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A ULTRASSONOGRAFIA
NO
ABDOME AGUDO
Wagner Iared
Ultrassonografia no Abdome Agudo
• Condição clínica caracterizada por
dor abdominal, que se instala de
forma aguda, à qual se associam,
freqüentemente, outras
manifestações locais e gerais, e que
podem ter extrema gravidade
CONCEITO
Meneghelli, Medicina, Ribeirão Preto, 36: 283-293
Ultrassonografia no Abdome Agudo
• 5% dos atendimentos de urgência
• 15% a 40% - intervenção cirúrgica
Brewer RJ et al. Am J Surg 1976, 131:219-223
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Classificação segundo a natureza
do processo determinante
• Inflamatório
• Perfurante
• Obstrutivo
• Hemorrágico
• Vascular
LOPES. Abdome agudo - clínica e imagem, 2004
Ultrassonografia no Abdome Agudo
DIAGNÓSTICO
• Clínico
– História, exame físico
• Laboratório
– Hemograma, amilase, beta-HCG, urina tipo I, etc.
• Imagem
– RX, US, TC
Ultrassonografia no Abdome Agudo
TOMOGRAFIA X ULTRASSONOGRAFIA
• Vantagens da Tomografia Computadorizada
– Mais rápida
– Boa qualidade em pacientes obesos
– Não sofre interferência por ossos ou gases
– Não depende do examinador
– Possibilidade de diagnóstico à distância
Ultrassonografia no Abdome Agudo
• Vantagens da Ultrassonografia
– Não utiliza radiação ionizante
– Melhor resolução espacial
– Exame dinâmico
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– Aparelhos portáteis
– Orienta procedimentos
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Ultrassonografia no Abdome Agudo
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Puylaert. Radiol Clin North Am. 2003 Nov;41(6):1227-42
Ultrassonografia no Abdome Agudo
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
• apendicite aguda
• colecistite aguda
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– 250.000 casos/ano (EUA)
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Ultrassonografia no Abdome Agudo
Apendicite Aguda
– Acurácia da ultrassonografia
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– Transdutores lineares de alta resolução
Ultrassonografia no Abdome Agudo
LOCALIZAÇÃO DO APÊNDICE VERMIFORME
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Wakeley CPG. J Anat 1933;67:277–83
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Ultrassonografia no Abdome Agudo
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– Sinais ecográficos
» Apêndice com diâmetro ≥ 7 mm
» Espessamento das paredes
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Ultrassonografia no Abdome Agudo
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» Apêndice retrocecal
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Ultrassonografia no Abdome Agudo
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Diverticulite
– Doença diverticular dos cólons
» 1/3 população > 50 anos
» 2/3 população > 80 anos
– Diverticulite aguda
» 25% da população com doença diverticular
– Inflamação aguda de um ou mais divertículos cólicos
– 90% cólon sigmóide
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Diverticulite
– Quadro clínico clássico
» Dor em fossa ilíaca esquerda ou suprapúbica
» Massa abdominal (plastrão)
» Febre
» Náuseas e vômitos
» Dor a descompressão brusca em FIE
» Leucocitose
Ultrassonografia no Abdome Agudo
• Ultrassonografia - Fase inicial
» Imagem de adição hipoecóica – divertículo
» halo hiperecóico – processo inflamatório da gordura
adjacente
Diverticulite
Ultrassonografia no Abdome Agudo
• Ultrassonografia - Fase avançada
» Coleção pericólica, habitualmente com ar
» Espessamento das paredes do cólon
» Perda de definição das camadas do cólon
Diverticulite
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Radiol Clin North Am. 2003 Nov;41(6):1227-42
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Radiol Clin North Am. 2003 Nov;41(6):1227-42
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Colecistite Aguda
– Principal condição aguda da vesícula biliar
– 90 - 95% obstrução do colo vesicular ou no ducto cístico por
