Neoplasias Periampulares

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Breve revisão literária sobre os tumores periampulares com relação ao quadro clínico, métodos diagnósticos, tratamento e prognóstico.

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Neoplasias Periampulares

  1. 1. REVISÃO SOBRE NEOPLASIAS PERIAMPULARES ORIENTADOR: Dr. Renato Amaral ACADÊMICAS : Ana Cláudia Cunha
  2. 2. NEOPLASIAS PERIAMPULARES Acadêmica Ana Cláudia Cunha 2
  3. 3. DEFINIÇÃO  Tumores que tem sua localizacão a uma distância máxima de 2 cm da papila duodenal 1. Cabeça do Pâncreas 2. Ampola de Vater 3. Via Biliar Principal (Porção Distal ou Intra-pancreático) 4. Papila Maior 5. Duodeno 3 MAISONNEUVE, P; LOWENFELS, A. Epidemiology of pancreatic cancer: an update. Dig Dis, 2010. 28 (4-5), p. 645-56
  4. 4. ANATOMIA 4
  5. 5. ANATOMIA 5
  6. 6. NEOPLASIAS PERIAMPULARES  Síndrome Colestática  Ressecção Duodenopancreática  Fase Avançada – Origem de difícil definição  Sobrevida após Ressecabilidade 6
  7. 7. EPIDEMIOLOGIA 5% de todas as neoplasias malignas do trato digestório – Adenocarcinomas Tumores de cabeça de pâncreas > 50% das neoplasias periampulares Demais neoplasias: 30 a 40% Impossível determinar a origem: 10 a 15% 7 LOBO, J et al. Guia de gastrocirurgia – Série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Ed. Manole, Barueri, SP – 2008
  8. 8. EPIDEMIOLOGIA  60 e 80 anos (80%)  Discreta prevalência do sexo masculino  > Negros, excetuando-se os japoneses  Classes socieconômicas mais baixas 8 LOBO, J et al. Guia de gastrocirurgia – Série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Ed. Manole, Barueri, SP – 2008
  9. 9. FATORES DE RISCO Tabagismo Café Álcool Pancreatite Crônica e DM Fatores Ocupacionais Portadores de Adenomatose Familiar LOBO, J et al. Guia de gastrocirurgia – Série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Ed. Manole, Barueri, SP – 2008
  10. 10. QUADRO CLÍNICO  Icterícia  Prurido  Dor Abdominal  Náuseas  Vômitos  Inapetência  Perda de Peso  Anemia 10 LOBO, J et al. Guia de gastrocirurgia – Série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Ed. Manole, Barueri, SP – 2008 VINCENT, A et al. Pancreatic Cancer. Lancet, 2011. v. 378, p.607 – 620
  11. 11. ICTERÍCIA  Mais importante  Primeira manifestação  Padrão colestático – colúria, acolia fecal e prurido  Localização da neoplasia VINCENT, A et al. Pancreatic Cancer. Lancet, 2011. v. 378, p.607 – 620 11
  12. 12. QUADRO CLÍNICO QUANTO AOS SINTOMAS PAPILA DUODENAL DUODENO CABEÇA DE PÂNCREAS Icterícia Precoce - Flutuante Tardiamente Tardiamente - Progressiva Vômitos, náuseas, emagrecimento e anemia Acompanha a ictéricia Precoce Precoce 12 Periampular pancreático – Icterícia Tardia Baixos índices de ressecabilidade
  13. 13. QUADRO CLÍNICO  Prurido - Hiperbilirrubinemia  Dor não é sintoma dominante  Dor expressiva  Carcinoma de Pâncreas  Hipertensão canalicular por obstrução de Wirsung  Náuseas e vômitos precoces : Síndrome dispéptica  Duodeno/ Papila/ Via biliar: Obstrução duodenal com mau esvaziamento gástrico 13
  14. 14. QUADRO CLÍNICO  Inapetência  Fases avançadas de neoplasias do trato digestório  Emagrecimento  Perda ponderal >10%  Inapetência + vômitos + absorção deficiente de gorduras e proteínas  Caquexia e desnutrição +/- Pelagra  Anemia  Sangramento nas superfícies neoplásicas + comprometimento na absorção do ferro  Papila e Duodeno  Microcítica, transferrina alta, ferritina baixa 14 LOBO, J et al. Guia de gastrocirurgia – Série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Ed. Manole, Barueri, SP – 2008 VINCENT, A et al. Pancreatic Cancer. Lancet, 2011. v. 378, p.607 – 620
  15. 15. EXAME FÍSICO  Palpação do hipocôndrio D  Fígado de Estase Biliar  aumentado de volume e consistência, com bordas rombas, pouco doloroso ou indolor  25 a 50% - Sinal de Courvoisier-Terrier  Fases avançadas – Carcinomatose peritoneal, ascite e massas palpáveis  Nódulo de Virchow, Prateleira de Blummer, Sinal de Sister Mary-Joseph, Síndrome de Trosseau  Colangite  Rara!  Manipulação 15
  16. 16. DIAGNÓSTICO  PRECOCE  Dosagem de marcadores tumorais: CA 19-9 e CEA, uso limitado – evolução  Pacientes com antígeno de Lewis  Doença Biliar Benigna  Outras neoplasias  Via biliar distal  Cabeça de pâncreas e duodeno – Baixo índice de ressecabilidade 16 LOBO, J et al. Guia de gastrocirurgia – Série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Ed. Manole, Barueri, SP – 2008
  17. 17. DIAGNÓSTICO  Anamnese  Exame Físico  Exames Laboratoriais  Exames de Imagem  Endoscopia  Biópsia e Exame Histopatológico 17 LOBO, J et al. Guia de gastrocirurgia – Série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Ed. Manole, Barueri, SP – 2008
