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Sleo ca mama

O documento discute as linhas de cuidado e abordagens para o câncer de mama e câncer de colo de útero, incluindo prevenção, diagnóstico, tratamento e orientações para pacientes. Ele fornece detalhes sobre a anatomia e histopatologia das mamas e colo do útero, além de diretrizes para rastreamento, confirmação diagnóstica e tratamento adequado.

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PROGRAMA DE FORMAÇÃO PARA
AS REDES DE ATENÇÃO ÀS
DOENÇAS CRÔNICAS NÃO-
TRANSMISSÍVEIS:
ENFRENTAMENTO DO CÂNCER DE
COLO DE ÚTERO E CÂNCER DE
MAMA
Edição São Leopoldo Outubro/2015
Médica Lúcia Naomi Takimi
lutakimi@yahoo.com.br
ENFRENTAMENTO DO CÂNCER DE COLO DE
ÚTERO E CÂNCER DE MAMA:
 Linha de Cuidado
 Anatomia e Histopatologia
 Diagnóstico e tratamento
 Epidemiologia
 Prevenção Primária, Fatores de Risco
 Auto-exame das mamas. Sinais e Sintomas das Patologias Mamárias
 Exame Clínico das Mamas
 Rastreamento com Mamografia
 Rastreio Organizado
 Prevenção Quaternária
 Cuidados Paliativos
 Orientações para as mulheres
 Discussão de caso
 Avaliação
LINHA DE CUIDADO NO CÂNCER
 As linhas de cuidado são estratégias de estabelecimento do
“percurso assistencial” com o objetivo de organizar o fluxo
dos indivíduos, de acordo com suas necessidades.
CÂNCER DE MAMA:
LINHA DE CUIDADO
 A Linha de Cuidado do Câncer da Mama tem a
finalidade de assegurar à mulher :
 o acesso humanizado e integral às ações e
serviços qualificados para promover a prevenção
do câncer de mama;
 acesso ao diagnóstico precoce;
 tratamento adequado, qualificado e em tempo
oportuno.
DIRETRIZES DA
LINHA DE CUIDADO
1. PREVENÇÃO E DETECÇÃO PRECOCE
 Fortalecer e ampliar o acesso às
informações relativas à prevenção do
câncer da mama, enfatizando que o
controle do peso e da ingestão de álcool,
além da amamentação e da prática de
atividades físicas, são formas de prevení-lo.
 Alertar médicos e população sobre os
riscos associados à terapia de reposição
hormonal.
1. PREVENÇÃO E DETECÇÃO PRECOCE
 Fortalecer e ampliar o acesso às informações
sobre a detecção precoce do câncer da mama
para todas as mulheres, ressaltando o alerta para
os primeiros sinais e sintomas do câncer da mama.
 Realizar o diagnóstico precoce de lesões
sugestivas de câncer de mama e encaminhá-las
com prioridade para atenção especializada.
 Organizar o rastreamento das mulheres de 50 a
69 anos em áreas cuja elevada ocorrência deste
tipo de câncer justifique esta iniciativa.
2. PROGRAMA NACIONAL DE QUALIDADE DA
MAMOGRAFIA (PNQM)
 Garantir imagens radiográficas de alto
padrão com doses mínimas de radiação.
 Incluir todos os serviços de mamografia no
Programa Nacional de Qualidade em
Mamografia.
3. ACESSO À CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA
 Definir e pactuar serviços de referência
para confirmação diagnóstica dos casos
suspeitos.
 Regular o acesso à confirmação
diagnóstica, propiciando que casos
referenciados pela atenção primária com
lesão palpável, ou outros sinais e sintomas
suspeitos tenham prioridade.
4. TRATAMENTO ADEQUADO E EM TEMPO
OPORTUNO
 Definir e pactuar com unidade terciária de
referência para tratamento dos casos
confirmados.
 Garantir que todas as mulheres, com
diagnóstico de câncer de mama
confirmado, iniciem seu tratamento o mais
breve possível.
4. TRATAMENTO ADEQUADO E EM TEMPO
OPORTUNO
 Garantir que toda mulher com câncer da mama
tenha seu diagnóstico complementado com a
avaliação do receptor de estrogênio e
progesterona.
 Permitir que as mulheres com câncer da mama
sejam acompanhadas por uma equipe
multidisciplinar especializada, que inclua
médicos (cirurgião, oncologista clínico e
radioterapeuta), enfermeiros, psicólogos,
nutricionistas, assistentes sociais e fisioterapeutas.
4. TRATAMENTO ADEQUADO E EM TEMPO
OPORTUNO
 Garantir que toda mulher com câncer da mama
receba cuidados em um ambiente hospitalar que
acolha suas expectativas e respeite sua autonomia,
dignidade e confidencialidade.
 Garantir que todo hospital que trate câncer da
mama tenha Registro Hospitalar de Câncer em
atividade.
 Garantir que toda mulher com câncer da mama
tenha direito aos cuidados paliativos para o
adequado controle dos sintomas e suporte social,
espiritual e psicológico.
ANATOMIA DA MAMA
ANATOMIA DA MAMA
 A mama é um órgão dinâmico –
submetida a alterações proliferativas
cíclicas ao longo da vida, sob a
influência de hormônios e fatores de
crescimento. Por isto, mais
suscetível a carcinógenos
ambientais.
 Função chave dos receptores de
estrogênio e progesterona nas
células mamárias. Os mesmos
hormônios que são importantes para
o crescimento da mama durante a
gestação são também importantes
para o câncer de mama.
ANATOMIA DA MAMA
 Cada mama possui 8 a 10
seções (lobos) organizados
como pétalas de uma
margarida.
 Dentro de cada lobo há
pequenas estruturas
chamadas lóbulos.
 Na porção terminal de cada
lóbulo há pequenos sacos
(bulbos) que podem produzir
leite.
DUCTOS
 Lobos, lóbulos e bulbos são unidos por uma rede de finos tubos
(ductos).
 Ductos conduzem leite dos bulbos para uma área pigmentada da
pele, no centro da mama (aréola).
 Ductos unem-se em dutos maiores, que terminam no mamilo, onde
o leite é excretado.
SISTEMA LINFÁTICO
 Ductos linfáticos:
drenam fluido contendo
leucócitos do tecido
mámario para os
linfonodos da axila e
atrás do esterno.
 Linfonodos: filtram as
bactérias e exercem
papel-chave na
imunidade.
TRÊS TIPOS DE VASOS
18
Bactérias
Vasos
Sanguíneos
Célula
2
Linfonodos
Vasos
Linfáticos
3
LeiteLóbulos Ductos Mamilo
1
CÂNCER DE MAMA:
HISTOPATOLOGIA
TUMORES DE MAMA
 Malignos
 Neoplasias
 Benignos
 Não Cancerosos
CA MAMA
Invasivo
 Canceroso/ Maligno
 Pode se espalhar para outros
órgãos (metástase)
Não Invasivo
 Ainda está no seu sítio
original.
 Pode evoluir para CA mama
invasivo.
TIPOS DE CA MAMA
Carcinoma
Ductal
Carcinoma
Ductal Invasivo
Carcinoma Ductal
in situ (DCIS)
Cancer de Mama
Inflamatório
(IBC)
Carcinoma
Lobular
Carcinoma
Lobular Invasivo
Carcinoma
Lobular in situ
(LCIS)
CONDICÕES NÃO CANCERÍGENAS
 Alterações fibrocísticas: Granulosidade, espessamento e
inchaço, muitas vezes associada com a menstruação
 Cistos: protuberâncias cheias de líquido que podem variar
desde muito pequenas até cerca do tamanho de um ovo
 Fibroadenomas: nódulo sólido, protuberância, que se move
sob a pele quando tocado, ocorrendo mais em mulheres
jovens
 Infecções: A mama fica vermelha, quente, macia e irregular
 Trauma: uma batida no peito ou uma contusão pode causar
uma protuberância
23
CONDIÇÕES NÃO CANCERÍGENAS
 Microcalcificações: depósitos minúsculos de
cálcio pode aparecer em qualquer lugar do seio
e muitas vezes aparecem na mamografia.
 A maioria das mulheres têm uma ou mais áreas de
microcalcificações de vários tamanhos.
 A maioria dos depósitos de cálcio são inofensivos.
 Uma pequena porcentagem pode ser pré-cancerosas ou
câncer (biópsia às vezes pode ser recomendada).
24
BIOLOGIA DO CA MAMA
 Algumas das células começam a crescer
anormalmente.
 Estas células dividem-se mais rapidamente do que
as células saudáveis ​​e podem se espalhar através
da mama, para a linfa ou para outras partes do
corpo (metástases).
 O tipo mais comum de câncer de mama começa nos
dutos de produção de leite, mas o câncer também
pode ocorrer nos lóbulos ou em outro tecido
mamário.
25
MAMA NORMAL
 Perfil da Mama
A) dutos
B) lóbulos
C) secção do ducto dilatado para
manter o leite
D) mamilo
E) gordura
F) músculo peitoral
G) caixa torácica
A) Células normais do duto
B) Membrana basal (parede do
duto)
C) Lúmen (centro do duto)
Illustration © Mary K. Bryson
CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS)
27
Illustration © Mary K. Bryson
Células
Ductais
Cancerosas
Células
Ductais
Normais
CARCINOMA DUCTAL INVASIVO (IDC - 80%
DE CÂNCER DE MAMA)
 O câncer se espalhou para os
tecidos circunjacentes
 Carcinoma refere-se a qualquer
tipo de câncer que começa na
pele ou outros tecidos que
cobrem os órgãos internos
28Illustration © Mary K. Bryson
Células ductais
cancerosas
rompendo a
barreira do ducto
VARIAÇÕES DO
CARCINOMA DUCTAL IN
SITU (CDIS)
29
CARCINOMA INVASIVO LOBULAR (ILC)
30Illustration © Mary K. Bryson
Células lobulares
cancerosas rompendo
através da parede
O CÂNCER TAMBÉM PODE INVADIR VASOS LINFÁTICOS
OU SANGUÍNEOS: METASTÁSES
31Illustration © Mary K. Bryson
As células
cancerosas
invadem o duto
linfático
As células
cancerosas
invadem
vasos
sanguíneos
MARCADORES PROGNÓSTICOS ESTABELECIDOS
PARA O CÂNCER DE MAMA
•Linfonodos axilares
•Tamanho dos tumores
•Grau histológico
•Tipo histológico do tumor
•Status do receptor de esteróides
•Idade
NIH Consensus Conference 2000
APLICAÇÕES POTENCIAIS PARA
BIOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA
 Prever o risco de desenvolvimento de câncer
 Estimar prognóstico para estabelecer câncer
 Prever a resposta ao tratamento
 Identificar alvos terapêuticos
 Identificar marcadores de detecção precoce
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Paciente sente uma massa na mama ou
tem uma triagem radiológica anormal.
Biópsia cirúrgica ou aspiração.
Observação (CLIS), tumorectomia ou
mastectomia .
 Estadiamento.
 Uso de terapias adjuvantes:
radioterapia e / ou quimioterapia,
terapias hormonais.
35
EXAMES COMPLEMENTARES
 Mamografia
 Mamografia Digital
 Ecografia Mamária
 Ressonância Magnética Mamária
 Citologia (PAAF)
 Histologia (Biópsia Percutânea/ Biópsia cirúrgica)
 Pesquisa Gênica
ESTADIAMENTO
 Exame físico meticuloso, incluindo exame
ginecológico
 MMG e ecografia mamária
 RX de tórax
 Bioquímica de rotina cirúrgica
 Na presença de doença localmente avançada,
acrescenta-se:
 Cintilografia óssea e ecografia abdominal total.
CARACTERÍSTICAS DO TUMOR
 Invasivo versus não-invasivo.
 Tipo histológico: ductal (85%) versus lobular.
 Grau de diferenciação celular.
 Tamanho.
 Margens.
 Linfonodos.
 Receptores de Estrogênio / Progesterona (2/3
positivo).
 Her-2/ neu
38
ESTÁGIOS DO CÂNCER DE MAMA
 Estágio 0 --carcinoma in situ
 Estágio I – tumor < 2 cm, sem LN comprometidos.
 Estágio II - tumor de 2 a 5 cm, LN + /-
 Estágio III - doença localmente avançada, LN e
linfáticos fixos ou emaranhados, tamanho do tumor
variável
 Estágio IV - metástases distantes (óssea, fígado,
pulmão, cérebro)
E AGORA?
 Estágios 0-II
 Risco de recorrência é individual
 O que podemos fazer para reduzir o risco de
recorrência do câncer de mama sistemicamente?
 Discutir o caso com especialista (oncologista)
TRATAMENTO CONSERVADOR DA MAMA
 Constitui-se pela setorectomia + esvaziamento
axilar ou linfonodo sentinela + radioterapia.
 É o método de escolha para a maioria dos casos
de câncer de mama inicial.
 Quando não for possível realizar a cirurgia
conservadora com segurança oncológica e
reparação estética aceitável, a mastectomia terá
indicação formal.
CIRURGIA
CONSERVADORA
DA MAMA
Câncer de mama
Programas de rastreio
Intensificação do
“Breast
Awareness”
Apresentação em
estágios precoces
Melhor ajuste psicossocial
Tratamento Conservador da Mama
Melhor qualidade
de vida
MRM Vs TCM
Ensaios clínicos randomizados
Meta-análise
Comparável controle local e sobrevida global
Melhor resultado cosmético
Efeito da radioterapia na recorrência local
EBCTCG meta-analysis. Lancet 2005; 366: 2087–2106
5 year gain 16.1%
5 year gain 30.1%
Node Negative Women Node Positive Women
MASTECTOMIA: INDICAÇÕES
 Microcalcificações difusas na MMG
 Doença multicêntrica
 Impossibilidade ou incerteza de obter margens
livres na cirurgia conservadora
 Indisponibilidade de radioterapia complementar
 Pacientes com contra-indicação ao tratamento
conservador
 Carcinoma de mama em homens
 Seguimento incerto
 Desejo da paciente
REABILITAÇÃO PSICOFUNCIONAL
 Equipe multidisciplinar
 Movimento com o braço do lado operado
 Para cima, em direção à cabeça, 20 vezes ao dia
 Preensão de uma bola flexível
 Cuidados com o membro superior
 Evitar lesões (queimaduras, cortes, punções,
arranhões)
 Evitar excesso de peso e de atividade física
 Readaptação à vida cotidiana
 Prótese, vestuário, vida sexual.