cálculo
– Fatrores de risco:
» Sexo feminino
» Idade > 40 anos
» Multiparidade
» Obesidade
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Colecistite Aguda
– Dor e sensibilidade no andar superior do abdome, febre,
náuseas, vômitos
– Sinal de Murphy
» recuo da inspiração profunda à palpação
firme do hipocôndrio direito contra o
rebordo costal
– Achados laboratoriais negativos ou inespecíficos
» Leucocitose (às vezes com desvio à esquerda)
» Fosfatase Alcalina
» Transaminases hepáticas
» Bilirrubinas
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Colecistite Aguda
– 75% já tiveram sintomas de cólica biliar prévia
– Perfuração 10%
» Mortalidade 20% - demora no diagnóstico
– Colecistite alitiásica
» 5% a 10%
» Crianças
» Pacientes debilitados
• Diabéticos, IRC, AIDS
» Associada à NPP
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Colecistite Aguda
– US é o método de imagem de escolha
» Sensibilidade: 80 - 100%
» Especificidade: 60 - 100%
– Achados Ecográficos
» Presença de colelitíase
» VB distendida (diâmetro transverso > 4 cm)
» Espessamento da parede da vesícula (>3 mm)
» Aspecto lamelar da parede
» Perda de definição da parede
» Sinal de “Murphy Ultrassonográfico”
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Colecistite Aguda
– Paciente com suspeita clínica de colecistite aguda *
» Apenas litíase vesicular
» Valor Preditivo Positivo: 88%
» Litíase vesicular + “Murphy US”
» Valor Preditivo Positivo : 92%
» Litíase + “Murphy US” + Espessamento parietal
» Valor Preditivo Positivo : 94%
* Ralls et al. Radiology.1985, 155:767–771
Ultrassonografia no Abdome Agudo
– Outros achados
» O cálculo pode não ser visibilizado
» Imagens hiperecogênicas com reverberação acústica
• colecistite enfisematosa
• bactérias produtoras de gás
» Conteúdo espesso / debris
• empiema
» Coleção pericística
• perfuração
Colecistite Aguda
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Safioleas M, et al. Tohoku J Exp Med. 2007 Dec;213(4):323-8
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Pancreatite Aguda
• Enzimas pancreáticas inadequadamente ativadas
• Edema, hemorragia e até necrose pancreática e
peripancreática
• Repercussão sistêmica
– Hipovolemia
– Comprometimento de múltiplos órgãos
• 80 casos para cada 100.000 habitantes
• Mortalidade 10% a 15%
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Pancreatite Aguda
• Dor epigástrica – irradiação em faixa
• Febre e icterícia (50% dos casos)
• Náuseas e vômitos (frequentes e precoces)
• Hipotensão e taquipnéia (casos graves)
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Pancreatite Aguda
• Exames laboratoriais
– Amilase
– Lipase
– Glicose
– Cálcio
– Leucograma
– Gasometria arterial
• Exames de imagem
– Radiografias (abdome e tórax)
– Tomografia Computadorizada
– Ultrassonografia
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Pancreatite Aguda
• Causas principais (>80%)
– Litíase
– Alcoolismo
• Outras causas
– Processos infecciosos por CMV e outros vírus (caxumba)
– Aumento de triglicérides
– Tumores
– Trauma
– Drogas
– Doenças do colágeno
– Ascaridíase
– Após CPRE
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Pancreatite Aguda
• Exame de imagem de eleição - Tomografia Computadorizada
• ULTRASSONOGRAFIA
– Limitação - distensão gasosa
– Detecção de litíase biliar
– Aumento volumétrico
– Hipoecogenicidade difusa ou focal
– Dilatação do Wirsung
– Perda de definição dos limites
– Áreas hiperecogênicas – hemorragia
– Coleções – às vezes o único achado
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Pancreatite Aguda - Complicações
• Flegmão (18 – 30%)
• Pseudocisto (10%)
• Necrose (infectada ou não) (10%)
• Abscesso (3%)
• Complicações vasculares (trombose, pseudoaneurisma)
• Ruptura
• Hemorragias
H’Icm, Gastroenterol Clin N Am 19(4) 811-842,1990
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Hayes. Eur Radiol (2004) 14:L123–L137
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Ultrassonografia no Abdome Agudo
