Cirurgia oncoplástica da_mama

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Cirurgia oncoplástica da_mama

  1. 1. Milena Bigio Mesquita Residente de Mastologia- UFRJ Orientador: Dr. Carlos Porchat
  2. 2. Histórico da cirurgia do câncer de mama  Final do século XIX: teve início a padronização do tratamento cirúrgico do câncer de mama, com a técnica de Halsted.  1927: foi publicado uma série de casos por Hirsch, em que pacientes foram tratadas de forma conservadora, seguida por radioterapia  1948: foi desenvolvida uma técnica de mastectomia por Patey, com preservação do músculo peitoral maior.  1965: foi desenvolvida outra técnica por Madden, que preservava ambos peitorais.
  3. 3. Histórico da cirurgia do câncer de mama  1985: foi publicado por Veronesi uma série de estudos prospectivos, mostrando eficácia da cirurgia conservadora no tratamento do câncer de mama.  Com isso, foi estabelecida a idéia de que o tratamento cirúrgico conservador das mamas seguido por radioterapia favorece uma taxa de sobrevida igual á da mastectomia, no câncer em estádios iniciais.
  4. 4. Histórico da cirurgia do câncer de mama
  5. 5. Limitações da cirurgia conservadora  Deficiência de tecido cutâneo- glandular,devido ao tecido mamário ressecado.  Deformidade do complexo aréolo-mamilar.  Redução da ptose, com elevação unilateral do sulco mamário.  Estas alterações são mais evidentes na quadrantectomia do que na tumorectomia e relacionadas com a localização do tumor.
  6. 6. Conceito de cirurgia oncoplástica  Consiste no uso de técnicas de cirurgia plástica para o tratamento conservador do câncer de mama.  Inicialmente, visava ao tratamento da mama doente e conseguir a simetria da mama oposta.  Atualmente, técnicas cirúrgicas de reconstrução da mama imediata e tardia também são consideradas como parte da cirurgia oncoplástica.
  7. 7. Conceito de cirurgia oncoplástica  A oncoplastia é baseada em 3 pontos fundamentais: 1. Cirurgia oncológica ideal 2. Reconstrução homolateral 3. Remodelamento contralateral imediato
  8. 8. Influência no tratamento oncológico  O estudo base que estabeleceu a oncoplastia chama atenção, principalmente para as margens cirúrgicas realizadas com este procedimento.  Em 2005, foi publicado um artigo pelo Instituto Europeu de Oncologia,que fez a comparação entre a margem cirúrgica da quadrantectomia e das cirurgia oncoplástica.  O estudo envolveu 60 pacientes com câncer de mama nos estádios T1 e T2, foram operadas no período entre janeiro a julho de 2003.
  9. 9. Influência no tratamento oncológico  O grupo 1, com 30 pacientes que foram submetidas á oncoplastia.  O grupo 2, com 30 pacientes que foram submetidas á quadrantectomia.  Resultados:  As margens cirúrgicas do grupo 1 foram superiores quando comparadas ao grupo 2.
  10. 10. Influência no tratamento oncológico  A média de volume de tecido excisado na oncoplastia foi de 200,18 cm e na quadrantectomia foi de 117,55 cm.  No grupo 1 em 90% das pacientes que foram submetidas á mastoplastia contralateral foi possível o diagnóstico de 5% de lesões ocultas, incluindo CDIS e carcinomas invasores.
  11. 11. Seleção de pacientes  São selecionadas pacientes com o estadiamento:  Zero, I, IIa, IIb, eventualmente IIIa e IIIb  A mamografia exclui os casos que apresentam carcinoma multicêntrico e multifocal.  Também deve ser levado em consideração: 1. Desejo da paciente 2. Relação tumoral volume/tamanho da mama 3. Tipo de mama e posição do complexo aréolo- mamilar (CAM)
  12. 12. Planejamento cirúrgico O procedimento cirúrgico dependerá: 1. Tamanho tumoral. 2. Localização do tumor e a proximidade do mesmo com a pele. 3. Radioterapia prévia. 4. Distância do tumor até aréola e o mamilo. 5. Tamanho da mama
  13. 13. Planejamento cirúrgico  Cirurgia plástica mamária prévia  Grau de ptose e de assimetria entre as mamas  Grau de lipossubstituição  A cirurgia oncoplástica oferece poucos resultados para mamas pequenas e sem ptose.