DROGAS
QUIMIOTERÁPICAS
 Terapia adjuvante: QT em pacientes tratadas por
cirurgia e consideradas “curadas” ou sem evidência
de doença ativa. Apresentam, após a utilização de
QT, significativa melhora no intervalo livre de
doença e até mesmo redução nas taxas de
mortalidade.
 Terapia Paliativa: aplicada em pacientes
portadores de doença metastática, a fim de
eliminar ou diminuir a sua sintomatologia, desde
que os potenciais benefícios do tratamento
excedam seus riscos e efeitos colaterais. Não há
aumento de sobrevida nesse grupo.
DROGAS
QUIMIOTERÁPICAS
 Terapia Neoadjuvante: também conhecida como
primária, é aplicada naqueles casos em que, por se
tratar de tumores localmente avançados e/ou
pacientes potencialmente operáveis com
tratamento conservador, busca-se diminuição do
volume tumoral antes de tratamento cirúrgico e/ou
radioterápico.
 Intravenoso, geralmente
 Náusea, mucosite, alopécia, mielossupressão,
toxicidade cardíaca, toxicidade da bexiga, neurites
periféricas.
DROGAS
QUIMIOTERÁPICAS
 ATB antitumorais: doxorrubicina, epirrubicina,
mitomicina e mitoxantrona.
 Taxanos: paclitaxel, taxotere
 Alcalóides da vinca: vincristina, vinblastina,
vinorelbine.
 Agentes alquilantes: ciclofosfamida
 Antimetabóitos: metotrexate, 5-fluorouracil
TAMOXIFENO/RALOXIFENO
 Funciona através do bloqueio de receptores de
estrógeno em células da mama, inibindo o seu
crescimento .
 Quimiorredução (profilaxia em mulheres de alto risco)
 Adjuvante
 Paliativo: Mtx ca hormônio-dependente em partes
moles, pleura e ossos.
 Pode ser dado para pré ou pós menopáusica
 Os efeitos colaterais incluem ondas de calor,
depressão, aumento do risco de câncer de endométrio
(TAM) e eventos cerebrais e coronarianos.
 Tomado diariamente por via oral, por 5 anos
INIBIDORES DA AROMATASE
 Anastrozol, letrozol, exemestano
 A aromatase é a enzima que converte estrogênio a
androgênios.
 Os efeitos colaterais incluem ondas de calor,
depressão, osteoporose, dores nas articulações
 Só são dadas para as mulheres na pós-menopausa
 Tomado diariamente por via oral, por períodos
variáveis ​​de tempo.
 Pode ser mais eficaz que o tamoxifeno
TRANSTUZUMAB/HERCEPTIN
 Dada a pacientes cujas células do câncer
expressam Her-2-neu, como medido por IHC ou
FISH (25 a 30% dos pacientes)
BIFOSFONATOS
 Reforçadores ósseos
 Dada a osteoporose induzida por terapia ou para o
câncer que se espalhou para os ossos
• Zometa (Zoledronic acid)
• Aredia (Pamidronate)
• Demonstrado reduzir o risco de fratura em
pontos com câncer metastáticos para o osso.
SEGUIMENTO
 EXAME CLÍNICO DAS MAMAS
 Trimestral nos 2 primeiros anos
 Semestral do 3º ao 5o anos
 Anual: sempre
 EXAME IMAGINOLÓGICO
 Semestral: nos primeiros 2 anos após tto conservador
 Anual: sempre
 MAMOGRAFIA ANUAL
 Nas mastectomizadas
 OUTROS EXAMES
 A pesquisa exaustiva de mtx sistêmicas não tem indicação no
seguimento dos estádios iniciais, exceto se orientada por
sinais e sintomas clínicos sugestivos de doença em
atividade.
EPIDEMIOLOGIA
CÂNCER DE MAMA
 O aumento da expectativa de vida da população
brasileira, nas últimas décadas, tem trazido para o
foco de atenção epidemiológica as doenças
crônico-degenerativas que representam um
significativo problema de saúde pública em nosso
país.
CÂNCER DE MAMA
 Considerado problema de saúde pública, o câncer
de mama é um grupo heterogêneo de doenças,
com comportamentos distintos.
 A heterogeneidade do câncer de mama se
manifesta pelas diferentes apresentações clínicas e
morfológicas, variadas assinaturas genéticas e
consequente variação nas respostas terapêuticas.
CÂNCER DE MAMA: INCIDÊNCIA
 O CA mama é o segundo tipo de câncer mais
frequente no mundo e o mais comum entre as
mulheres, respondendo por 22% dos casos novos
nesse grupo populacional.
 A incidência global do câncer de mama está
aumentando progressivamente, tanto nos países
desenvolvidos como nos em desenvolvimento, com
uma taxa anual de 3,1%.
 Passou de 641.000 casos em 1980 para 1.643.000
casos em 2010, sendo responsável por 27% dos
novos casos de câncer diagnosticados em
mulheres.
CÂNCER DE MAMA: INCIDÊNCIA
 Desse total, cerca de dois terços ocorreram em
mulheres acima de 50 anos, principalmente nos
países desenvolvidos. Já nas mulheres abaixo dos
50 anos (entre 15 e 49 anos), a incidência de
câncer de mama foi duas vezes maior nos países
em desenvolvimento do que nos desenvolvidos.
TAXA DE INCIDÊNCIA MUNDIAL
CÂNCER DE MAMA: INCIDÊNCIA
 Existem diferenças em relação à faixa etária, sendo
observada uma taxa específica de 4 casos a cada
100.000 mulheres entre 40 e 49 anos e 5 casos a
cada 100.000 mulheres acima de 50 anos.
 Em um trabalho realizado na cidade de Goiânia
observou-se que 15% dos tumores ocorreram
abaixo dos 40 anos, 27% entre 41 e 50 anos e 57%
acima dos 50 anos. Ou seja, mais de 40% dos
casos de câncer de mama ocorreram em
pacientes abaixo dos 50 anos.
CÂNCER DE MAMA
 Incidência de novos casos/100 mil
mulheres
 Sul 71 casos/100 mil
 Sudeste 71 casos/100 mil
 Centro-Oeste 51 casos/100 mil
 Nordeste 37 casos/100 mil
 Estimativa de novos casos (2014): 57.120
CÂNCER DE MAMA: MORTALIDADE
 É a quinta causa de morte por câncer em geral (458 mil
óbitos) e a causa mais frequente de morte por
câncer em mulheres (WHO, 2008).
 As neoplasias contribuem com 15,6% das mortes na
população brasileira.
 A taxa de mortalidade por câncer de mama, ajustada
pela população mundial, apresenta uma curva
ascendente e representa a primeira causa de morte
por câncer na população feminina brasileira, com
11,28 óbitos por 100 mil mulheres em 2009.
 As regiões Sul e Sudeste são as que apresentam as
maiores taxas, com 12,7 e 12,62 óbitos por 100 mil
mulheres em 2009, respectivamente (INCA, 2012).
CÂNCER DE MAMA: MORTALIDADE
Apesar de CA mama ser mais
lembrado como uma doença dos
países desenvolvidos, a maioria (69%)
das mortes por essa causa ocorre nos
países em desenvolvimento.
TAXA DE MORTALIDADE MUNDIAL
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
CÂNCER DE MAMA
 Ainda que se consiga certa redução do risco
mediante medidas de prevenção, essas estratégias
não podem eliminar a maioria dos CA mama que
surgem nos países em desenvolvimento.
CÂNCER DE MAMA:
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
 Segundo o relatório do World Cancer Research
Fund e do American Institute for Cancer Research,
cerca de 30% dos casos de câncer de mama
podem ser evitados por meio da alimentação e
nutrição adequadas, atividade física regular e
manutenção do peso ideal.
 A redução da indicação de reposição hormonal na
menopausa nos Estados Unidos, na década de
2000, acompanhou-se de uma redução importante
na incidência desse câncer nas mulheres com mais
de 50 anos.
PREVENÇÃO PRIMÁRIA:
EVITAR SOBREPESO E OBESIDADE
PREVENÇÃO PRIMÁRIA:
PRATICAR EXERCÍCIOS FÍSICOS E
EVITAR SEDENTARISMO
PREVENÇÃO PRIMÁRIA:
EVITAR ABUSO DE ÁLCOOL (MAIS DO QUE UM
DRINQUE – 10 G DE ÁLCOOL)
PREVENÇÃO PRIMÁRIA:
AMAMENTAR
 Diminuição do risco
relativo para câncer de
mama de cerca de
4,3% a cada 12 meses
de aleitamento
materno, adicionais à
redução de risco
relacionada à maior
paridade
(COLLABORATIVE...,
2002).
PREVENÇÃO PRIMÁRIA: MEDICAMENTOS
 Com relação à quimioprofilaxia para o câncer de mama,
duas drogas têm sido mais estudadas: o tamoxifeno e o
raloxifeno.
 As evidências existentes permitem recomendar contra
o uso da quimioprofilaxia do câncer de mama em
mulheres assintomáticas com risco baixo ou
intermediário (NELSON et al., 2009).
 Não há consenso de que a quimioprofilaxia deva ser
recomendada para mulheres assintomáticas, mesmo
em grupos com risco elevado para o desenvolvimento
do câncer de mama (INCA, 2004). As drogas
disponíveis para quimioprofilaxia, estão também
relacionadas ao aumento do risco de eventos
tromboembólicos, câncer de endométrio ou acidente
vascular encefálico (NELSON et al., 2009).
PREVENÇÃO PRIMÁRIA: MASTECTOMIA
 A mastectomia profilática também tem sido
pesquisada como forma de prevenção primária do
câncer de mama em mulheres com risco muito
elevado de câncer de mama. Todavia as evidências
sobre diminuição de incidência e mortalidade por
câncer de mama por meio de mastectomia bilateral
profilática são bastante limitadas.
 As evidências existentes são insuficientes para
determinar se há aumento da sobrevida em
mulheres com realização da mastectomia
contralateral profilática em mulheres com história
de câncer de mama (LOSTUMBO, 2010).
FATORES DE RISCO
CÂNCER DE MAMA: FATORES DE RISCO
 Aproximadamente 10% da população feminina pode
ser considerada de alto risco para CA mama. No
entanto, apenas 30% destas desenvolverão a
doença.
 Antecedentes menstruais e/ou reprodutivos podem
alterar o risco de uma mulher desenvolver CA mama.
 Esse risco é quase duas vezes maior em mulheres que
tiveram menarca precoce ou menopausa tardia.
 Quanto a paridade, sabe-se que a incidência da doença
é mais elevada nas nuligestas e em mulheres cuja
primeira gravidez ocorreu depois dos 28 anos.
 Esses fatores de risco estão relacionados com o estado
endócrino da mulher, de maneira mais específica com
os níveis circulantes de “estrogênio disponível”.
CÂNCER DE MAMA: FATORES DE RISCO
 Para considerar uma mulher como tendo risco
aumentado, necessitando de rastreamento mais
intensivo, ou até de aconselhamento genético da
família, devem existir pelo menos dois ou mais
casos de CA mama e/ou ovário em um mesmo
ramo da família (materno ou paterno,
considerando parentes de primeiro ou segundo
grau) , cujo diagnóstico tenha sido feito antes dos
50 anos.
 Antecedentes familiares de CA mama
(especificamente na mãe e irmãs) e algumas
doenças benignas da mama também ajudam a
compor os grupos de maior risco.
CÂNCER DE MAMA: FATORES DE RISCO
 História familiar (parente de primeiro grau) com
casos da doença abaixo dos 35 anos ou tumores
bilaterais também são suspeitos de maior
suscetibilidade familiar.
 História pessoal de cirurgias prévias de mama
com anatomopatológicos de hiperplasias atípicas
e carcinoma lobular in situ também merecem
tratamento e acompanhamento rigorosos.
RASTREIO ORGANIZADO
RASTREIO ORGANIZADO
 As estratégias de rastreamento organizado são
adequadas para as mulheres com risco padrão. O
risco padrão é considerado o risco da população
em geral, sem analisar os fatores de risco de cada
indivíduo.
 As mulheres com percentuais de risco muitas
vezes superiores ao risco padrão são consideradas
mulheres de alto risco e são rastreadas de
maneira diferenciada.
 Portanto, é importante que o histórico de cada
mulher seja levantado para identificar mulheres de
alto risco.
CÂNCER DE MAMA:
CONVERSE COM SEUS PARENTES E
CONHEÇA SUA HISTÓRIA FAMILIAR DE RISCO
CÂNCER DE MAMA:
DETECÇÃO PRECOCE
 Objetiva melhorar o prognóstico e a sobrevivência
das portadoras de CA mama. Há dois métodos de
detecção precoce:
 Diagnóstico precoce
 Rastreio
 O diagnóstico precoce ou o conhecimento dos
primeiros sinais e sintomas na população
sintomática, para facilitar o diagnóstico e o
tratamento precoce.
CÂNCER DE MAMA:
DETECÇÃO PRECOCE
 O diagnóstico precoce segue sendo uma
importante estratégia de detecção precoce,
particularmente nos países em desenvolvimento,
onde a doença é diagnosticada em fases
avançadas e os recursos são muito limitados.
 Alguns dados sugerem que esta estratégia pode
diminuir o “estágio TNM” (aumento da proporção
de CA mama detectados numa fase mais precoce)
da doença, que a tornaria mais suscetível ao
tratamento curativo (Yip et al., 2008)
CÂNCER DE MAMA:
DETECÇÃO PRECOCE
 O rastreio (ou screening) é a aplicação
sistemática de testes em uma população
aparentemente assintomática. Seu objetivo é
detectar pessoas que apresentem anomalias
sugestivas de câncer.
 Um programa de rastreio é um empreitada muito
mais complexa que um programa de diagnóstico
precoce (OMS, 2007)
CÂNCER DE MAMA
 Independente do método de detecção precoce
utilizado, dois aspectos essenciais para o êxito
deste, a nível populacional, são:
 Planejamento atento
 Programa organizado e sustentável,
 Foco no grupo populacional adequado
 Coordenação
 Continuidade cuidado
 Qualidade das intervenções em toda a rede assistencial.