Birnbaum. AJR 1998;1 70:361-371
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Zwiebel, Elsevier, 5ª ed.: 286
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Ultrassonografia no Abdome Agudo
US NO ABDOME AGUDO
• Papel fundamental em causas frequentes de
abdome agudo, notadamente no abdome
agudo inflamatório e hemorrágico
• Aproveitar o contato com o paciente para
direcionar o exame
• Achados ecográficos podem definir ou orientar
o diagnóstico diferencial
• Abreviar o tempo do diagnóstico
Ultrassonografia no Abdome Agudo
Agradecimentos
• Dr. Sérgio Ajzen
• Dr. David Shigueoka
• Dr. José Eduardo Mourão
• Dr. Daniel Beckor
• Dra. Natália Elias
• Dr. Edenilson Camargo
• Dra. Andréa Kayoco Ponzoni
ESCOLA PAULISTA
DE MEDICINA
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DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

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Ultrassonografia no Abdome agudo

  • 2. Ultrassonografia no Abdome Agudo • Condição clínica caracterizada por dor abdominal, que se instala de forma aguda, à qual se associam, freqüentemente, outras manifestações locais e gerais, e que podem ter extrema gravidade CONCEITO Meneghelli, Medicina, Ribeirão Preto, 36: 283-293
  • 3. Ultrassonografia no Abdome Agudo • 5% dos atendimentos de urgência • 15% a 40% - intervenção cirúrgica Brewer RJ et al. Am J Surg 1976, 131:219-223
  • 5. Ultrassonografia no Abdome Agudo Classificação segundo a natureza do processo determinante • Inflamatório • Perfurante • Obstrutivo • Hemorrágico • Vascular LOPES. Abdome agudo - clínica e imagem, 2004
  • 6. Ultrassonografia no Abdome Agudo DIAGNÓSTICO • Clínico – História, exame físico • Laboratório – Hemograma, amilase, beta-HCG, urina tipo I, etc. • Imagem – RX, US, TC
  • 7. Ultrassonografia no Abdome Agudo TOMOGRAFIA X ULTRASSONOGRAFIA • Vantagens da Tomografia Computadorizada – Mais rápida – Boa qualidade em pacientes obesos – Não sofre interferência por ossos ou gases – Não depende do examinador – Possibilidade de diagnóstico à distância
  • 8. Ultrassonografia no Abdome Agudo • Vantagens da Ultrassonografia – Não utiliza radiação ionizante – Melhor resolução espacial – Exame dinâmico » peristaltismo , fluxo, compressão, Valsalva, gravidade – Aparelhos portáteis – Orienta procedimentos – Contato com o paciente » Anamnese dirigida aos achados » Exame dirigido à anamnese e exame físico TOMOGRAFIA X ULTRASSONOGRAFIA
  • 9. Ultrassonografia no Abdome Agudo TOMOGRAFIA X ULTRASSONOGRAFIA Puylaert. Radiol Clin North Am. 2003 Nov;41(6):1227-42
  • 10. Ultrassonografia no Abdome Agudo ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO • apendicite aguda • colecistite aguda • diverticulite do cólon, doença inflamatória pélvica • pancreatite aguda • abscessos intracavitários • peritonites primárias e secundárias LOPES. Abdome agudo - clínica e imagem, 2004
  • 11. Ultrassonografia no Abdome Agudo • úlcera péptica • câncer gastrointestinal • divertículos de cólons • perfuração do apêndice • perfuração da vesícula biliar LOPES. Abdome agudo - clínica e imagem, 2004 ABDOME AGUDO PERFURANTE
  • 12. Ultrassonografia no Abdome Agudo • obstrução pilórica • hérnia estrangulada • bridas • áscaris • corpos estranhos • cálculo biliar • volvo • intussuscepção LOPES. Abdome agudo - clínica e imagem, 2004 ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
  • 13. Ultrassonografia no Abdome Agudo • gravidez ectópica • ruptura de aneurisma da aorta abdominal • cisto hemorrágico de ovário • ruptura de baço • endometriose • necrose tumoral LOPES. Abdome agudo - clínica e imagem, 2004 ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
  • 14. Ultrassonografia no Abdome Agudo • trombose da artéria mesentérica • torção do grande omento • torção do pedículo de cisto ovariano • infarto esplênico. LOPES. Abdome agudo - clínica e imagem, 2004 ABDOME AGUDO VASCULAR
