1. Milena Bigio Mesquita
Residente de Mastologia- UFRJ
Orientador: Dr. Carlos Porchat

2. Histórico da cirurgia do câncer de
mama
 Final do século XIX: teve início a padronização do
tratamento cirúrgico do câncer de mama, com a
técnica de Halsted.
 1927: foi publicado uma série de casos por Hirsch, em
que pacientes foram tratadas de forma conservadora,
seguida por radioterapia
 1948: foi desenvolvida uma técnica de mastectomia por
Patey, com preservação do músculo peitoral maior.
 1965: foi desenvolvida outra técnica por Madden, que
preservava ambos peitorais.

3. Histórico da cirurgia do câncer de
mama
 1985: foi publicado por Veronesi uma série de estudos
prospectivos, mostrando eficácia da cirurgia
conservadora no tratamento do câncer de mama.
 Com isso, foi estabelecida a idéia de que o tratamento
cirúrgico conservador das mamas seguido por
radioterapia favorece uma taxa de sobrevida igual á da
mastectomia, no câncer em estádios iniciais.

4. Histórico da cirurgia do câncer de
mama

5. Limitações da cirurgia
conservadora
 Deficiência de tecido cutâneo- glandular,devido ao
tecido mamário ressecado.
 Deformidade do complexo aréolo-mamilar.
 Redução da ptose, com elevação unilateral do sulco
mamário.
 Estas alterações são mais evidentes na
quadrantectomia do que na tumorectomia e
relacionadas com a localização do tumor.

6. Conceito de cirurgia oncoplástica
 Consiste no uso de técnicas de cirurgia plástica para o
tratamento conservador do câncer de mama.
 Inicialmente, visava ao tratamento da mama doente e
conseguir a simetria da mama oposta.
 Atualmente, técnicas cirúrgicas de reconstrução da
mama imediata e tardia também são consideradas
como parte da cirurgia oncoplástica.

7. Conceito de cirurgia oncoplástica
 A oncoplastia é baseada em 3 pontos fundamentais:
1. Cirurgia oncológica ideal
2. Reconstrução homolateral
3. Remodelamento contralateral imediato

8. Influência no tratamento
oncológico
 O estudo base que estabeleceu a oncoplastia chama
atenção, principalmente para as margens cirúrgicas
realizadas com este procedimento.
 Em 2005, foi publicado um artigo pelo Instituto
Europeu de Oncologia,que fez a comparação entre a
margem cirúrgica da quadrantectomia e das cirurgia
oncoplástica.
 O estudo envolveu 60 pacientes com câncer de mama
nos estádios T1 e T2, foram operadas no período entre
janeiro a julho de 2003.

9. Influência no tratamento
oncológico
 O grupo 1, com 30 pacientes que foram submetidas á
oncoplastia.
 O grupo 2, com 30 pacientes que foram submetidas á
quadrantectomia.
 Resultados:
 As margens cirúrgicas do grupo 1 foram superiores
quando comparadas ao grupo 2.

10. Influência no tratamento
oncológico
 A média de volume de tecido excisado na oncoplastia
foi de 200,18 cm e na quadrantectomia foi de 117,55 cm.
 No grupo 1 em 90% das pacientes que foram
submetidas á mastoplastia contralateral foi possível o
diagnóstico de 5% de lesões ocultas, incluindo CDIS e
carcinomas invasores.

11. Seleção de pacientes
 São selecionadas pacientes com o estadiamento:
 Zero, I, IIa, IIb, eventualmente IIIa e IIIb
 A mamografia exclui os casos que apresentam
carcinoma multicêntrico e multifocal.
 Também deve ser levado em consideração:
1. Desejo da paciente
2. Relação tumoral volume/tamanho da mama
3. Tipo de mama e posição do complexo aréolo-
mamilar (CAM)

12. Planejamento cirúrgico
O procedimento cirúrgico dependerá:
1. Tamanho tumoral.
2. Localização do tumor e a proximidade do mesmo
com a pele.
3. Radioterapia prévia.
4. Distância do tumor até aréola e o mamilo.
5. Tamanho da mama

13. Planejamento cirúrgico
 Cirurgia plástica mamária prévia
 Grau de ptose e de assimetria entre as mamas
 Grau de lipossubstituição
 A cirurgia oncoplástica oferece poucos resultados para
mamas pequenas e sem ptose.