CÂNCER DE MAMA
 A seleção inadequada, como grupos etários
inadequados, por exemplo, mulheres jovens com
baixo risco de CA mama, pode traduzir-se em uma
diminuição do número de CA detectados por
mulher submetida ao rastreio, e aumentar assim o
custo-efetividade da medida.
 Além disto, esta focalização nas mulheres mais
jovens obrigaria a analisar mais tumores benignos
e provocaria uma sobrecarga desnecessária dos
serviços de saúde por exames diagnósticos
adicionais. (Yip et al. 2008)
PACE,L.E.; KEATING,N.L. JAMA. 2014; 311(13) 1327-1335.
CÂNCER DE MAMA
 O profissional de saúde envolvido na prática de
atenção primária frequentemente se depara com
mulheres queixando-se de alterações em uma ou
ambas as mamas.
 Na maioria dos casos, nenhuma doença é
encontrada, cabendo ao profissional tranquilizar a
mulher, mas nunca antes de realizar o exame
físico.
CÂNCER DE MAMA:
ESCUTA ACOLHEDORA
 O profissional de saúde
deve estar sempre atento
para o fato de que muitas
mulheres, por timidez
e/ou medo do
diagnóstico e suas
consequências, têm
dificuldade de mencionar
problemas relacionados
com as mamas, dando
apenas sinais indiretos
do motivo real da
consulta.
AUTO-EXAME DAS MAMAS
AUTOEXAME DAS MAMAS (AEM)
 O INCA não estimula AEM como método isolado
de detecção precoce de CA mama.
 Porém, observou-se que esta prática empodera as
mulheres, que se responsabilizam assim por sua
própria saúde. Em consequência, recomenda-se o
auto-exame para estimular o auto-conhecimento
entre mulheres em situação de risco, mais do
que como método de rastreio.
AUTOEXAME DAS MAMAS (AEM)
 Nos anos de 1950, nos Estados Unidos, o autoexame
das mamas surgiu como uma estratégia para diminuir o
tamanho dos tumores de mama diagnosticados,
naquela época, em estágios avançados. Milhões de
mulheres foram educadas para realizar o autoexame
por meio de vídeos e treinamentos.
 Portanto, na literatura científica, o termo autoexame
não se refere genericamente a qualquer exame
realizado pela própria mulher.
 Esse termo está associado especificamente ao método
de rastreamento, que pressupõe treinamento para a
realização de exames padronizados, sistemáticos e
periódicos, com o objetivo de que mulheres
assintomáticas, treinadas segundo técnicas específicas,
realizem seu próprio exame mensalmente, em busca de
alterações.
AUTOEXAME DAS MAMAS (AEM)
 Ao final da década de 90, grandes ensaios clínicos
não demonstraram redução da mortalidade por
câncer de mama por meio da educação para o
autoexame das mamas. Há evidências ainda de
que a estratégia do ensino do autoexame
aumentaria o número de biópsias com resultados
benignos (KÖSTERS; GOTZSCHE, 2008).
 A partir de então, diversos países passaram a
adotar a estratégia de breast awareness, que
significa estar alerta à saúde das mamas
(THORNTON; PILLARISETTI, 2008).
“BREAST AWARENESS”
 A política de alerta à saúde das mamas destaca a
importância do diagnóstico precoce e, na prática,
significa orientar a população feminina sobre as
mudanças habituais das mamas em diferentes
momentos do ciclo de vida e a divulgação dos principais
sinais do câncer de mama.
 Estimula as mulheres a procurar esclarecimento
médico sempre que houver qualquer dúvida em relação
a alguma alteração das mamas e a participar das ações
de rastreamento do câncer de mama.
 Esta estratégia mostrou ser mais efetiva do que o
ensino do autoexame das mamas, isto é, a maioria das
mulheres com câncer de mama identifica o câncer por
meio da palpação ocasional em comparação com o
autoexame.
“BREAST AWARENESS”
 Estimula-se que cada mulher realize a
autopalpação das mamas sempre que se sentir
confortável para tal (seja no banho, no momento da
troca de roupa ou em outra situação do cotidiano),
sem qualquer recomendação de técnica específica,
valorizando-se a descoberta casual de
pequenas alterações mamárias.
 Os serviços de saúde devem adequar-se para
acolher, esclarecer e realizar os exames
diagnósticos adequados a partir desta demanda.
Sleo ca mama
Sleo ca mama
“BREAST AWARENESS”
 Mesmo nos países com rastreamento mamográfico
e boa cobertura, mais de 40% dos cânceres são
identificados inicialmente como massa palpável,
sendo a maior parte desses casos identificados
pelas próprias mulheres (MATHIS et al., 2010).
SINAIS E SINTOMAS
RELACIONADOS COM
DOENÇAS MAMÁRIAS
Sleo ca mama
SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM
DOENÇAS MAMÁRIAS
 Aumento da sensibilidade e da dor em uma ou
ambas as mamas, com ou sem queixa de nódulo: é
importante investigar se esses sintomas estão
relacionados com o ciclo menstrual. Como regra,
sinais e sintomas que desaparecem totalmente
depois da menstruação raras vezes são causados
por processos malignos.
 Entretanto, é recomendável reavaliar a mulher
após dois ou três meses, fora do período pré-
menstrual.
SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM
DOENÇAS MAMÁRIAS
 Nódulos palpáveis: podem ser o resultado da
presença de cistos ou tumores sólidos, que podem
ser benignos ou malignos.
 Cistos muito raramente podem alojar em suas
paredes um carcinoma.
SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM
DOENÇAS MAMÁRIAS
 Tumores palpáveis em mulheres jovens costumam
ser benignos.
 A chance de carcinoma aumenta com a idade e é
muito maior acima dos 45 anos.
 Contudo é alarmante o crescimento do número de
mulheres jovens com carcinoma, não estando
bem elucidado se isso se deve à solicitação mais
precoce de exames ou se existem de fato causas
ou fatores de risco ainda não identificados levando
a um aumento da sua incidência em uma faixa
etária mais jovem.
SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM
DOENÇAS MAMÁRIAS
 Retração da pele: pode ser observada como uma
pequena indentação da mama. Nesse caso, o
diagnóstico de CA mama deve sempre ser
considerado.
 A identificação dessas lesões é facilitada se a
mulher levantar e abaixar os braços.
SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM
DOENÇAS MAMÁRIAS
 Retração do mamilo: ocorre frequentemente,
sendo importante indagar se o mamilo sempre foi
retraído ou se é uma alteração recente. No último
caso, a suspeita de CA deve ser levantada, mesmo
que nenhum tumor seja palpado.
SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM
DOENÇAS MAMÁRIAS
 Descarga papilar espontânea: não é incomum e
raras vezes é causada por um carcinoma.
 Secreção serosa proveniente de uma ou ambas as
mamas pode ser o resultado da ingestão de certos
medicamentos, como metildopa, digoxina e
sulpirida, assim como anticoncepcionais.
SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM
DOENÇAS MAMÁRIAS
 Sempre que a secreção do mamilo contiver
sangue, a hipótese de câncer deve ser aventada.
 Para se valorizar uma descarga papilar e seguir
investigação, esta deve ser espontânea.
SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM
DOENÇAS MAMÁRIAS
 Descamação e erosão do mamilo e aréola:
podem estar associadas com doença de Paget
(tipo especial de CA mama), mesmo na ausência
de sinais em exames de imagem.
 A ulceração do mamilo ou da pele geralmente está
associada a estágios avançados de CA mama.
SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM
DOENÇAS MAMÁRIAS
 Sinais inflamatórios da mama: devem ser bem
investigados, pois o CA inflamatório pode mimetizar
um simples abscesso ou mastite. Nestes casos,
tipicamente há dor, edema, rubor e calor local,
febre e mal-estar geral.
 É essencial que se tenha extremo cuidado em
diagnosticar e tratar qualquer infecção na mama,
sobremaneira na mulher depois dos 50 anos.
SINAIS E SINTOMAS
110
Mais comum:
caroço ou
espessamento
na mama.
Muitas vezes
indolor
Mudança na
cor ou
aparência de
areola
Vermelhidão ou
corrosão da pele
sobre o peito,
como a casca de
uma laranja
Descarga ou
sangramento
Mudança no
tamanho ou
contornos de
mama
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)
 O ECM na investigação diagnóstica é o
procedimento realizado para avaliar sinais e
sintomas referidos por pacientes a fim de realizar o
diagnóstico diferencial entre alterações suspeitas
de câncer e aquelas relacionadas a condições
benignas.
 O ECM também é uma oportunidade para o
profissional de saúde informar a população
feminina sobre o câncer da mama, sinas de alerta,
fatores de risco, detecção precoce e a composição
e variabilidade da mama normal.
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)
 O ECM é parte integrante da investigação de
lesões suspeitas de câncer de mama e
complementa a política de alerta à saúde das
mamas como método de diagnóstico precoce.
 O ECM deve incluir :
 inspeção estática,
 inspeção dinâmica,
 palpação das mamas
 palpação das cadeias ganglionares axilares e
supraclaviculares.
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)
 A importância da investigação de lesões suspeitas
com realização do ECM por profissional da atenção
primária é reforçada por pesquisas que
demonstram que a proporção de detecção de
câncer em casos suspeitos referenciados a partir
da atenção primária é de cerca de 10%, sendo
portanto, muitas vezes maior do que a proporção
de casos de câncer detectados nos casos com
alteração no rastreamento mamográfico
(HARCOURT; RUMSEY, 1998).
RECOMMENDATIONS FOR BREAST CANCER
SCREENING –CLINICAL BREAST EXAMINATION
 Clinical breast
examination is not
recommended for
breast cancer
screening among
average-risk women at
any age. (Qualified
Recommendation)
 For women in their 20s and
30s, it is recommended that
clinical breast examination
be part of a periodic health
examination, preferably at
least every 3 years.
 Asymptomatic women 40
years and older should
continue to receive a clinical
breast examination as part
of a periodic health
examination, preferably
annually.
ACS, 2015 ACS, 2003
2015 Breast Cancer Screening Recomendation for Women at Average Risk
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)
 O exame, quando realizado por um profissional
treinado, pode detectar tumor superficial de até 1
cm.
 A sensibilidade do exame clínico das mamas varia
de 57 a 83% em mulheres com idade entre 50-59
anos e está em torno de 71% naquelas entre 40-49
anos.
 A especificidade varia de 88-96% em mulheres
com idade entre 50-59 anos e 71-84% entre 40-49
anos.
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)
Quadrantes clínicos
da mama, com a
porcentagem de
câncer encontrado
em cada um
ECM- LINFONODOS
ECM- LINFONODOS
CÂNCER DE MAMA
É uma doença:
 de desenvolvimento lento
 que pode cursar sem sintomas em fase inicial
 Desde o início da formação do CA até a fase em
que ele pode ser detectado pelo exame físico (fase
subclínica), isto é, a partir de 1 cm de diâmetro,
passam-se, em média 10 anos.
RASTREIO: MAMOGRAFIA
ACHADOS MAMOGRÁFICOS
 Massas
 Microcalcificaçõess: “flocos” de cálcio –
como grãos de sal, no tecido conjuntivo da
mama.
124
DETECÇÃO DE TUMORES
MALIGNOS
Aspecto mais espiculado.
125malignant benign
MAMOGRAFIA – CASOS DIFÍCEIS
 Mama densa heterogênea.
 O tecido fibroglandular (áreas
brancas) pode esconder
tumores.
 A mama jovem contém mais
glândulas e ligamentos,
resultando em tecido mamário
denso.
126
MAMOGRAFIA – CASOS FÁCEIS
 Com o envelhicemnto, há
substituição por tecido
adiposo.
127
CALCIFICAÇÕES
 A morfologia individual da
calcificação (formato, área e
brilho)
 A heterogeneidade das
características individuais
(média, desvio-padrão).
 Características “agrupadas”
(cluster features), como área,
concentração.
128
RASTREIO: MAMOGRAFIA
 A mamografia é o único método de rastreio que se
mostrou eficaz.
 Se sua cobertura populacional superar 70%,
pode reduzir a mortalidade por CA mama em 20-
30% em mulheres com mais de 50 anos nos países
desenvolvidos (IARC, 2008).
 O rastreio baseado nesta técnica é muito complexo
e absorve muitos recursos.
RASTREIO: MAMOGRAFIA
 População-alvo e periodicidade do rastreio (INCA,
2004)
População-alvo Periodicidade do exames de
rastreio
40-49 anos ECM anual, e se alterado, MMG
50-69 anos ECM anual e MMG bienal
Mais de 35 anos, com risco elevado ECM e MMG anual
PACE, KEATING (2014)
RASTREIO: MAMOGRAFIA 50-69 ANOS
 A recomendação para as mulheres de 50 a 69 anos é a
realização de mamografia a cada dois anos e do
exame clínico das mamas anual.
 A mamografia nesta faixa etária a cada dois anos é a
rotina adotada em quase todos os países que
implantaram rastreamento organizado do câncer de
mama.
 Revisões sistemáticas recentes confirmam o melhor
equilíbrio entre riscos e benefícios do rastreamento do
câncer de mama neste grupo etário (KÖSTERS;
GOTZSCHE, 2008; USPSTF, 2009).
 Estima-se que o rastreamento bienal causa
aproximadamente metade do dano observado quando a
periodicidade é anual (USPSTF, 2009).
RASTREIO: MAMOGRAFIA 40-49 ANOS
 Para as mulheres de 40 a 49 anos, a recomendação
brasileira é o exame clínico anual e a mamografia diagnóstica
em caso de resultado alterado.
 Segundo a OMS, a inclusão desse grupo no rastreamento
mamográfico tem hoje limitada evidência de redução da
mortalidade (WHO, 2008). A USPSTF considera que há
moderada evidência de que a relação risco-benefício do
rastreamento desse grupo etário é pouco favorável, e
recomenda contra o rastreamento populacional nessa faixa
etária (USPSTF, 2009).