  • 15. Ultrassonografia no Abdome Agudo Apendicite Aguda – Principal causa de cirurgia abdominal de urgência – 250.000 casos/ano (EUA) – Incide em todas as idades – Mais freqüente em adulto jovem – Dor peri-umbulical irradiada para fossa ilíaca direita – Náuseas, vômitos, anorexia, febre baixa – Evolução de poucas horas a 1 dia – Sinal de Blumberg, Sinal de Rovsing – Quadro típico em 66% dos casos
  • 16. Ultrassonografia no Abdome Agudo Apendicite Aguda – Acurácia da ultrassonografia » Sensibilidade 75% a 90% » Especificidade 86% a 100% – Técnica da compressão gradual – Transdutores lineares de alta resolução
  • 17. Ultrassonografia no Abdome Agudo LOCALIZAÇÃO DO APÊNDICE VERMIFORME • Paracólico/Retrocólico - 65% • Fossa ilíaca - 31% • Retrocecal - 2,5% • Pericecal, Peri-ileal e outras regiões - 1,5% 4% ESTÃO NO PONTO DE McBurney Wakeley CPG. J Anat 1933;67:277–83 Oto A, et al. J Roentgenol 2006;187:987–90
  • 18. Ultrassonografia no Abdome Agudo Apendicite Aguda – Sinais ecográficos » Apêndice com diâmetro ≥ 7 mm » Espessamento das paredes » Perda de definição das camadas » Perda da compressibilidade » Líquido intraluminal » Hiperfluxo ao Doppler » Apendicolito (30%) » Halo hiperecóico • inflamação da gordura periapendicular » Líquido periapendicular
  • 19. Ultrassonografia no Abdome Agudo Apendicite Aguda • Limites » Pacientes obesos » Apêndice retrocecal » Paciente com muita dor em FID » Intenso meteorismo intestinal » Ascite volumosa
  • 20. Ultrassonografia no Abdome Agudo Apendicite Aguda • Complicações » Crianças 15% a 32% » Idosos 32% a 50% » Abscesso Intracavitário » Abscesso Hepático » Pileflebite » Fístula Apendicovesical » Outras
  • 21. Ultrassonografia no Abdome Agudo Rybkin. Radiol Clin N Am 45 (2007) 411–422 Apêndice Normal Puylaert. Radiol Clin North Am. 2003 Nov;41(6):1227-42
  • 22. Ultrassonografia no Abdome Agudo Apendicite Aguda
  • 23. Ultrassonografia no Abdome Agudo Apendicite Aguda
  • 24. Ultrassonografia no Abdome Agudo Rybkin. Radiol Clin N Am 45 (2007) 411–422 Apendicite Aguda Puylaert. Radiol Clin North Am. 2003 Nov;41(6):1227-42
  • 25. Ultrassonografia no Abdome Agudo Diverticulite – Doença diverticular dos cólons » 1/3 população > 50 anos » 2/3 população > 80 anos – Diverticulite aguda » 25% da população com doença diverticular – Inflamação aguda de um ou mais divertículos cólicos – 90% cólon sigmóide
  • 26. Ultrassonografia no Abdome Agudo Diverticulite – Quadro clínico clássico » Dor em fossa ilíaca esquerda ou suprapúbica » Massa abdominal (plastrão) » Febre » Náuseas e vômitos » Dor a descompressão brusca em FIE » Leucocitose
  • 27. Ultrassonografia no Abdome Agudo • Ultrassonografia - Fase inicial » Imagem de adição hipoecóica – divertículo » halo hiperecóico – processo inflamatório da gordura adjacente Diverticulite
  • 28. Ultrassonografia no Abdome Agudo • Ultrassonografia - Fase avançada » Coleção pericólica, habitualmente com ar » Espessamento das paredes do cólon » Perda de definição das camadas do cólon Diverticulite
  • 29. Ultrassonografia no Abdome Agudo Radiol Clin North Am. 2003 Nov;41(6):1227-42
  • 30. Ultrassonografia no Abdome Agudo Radiol Clin North Am. 2003 Nov;41(6):1227-42
  • 32. Ultrassonografia no Abdome Agudo Colecistite Aguda – Principal condição aguda da vesícula biliar – 90 - 95% obstrução do colo vesicular ou no ducto cístico por cálculo – Fatrores de risco: » Sexo feminino » Idade > 40 anos » Multiparidade » Obesidade
  • 33. Ultrassonografia no Abdome Agudo Colecistite Aguda – Dor e sensibilidade no andar superior do abdome, febre, náuseas, vômitos – Sinal de Murphy » recuo da inspiração profunda à palpação firme do hipocôndrio direito contra o rebordo costal – Achados laboratoriais negativos ou inespecíficos » Leucocitose (às vezes com desvio à esquerda) » Fosfatase Alcalina » Transaminases hepáticas » Bilirrubinas
  • 34. Ultrassonografia no Abdome Agudo Colecistite Aguda – 75% já tiveram sintomas de cólica biliar prévia – Perfuração 10% » Mortalidade 20% - demora no diagnóstico – Colecistite alitiásica » 5% a 10% » Crianças » Pacientes debilitados • Diabéticos, IRC, AIDS » Associada à NPP