14. Indicações da cirurgia oncoplástica
Gigantomastias
Mamas com ptose acentuada
Necessidade de ressecções amplas de pele
Mamas pequenas e com possibilidade de correção do defeito com
mamoplastia
Tumores localizados em regiões inseridas em áreas clássicas de redução
mamária

15. Contraindicações relativas
Mamas pequenas e tumores extensos localizados na região medial
Mamas não ptóticas e de pequeno volume
Mamas previamente irradiadas
Ressecção extensa da pele fora da área da mamoplastia
Tabagismo e diabetes descompensados
Expectativas desproporcionais

16. Como evitar complicações na
cirurgia oncoplástica
Evitar expectativa desproporcional por parte da paciente
Antibioticoprofilaxia (cirurgias mais extensas)
Realizar a biópsia do linfonodo sentinela e o esvaziamento axilar por
contraincisão para preservar a vascularização do retalho cutâneo lateral
Evitar a rotação de retalhos músculo- cutâneos em correções parciais
Antecipar possíveis problemas com cicatriz hipertrófica e quelóide
Em pacientes com mamas pequenas, considerar possibilidade de
mastectomia e de reconstrução

17. Técnicas cirúrgicas
 Para a realização de uma cirurgia oncoplástica, é necessário
um estudo prévio do caso, que envolve quatro passos.
1. Planejamento das incisões de pele e parênquima a serem
realizadas, seguindo padrões semelhantes aos das
mastoplastias redutoras.
2. Remodelamento da glândula depois da excisão do
parênquima glandular.
3. Reposicionamento do complexo areolomamilar ao centro
da ¨nova¨ mama.
4. Correção da mama contralateral para propiciar uma
simetrização, usando técnicas de mastopexia ou redução.

18. Técnicas cirúrgicas
 A vantagem da cirurgia oncoplástica é ampliar as
possibilidades de incisões cirúrgicas, permitindo
margens cirúrgicas amplas.
 Outro aspecto importante é que abordagem bilateral
das mamas reduz assimetria pós- radioterápica e
também potencializa os efeitos da radioterapia.

19. Técnicas cirúrgicas
 Em 1994, foi desenvolvida uma divisão da mama em
quadrados, o que permitiu melhor análise da técnica
oncoplástica a ser empregada.

20. Principais técnicas cirúrgicas
 A reconstrução parcial das mamas pode ser feita de 2
maneiras:
 Deslocamento de tecidos locais, como glândula, derme
 Preenchimento do defeito com o uso de tecidos
autólogos; principalmente na rotação do retalho
miocutâneo do grande dorsal.
 Em sua maioria, são técnicas de mamoplastias
redutoras, baseadas nos diversos pedículos.

21. Técnica do pedículo superior
 Indicada para mamas de médio e grande volumes, com
tumores situados nos quadrantes inferiores.
 A vascularização da mama é mantida por um pedículo
dérmico vascularizado pelo polo superior da mama.
 A reconstrução mamária será feita pelas técnicas de
mamoplastia redutoras.

22. Técnica do pedículo superior
3A- Nódulo de 2 cm entre os quadrantes inferiores da
mama esquerda.
Foram realizados quadrantectomia esquerda e
remodelamento com a
técnica do pedículo superior, biópsia do linfonodo
sentinela e mastoplástica
redutora direita.

23. Técnica do pedículo inferior
 Indicada para tumores localizados nos quadrantes
superiores, laterais e mediais.
 Utilizada em mamas de pequeno e médio volume.
 A vascularização da aréola será mantida por um
pedículo dérmico vascularizado pelo polo inferior da
mama.

24. Técnica do pedículo inferior
2A- Foto pré-operatória de uma paciente com nódulo
neoplásico de 3 cm
entre os quadrantes superiores da mama direita e
fibroadenoma de 2 cm
no quadrante superior externo da mama esquerda.
Foi realizada uma
quadrantectomia direita com linfoadenectomia axilar
e remodelamento
com a técnica do pedículo inferior,

25. Técnica Round block
 Indicada em mamas de pequeno e médio volume,
ptose ausente ou pequena.
 Tumores nas regiões periareolares e no quadrante
central.
 Técnica simples, permite abordagem de toda a mama.
 A vascularização da aréola será mantida por um
pedículo vascular central.