 As causas da pior relação risco-benefício do rastreamento em
mulheres na faixa-etária de 40 a 49 incluem a maior
densidade mamária que resulta em menor sensibilidade da
mamografia, menor prevalência e incidência do câncer de
mama e uma maior proporção de cânceres de intervalo, ou
seja, cânceres que surgem entre rodadas de rastreamento
(IARC, 2002).
RASTREIO: MAMOGRAFIA > 70 ANOS
 Embora a USPTF tenha expandido a
recomendação de rastreamento para as mulheres
na faixa etária de 70 a 74 anos, há menos
evidências sobre os benefícios nessa faixa etária.
 Além disso, em função da reduzida expectativa de
vida, a probabilidade de sobrediagnóstico aumenta
muito em mulheres com mais de 70 anos
(USPSTF, 2009). Não existem evidências
suficientes sobre possíveis benefícios e danos do
rastreamento mamográfico em mulheres com 75
anos ou mais (USPSTF, 2009).
RASTREIO: MAMOGRAFIA
 O rastreamento organizado, quando ofertado para
as mulheres entre 50 e 69 anos, com realização de
mamografia a cada dois anos, pode reduzir em até
35% a mortalidade, desde que seja alcançada uma
cobertura populacional igual ou superior a 70% da
população-alvo.
RASTREIO: MAMOGRAFIA
RASTREIO ORGANIZADO
 Esses programas, também chamados de rastreamento
organizado, estruturaram suas ações em quatro
componentes essenciais:
 Populacional: definição e convocação da população-
alvo.
 Exames de rastreamento: garantia da oferta adequada
de exames e organização de programas de qualidade.
 Serviços de diagnóstico e tratamento: garantia da
oferta de serviços diagnósticos e tratamento.
 Coordenação: organização das referências e fluxos e
monitoramento da cobertura, qualidade, acesso, oferta
de serviços e resultados.
RASTREIO ORGANIZADO
 É importante saber que a contribuição do
rastreamento para essa redução da mortalidade
varia entre 30% e 50%, isto é, quando um
programa de rastreamento reduz a mortalidade em
30%, o rastreamento contribui com 9% a 15%,
enquanto que a melhoria do tratamento e do
diagnóstico precoce contribui com 15% a 21%.
 Programas de rastreamento somente serão
possíveis caso haja o compromisso de todos os
profissionais de saúde envolvidos, desde a
convocação da população-alvo até o
encaminhamento para as unidades terciárias de
tratamento do câncer.
PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
 Em relação aos malefícios do rastreamento, temos
os resultados falso-negativos e falso-positivos e o
sobrediagnóstico (overdiagnosis).
 Os resultados falso-negativos e falso-positivos
têm importantes repercussões clínicas e
psicológicas e são minimizados por adequadas
técnicas de execução do exame, garantidas por
adoção de programas de qualidade em
mamografia.
 O sobrediagnóstico acontece quando se
descobre um câncer de mama no rastreamento
que, se não fosse pelo rastreamento, não teria sido
diagnosticado e nem causaria problemas para a
mulher.
PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
 Diversos estudos mostram que cerca de 1/3 a 1/5
dos cânceres identificados no rastreamento são
considerados sobrediagnóstico.
 Países ou regiões com baixas taxas de
incidência tendem a ter mais malefícios em
relação aos benefícios, quando comparados com
países ou regiões com altas taxas de incidência.
PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
 Os benefícios do rastreamento na redução da
mortalidade e em tratamentos menos agressivos
devem ser sempre ponderados em relação aos
malefícios e riscos também presentes na adoção
dessa estratégia.
 Ao ofertar exames de mamografia à população
assintomática, os efeitos negativos incluem a
indução do câncer de mama por radiação
[polêmico];
 Taxa de resultados falso-positivos que implicam
nos exames complementares e maior ansiedade
nas mulheres;
PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
 Sobrediagnóstico (overdiagnosis) e
sobretratamento (overtreatment) de lesões
malignas de comportamento indolente que serão
identificadas e tratadas sem a certeza de sua
evolução.
 Alguns ensaios clínicos demonstraram que o
sobrediagnóstico e o sobretratamento podem
chegar a 30% (KÖSTERS; GOTZSCHE, 2008).
PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
 Estima-se que a cada 2 mil mulheres convidadas para o
rastreamento populacional organizado durante dez
anos, uma teria sua vida prolongada e dez mulheres
saudáveis seriam tratadas desnecessariamente
(KÖSTERS; GOTZSCHE, 2008).
 É importante ainda considerar, que os grandes ensaios
clínicos de rastreamento mamográfico foram realizados
em países como Suécia, Canadá e Estados Unidos,
onde a incidência de câncer de mama é bastante
superior à encontrada no Brasil.
 A menor prevalência da doença diminui o valor
preditivo positivo da mamografia de rastreamento.
PREVENTING OVERDIAGNOSIS: HOW TO STOP
HARMING THE HEALTHY
 A 2009 systematic review in the BMJ concluded up
to one third of all screening detected cancers may
be overdiagnosed.
 However, even with strong evidence from
population based studies, it is currently impossible
to discriminate between cancers that will harm and
those that will not.
 Moynihan, R., Doust, J., Henry, D. BMJ
2012;344:e3502 doi: 10.1136/bmj.e3502 (Published
29 May 2012)
RATES OF NEW DIAGNOSIS AND DEATH FOR
BREAST CANCER IN THE US, 1975-2005. ADAPTED
FROM WELCH AND BLACK
 Screening for breast cancer with
mammography.
 Gøtzsche PC, Jørgensen KJ.
Cochrane Database of Systematic Reviews
2013, Issue 6. Art. No.: CD001877. DOI:
10.1002/14651858.CD001877.pub5.
 https://www.youtube.com/watch?v=8A9xuLmUHcQ
&list=UUier2CaQeEuW1JOBn67ECjg&index=14
 http://nordic.cochrane.o
rg/sites/nordic.cochran
e.org/files/uploads/ima
ges/mammography/ma
mmography-pt.pdf
 Twenty five year follow-up for breast cancer
incidence and mortality of the Canadian
National Breast Screening Study: randomised
screening trial
 Miller, et al. BMJ 2014;348:g366 doi:
10.1136/bmj.g366 (Published 11 February 2014)
 Abolishing Mammography Screening
Programs?
 A View from the Swiss Medical Board
 Biller-Andorno, N. and Jüni, P.
 DOI: 10.1056/NEJMp1401875
 Sobrediagnóstico, un problema clínico, ético y
social
 Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández
 FMC. 2014;21(3):137-42
Sleo ca mama
LEMBRE-SE: CONHECER OS PRÓS E CONTRAS
DOS MÉTODOS DE RASTREIO MELHORARÁ A
QUALIDADE DA ATENÇÃO A SUA PACIENTE!
CUIDADOS PALIATIVOS
 Além da dor e outros desconfortos físicos
para o indivíduo, o câncer causa impacto de
ordem psíquica, social e econômica, tanto
para paciente como para seus familiares.
Perdas econômicas devido ao câncer são
óbvias: custos diretos (hospitalares,
medicamentos, outros serviços de saúde) e
custos indiretos (potencial produtivo perdido
e sobrecarga do sistema previdenciário)
(SILVA; HORTALE, 2006).
 Cuidados Paliativos consistem na atenção
promovida por uma equipe multidisciplinar,
que objetiva a melhoria da qualidade de
vida do paciente e seus familiares, diante
de uma doença que ameace a vida, por
meio da prevenção e alívio do sofrimento,
por meio de identificação precoce,
avaliação impecável e tratamento de dor e
demais sintomas físicos, sociais,
psicológicos e espirituais. (WHO, 2012)
 Os profissionais devem reconhecer os
limites da medicina e evitar o excesso de
tratamento ou tratamento não adequado
dentro de um contexto tão específico,
dentro dos conceitos da distanásia (morte
com sofrimento que poderia ser evitado),
seguindo os quatro princípios definidos por
Beauchamp e Childress – o respeito pela
autonomia, a beneficência, a não
maleficência e a justiça (BEAUCHAMP;
CHILDRESS, 1994).
 Devem ser oferecidos o mais cedo possível no
curso de qualquer doença crônica potencialmente
fatal, garantindo uma abordagem que melhora a
qualidade de vida de pacientes e suas famílias.
 Idealmente, os cuidados paliativos devem ser
prestados à época do diagnóstico de doença
avançada ainda que haja dúvidas quanto à
possibilidade de cura, sendo desenvolvido de modo
dinâmico, envolvendo a transição do cuidado ativo
para o cuidado com intenção paliativa, adaptados
para as crescentes necessidades dos doentes e
dos seus familiares, à medida que a doença
progride.
OS CUIDADOS PALIATIVOS VISAM:
Garantir melhor qualidade de vida.
Controlar a dor e os demais sintomas
estressantes.
Facilitar a desospitalização.
Contribuir para reduzir a realização de
exames complementares quando os
resultados não mudam a terapia.
OS CUIDADOS PALIATIVOS VISAM:
Evitar o uso de terapias ineficazes e
potencialmente danosas aos usuários.
Enfatizar o tratamento domiciliar em
detrimento do tratamento hospitalar.
Preparar os cuidadores para a
realização, em ambiente domiciliar, de
cuidados antes restritos às
instituições.
 A família deve ser ativamente incorporada
nos cuidados prestados aos doentes e, por
sua vez, ser ela própria objeto de cuidados,
quer durante a doença, quer durante o luto.
 Para que os familiares possam, de forma
construtiva, compreender, aceitar e
colaborar nos ajustamentos que a doença e
o doente determinam, necessitam de
receber apoio, informação e educação.
OS CUIDADOS PALIATIVOS VISAM:
 Reafirmar a vida e ver a morte como um
processo natural.
 Não antecipar e nem postergar a morte.
 Integrar aspectos psicossociais e
espirituais ao cuidado.
 Oferecer um sistema de suporte que auxilie
o paciente a viver tão ativamente quanto
possível até a sua morte.
NESSE SENTIDO, SÃO OUTORGADOS OS
SEGUINTES DIREITOS AO PACIENTE TERMINAL
(GÓMEZ, 1998):
 Ser tratado como pessoa humana até
morrer.
 Ter esperança, não importa que mudanças
possam acontecer.
 Ser cuidado por pessoas que mantêm o
sentido da esperança, mesmo que ocorram
mudanças.
 Expressar, à sua maneira, sentimentos e
emoções diante da morte.
NESSE SENTIDO, SÃO OUTORGADOS OS
SEGUINTES DIREITOS AO PACIENTE TERMINAL
(GÓMEZ, 1998):
 Participar das decisões referentes aos
cuidados e tratamentos.
 Receber cuidados médicos e de
enfermagem mesmo que os objetivos de
cura assumam o sentido de objetivos de
conforto.
 Não morrer sozinho.
 Ser aliviado na dor e no desconforto.
NESSE SENTIDO, SÃO OUTORGADOS OS
SEGUINTES DIREITOS AO PACIENTE TERMINAL
(GÓMEZ, 1998):
 Ter suas questões (formuladas ou
sugeridas) respondidas honestamente.
 Não ser enganado.
 Após aceitar a morte, receber ajuda dos
familiares e que estes também sejam
ajudados.
 Morrer em paz e com dignidade.
NESSE SENTIDO, SÃO OUTORGADOS OS
SEGUINTES DIREITOS AO PACIENTE TERMINAL
(GÓMEZ, 1998):
 Conservar a individualidade e não ser
julgado por decisões que possam ser
contrárias às crenças dos demais.
 Discutir e aprofundar a religião ou
experiências religiosas, seja qual for o seu
significado para os demais.
 Esperar que o corpo humano seja
respeitado.
NESSE SENTIDO, SÃO OUTORGADOS OS
SEGUINTES DIREITOS AO PACIENTE TERMINAL
(GÓMEZ, 1998):
 Ser cuidado por pessoas sensíveis,
humanas e competentes que procurarão
compreender e responder a suas
necessidades, além de ajudar a enfrentar a
morte e garantir privacidade do paciente.
 Considera-se de suma importância o
respeito dos direitos descritos acima, pois,
somente dessa forma, conseguir-se-á
manter uma convivência eficaz durante a
assistência à fase terminal e à morte.
 No sentido de prestar uma atenção integral, nesta
complexa rede composta pelos serviços de
saúde, às pessoas com doença neoplásica
avançada, é importante:
 Adequação do processo de trabalho para que
esteja inserido na rede de Atenção Oncológica
regional ou estadual conforme diretrizes da Política
Nacional de Atenção Oncológica.
 Compartilhamento dos casos e de seus projetos
terapêuticos entre os profissionais que compõem o
cuidado do paciente, assim como com outros
serviços (ex.: Atenção Básica).
 Formação de protocolos e pactuação de
fluxos – estabelecendo os mecanismos de
relacionamento de comunicação entre os
serviços.
 Formulação de uma política relativa à
formação, ao desenvolvimento profissional
e a educação permanente dos
trabalhadores da Saúde (nível técnico e
superior nessa área).
CUIDADOS PALIATIVOS
 A morte é um dia que
vale a pena viver: Ana
Claudia Quintana
Arantes at
TEDxFMUSP
 https://www.youtube.co
m/watch?v=ep354ZXK
BEs
ORIENTAÇÕES PARA AS
MULHERES
1- CONHEÇA SEU RISCO
 Converse com sua família para conhecer a
história de saúde da sua família.
 Fale com seu profissional de saúde sobre seu
risco pessoal de câncer de mama.
2- FAÇA RASTREIO
 Pergunte ao seu profissional de saúde quais
testes de rastreio você necessita, conforme seu
risco pessoal.
 Procure realizar uma mamografia bienal,
iniciando aos 40 anos, se você não tem risco
aumentado.
 Procure realizar exame clínico das mamas a
cada 3 anos, iniciando aos 20 anos, e a cada
ano a partir dos 40 anos.
3- SAIBA O QUE É NORMAL PARA VOCÊ
 Procure seu profissional de saúde se perceber
qualquer uma destas mudanças em suas mamas:
 Bolinhas, nódulos ou espessamento dentro da
mama ou axila.
 Inchaço, calor, vermelhidão ou escurecimento da
mama.
 Alterações no tamanho ou forma das mamas.
 Ondulações ou rugas na pele da mama.