  • 35. Ultrassonografia no Abdome Agudo Colecistite Aguda – US é o método de imagem de escolha » Sensibilidade: 80 - 100% » Especificidade: 60 - 100% – Achados Ecográficos » Presença de colelitíase » VB distendida (diâmetro transverso > 4 cm) » Espessamento da parede da vesícula (>3 mm) » Aspecto lamelar da parede » Perda de definição da parede » Sinal de “Murphy Ultrassonográfico”
  • 36. Ultrassonografia no Abdome Agudo Colecistite Aguda – Paciente com suspeita clínica de colecistite aguda * » Apenas litíase vesicular » Valor Preditivo Positivo: 88% » Litíase vesicular + “Murphy US” » Valor Preditivo Positivo : 92% » Litíase + “Murphy US” + Espessamento parietal » Valor Preditivo Positivo : 94% * Ralls et al. Radiology.1985, 155:767–771
  • 37. Ultrassonografia no Abdome Agudo – Outros achados » O cálculo pode não ser visibilizado » Imagens hiperecogênicas com reverberação acústica • colecistite enfisematosa • bactérias produtoras de gás » Conteúdo espesso / debris • empiema » Coleção pericística • perfuração Colecistite Aguda
  • 42. Ultrassonografia no Abdome Agudo Safioleas M, et al. Tohoku J Exp Med. 2007 Dec;213(4):323-8
  • 43. Ultrassonografia no Abdome Agudo Pancreatite Aguda • Enzimas pancreáticas inadequadamente ativadas • Edema, hemorragia e até necrose pancreática e peripancreática • Repercussão sistêmica – Hipovolemia – Comprometimento de múltiplos órgãos • 80 casos para cada 100.000 habitantes • Mortalidade 10% a 15%
  • 44. Ultrassonografia no Abdome Agudo Pancreatite Aguda • Dor epigástrica – irradiação em faixa • Febre e icterícia (50% dos casos) • Náuseas e vômitos (frequentes e precoces) • Hipotensão e taquipnéia (casos graves)
  • 45. Ultrassonografia no Abdome Agudo Pancreatite Aguda • Exames laboratoriais – Amilase – Lipase – Glicose – Cálcio – Leucograma – Gasometria arterial • Exames de imagem – Radiografias (abdome e tórax) – Tomografia Computadorizada – Ultrassonografia
  • 46. Ultrassonografia no Abdome Agudo Pancreatite Aguda • Causas principais (>80%) – Litíase – Alcoolismo • Outras causas – Processos infecciosos por CMV e outros vírus (caxumba) – Aumento de triglicérides – Tumores – Trauma – Drogas – Doenças do colágeno – Ascaridíase – Após CPRE
  • 47. Ultrassonografia no Abdome Agudo Pancreatite Aguda • Exame de imagem de eleição - Tomografia Computadorizada • ULTRASSONOGRAFIA – Limitação - distensão gasosa – Detecção de litíase biliar – Aumento volumétrico – Hipoecogenicidade difusa ou focal – Dilatação do Wirsung – Perda de definição dos limites – Áreas hiperecogênicas – hemorragia – Coleções – às vezes o único achado
  • 48. Ultrassonografia no Abdome Agudo Pancreatite Aguda - Complicações • Flegmão (18 – 30%) • Pseudocisto (10%) • Necrose (infectada ou não) (10%) • Abscesso (3%) • Complicações vasculares (trombose, pseudoaneurisma) • Ruptura • Hemorragias H’Icm, Gastroenterol Clin N Am 19(4) 811-842,1990
  • 50. Ultrassonografia no Abdome Agudo Hayes. Eur Radiol (2004) 14:L123–L137
  • 54. Ultrassonografia no Abdome Agudo Birnbaum. AJR 1998;1 70:361-371
  • 55. Ultrassonografia no Abdome Agudo Zwiebel, Elsevier, 5ª ed.: 286
  • 59. Ultrassonografia no Abdome Agudo US NO ABDOME AGUDO • Papel fundamental em causas frequentes de abdome agudo, notadamente no abdome agudo inflamatório e hemorrágico • Aproveitar o contato com o paciente para direcionar o exame • Achados ecográficos podem definir ou orientar o diagnóstico diferencial • Abreviar o tempo do diagnóstico
  • 60. Ultrassonografia no Abdome Agudo Agradecimentos • Dr. Sérgio Ajzen • Dr. David Shigueoka • Dr. José Eduardo Mourão • Dr. Daniel Beckor • Dra. Natália Elias • Dr. Edenilson Camargo • Dra. Andréa Kayoco Ponzoni ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA UNIFESP DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Notas do Editor

  1. .
  2. LEIOMIOMA SEM FLUXO AO DOPPLER – TORÇÃO OU DEGENERAÇÃO PACIENTE GESTANTE CONDUTA EXPECTANTE COM SINTOMÁTICOS PARA A DOR – EVOLUIU BEM.