US Abdome Agudo

A ULTRASSONOGRAFIA
NO
ABDOME AGUDO
Wagner Iared

Ultrassonografia no Abdome Agudo
• Condição clínica caracterizada por
dor abdominal, que se instala de
forma aguda, à qual se associam,
freqüentemente, outras
manifestações locais e gerais, e que
podem ter extrema gravidade
CONCEITO
Meneghelli, Medicina, Ribeirão Preto, 36: 283-293

• 5% dos atendimentos de urgência
• 15% a 40% - intervenção cirúrgica
Brewer RJ et al. Am J Surg 1976, 131:219-223

Classificação segundo a natureza
do processo determinante
• Inflamatório
• Perfurante
• Obstrutivo
• Hemorrágico
• Vascular
LOPES. Abdome agudo - clínica e imagem, 2004

DIAGNÓSTICO
• Clínico
– História, exame físico
• Laboratório
– Hemograma, amilase, beta-HCG, urina tipo I, etc.
• Imagem
– RX, US, TC

TOMOGRAFIA X ULTRASSONOGRAFIA
• Vantagens da Tomografia Computadorizada
– Mais rápida
– Boa qualidade em pacientes obesos
– Não sofre interferência por ossos ou gases
– Não depende do examinador
– Possibilidade de diagnóstico à distância

• Vantagens da Ultrassonografia
– Não utiliza radiação ionizante
– Melhor resolução espacial
– Exame dinâmico
» peristaltismo , fluxo, compressão, Valsalva, gravidade
– Aparelhos portáteis
– Orienta procedimentos
– Contato com o paciente
» Anamnese dirigida aos achados
» Exame dirigido à anamnese e exame físico

Puylaert. Radiol Clin North Am. 2003 Nov;41(6):1227-42

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
• apendicite aguda
• colecistite aguda
• diverticulite do cólon, doença inflamatória pélvica
• pancreatite aguda
• abscessos intracavitários
• peritonites primárias e secundárias

• úlcera péptica
• câncer gastrointestinal
• divertículos de cólons
• perfuração do apêndice
• perfuração da vesícula biliar
ABDOME AGUDO PERFURANTE

• obstrução pilórica
• hérnia estrangulada
• bridas
• áscaris
• corpos estranhos
• cálculo biliar
• volvo
• intussuscepção
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

• gravidez ectópica
• ruptura de aneurisma da aorta abdominal
• cisto hemorrágico de ovário
• ruptura de baço
• endometriose
• necrose tumoral
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO

• trombose da artéria mesentérica
• torção do grande omento
• torção do pedículo de cisto ovariano
• infarto esplênico.
ABDOME AGUDO VASCULAR

Apendicite Aguda
– Principal causa de cirurgia abdominal de urgência
– 250.000 casos/ano (EUA)
– Incide em todas as idades
– Mais freqüente em adulto jovem
– Dor peri-umbulical irradiada para fossa ilíaca direita
– Náuseas, vômitos, anorexia, febre baixa
– Evolução de poucas horas a 1 dia
– Sinal de Blumberg, Sinal de Rovsing
– Quadro típico em 66% dos casos

Apendicite Aguda
– Acurácia da ultrassonografia
» Sensibilidade 75% a 90%
» Especificidade 86% a 100%
– Técnica da compressão gradual
– Transdutores lineares de alta resolução

LOCALIZAÇÃO DO APÊNDICE VERMIFORME
• Paracólico/Retrocólico - 65%
• Fossa ilíaca - 31%
• Retrocecal - 2,5%
• Pericecal, Peri-ileal e outras
regiões - 1,5%
4% ESTÃO NO
PONTO DE McBurney
Wakeley CPG. J Anat 1933;67:277–83
Oto A, et al. J Roentgenol 2006;187:987–90

Apendicite Aguda
– Sinais ecográficos
» Apêndice com diâmetro ≥ 7 mm
» Espessamento das paredes
» Perda de definição das camadas
» Perda da compressibilidade
» Líquido intraluminal
» Hiperfluxo ao Doppler
» Apendicolito (30%)
» Halo hiperecóico
• inflamação da gordura periapendicular
» Líquido periapendicular

Apendicite Aguda
• Limites
» Pacientes obesos
» Apêndice retrocecal
» Paciente com muita dor em FID
» Intenso meteorismo intestinal
» Ascite volumosa

Apendicite Aguda
• Complicações
» Crianças 15% a 32%
» Idosos 32% a 50%
» Abscesso Intracavitário
» Abscesso Hepático
» Pileflebite
» Fístula Apendicovesical
» Outras

Rybkin. Radiol Clin N Am 45 (2007) 411–422
Apêndice Normal

Apendicite Aguda

Rybkin. Radiol Clin N Am 45 (2007) 411–422
Apendicite Aguda

Diverticulite
– Doença diverticular dos cólons
» 1/3 população > 50 anos
» 2/3 população > 80 anos
– Diverticulite aguda
» 25% da população com doença diverticular
– Inflamação aguda de um ou mais divertículos cólicos
– 90% cólon sigmóide

Diverticulite
– Quadro clínico clássico
» Dor em fossa ilíaca esquerda ou suprapúbica
» Massa abdominal (plastrão)
» Febre
» Náuseas e vômitos
» Dor a descompressão brusca em FIE
» Leucocitose

• Ultrassonografia - Fase inicial
» Imagem de adição hipoecóica – divertículo
» halo hiperecóico – processo inflamatório da gordura
adjacente
Diverticulite