 Coceira, descamação ou vermelhidão no mamilo.
 Retrações do mamilo ou outras partes da mama.
 Secreção do mamilo que inicia subitamente.
 Uma nova dor, que não melhora
4- FAÇA ESCOLHAS SAUDÁVEIS
 Mantenha um peso saudável
 Acrescente exercícios físicos a sua rotina.
 Limite a ingesta de álcool
 Limite o uso de hormônios na menopausa
 Amamente, se puder.
CÂNCER DE MAMA: RASTREAMENTO
 Mesmo nos países com rastreamento mamográfico e boa
cobertura, mais de 40% dos cânceres são identificados
inicialmente como massa palpável, sendo a maior parte
desses casos identificados pelas próprias mulheres
(MATHIS et al., 2010).
 A informação sobre a detecção precoce do câncer de
mama, incluindo não apenas os sinais e sintomas para o
diagnóstico precoce, mas também a importância, os limites e
riscos das ações de rastreamento, deve ser amplamente
disponível à população, especialmente às mulheres dos
grupos de maior risco para a doença. Estratégias de
ampliação da comunicação e do diálogo com a
população devem ser traçadas pelas equipes de atenção
primária, com o objetivo de promover a escolha
informada e o exercício da autonomia na aderência a
protocolos de rastreamento.
 A questão é: qual a estratégia para reduzir o número das que
NUNCA receberam o teste?
PACE, KEATING (2014)
CACHORRO QUE TEM DOIS DONOS,
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 Estipular funções, responsabilidades e metas em
conjunto ajudam a atingir objetivos e evitar falhas.
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  • 1. PROGRAMA DE FORMAÇÃO PARA AS REDES DE ATENÇÃO ÀS DOENÇAS CRÔNICAS NÃO- TRANSMISSÍVEIS: ENFRENTAMENTO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E CÂNCER DE MAMA Edição São Leopoldo Outubro/2015 Médica Lúcia Naomi Takimi lutakimi@yahoo.com.br
  • 2. ENFRENTAMENTO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E CÂNCER DE MAMA:  Linha de Cuidado  Anatomia e Histopatologia  Diagnóstico e tratamento  Epidemiologia  Prevenção Primária, Fatores de Risco  Auto-exame das mamas. Sinais e Sintomas das Patologias Mamárias  Exame Clínico das Mamas  Rastreamento com Mamografia  Rastreio Organizado  Prevenção Quaternária  Cuidados Paliativos  Orientações para as mulheres  Discussão de caso  Avaliação
  • 3. LINHA DE CUIDADO NO CÂNCER  As linhas de cuidado são estratégias de estabelecimento do “percurso assistencial” com o objetivo de organizar o fluxo dos indivíduos, de acordo com suas necessidades.
  • 4. CÂNCER DE MAMA: LINHA DE CUIDADO  A Linha de Cuidado do Câncer da Mama tem a finalidade de assegurar à mulher :  o acesso humanizado e integral às ações e serviços qualificados para promover a prevenção do câncer de mama;  acesso ao diagnóstico precoce;  tratamento adequado, qualificado e em tempo oportuno.
  • 6. 1. PREVENÇÃO E DETECÇÃO PRECOCE  Fortalecer e ampliar o acesso às informações relativas à prevenção do câncer da mama, enfatizando que o controle do peso e da ingestão de álcool, além da amamentação e da prática de atividades físicas, são formas de prevení-lo.  Alertar médicos e população sobre os riscos associados à terapia de reposição hormonal.
  • 7. 1. PREVENÇÃO E DETECÇÃO PRECOCE  Fortalecer e ampliar o acesso às informações sobre a detecção precoce do câncer da mama para todas as mulheres, ressaltando o alerta para os primeiros sinais e sintomas do câncer da mama.  Realizar o diagnóstico precoce de lesões sugestivas de câncer de mama e encaminhá-las com prioridade para atenção especializada.  Organizar o rastreamento das mulheres de 50 a 69 anos em áreas cuja elevada ocorrência deste tipo de câncer justifique esta iniciativa.
  • 8. 2. PROGRAMA NACIONAL DE QUALIDADE DA MAMOGRAFIA (PNQM)  Garantir imagens radiográficas de alto padrão com doses mínimas de radiação.  Incluir todos os serviços de mamografia no Programa Nacional de Qualidade em Mamografia.
  • 9. 3. ACESSO À CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA  Definir e pactuar serviços de referência para confirmação diagnóstica dos casos suspeitos.  Regular o acesso à confirmação diagnóstica, propiciando que casos referenciados pela atenção primária com lesão palpável, ou outros sinais e sintomas suspeitos tenham prioridade.
  • 10. 4. TRATAMENTO ADEQUADO E EM TEMPO OPORTUNO  Definir e pactuar com unidade terciária de referência para tratamento dos casos confirmados.  Garantir que todas as mulheres, com diagnóstico de câncer de mama confirmado, iniciem seu tratamento o mais breve possível.
  • 11. 4. TRATAMENTO ADEQUADO E EM TEMPO OPORTUNO  Garantir que toda mulher com câncer da mama tenha seu diagnóstico complementado com a avaliação do receptor de estrogênio e progesterona.  Permitir que as mulheres com câncer da mama sejam acompanhadas por uma equipe multidisciplinar especializada, que inclua médicos (cirurgião, oncologista clínico e radioterapeuta), enfermeiros, psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais e fisioterapeutas.
  • 12. 4. TRATAMENTO ADEQUADO E EM TEMPO OPORTUNO  Garantir que toda mulher com câncer da mama receba cuidados em um ambiente hospitalar que acolha suas expectativas e respeite sua autonomia, dignidade e confidencialidade.  Garantir que todo hospital que trate câncer da mama tenha Registro Hospitalar de Câncer em atividade.  Garantir que toda mulher com câncer da mama tenha direito aos cuidados paliativos para o adequado controle dos sintomas e suporte social, espiritual e psicológico.
  • 14. ANATOMIA DA MAMA  A mama é um órgão dinâmico – submetida a alterações proliferativas cíclicas ao longo da vida, sob a influência de hormônios e fatores de crescimento. Por isto, mais suscetível a carcinógenos ambientais.  Função chave dos receptores de estrogênio e progesterona nas células mamárias. Os mesmos hormônios que são importantes para o crescimento da mama durante a gestação são também importantes para o câncer de mama.
  • 15. ANATOMIA DA MAMA  Cada mama possui 8 a 10 seções (lobos) organizados como pétalas de uma margarida.  Dentro de cada lobo há pequenas estruturas chamadas lóbulos.  Na porção terminal de cada lóbulo há pequenos sacos (bulbos) que podem produzir leite.
  • 16. DUCTOS  Lobos, lóbulos e bulbos são unidos por uma rede de finos tubos (ductos).  Ductos conduzem leite dos bulbos para uma área pigmentada da pele, no centro da mama (aréola).  Ductos unem-se em dutos maiores, que terminam no mamilo, onde o leite é excretado.
  • 17. SISTEMA LINFÁTICO  Ductos linfáticos: drenam fluido contendo leucócitos do tecido mámario para os linfonodos da axila e atrás do esterno.  Linfonodos: filtram as bactérias e exercem papel-chave na imunidade.
  • 18. TRÊS TIPOS DE VASOS 18 Bactérias Vasos Sanguíneos Célula 2 Linfonodos Vasos Linfáticos 3 LeiteLóbulos Ductos Mamilo 1
  • 20. TUMORES DE MAMA  Malignos  Neoplasias  Benignos  Não Cancerosos
  • 21. CA MAMA Invasivo  Canceroso/ Maligno  Pode se espalhar para outros órgãos (metástase) Não Invasivo  Ainda está no seu sítio original.  Pode evoluir para CA mama invasivo.
  • 22. TIPOS DE CA MAMA Carcinoma Ductal Carcinoma Ductal Invasivo Carcinoma Ductal in situ (DCIS) Cancer de Mama Inflamatório (IBC) Carcinoma Lobular Carcinoma Lobular Invasivo Carcinoma Lobular in situ (LCIS)
  • 23. CONDICÕES NÃO CANCERÍGENAS  Alterações fibrocísticas: Granulosidade, espessamento e inchaço, muitas vezes associada com a menstruação  Cistos: protuberâncias cheias de líquido que podem variar desde muito pequenas até cerca do tamanho de um ovo  Fibroadenomas: nódulo sólido, protuberância, que se move sob a pele quando tocado, ocorrendo mais em mulheres jovens  Infecções: A mama fica vermelha, quente, macia e irregular  Trauma: uma batida no peito ou uma contusão pode causar uma protuberância 23
  • 24. CONDIÇÕES NÃO CANCERÍGENAS  Microcalcificações: depósitos minúsculos de cálcio pode aparecer em qualquer lugar do seio e muitas vezes aparecem na mamografia.  A maioria das mulheres têm uma ou mais áreas de microcalcificações de vários tamanhos.  A maioria dos depósitos de cálcio são inofensivos.  Uma pequena porcentagem pode ser pré-cancerosas ou câncer (biópsia às vezes pode ser recomendada). 24
  • 25. BIOLOGIA DO CA MAMA  Algumas das células começam a crescer anormalmente.  Estas células dividem-se mais rapidamente do que as células saudáveis ​​e podem se espalhar através da mama, para a linfa ou para outras partes do corpo (metástases).  O tipo mais comum de câncer de mama começa nos dutos de produção de leite, mas o câncer também pode ocorrer nos lóbulos ou em outro tecido mamário. 25
  • 26. MAMA NORMAL  Perfil da Mama A) dutos B) lóbulos C) secção do ducto dilatado para manter o leite D) mamilo E) gordura F) músculo peitoral G) caixa torácica A) Células normais do duto B) Membrana basal (parede do duto) C) Lúmen (centro do duto) Illustration © Mary K. Bryson
  • 27. CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS) 27 Illustration © Mary K. Bryson Células Ductais Cancerosas Células Ductais Normais
  • 28. CARCINOMA DUCTAL INVASIVO (IDC - 80% DE CÂNCER DE MAMA)  O câncer se espalhou para os tecidos circunjacentes  Carcinoma refere-se a qualquer tipo de câncer que começa na pele ou outros tecidos que cobrem os órgãos internos 28Illustration © Mary K. Bryson Células ductais cancerosas rompendo a barreira do ducto
  • 29. VARIAÇÕES DO CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS) 29
  • 30. CARCINOMA INVASIVO LOBULAR (ILC) 30Illustration © Mary K. Bryson Células lobulares cancerosas rompendo através da parede
  • 31. O CÂNCER TAMBÉM PODE INVADIR VASOS LINFÁTICOS OU SANGUÍNEOS: METASTÁSES 31Illustration © Mary K. Bryson As células cancerosas invadem o duto linfático As células cancerosas invadem vasos sanguíneos
  • 32. MARCADORES PROGNÓSTICOS ESTABELECIDOS PARA O CÂNCER DE MAMA •Linfonodos axilares •Tamanho dos tumores •Grau histológico •Tipo histológico do tumor •Status do receptor de esteróides •Idade NIH Consensus Conference 2000
  • 33. APLICAÇÕES POTENCIAIS PARA BIOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA  Prever o risco de desenvolvimento de câncer  Estimar prognóstico para estabelecer câncer  Prever a resposta ao tratamento  Identificar alvos terapêuticos  Identificar marcadores de detecção precoce
  • 35. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO Paciente sente uma massa na mama ou tem uma triagem radiológica anormal. Biópsia cirúrgica ou aspiração. Observação (CLIS), tumorectomia ou mastectomia .  Estadiamento.  Uso de terapias adjuvantes: radioterapia e / ou quimioterapia, terapias hormonais. 35
  • 36. EXAMES COMPLEMENTARES  Mamografia  Mamografia Digital  Ecografia Mamária  Ressonância Magnética Mamária  Citologia (PAAF)  Histologia (Biópsia Percutânea/ Biópsia cirúrgica)  Pesquisa Gênica
  • 37. ESTADIAMENTO  Exame físico meticuloso, incluindo exame ginecológico  MMG e ecografia mamária  RX de tórax  Bioquímica de rotina cirúrgica  Na presença de doença localmente avançada, acrescenta-se:  Cintilografia óssea e ecografia abdominal total.
  • 38. CARACTERÍSTICAS DO TUMOR  Invasivo versus não-invasivo.  Tipo histológico: ductal (85%) versus lobular.  Grau de diferenciação celular.  Tamanho.  Margens.  Linfonodos.  Receptores de Estrogênio / Progesterona (2/3 positivo).  Her-2/ neu 38
  • 39. ESTÁGIOS DO CÂNCER DE MAMA  Estágio 0 --carcinoma in situ  Estágio I – tumor < 2 cm, sem LN comprometidos.  Estágio II - tumor de 2 a 5 cm, LN + /-  Estágio III - doença localmente avançada, LN e linfáticos fixos ou emaranhados, tamanho do tumor variável  Estágio IV - metástases distantes (óssea, fígado, pulmão, cérebro)
  • 40. E AGORA?  Estágios 0-II  Risco de recorrência é individual  O que podemos fazer para reduzir o risco de recorrência do câncer de mama sistemicamente?  Discutir o caso com especialista (oncologista)
  • 41. TRATAMENTO CONSERVADOR DA MAMA  Constitui-se pela setorectomia + esvaziamento axilar ou linfonodo sentinela + radioterapia.  É o método de escolha para a maioria dos casos de câncer de mama inicial.  Quando não for possível realizar a cirurgia conservadora com segurança oncológica e reparação estética aceitável, a mastectomia terá indicação formal.