26. Técnica Round block
1A- Desenho pré-operatório da técnica periareolar
1B- Resultado pós-operatório imediato

27. Reconstrução mamária com
próteses
 Dados de 1980 a 1990 mostram que a maioria das
reconstruções eram realizadas com retalhos
miocutâneos
 Atualmente, a maioria das reconstruções são
realizadas com implantes, como consequência das
mastectomias menos radicais.
 Ocorreu a evolução das próteses e expansores,
apresentando formas anatômicas de várias medidas.

28. Reconstrução com expansores

29. Indicações e contraindicações
Indicações:
Virtualmente todas as pacientes
Melhores indicações:
Mamas médias e pequenas
Ptose pequena ou ausente
Área doadora de retalho
insuficiente
Contraindicações:
Absoluta:
Ausência de pele suficiente para
fechar a cicatriz sobre o implante
Relativas:
Radioterapia prévia
Necessidade de radioterapia
locorregional
Doenças do colágeno
Tabagismo, diabetes ou obesidade
Ausência do músculo peitoral maior

30. Vantagens e desvantagens
Vantagens:
Rápida execução
Poucas complicações
Técnica simples
Internação hospitalar curta
Bons resultados
Pele de mama semelhante á
contralateral
Poucas cicatrizes
Sem defeito da área doadora (
retalhos)
Desvantagens:
Assimetria mamária durante a
expansão
Dor e desconforto torácico
Menos ptose
Forma mais arredondada
Sensação menos natural ao toque
Requer procedimento de
simetrização contralateral

31. Complicações imediatas e tardias
Imediatas
Sangramento
Infecção
Seroma
Necrose cutânea/ exposição da
prótese
Tardias
Deflação da prótese
Rippling ( palpação da dobra do
implante)
Contratura capsular

32. Conclusão

33. Reconstrução com retalhos
miocutâneos
 São procedimentos extensos e que exigem grande
experiência da equipe cirúrgica.
 Os mais utilizados são: retalho miocutâneo do reto
abdominal (TRAM) e o retalho do músculo grande
dorsal.
 Utilizada principalmente nas mastectomias extensas,
com ressecção de grande quantidade de pele.
 A paciente deve apresentar área doadora suficiente.

34. Indicações e Contraindicações
Indicações:
Defeito extenso pós mastectomia
Impossibilidade de reconstrução
com prótese
Radioterapia prévia
Encapsulamento recorrente
Desejo da paciente
Contraindicações:
Cirurgia abdominal prévia
Área doadora insuficiente
Diabetes
Tabagismo importante

35. Complicações
 A mais perigosa é o risco de necrose, tanto pela
deficiência de irrigação, quanto por estase venosa.
 As infecções também podem estar presentes.
 Em relação á área doadora:
 Complicações imediatas: deiscência de ferida, necrose
da parede abdominal e umbigo.
 Tardias: Hérnia e abaulamento da parede abdominal.
 Rejeição ou infecção da tela.

36. Reconstrução com retalho do
grande dorsal
 Considerado um dos retalhos mais seguros.
 Risco menor de complicações.
 Indicado para correção de quadrantectomias, para
repor perda de pele e de volume.

37. Indicações e contraindicações
Indicações
Pacientes com contraindicação ao
TRAM
Correção de defeito pós- quadrante
Contraindicações
Ausência congênita deste músculo
Toracotomia prévia com seção do
músculo
Lesão do pedículo vascular
Irradiação axilar maciça
Atletas que utilizam o membro
superior

38. Complicações
 Imediatas:
 Hematoma
 Seroma
 Deiscência (mais comum no dorso)
 Necrose do retalho
 Tardias:
 Alargamento da cicatriz do dorso
 Hérnia lombar
 Dor crônica e limitações do movimento do braço

39. Bibliografia
 Doenças da mama, guia prático baseado em
evidências, Editora Atheneu 2011.
 Revista Femina, junho de 2008, volume 36.
 Rotinas em Mastologia, Carlos Menke, Artmed, 2007.

40. Obrigado!!