• Ultrassonografia - Fase avançada
» Coleção pericólica, habitualmente com ar
» Espessamento das paredes do cólon
» Perda de definição das camadas do cólon
Diverticulite

Radiol Clin North Am. 2003 Nov;41(6):1227-42

Colecistite Aguda
– Principal condição aguda da vesícula biliar
– 90 - 95% obstrução do colo vesicular ou no ducto cístico por
cálculo
– Fatrores de risco:
» Sexo feminino
» Idade > 40 anos
» Multiparidade
» Obesidade

Colecistite Aguda
– Dor e sensibilidade no andar superior do abdome, febre,
náuseas, vômitos
– Sinal de Murphy
» recuo da inspiração profunda à palpação
firme do hipocôndrio direito contra o
rebordo costal
– Achados laboratoriais negativos ou inespecíficos
» Leucocitose (às vezes com desvio à esquerda)
» Fosfatase Alcalina
» Transaminases hepáticas
» Bilirrubinas

Colecistite Aguda
– 75% já tiveram sintomas de cólica biliar prévia
– Perfuração 10%
» Mortalidade 20% - demora no diagnóstico
– Colecistite alitiásica
» 5% a 10%
» Crianças
» Pacientes debilitados
• Diabéticos, IRC, AIDS
» Associada à NPP

Colecistite Aguda
– US é o método de imagem de escolha
» Sensibilidade: 80 - 100%
» Especificidade: 60 - 100%
– Achados Ecográficos
» Presença de colelitíase
» VB distendida (diâmetro transverso > 4 cm)
» Espessamento da parede da vesícula (>3 mm)
» Aspecto lamelar da parede
» Perda de definição da parede
» Sinal de “Murphy Ultrassonográfico”

Colecistite Aguda
– Paciente com suspeita clínica de colecistite aguda *
» Apenas litíase vesicular
» Valor Preditivo Positivo: 88%
» Litíase vesicular + “Murphy US”
» Valor Preditivo Positivo : 92%
» Litíase + “Murphy US” + Espessamento parietal
» Valor Preditivo Positivo : 94%
* Ralls et al. Radiology.1985, 155:767–771

– Outros achados
» O cálculo pode não ser visibilizado
» Imagens hiperecogênicas com reverberação acústica
• colecistite enfisematosa
• bactérias produtoras de gás
» Conteúdo espesso / debris
• empiema
» Coleção pericística
• perfuração
Colecistite Aguda

Safioleas M, et al. Tohoku J Exp Med. 2007 Dec;213(4):323-8

Pancreatite Aguda
• Enzimas pancreáticas inadequadamente ativadas
• Edema, hemorragia e até necrose pancreática e
peripancreática
• Repercussão sistêmica
– Hipovolemia
– Comprometimento de múltiplos órgãos
• 80 casos para cada 100.000 habitantes
• Mortalidade 10% a 15%

Pancreatite Aguda
• Dor epigástrica – irradiação em faixa
• Febre e icterícia (50% dos casos)
• Náuseas e vômitos (frequentes e precoces)
• Hipotensão e taquipnéia (casos graves)

Pancreatite Aguda
• Exames laboratoriais
– Amilase
– Lipase
– Glicose
– Cálcio
– Leucograma
– Gasometria arterial
• Exames de imagem
– Radiografias (abdome e tórax)
– Tomografia Computadorizada
– Ultrassonografia

Pancreatite Aguda
• Causas principais (>80%)
– Litíase
– Alcoolismo
• Outras causas
– Processos infecciosos por CMV e outros vírus (caxumba)
– Aumento de triglicérides
– Tumores
– Trauma
– Drogas
– Doenças do colágeno
– Ascaridíase
– Após CPRE

Pancreatite Aguda
• Exame de imagem de eleição - Tomografia Computadorizada
• ULTRASSONOGRAFIA
– Limitação - distensão gasosa
– Detecção de litíase biliar
– Aumento volumétrico
– Hipoecogenicidade difusa ou focal
– Dilatação do Wirsung
– Perda de definição dos limites
– Áreas hiperecogênicas – hemorragia
– Coleções – às vezes o único achado

Pancreatite Aguda - Complicações
• Flegmão (18 – 30%)
• Pseudocisto (10%)
• Necrose (infectada ou não) (10%)
• Abscesso (3%)
• Complicações vasculares (trombose, pseudoaneurisma)
• Ruptura
• Hemorragias
H’Icm, Gastroenterol Clin N Am 19(4) 811-842,1990

Hayes. Eur Radiol (2004) 14:L123–L137

Birnbaum. AJR 1998;1 70:361-371

Zwiebel, Elsevier, 5ª ed.: 286

US NO ABDOME AGUDO
• Papel fundamental em causas frequentes de
abdome agudo, notadamente no abdome
agudo inflamatório e hemorrágico
• Aproveitar o contato com o paciente para
direcionar o exame
• Achados ecográficos podem definir ou orientar
o diagnóstico diferencial
• Abreviar o tempo do diagnóstico

Agradecimentos
• Dr. Sérgio Ajzen
• Dr. David Shigueoka
• Dr. José Eduardo Mourão
• Dr. Daniel Beckor
• Dra. Natália Elias
• Dr. Edenilson Camargo
• Dra. Andréa Kayoco Ponzoni
ESCOLA PAULISTA
DE MEDICINA
UNIFESP
DEPARTAMENTO DE
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

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