  • 42. CIRURGIA CONSERVADORA DA MAMA Câncer de mama Programas de rastreio Intensificação do “Breast Awareness” Apresentação em estágios precoces Melhor ajuste psicossocial Tratamento Conservador da Mama Melhor qualidade de vida
  • 43. MRM Vs TCM Ensaios clínicos randomizados Meta-análise Comparável controle local e sobrevida global Melhor resultado cosmético
  • 44. Efeito da radioterapia na recorrência local EBCTCG meta-analysis. Lancet 2005; 366: 2087–2106 5 year gain 16.1% 5 year gain 30.1% Node Negative Women Node Positive Women
  • 45. MASTECTOMIA: INDICAÇÕES  Microcalcificações difusas na MMG  Doença multicêntrica  Impossibilidade ou incerteza de obter margens livres na cirurgia conservadora  Indisponibilidade de radioterapia complementar  Pacientes com contra-indicação ao tratamento conservador  Carcinoma de mama em homens  Seguimento incerto  Desejo da paciente
  • 46. REABILITAÇÃO PSICOFUNCIONAL  Equipe multidisciplinar  Movimento com o braço do lado operado  Para cima, em direção à cabeça, 20 vezes ao dia  Preensão de uma bola flexível  Cuidados com o membro superior  Evitar lesões (queimaduras, cortes, punções, arranhões)  Evitar excesso de peso e de atividade física  Readaptação à vida cotidiana  Prótese, vestuário, vida sexual.
  • 47. DROGAS QUIMIOTERÁPICAS  Terapia adjuvante: QT em pacientes tratadas por cirurgia e consideradas “curadas” ou sem evidência de doença ativa. Apresentam, após a utilização de QT, significativa melhora no intervalo livre de doença e até mesmo redução nas taxas de mortalidade.  Terapia Paliativa: aplicada em pacientes portadores de doença metastática, a fim de eliminar ou diminuir a sua sintomatologia, desde que os potenciais benefícios do tratamento excedam seus riscos e efeitos colaterais. Não há aumento de sobrevida nesse grupo.
  • 48. DROGAS QUIMIOTERÁPICAS  Terapia Neoadjuvante: também conhecida como primária, é aplicada naqueles casos em que, por se tratar de tumores localmente avançados e/ou pacientes potencialmente operáveis com tratamento conservador, busca-se diminuição do volume tumoral antes de tratamento cirúrgico e/ou radioterápico.  Intravenoso, geralmente  Náusea, mucosite, alopécia, mielossupressão, toxicidade cardíaca, toxicidade da bexiga, neurites periféricas.
  • 49. DROGAS QUIMIOTERÁPICAS  ATB antitumorais: doxorrubicina, epirrubicina, mitomicina e mitoxantrona.  Taxanos: paclitaxel, taxotere  Alcalóides da vinca: vincristina, vinblastina, vinorelbine.  Agentes alquilantes: ciclofosfamida  Antimetabóitos: metotrexate, 5-fluorouracil
  • 50. TAMOXIFENO/RALOXIFENO  Funciona através do bloqueio de receptores de estrógeno em células da mama, inibindo o seu crescimento .  Quimiorredução (profilaxia em mulheres de alto risco)  Adjuvante  Paliativo: Mtx ca hormônio-dependente em partes moles, pleura e ossos.  Pode ser dado para pré ou pós menopáusica  Os efeitos colaterais incluem ondas de calor, depressão, aumento do risco de câncer de endométrio (TAM) e eventos cerebrais e coronarianos.  Tomado diariamente por via oral, por 5 anos
  • 51. INIBIDORES DA AROMATASE  Anastrozol, letrozol, exemestano  A aromatase é a enzima que converte estrogênio a androgênios.  Os efeitos colaterais incluem ondas de calor, depressão, osteoporose, dores nas articulações  Só são dadas para as mulheres na pós-menopausa  Tomado diariamente por via oral, por períodos variáveis ​​de tempo.  Pode ser mais eficaz que o tamoxifeno
  • 52. TRANSTUZUMAB/HERCEPTIN  Dada a pacientes cujas células do câncer expressam Her-2-neu, como medido por IHC ou FISH (25 a 30% dos pacientes)
  • 53. BIFOSFONATOS  Reforçadores ósseos  Dada a osteoporose induzida por terapia ou para o câncer que se espalhou para os ossos • Zometa (Zoledronic acid) • Aredia (Pamidronate) • Demonstrado reduzir o risco de fratura em pontos com câncer metastáticos para o osso.
  • 54. SEGUIMENTO  EXAME CLÍNICO DAS MAMAS  Trimestral nos 2 primeiros anos  Semestral do 3º ao 5o anos  Anual: sempre  EXAME IMAGINOLÓGICO  Semestral: nos primeiros 2 anos após tto conservador  Anual: sempre  MAMOGRAFIA ANUAL  Nas mastectomizadas  OUTROS EXAMES  A pesquisa exaustiva de mtx sistêmicas não tem indicação no seguimento dos estádios iniciais, exceto se orientada por sinais e sintomas clínicos sugestivos de doença em atividade.
  • 56. CÂNCER DE MAMA  O aumento da expectativa de vida da população brasileira, nas últimas décadas, tem trazido para o foco de atenção epidemiológica as doenças crônico-degenerativas que representam um significativo problema de saúde pública em nosso país.
  • 57. CÂNCER DE MAMA  Considerado problema de saúde pública, o câncer de mama é um grupo heterogêneo de doenças, com comportamentos distintos.  A heterogeneidade do câncer de mama se manifesta pelas diferentes apresentações clínicas e morfológicas, variadas assinaturas genéticas e consequente variação nas respostas terapêuticas.
  • 58. CÂNCER DE MAMA: INCIDÊNCIA  O CA mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o mais comum entre as mulheres, respondendo por 22% dos casos novos nesse grupo populacional.  A incidência global do câncer de mama está aumentando progressivamente, tanto nos países desenvolvidos como nos em desenvolvimento, com uma taxa anual de 3,1%.  Passou de 641.000 casos em 1980 para 1.643.000 casos em 2010, sendo responsável por 27% dos novos casos de câncer diagnosticados em mulheres.
  • 59. CÂNCER DE MAMA: INCIDÊNCIA  Desse total, cerca de dois terços ocorreram em mulheres acima de 50 anos, principalmente nos países desenvolvidos. Já nas mulheres abaixo dos 50 anos (entre 15 e 49 anos), a incidência de câncer de mama foi duas vezes maior nos países em desenvolvimento do que nos desenvolvidos.
  • 61. CÂNCER DE MAMA: INCIDÊNCIA  Existem diferenças em relação à faixa etária, sendo observada uma taxa específica de 4 casos a cada 100.000 mulheres entre 40 e 49 anos e 5 casos a cada 100.000 mulheres acima de 50 anos.  Em um trabalho realizado na cidade de Goiânia observou-se que 15% dos tumores ocorreram abaixo dos 40 anos, 27% entre 41 e 50 anos e 57% acima dos 50 anos. Ou seja, mais de 40% dos casos de câncer de mama ocorreram em pacientes abaixo dos 50 anos.
  • 62. CÂNCER DE MAMA  Incidência de novos casos/100 mil mulheres  Sul 71 casos/100 mil  Sudeste 71 casos/100 mil  Centro-Oeste 51 casos/100 mil  Nordeste 37 casos/100 mil  Estimativa de novos casos (2014): 57.120
  • 63. CÂNCER DE MAMA: MORTALIDADE  É a quinta causa de morte por câncer em geral (458 mil óbitos) e a causa mais frequente de morte por câncer em mulheres (WHO, 2008).  As neoplasias contribuem com 15,6% das mortes na população brasileira.  A taxa de mortalidade por câncer de mama, ajustada pela população mundial, apresenta uma curva ascendente e representa a primeira causa de morte por câncer na população feminina brasileira, com 11,28 óbitos por 100 mil mulheres em 2009.  As regiões Sul e Sudeste são as que apresentam as maiores taxas, com 12,7 e 12,62 óbitos por 100 mil mulheres em 2009, respectivamente (INCA, 2012).
  • 64. CÂNCER DE MAMA: MORTALIDADE Apesar de CA mama ser mais lembrado como uma doença dos países desenvolvidos, a maioria (69%) das mortes por essa causa ocorre nos países em desenvolvimento.
  • 67. CÂNCER DE MAMA  Ainda que se consiga certa redução do risco mediante medidas de prevenção, essas estratégias não podem eliminar a maioria dos CA mama que surgem nos países em desenvolvimento.
  • 68. CÂNCER DE MAMA: PREVENÇÃO PRIMÁRIA  Segundo o relatório do World Cancer Research Fund e do American Institute for Cancer Research, cerca de 30% dos casos de câncer de mama podem ser evitados por meio da alimentação e nutrição adequadas, atividade física regular e manutenção do peso ideal.  A redução da indicação de reposição hormonal na menopausa nos Estados Unidos, na década de 2000, acompanhou-se de uma redução importante na incidência desse câncer nas mulheres com mais de 50 anos.
  • 70. PREVENÇÃO PRIMÁRIA: PRATICAR EXERCÍCIOS FÍSICOS E EVITAR SEDENTARISMO
  • 71. PREVENÇÃO PRIMÁRIA: EVITAR ABUSO DE ÁLCOOL (MAIS DO QUE UM DRINQUE – 10 G DE ÁLCOOL)
  • 72. PREVENÇÃO PRIMÁRIA: AMAMENTAR  Diminuição do risco relativo para câncer de mama de cerca de 4,3% a cada 12 meses de aleitamento materno, adicionais à redução de risco relacionada à maior paridade (COLLABORATIVE..., 2002).
  • 73. PREVENÇÃO PRIMÁRIA: MEDICAMENTOS  Com relação à quimioprofilaxia para o câncer de mama, duas drogas têm sido mais estudadas: o tamoxifeno e o raloxifeno.  As evidências existentes permitem recomendar contra o uso da quimioprofilaxia do câncer de mama em mulheres assintomáticas com risco baixo ou intermediário (NELSON et al., 2009).  Não há consenso de que a quimioprofilaxia deva ser recomendada para mulheres assintomáticas, mesmo em grupos com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama (INCA, 2004). As drogas disponíveis para quimioprofilaxia, estão também relacionadas ao aumento do risco de eventos tromboembólicos, câncer de endométrio ou acidente vascular encefálico (NELSON et al., 2009).
  • 74. PREVENÇÃO PRIMÁRIA: MASTECTOMIA  A mastectomia profilática também tem sido pesquisada como forma de prevenção primária do câncer de mama em mulheres com risco muito elevado de câncer de mama. Todavia as evidências sobre diminuição de incidência e mortalidade por câncer de mama por meio de mastectomia bilateral profilática são bastante limitadas.  As evidências existentes são insuficientes para determinar se há aumento da sobrevida em mulheres com realização da mastectomia contralateral profilática em mulheres com história de câncer de mama (LOSTUMBO, 2010).
  • 76. CÂNCER DE MAMA: FATORES DE RISCO  Aproximadamente 10% da população feminina pode ser considerada de alto risco para CA mama. No entanto, apenas 30% destas desenvolverão a doença.  Antecedentes menstruais e/ou reprodutivos podem alterar o risco de uma mulher desenvolver CA mama.  Esse risco é quase duas vezes maior em mulheres que tiveram menarca precoce ou menopausa tardia.  Quanto a paridade, sabe-se que a incidência da doença é mais elevada nas nuligestas e em mulheres cuja primeira gravidez ocorreu depois dos 28 anos.  Esses fatores de risco estão relacionados com o estado endócrino da mulher, de maneira mais específica com os níveis circulantes de “estrogênio disponível”.
  • 77. CÂNCER DE MAMA: FATORES DE RISCO  Para considerar uma mulher como tendo risco aumentado, necessitando de rastreamento mais intensivo, ou até de aconselhamento genético da família, devem existir pelo menos dois ou mais casos de CA mama e/ou ovário em um mesmo ramo da família (materno ou paterno, considerando parentes de primeiro ou segundo grau) , cujo diagnóstico tenha sido feito antes dos 50 anos.  Antecedentes familiares de CA mama (especificamente na mãe e irmãs) e algumas doenças benignas da mama também ajudam a compor os grupos de maior risco.
  • 78. CÂNCER DE MAMA: FATORES DE RISCO  História familiar (parente de primeiro grau) com casos da doença abaixo dos 35 anos ou tumores bilaterais também são suspeitos de maior suscetibilidade familiar.  História pessoal de cirurgias prévias de mama com anatomopatológicos de hiperplasias atípicas e carcinoma lobular in situ também merecem tratamento e acompanhamento rigorosos.
  • 80. RASTREIO ORGANIZADO  As estratégias de rastreamento organizado são adequadas para as mulheres com risco padrão. O risco padrão é considerado o risco da população em geral, sem analisar os fatores de risco de cada indivíduo.  As mulheres com percentuais de risco muitas vezes superiores ao risco padrão são consideradas mulheres de alto risco e são rastreadas de maneira diferenciada.  Portanto, é importante que o histórico de cada mulher seja levantado para identificar mulheres de alto risco.
  • 81. CÂNCER DE MAMA: CONVERSE COM SEUS PARENTES E CONHEÇA SUA HISTÓRIA FAMILIAR DE RISCO
  • 82. CÂNCER DE MAMA: DETECÇÃO PRECOCE  Objetiva melhorar o prognóstico e a sobrevivência das portadoras de CA mama. Há dois métodos de detecção precoce:  Diagnóstico precoce  Rastreio  O diagnóstico precoce ou o conhecimento dos primeiros sinais e sintomas na população sintomática, para facilitar o diagnóstico e o tratamento precoce.
  • 83. CÂNCER DE MAMA: DETECÇÃO PRECOCE  O diagnóstico precoce segue sendo uma importante estratégia de detecção precoce, particularmente nos países em desenvolvimento, onde a doença é diagnosticada em fases avançadas e os recursos são muito limitados.  Alguns dados sugerem que esta estratégia pode diminuir o “estágio TNM” (aumento da proporção de CA mama detectados numa fase mais precoce) da doença, que a tornaria mais suscetível ao tratamento curativo (Yip et al., 2008)
  • 84. CÂNCER DE MAMA: DETECÇÃO PRECOCE  O rastreio (ou screening) é a aplicação sistemática de testes em uma população aparentemente assintomática. Seu objetivo é detectar pessoas que apresentem anomalias sugestivas de câncer.  Um programa de rastreio é um empreitada muito mais complexa que um programa de diagnóstico precoce (OMS, 2007)
  • 85. CÂNCER DE MAMA  Independente do método de detecção precoce utilizado, dois aspectos essenciais para o êxito deste, a nível populacional, são:  Planejamento atento  Programa organizado e sustentável,  Foco no grupo populacional adequado  Coordenação  Continuidade cuidado  Qualidade das intervenções em toda a rede assistencial.