  14. 14. Indicações da cirurgia oncoplástica Gigantomastias Mamas com ptose acentuada Necessidade de ressecções amplas de pele Mamas pequenas e com possibilidade de correção do defeito com mamoplastia Tumores localizados em regiões inseridas em áreas clássicas de redução mamária
  15. 15. Contraindicações relativas Mamas pequenas e tumores extensos localizados na região medial Mamas não ptóticas e de pequeno volume Mamas previamente irradiadas Ressecção extensa da pele fora da área da mamoplastia Tabagismo e diabetes descompensados Expectativas desproporcionais
  16. 16. Como evitar complicações na cirurgia oncoplástica Evitar expectativa desproporcional por parte da paciente Antibioticoprofilaxia (cirurgias mais extensas) Realizar a biópsia do linfonodo sentinela e o esvaziamento axilar por contraincisão para preservar a vascularização do retalho cutâneo lateral Evitar a rotação de retalhos músculo- cutâneos em correções parciais Antecipar possíveis problemas com cicatriz hipertrófica e quelóide Em pacientes com mamas pequenas, considerar possibilidade de mastectomia e de reconstrução
  17. 17. Técnicas cirúrgicas  Para a realização de uma cirurgia oncoplástica, é necessário um estudo prévio do caso, que envolve quatro passos. 1. Planejamento das incisões de pele e parênquima a serem realizadas, seguindo padrões semelhantes aos das mastoplastias redutoras. 2. Remodelamento da glândula depois da excisão do parênquima glandular. 3. Reposicionamento do complexo areolomamilar ao centro da ¨nova¨ mama. 4. Correção da mama contralateral para propiciar uma simetrização, usando técnicas de mastopexia ou redução.
  18. 18. Técnicas cirúrgicas  A vantagem da cirurgia oncoplástica é ampliar as possibilidades de incisões cirúrgicas, permitindo margens cirúrgicas amplas.  Outro aspecto importante é que abordagem bilateral das mamas reduz assimetria pós- radioterápica e também potencializa os efeitos da radioterapia.
  19. 19. Técnicas cirúrgicas  Em 1994, foi desenvolvida uma divisão da mama em quadrados, o que permitiu melhor análise da técnica oncoplástica a ser empregada.
  20. 20. Principais técnicas cirúrgicas  A reconstrução parcial das mamas pode ser feita de 2 maneiras:  Deslocamento de tecidos locais, como glândula, derme  Preenchimento do defeito com o uso de tecidos autólogos; principalmente na rotação do retalho miocutâneo do grande dorsal.  Em sua maioria, são técnicas de mamoplastias redutoras, baseadas nos diversos pedículos.
  21. 21. Técnica do pedículo superior  Indicada para mamas de médio e grande volumes, com tumores situados nos quadrantes inferiores.  A vascularização da mama é mantida por um pedículo dérmico vascularizado pelo polo superior da mama.  A reconstrução mamária será feita pelas técnicas de mamoplastia redutoras.
  22. 22. Técnica do pedículo superior 3A- Nódulo de 2 cm entre os quadrantes inferiores da mama esquerda. Foram realizados quadrantectomia esquerda e remodelamento com a técnica do pedículo superior, biópsia do linfonodo sentinela e mastoplástica redutora direita.
  23. 23. Técnica do pedículo inferior  Indicada para tumores localizados nos quadrantes superiores, laterais e mediais.  Utilizada em mamas de pequeno e médio volume.  A vascularização da aréola será mantida por um pedículo dérmico vascularizado pelo polo inferior da mama.
  24. 24. Técnica do pedículo inferior 2A- Foto pré-operatória de uma paciente com nódulo neoplásico de 3 cm entre os quadrantes superiores da mama direita e fibroadenoma de 2 cm no quadrante superior externo da mama esquerda. Foi realizada uma quadrantectomia direita com linfoadenectomia axilar e remodelamento com a técnica do pedículo inferior,
  25. 25. Técnica Round block  Indicada em mamas de pequeno e médio volume, ptose ausente ou pequena.  Tumores nas regiões periareolares e no quadrante central.  Técnica simples, permite abordagem de toda a mama.  A vascularização da aréola será mantida por um pedículo vascular central.
