular Diferencia-se do carcinoma de endométrio pela presença de estroma residual separando as glândulas Kurman, RJ. tumors of the Uterine Corpus and Gestational Trophoblastic Disease. Atlas of Tumor Pathology, version 2.0, American Registry of Pathology, Washington DC 1995.
  12. 12. Epidemiologia Mulheres entre 18 – 90 anos (1985 a 2003)– Incidência geral de 133 em 100 000 mulheres.– Mais comum entre 50 e 54 anos e raramente abaixo dos 30 anos. Hiperplasia simples e complexa sem atipia– Pico entre 50 e 54 anos. Hiperplasia com atipia – Pico entre 60 e 64 anos. Reed SD. Incidence of endometrial hyperplasia. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:678.e1.
  13. 13. Apresentação ClínicaSangramento Histopatológico:uterino anormal Bx. de endométrioEspessamento Curetagem uterinaendometrial a US Histerectomia70% - Achados benignos – Pólipos, atrofia, efeito hormonal15% - Carcinoma15% - Hiperplasia Endometrial Espindola D. Management of abnormal uterine bleeding and the pathology of endometrial hyperplasia. Obstet Gynecol Clin North Am 2007;34:717-37
  14. 14. Qual a acurácia da classificaçãodiagnóstica atual ? Como ela influencia no tratamento e prognóstico? Qual a chance de haver um carcinoma concomitante a hiperplasia endometrial? Qual o risco de uma hiperplasia endometrial evoluir para um carcinoma?
  15. 15. Qual a acurácia da classificação diagnóstica atual ? Como ela influencia no tratamento e prognóstico?Baixa reprodutibilidade da classificação da WHO Hiperplasia simples sem atipia: 24 – 44% Concordância entre Hiperplasia com atipia: 25 – 38% patologistas Hiperplasia complexa: 16- 18% Lacey J: Endometrial hyperplasia and the risk of of progression to carcinoma. Maturitas 63 (2009) 39-44
  16. 16. Qual a chance de haver um carcinoma concomitante a hiperplasia endometrial?o Hiperplasia simples e complexa – Prevalência de carcinomaconcomitante ainda não foi bem documentada.o Hiplerplasia com atipia – Gynecologic Oncology Group Trial 2006 Carcinoma concomitante em 42.6% das histerectomias !! Trimble CL et al. Concurrent endometrial carcinoma in women with a biopsy diagnosis of atypical endometrial hyperplasia: a Gynecologic Oncology Group study. Cancer 2006; 106:812-9
  17. 17. Qual o risco de uma hiperplasia endometrial evoluir para um carcinoma? • Hip.simples sem atipia – 1% Incidência de Ca • Hip.complexa sem atipia – 3% • Hip. com atipia – 29% Kurman RJ et al. The behavior of endometrial hyperplasia. A long-term study of “untreated” hyperplasia in 170 patients. Cancer 1985;56:403-12 • Hip. simples – RR = 2.0Risco relativo de desenvolver Ca • Hip. complexa – RR = 2.8 • Hip. com atipia – RR = 14 Lacey Jr et al. Endometrial carcinoma risk among women diagnosed with endometrial hyperplasia: the 34-year experience in a large health plan. Br J Cancer 2008; 98:45-53ccRisco absoluto de progessão para • Hip.sem atipia < 5% carcinoma após 20 anos: • Hip.com atipia – 28% Lacey Jr et al. Absolute risk of endometrial carcinoma during 20-year follow-up among women with endometrial hyperplasia. J Clin Oncol 2010; 28: 788-792
  18. 18. TerapêuticaRisco de progressão ou presença de carcinoma deendométrio concomitante Hiperplasia sem atipia X Hiperplasia com atipia Progesterona X Histerectomia
  19. 19. Hiperplasia Endometrial Sem AtipiaConduta expectante – Regressão expontânea de 70% Terapia com progestágenos • Acetato de medoxiprogesterona - 10 mg diariamente por 3 a 6 meses, regime contínuo evita sangramento irregular. • DIU medicado (Mirena) – Maior taxa de regressão quando comparado a progesterona oral ( 92% e 66%) para a hiperplasia complexa. Sem diferença na hiperplesia simples. • Progesterona micronizada – 100 a 200 mcg VV do 10º ao 25º dia do ciclo • ACO – Pacientes que desejam contracepção e/ou não toleram a pogesterona isolada. Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012
  20. 20. Hiperplasia Endometrial Sem Atipia Seguimento: • Biopsia de endométrio 3 a 6 meses após inicio do tratamento. • Persistência - aumentar dose ou associar DIU medicado • Evolução para hiperplasia com atipia – Avaliar histerectomia • Profilaxia : o Acetato de medroxiprogesterona 5-10mg , 12 a 14 dias ao mês. o Acetato de medroxiprogesterona 150 mg IM a cada 3 meses o DIU medicado o Progesterora micronizada 200mg VV, 12 a 14 dias ao mês. Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012
  21. 21. Hiperplasia Endometrial Com AtipiaElevado risco de Ca de endométrio concomitanteMulheres com prole constituída: • Pós-menopausa – Histerectomia + Ooforectomia o Congelação no per-operatório é método falho o Avaliar acometimento ovariano é de suma importância para estadiamento do Ca de endométrio – ocorre em 5% dos casos • Pré-menopausa – Histerectomia + Ooforectomia? Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012
  22. 22. Hiperplasia Endometrial Com Atipia Desejo de preservar fertlidade ou contra-indicação à cirurgia Tratamento com progestágenos: • Acetato de megestrol 80 a 160mg, 2 vezes ao dia • Acetato de medroxiprogesterona 600 mg/dia • DIU medicado Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012
  23. 23. Hiperplasia Endometrial Com Atipia Seguimento e prognóstico • Tramento conservador: 14% persistência e 23% de recorrência em metanálise com seguimento entre 6 e 98 meses • Bx de endométrio após 3 meses do início do tratamento • Falha de tratamento se persistência após 9 meses – avaliar histerectomia • Manter progesterona em caso de regressão – repetir bx de endométrio a cada 6 a 12 meses Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012
  24. 24. Conclusões• Hiperplasia endometrial é definida como uma proliferação anormal das glândulas endometriais que pode ou não progredir ou coexistir com carcinoma de endométrio.• Classificação - WHO• A presença de atipia celular é o fator de risco mais importante para coexistência ou progressão para carcinoma de endométrio.• Resulta da exposição excessiva ao estrogênio sem contraposição da progesterona.• A histerectomia é o tratamento de escolha para a hiperplasia com atipia em mulheres com prole definida.• A hiperplasia sem atipia pode ser tratada com progestágenos.
  25. 25. Hiperplasia EndometrialClassificação e Terapêutica Dra. Erica Stein Ciasca Orientadora: Dra. Lenita Panaro Serviço de Ginecologia – HUCFF 21/09/2012

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