  • 86. CÂNCER DE MAMA  A seleção inadequada, como grupos etários inadequados, por exemplo, mulheres jovens com baixo risco de CA mama, pode traduzir-se em uma diminuição do número de CA detectados por mulher submetida ao rastreio, e aumentar assim o custo-efetividade da medida.  Além disto, esta focalização nas mulheres mais jovens obrigaria a analisar mais tumores benignos e provocaria uma sobrecarga desnecessária dos serviços de saúde por exames diagnósticos adicionais. (Yip et al. 2008)
  • 87. PACE,L.E.; KEATING,N.L. JAMA. 2014; 311(13) 1327-1335.
  • 88. CÂNCER DE MAMA  O profissional de saúde envolvido na prática de atenção primária frequentemente se depara com mulheres queixando-se de alterações em uma ou ambas as mamas.  Na maioria dos casos, nenhuma doença é encontrada, cabendo ao profissional tranquilizar a mulher, mas nunca antes de realizar o exame físico.
  • 89. CÂNCER DE MAMA: ESCUTA ACOLHEDORA  O profissional de saúde deve estar sempre atento para o fato de que muitas mulheres, por timidez e/ou medo do diagnóstico e suas consequências, têm dificuldade de mencionar problemas relacionados com as mamas, dando apenas sinais indiretos do motivo real da consulta.
  • 91. AUTOEXAME DAS MAMAS (AEM)  O INCA não estimula AEM como método isolado de detecção precoce de CA mama.  Porém, observou-se que esta prática empodera as mulheres, que se responsabilizam assim por sua própria saúde. Em consequência, recomenda-se o auto-exame para estimular o auto-conhecimento entre mulheres em situação de risco, mais do que como método de rastreio.
  • 92. AUTOEXAME DAS MAMAS (AEM)  Nos anos de 1950, nos Estados Unidos, o autoexame das mamas surgiu como uma estratégia para diminuir o tamanho dos tumores de mama diagnosticados, naquela época, em estágios avançados. Milhões de mulheres foram educadas para realizar o autoexame por meio de vídeos e treinamentos.  Portanto, na literatura científica, o termo autoexame não se refere genericamente a qualquer exame realizado pela própria mulher.  Esse termo está associado especificamente ao método de rastreamento, que pressupõe treinamento para a realização de exames padronizados, sistemáticos e periódicos, com o objetivo de que mulheres assintomáticas, treinadas segundo técnicas específicas, realizem seu próprio exame mensalmente, em busca de alterações.
  • 93. AUTOEXAME DAS MAMAS (AEM)  Ao final da década de 90, grandes ensaios clínicos não demonstraram redução da mortalidade por câncer de mama por meio da educação para o autoexame das mamas. Há evidências ainda de que a estratégia do ensino do autoexame aumentaria o número de biópsias com resultados benignos (KÖSTERS; GOTZSCHE, 2008).  A partir de então, diversos países passaram a adotar a estratégia de breast awareness, que significa estar alerta à saúde das mamas (THORNTON; PILLARISETTI, 2008).
  • 94. “BREAST AWARENESS”  A política de alerta à saúde das mamas destaca a importância do diagnóstico precoce e, na prática, significa orientar a população feminina sobre as mudanças habituais das mamas em diferentes momentos do ciclo de vida e a divulgação dos principais sinais do câncer de mama.  Estimula as mulheres a procurar esclarecimento médico sempre que houver qualquer dúvida em relação a alguma alteração das mamas e a participar das ações de rastreamento do câncer de mama.  Esta estratégia mostrou ser mais efetiva do que o ensino do autoexame das mamas, isto é, a maioria das mulheres com câncer de mama identifica o câncer por meio da palpação ocasional em comparação com o autoexame.
  • 95. “BREAST AWARENESS”  Estimula-se que cada mulher realize a autopalpação das mamas sempre que se sentir confortável para tal (seja no banho, no momento da troca de roupa ou em outra situação do cotidiano), sem qualquer recomendação de técnica específica, valorizando-se a descoberta casual de pequenas alterações mamárias.  Os serviços de saúde devem adequar-se para acolher, esclarecer e realizar os exames diagnósticos adequados a partir desta demanda.
  • 98. “BREAST AWARENESS”  Mesmo nos países com rastreamento mamográfico e boa cobertura, mais de 40% dos cânceres são identificados inicialmente como massa palpável, sendo a maior parte desses casos identificados pelas próprias mulheres (MATHIS et al., 2010).
  • 99. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM DOENÇAS MAMÁRIAS
  • 101. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM DOENÇAS MAMÁRIAS  Aumento da sensibilidade e da dor em uma ou ambas as mamas, com ou sem queixa de nódulo: é importante investigar se esses sintomas estão relacionados com o ciclo menstrual. Como regra, sinais e sintomas que desaparecem totalmente depois da menstruação raras vezes são causados por processos malignos.  Entretanto, é recomendável reavaliar a mulher após dois ou três meses, fora do período pré- menstrual.
  • 102. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM DOENÇAS MAMÁRIAS  Nódulos palpáveis: podem ser o resultado da presença de cistos ou tumores sólidos, que podem ser benignos ou malignos.  Cistos muito raramente podem alojar em suas paredes um carcinoma.
  • 103. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM DOENÇAS MAMÁRIAS  Tumores palpáveis em mulheres jovens costumam ser benignos.  A chance de carcinoma aumenta com a idade e é muito maior acima dos 45 anos.  Contudo é alarmante o crescimento do número de mulheres jovens com carcinoma, não estando bem elucidado se isso se deve à solicitação mais precoce de exames ou se existem de fato causas ou fatores de risco ainda não identificados levando a um aumento da sua incidência em uma faixa etária mais jovem.
  • 104. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM DOENÇAS MAMÁRIAS  Retração da pele: pode ser observada como uma pequena indentação da mama. Nesse caso, o diagnóstico de CA mama deve sempre ser considerado.  A identificação dessas lesões é facilitada se a mulher levantar e abaixar os braços.
  • 105. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM DOENÇAS MAMÁRIAS  Retração do mamilo: ocorre frequentemente, sendo importante indagar se o mamilo sempre foi retraído ou se é uma alteração recente. No último caso, a suspeita de CA deve ser levantada, mesmo que nenhum tumor seja palpado.
  • 106. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM DOENÇAS MAMÁRIAS  Descarga papilar espontânea: não é incomum e raras vezes é causada por um carcinoma.  Secreção serosa proveniente de uma ou ambas as mamas pode ser o resultado da ingestão de certos medicamentos, como metildopa, digoxina e sulpirida, assim como anticoncepcionais.
  • 107. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM DOENÇAS MAMÁRIAS  Sempre que a secreção do mamilo contiver sangue, a hipótese de câncer deve ser aventada.  Para se valorizar uma descarga papilar e seguir investigação, esta deve ser espontânea.
  • 108. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM DOENÇAS MAMÁRIAS  Descamação e erosão do mamilo e aréola: podem estar associadas com doença de Paget (tipo especial de CA mama), mesmo na ausência de sinais em exames de imagem.  A ulceração do mamilo ou da pele geralmente está associada a estágios avançados de CA mama.
  • 109. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM DOENÇAS MAMÁRIAS  Sinais inflamatórios da mama: devem ser bem investigados, pois o CA inflamatório pode mimetizar um simples abscesso ou mastite. Nestes casos, tipicamente há dor, edema, rubor e calor local, febre e mal-estar geral.  É essencial que se tenha extremo cuidado em diagnosticar e tratar qualquer infecção na mama, sobremaneira na mulher depois dos 50 anos.
  • 110. SINAIS E SINTOMAS 110 Mais comum: caroço ou espessamento na mama. Muitas vezes indolor Mudança na cor ou aparência de areola Vermelhidão ou corrosão da pele sobre o peito, como a casca de uma laranja Descarga ou sangramento Mudança no tamanho ou contornos de mama
  • 111. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)
  • 112. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)  O ECM na investigação diagnóstica é o procedimento realizado para avaliar sinais e sintomas referidos por pacientes a fim de realizar o diagnóstico diferencial entre alterações suspeitas de câncer e aquelas relacionadas a condições benignas.  O ECM também é uma oportunidade para o profissional de saúde informar a população feminina sobre o câncer da mama, sinas de alerta, fatores de risco, detecção precoce e a composição e variabilidade da mama normal.
  • 113. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)  O ECM é parte integrante da investigação de lesões suspeitas de câncer de mama e complementa a política de alerta à saúde das mamas como método de diagnóstico precoce.  O ECM deve incluir :  inspeção estática,  inspeção dinâmica,  palpação das mamas  palpação das cadeias ganglionares axilares e supraclaviculares.
  • 114. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)  A importância da investigação de lesões suspeitas com realização do ECM por profissional da atenção primária é reforçada por pesquisas que demonstram que a proporção de detecção de câncer em casos suspeitos referenciados a partir da atenção primária é de cerca de 10%, sendo portanto, muitas vezes maior do que a proporção de casos de câncer detectados nos casos com alteração no rastreamento mamográfico (HARCOURT; RUMSEY, 1998).
  • 115. RECOMMENDATIONS FOR BREAST CANCER SCREENING –CLINICAL BREAST EXAMINATION  Clinical breast examination is not recommended for breast cancer screening among average-risk women at any age. (Qualified Recommendation)  For women in their 20s and 30s, it is recommended that clinical breast examination be part of a periodic health examination, preferably at least every 3 years.  Asymptomatic women 40 years and older should continue to receive a clinical breast examination as part of a periodic health examination, preferably annually. ACS, 2015 ACS, 2003 2015 Breast Cancer Screening Recomendation for Women at Average Risk
  • 116. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)  O exame, quando realizado por um profissional treinado, pode detectar tumor superficial de até 1 cm.  A sensibilidade do exame clínico das mamas varia de 57 a 83% em mulheres com idade entre 50-59 anos e está em torno de 71% naquelas entre 40-49 anos.  A especificidade varia de 88-96% em mulheres com idade entre 50-59 anos e 71-84% entre 40-49 anos.
  • 117. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)
  • 118. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)
  • 119. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM) Quadrantes clínicos da mama, com a porcentagem de câncer encontrado em cada um
  • 122. CÂNCER DE MAMA É uma doença:  de desenvolvimento lento  que pode cursar sem sintomas em fase inicial  Desde o início da formação do CA até a fase em que ele pode ser detectado pelo exame físico (fase subclínica), isto é, a partir de 1 cm de diâmetro, passam-se, em média 10 anos.
  • 124. ACHADOS MAMOGRÁFICOS  Massas  Microcalcificaçõess: “flocos” de cálcio – como grãos de sal, no tecido conjuntivo da mama. 124
  • 125. DETECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS Aspecto mais espiculado. 125malignant benign
  • 126. MAMOGRAFIA – CASOS DIFÍCEIS  Mama densa heterogênea.  O tecido fibroglandular (áreas brancas) pode esconder tumores.  A mama jovem contém mais glândulas e ligamentos, resultando em tecido mamário denso. 126
  • 127. MAMOGRAFIA – CASOS FÁCEIS  Com o envelhicemnto, há substituição por tecido adiposo. 127
  • 128. CALCIFICAÇÕES  A morfologia individual da calcificação (formato, área e brilho)  A heterogeneidade das características individuais (média, desvio-padrão).  Características “agrupadas” (cluster features), como área, concentração. 128
  • 129. RASTREIO: MAMOGRAFIA  A mamografia é o único método de rastreio que se mostrou eficaz.  Se sua cobertura populacional superar 70%, pode reduzir a mortalidade por CA mama em 20- 30% em mulheres com mais de 50 anos nos países desenvolvidos (IARC, 2008).  O rastreio baseado nesta técnica é muito complexo e absorve muitos recursos.
  • 130. RASTREIO: MAMOGRAFIA  População-alvo e periodicidade do rastreio (INCA, 2004) População-alvo Periodicidade do exames de rastreio 40-49 anos ECM anual, e se alterado, MMG 50-69 anos ECM anual e MMG bienal Mais de 35 anos, com risco elevado ECM e MMG anual
  • 132. RASTREIO: MAMOGRAFIA 50-69 ANOS  A recomendação para as mulheres de 50 a 69 anos é a realização de mamografia a cada dois anos e do exame clínico das mamas anual.  A mamografia nesta faixa etária a cada dois anos é a rotina adotada em quase todos os países que implantaram rastreamento organizado do câncer de mama.  Revisões sistemáticas recentes confirmam o melhor equilíbrio entre riscos e benefícios do rastreamento do câncer de mama neste grupo etário (KÖSTERS; GOTZSCHE, 2008; USPSTF, 2009).  Estima-se que o rastreamento bienal causa aproximadamente metade do dano observado quando a periodicidade é anual (USPSTF, 2009).
  • 133. RASTREIO: MAMOGRAFIA 40-49 ANOS  Para as mulheres de 40 a 49 anos, a recomendação brasileira é o exame clínico anual e a mamografia diagnóstica em caso de resultado alterado.  Segundo a OMS, a inclusão desse grupo no rastreamento mamográfico tem hoje limitada evidência de redução da mortalidade (WHO, 2008). A USPSTF considera que há moderada evidência de que a relação risco-benefício do rastreamento desse grupo etário é pouco favorável, e recomenda contra o rastreamento populacional nessa faixa etária (USPSTF, 2009).  As causas da pior relação risco-benefício do rastreamento em mulheres na faixa-etária de 40 a 49 incluem a maior densidade mamária que resulta em menor sensibilidade da mamografia, menor prevalência e incidência do câncer de mama e uma maior proporção de cânceres de intervalo, ou seja, cânceres que surgem entre rodadas de rastreamento (IARC, 2002).
  • 134. RASTREIO: MAMOGRAFIA > 70 ANOS  Embora a USPTF tenha expandido a recomendação de rastreamento para as mulheres na faixa etária de 70 a 74 anos, há menos evidências sobre os benefícios nessa faixa etária.  Além disso, em função da reduzida expectativa de vida, a probabilidade de sobrediagnóstico aumenta muito em mulheres com mais de 70 anos (USPSTF, 2009). Não existem evidências suficientes sobre possíveis benefícios e danos do rastreamento mamográfico em mulheres com 75 anos ou mais (USPSTF, 2009).