  26. 26. Técnica Round block 1A- Desenho pré-operatório da técnica periareolar 1B- Resultado pós-operatório imediato
  27. 27. Reconstrução mamária com próteses  Dados de 1980 a 1990 mostram que a maioria das reconstruções eram realizadas com retalhos miocutâneos  Atualmente, a maioria das reconstruções são realizadas com implantes, como consequência das mastectomias menos radicais.  Ocorreu a evolução das próteses e expansores, apresentando formas anatômicas de várias medidas.
  28. 28. Reconstrução com expansores
  29. 29. Indicações e contraindicações Indicações: Virtualmente todas as pacientes Melhores indicações: Mamas médias e pequenas Ptose pequena ou ausente Área doadora de retalho insuficiente Contraindicações: Absoluta: Ausência de pele suficiente para fechar a cicatriz sobre o implante Relativas: Radioterapia prévia Necessidade de radioterapia locorregional Doenças do colágeno Tabagismo, diabetes ou obesidade Ausência do músculo peitoral maior
  30. 30. Vantagens e desvantagens Vantagens: Rápida execução Poucas complicações Técnica simples Internação hospitalar curta Bons resultados Pele de mama semelhante á contralateral Poucas cicatrizes Sem defeito da área doadora ( retalhos) Desvantagens: Assimetria mamária durante a expansão Dor e desconforto torácico Menos ptose Forma mais arredondada Sensação menos natural ao toque Requer procedimento de simetrização contralateral
  31. 31. Complicações imediatas e tardias Imediatas Sangramento Infecção Seroma Necrose cutânea/ exposição da prótese Tardias Deflação da prótese Rippling ( palpação da dobra do implante) Contratura capsular
  32. 32. Conclusão
  33. 33. Reconstrução com retalhos miocutâneos  São procedimentos extensos e que exigem grande experiência da equipe cirúrgica.  Os mais utilizados são: retalho miocutâneo do reto abdominal (TRAM) e o retalho do músculo grande dorsal.  Utilizada principalmente nas mastectomias extensas, com ressecção de grande quantidade de pele.  A paciente deve apresentar área doadora suficiente.
  34. 34. Indicações e Contraindicações Indicações: Defeito extenso pós mastectomia Impossibilidade de reconstrução com prótese Radioterapia prévia Encapsulamento recorrente Desejo da paciente Contraindicações: Cirurgia abdominal prévia Área doadora insuficiente Diabetes Tabagismo importante
  35. 35. Complicações  A mais perigosa é o risco de necrose, tanto pela deficiência de irrigação, quanto por estase venosa.  As infecções também podem estar presentes.  Em relação á área doadora:  Complicações imediatas: deiscência de ferida, necrose da parede abdominal e umbigo.  Tardias: Hérnia e abaulamento da parede abdominal.  Rejeição ou infecção da tela.
  36. 36. Reconstrução com retalho do grande dorsal  Considerado um dos retalhos mais seguros.  Risco menor de complicações.  Indicado para correção de quadrantectomias, para repor perda de pele e de volume.
  37. 37. Indicações e contraindicações Indicações Pacientes com contraindicação ao TRAM Correção de defeito pós- quadrante Contraindicações Ausência congênita deste músculo Toracotomia prévia com seção do músculo Lesão do pedículo vascular Irradiação axilar maciça Atletas que utilizam o membro superior
  38. 38. Complicações  Imediatas:  Hematoma  Seroma  Deiscência (mais comum no dorso)  Necrose do retalho  Tardias:  Alargamento da cicatriz do dorso  Hérnia lombar  Dor crônica e limitações do movimento do braço
  39. 39. Bibliografia  Doenças da mama, guia prático baseado em evidências, Editora Atheneu 2011.  Revista Femina, junho de 2008, volume 36.  Rotinas em Mastologia, Carlos Menke, Artmed, 2007.
  40. 40. Obrigado!!

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