  • 135. RASTREIO: MAMOGRAFIA  O rastreamento organizado, quando ofertado para as mulheres entre 50 e 69 anos, com realização de mamografia a cada dois anos, pode reduzir em até 35% a mortalidade, desde que seja alcançada uma cobertura populacional igual ou superior a 70% da população-alvo.
  • 137. RASTREIO ORGANIZADO  Esses programas, também chamados de rastreamento organizado, estruturaram suas ações em quatro componentes essenciais:  Populacional: definição e convocação da população- alvo.  Exames de rastreamento: garantia da oferta adequada de exames e organização de programas de qualidade.  Serviços de diagnóstico e tratamento: garantia da oferta de serviços diagnósticos e tratamento.  Coordenação: organização das referências e fluxos e monitoramento da cobertura, qualidade, acesso, oferta de serviços e resultados.
  • 138. RASTREIO ORGANIZADO  É importante saber que a contribuição do rastreamento para essa redução da mortalidade varia entre 30% e 50%, isto é, quando um programa de rastreamento reduz a mortalidade em 30%, o rastreamento contribui com 9% a 15%, enquanto que a melhoria do tratamento e do diagnóstico precoce contribui com 15% a 21%.  Programas de rastreamento somente serão possíveis caso haja o compromisso de todos os profissionais de saúde envolvidos, desde a convocação da população-alvo até o encaminhamento para as unidades terciárias de tratamento do câncer.
  • 140. PREVENÇÃO QUATERNÁRIA  Em relação aos malefícios do rastreamento, temos os resultados falso-negativos e falso-positivos e o sobrediagnóstico (overdiagnosis).  Os resultados falso-negativos e falso-positivos têm importantes repercussões clínicas e psicológicas e são minimizados por adequadas técnicas de execução do exame, garantidas por adoção de programas de qualidade em mamografia.  O sobrediagnóstico acontece quando se descobre um câncer de mama no rastreamento que, se não fosse pelo rastreamento, não teria sido diagnosticado e nem causaria problemas para a mulher.
  • 141. PREVENÇÃO QUATERNÁRIA  Diversos estudos mostram que cerca de 1/3 a 1/5 dos cânceres identificados no rastreamento são considerados sobrediagnóstico.  Países ou regiões com baixas taxas de incidência tendem a ter mais malefícios em relação aos benefícios, quando comparados com países ou regiões com altas taxas de incidência.
  • 142. PREVENÇÃO QUATERNÁRIA  Os benefícios do rastreamento na redução da mortalidade e em tratamentos menos agressivos devem ser sempre ponderados em relação aos malefícios e riscos também presentes na adoção dessa estratégia.  Ao ofertar exames de mamografia à população assintomática, os efeitos negativos incluem a indução do câncer de mama por radiação [polêmico];  Taxa de resultados falso-positivos que implicam nos exames complementares e maior ansiedade nas mulheres;
  • 143. PREVENÇÃO QUATERNÁRIA  Sobrediagnóstico (overdiagnosis) e sobretratamento (overtreatment) de lesões malignas de comportamento indolente que serão identificadas e tratadas sem a certeza de sua evolução.  Alguns ensaios clínicos demonstraram que o sobrediagnóstico e o sobretratamento podem chegar a 30% (KÖSTERS; GOTZSCHE, 2008).
  • 144. PREVENÇÃO QUATERNÁRIA  Estima-se que a cada 2 mil mulheres convidadas para o rastreamento populacional organizado durante dez anos, uma teria sua vida prolongada e dez mulheres saudáveis seriam tratadas desnecessariamente (KÖSTERS; GOTZSCHE, 2008).  É importante ainda considerar, que os grandes ensaios clínicos de rastreamento mamográfico foram realizados em países como Suécia, Canadá e Estados Unidos, onde a incidência de câncer de mama é bastante superior à encontrada no Brasil.  A menor prevalência da doença diminui o valor preditivo positivo da mamografia de rastreamento.
  • 145. PREVENTING OVERDIAGNOSIS: HOW TO STOP HARMING THE HEALTHY  A 2009 systematic review in the BMJ concluded up to one third of all screening detected cancers may be overdiagnosed.  However, even with strong evidence from population based studies, it is currently impossible to discriminate between cancers that will harm and those that will not.  Moynihan, R., Doust, J., Henry, D. BMJ 2012;344:e3502 doi: 10.1136/bmj.e3502 (Published 29 May 2012)
  • 146. RATES OF NEW DIAGNOSIS AND DEATH FOR BREAST CANCER IN THE US, 1975-2005. ADAPTED FROM WELCH AND BLACK
  • 147.  Screening for breast cancer with mammography.  Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub5.  https://www.youtube.com/watch?v=8A9xuLmUHcQ &list=UUier2CaQeEuW1JOBn67ECjg&index=14
  • 149.  Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial  Miller, et al. BMJ 2014;348:g366 doi: 10.1136/bmj.g366 (Published 11 February 2014)
  • 150.  Abolishing Mammography Screening Programs?  A View from the Swiss Medical Board  Biller-Andorno, N. and Jüni, P.  DOI: 10.1056/NEJMp1401875
  • 151.  Sobrediagnóstico, un problema clínico, ético y social  Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández  FMC. 2014;21(3):137-42
  • 153. LEMBRE-SE: CONHECER OS PRÓS E CONTRAS DOS MÉTODOS DE RASTREIO MELHORARÁ A QUALIDADE DA ATENÇÃO A SUA PACIENTE!
  • 155.  Além da dor e outros desconfortos físicos para o indivíduo, o câncer causa impacto de ordem psíquica, social e econômica, tanto para paciente como para seus familiares. Perdas econômicas devido ao câncer são óbvias: custos diretos (hospitalares, medicamentos, outros serviços de saúde) e custos indiretos (potencial produtivo perdido e sobrecarga do sistema previdenciário) (SILVA; HORTALE, 2006).
  • 156.  Cuidados Paliativos consistem na atenção promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, por meio de identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais. (WHO, 2012)
  • 157.  Os profissionais devem reconhecer os limites da medicina e evitar o excesso de tratamento ou tratamento não adequado dentro de um contexto tão específico, dentro dos conceitos da distanásia (morte com sofrimento que poderia ser evitado), seguindo os quatro princípios definidos por Beauchamp e Childress – o respeito pela autonomia, a beneficência, a não maleficência e a justiça (BEAUCHAMP; CHILDRESS, 1994).
  • 158.  Devem ser oferecidos o mais cedo possível no curso de qualquer doença crônica potencialmente fatal, garantindo uma abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes e suas famílias.  Idealmente, os cuidados paliativos devem ser prestados à época do diagnóstico de doença avançada ainda que haja dúvidas quanto à possibilidade de cura, sendo desenvolvido de modo dinâmico, envolvendo a transição do cuidado ativo para o cuidado com intenção paliativa, adaptados para as crescentes necessidades dos doentes e dos seus familiares, à medida que a doença progride.
  • 159. OS CUIDADOS PALIATIVOS VISAM: Garantir melhor qualidade de vida. Controlar a dor e os demais sintomas estressantes. Facilitar a desospitalização. Contribuir para reduzir a realização de exames complementares quando os resultados não mudam a terapia.
  • 160. OS CUIDADOS PALIATIVOS VISAM: Evitar o uso de terapias ineficazes e potencialmente danosas aos usuários. Enfatizar o tratamento domiciliar em detrimento do tratamento hospitalar. Preparar os cuidadores para a realização, em ambiente domiciliar, de cuidados antes restritos às instituições.
  • 161.  A família deve ser ativamente incorporada nos cuidados prestados aos doentes e, por sua vez, ser ela própria objeto de cuidados, quer durante a doença, quer durante o luto.  Para que os familiares possam, de forma construtiva, compreender, aceitar e colaborar nos ajustamentos que a doença e o doente determinam, necessitam de receber apoio, informação e educação.
  • 162. OS CUIDADOS PALIATIVOS VISAM:  Reafirmar a vida e ver a morte como um processo natural.  Não antecipar e nem postergar a morte.  Integrar aspectos psicossociais e espirituais ao cuidado.  Oferecer um sistema de suporte que auxilie o paciente a viver tão ativamente quanto possível até a sua morte.
  • 163. NESSE SENTIDO, SÃO OUTORGADOS OS SEGUINTES DIREITOS AO PACIENTE TERMINAL (GÓMEZ, 1998):  Ser tratado como pessoa humana até morrer.  Ter esperança, não importa que mudanças possam acontecer.  Ser cuidado por pessoas que mantêm o sentido da esperança, mesmo que ocorram mudanças.  Expressar, à sua maneira, sentimentos e emoções diante da morte.
  • 164. NESSE SENTIDO, SÃO OUTORGADOS OS SEGUINTES DIREITOS AO PACIENTE TERMINAL (GÓMEZ, 1998):  Participar das decisões referentes aos cuidados e tratamentos.  Receber cuidados médicos e de enfermagem mesmo que os objetivos de cura assumam o sentido de objetivos de conforto.  Não morrer sozinho.  Ser aliviado na dor e no desconforto.
  • 165. NESSE SENTIDO, SÃO OUTORGADOS OS SEGUINTES DIREITOS AO PACIENTE TERMINAL (GÓMEZ, 1998):  Ter suas questões (formuladas ou sugeridas) respondidas honestamente.  Não ser enganado.  Após aceitar a morte, receber ajuda dos familiares e que estes também sejam ajudados.  Morrer em paz e com dignidade.
  • 166. NESSE SENTIDO, SÃO OUTORGADOS OS SEGUINTES DIREITOS AO PACIENTE TERMINAL (GÓMEZ, 1998):  Conservar a individualidade e não ser julgado por decisões que possam ser contrárias às crenças dos demais.  Discutir e aprofundar a religião ou experiências religiosas, seja qual for o seu significado para os demais.  Esperar que o corpo humano seja respeitado.
  • 167. NESSE SENTIDO, SÃO OUTORGADOS OS SEGUINTES DIREITOS AO PACIENTE TERMINAL (GÓMEZ, 1998):  Ser cuidado por pessoas sensíveis, humanas e competentes que procurarão compreender e responder a suas necessidades, além de ajudar a enfrentar a morte e garantir privacidade do paciente.  Considera-se de suma importância o respeito dos direitos descritos acima, pois, somente dessa forma, conseguir-se-á manter uma convivência eficaz durante a assistência à fase terminal e à morte.
  • 168.  No sentido de prestar uma atenção integral, nesta complexa rede composta pelos serviços de saúde, às pessoas com doença neoplásica avançada, é importante:  Adequação do processo de trabalho para que esteja inserido na rede de Atenção Oncológica regional ou estadual conforme diretrizes da Política Nacional de Atenção Oncológica.  Compartilhamento dos casos e de seus projetos terapêuticos entre os profissionais que compõem o cuidado do paciente, assim como com outros serviços (ex.: Atenção Básica).
  • 169.  Formação de protocolos e pactuação de fluxos – estabelecendo os mecanismos de relacionamento de comunicação entre os serviços.  Formulação de uma política relativa à formação, ao desenvolvimento profissional e a educação permanente dos trabalhadores da Saúde (nível técnico e superior nessa área).
  • 170. CUIDADOS PALIATIVOS  A morte é um dia que vale a pena viver: Ana Claudia Quintana Arantes at TEDxFMUSP  https://www.youtube.co m/watch?v=ep354ZXK BEs
  • 172. 1- CONHEÇA SEU RISCO  Converse com sua família para conhecer a história de saúde da sua família.  Fale com seu profissional de saúde sobre seu risco pessoal de câncer de mama.
  • 173. 2- FAÇA RASTREIO  Pergunte ao seu profissional de saúde quais testes de rastreio você necessita, conforme seu risco pessoal.  Procure realizar uma mamografia bienal, iniciando aos 40 anos, se você não tem risco aumentado.  Procure realizar exame clínico das mamas a cada 3 anos, iniciando aos 20 anos, e a cada ano a partir dos 40 anos.
  • 174. 3- SAIBA O QUE É NORMAL PARA VOCÊ  Procure seu profissional de saúde se perceber qualquer uma destas mudanças em suas mamas:  Bolinhas, nódulos ou espessamento dentro da mama ou axila.  Inchaço, calor, vermelhidão ou escurecimento da mama.  Alterações no tamanho ou forma das mamas.  Ondulações ou rugas na pele da mama.  Coceira, descamação ou vermelhidão no mamilo.  Retrações do mamilo ou outras partes da mama.  Secreção do mamilo que inicia subitamente.  Uma nova dor, que não melhora
  • 175. 4- FAÇA ESCOLHAS SAUDÁVEIS  Mantenha um peso saudável  Acrescente exercícios físicos a sua rotina.  Limite a ingesta de álcool  Limite o uso de hormônios na menopausa  Amamente, se puder.
  • 176. CÂNCER DE MAMA: RASTREAMENTO  Mesmo nos países com rastreamento mamográfico e boa cobertura, mais de 40% dos cânceres são identificados inicialmente como massa palpável, sendo a maior parte desses casos identificados pelas próprias mulheres (MATHIS et al., 2010).  A informação sobre a detecção precoce do câncer de mama, incluindo não apenas os sinais e sintomas para o diagnóstico precoce, mas também a importância, os limites e riscos das ações de rastreamento, deve ser amplamente disponível à população, especialmente às mulheres dos grupos de maior risco para a doença. Estratégias de ampliação da comunicação e do diálogo com a população devem ser traçadas pelas equipes de atenção primária, com o objetivo de promover a escolha informada e o exercício da autonomia na aderência a protocolos de rastreamento.  A questão é: qual a estratégia para reduzir o número das que NUNCA receberam o teste?
  • 178. CACHORRO QUE TEM DOIS DONOS, MORRE DE FOME  Estipular funções, responsabilidades e metas em conjunto ajudam a atingir objetivos e evitar falhas.
  • 179. CÂNCER DE MAMA  DISCUSSÃO DE CASO  AVALIAÇÃO DO CURSO  CERTIFICADO:  http://sagu.ghc.com.br/mi olo20/html/index.php?mo dule=academic&action= main:document:generate Report&report=certificado _rapidos