  18. 18. EXAMES LABORATORIAIS  Síndrome Colestática  Hiperbilirrubinemia Direta  ↑ FA e Gama-GT  TGO e TGP normais ou levemente ↑  Diminuição do TAP  Anemia: Diminuição da hemoglobina e do ferro sérico 18
  19. 19. EXAMES DE IMAGEM 19 •1 USG •2 TC •3 RNM •4 Colangiografia
  20. 20. USG  Dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas até porção distal  Les ão de ampola, papila e duodeno pobremente caracterizadas  Lesão de cabeça de pâncreas > 2 cm  Linfonodomegalias  Metástases + Implantes Peritoneais + Ascite 20
  21. 21. DILATAÇÃO DE VIAS BILIARES Ultrassonografia abdominal: visualização da via biliar principal ectasiada (14.2 mm) até à porção distal intrapancreática, sem evidência de conteúdo ecogénico. VBP – Via Biliar Principal; VP – Veia Porta. 21
  22. 22. Adenocarcinoma de cabeça pancreática (setas) apresentando-se como imagem hipoecogênica heterogênea. (Estrela – Duodeno; V – Veia Mesentérica Superior; A – Artéria Mesentérica Superior) 22
  23. 23. TC  Exame Indispensável  Contraste EV + VO  Lesão causadora da obstrução  Comprometimento Ganglionar  Peripancreático  Hilo hepático  Celíaca  Intercavoaórtica  Metástases Hepáticas + Implantes Peritoneais + Ascite  Compromentimento dos Vasos Mesentéricos + Veia Porta 23
  24. 24. TC de abdome com dilatação do Wirsung e das vias biliares por tumor periampular TC de abdome com dilatação do Wirsung e das vias biliares por tumor periampular 24
  25. 25. TC de abdome mostra pequena lesão sólida hipovascularizada, de limites imprecisos, na cabeça pancreática (seta vermelha), associada a dilatação das vias biliares (setas amarelas). 25
  26. 26. RNM  Colangio e pancreatoressonância  Pacientes com IR ou alérgico a contrastes iodados 26
  27. 27. RM com sequência axial ponderada em T2 aponta lesão nodular com hipersinal na cabeça pancreática (seta). Colangiografia por RM do mesmo paciente revela dilatação com estenose abrupta do colédoco e do ducto pancreático principal, com sinal de duplo cano (setas) logo acima da região do tumor (círculo). 27
  28. 28. CTPH  Colangiografia transparieto-hepática  Pouco utilizado  Método Invasivo  Intercorrências:  Coleperitôneo  Hemoperitôneo  Colangite  Descompressão da via biliar 28
  29. 29. CPRE  Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica  Procedimento endoscópico + radiológico: contrastação das vias biliares e pancreáticas  Indicações:  Dúvida diagnóstica  Tratamento paliativo da colestase  Complicações:  Colangite  Pancreatite 29
  30. 30. CPRE X CPTH x CONTRASTE TRANSOPERATÓRIO 30
  31. 31. CPRE 31
  32. 32. ENDOSCOPIA  EDA – Duodenoscopia  Diagnóstico:  Macroscópico  Anatomopatológico  Ampola: Deformidades da papila - Papilotomia  Cabeça do Pâncreas: Inflitração da parede – Obstrução da luz duodenal 32
  33. 33. ECOENDOSCOPIA  Diagnóstico + Estadiamento  Caracterizar a lesão  Determinar a extensão  Identificar os ductos biliar e pancreático  Comprometimento por lesão tumoral  Estudos dos vasos mesentéricos e veia porta  Gânglios regionais aumentados (Inf x Neo)  Punção/Biópsia guiada por USG  Método pouco disponível  Depende da experiência do endoscopista 33
  34. 34. Ecoendoscopia por abordagem duodenal identifica-se a via biliar principal ectasiada (setas amarelas), e na sua porção terminal uma formação vegetante justa-papilar condicionando obstrução (setas azuis) - corte longitudinal e corte transversal VBP – Via Biliar Principal. 34
  35. 35. EXAME HISTOPATOLÓGICO  Natureza neoplásica da lesão  Grau de diferenciação  Extensão  Quando negativo, não exclui possibilidade de neoplasia maligna  Repetir biópsia  Ressecção baseada no aspecto endoscópico 35
  36. 36. TRATAMENTO  Caráter radical  Curativo  Paliativo  Extensão da Neoplasia  Condição Clínica do Paciente 36
  37. 37. TRATAMENTO CIRÚRGICO  Tratamento radical com remoção cirúrgica da lesão com margens livres do comprometimento neoplásico  Ressecados:  Duodeno  Cabeça do Pâncreas  Via Biliar Distal  Antro Gástrico (em alguns casos) 37
  38. 38. CRITÉRIOS DE IRRESSECABILIDADE  Presença de metástases ou compromentimento a distância, particularmente hepático e pulmonar  Presença de comprometimento ganglionar loco-regional (peripancreático, hilo-hepático, intercavoaórtico, celíaco e retroperitoneal)  Presença de comprometimento vascular, principalmente vasos mesentéricos, veia porta e artéria hepática ou veia cava inferior  Tumores pancreáticos com diâmetro superior a 4 ou 6 cm de diâmetro 38
  39. 39. CONDIÇÕES CLÍNICAS DESFAVORÁVEIS  Idade > 70 anos  DPOC grave  Doença cardiovascular ou HAS não-controladas  Doença Renal Crônica  DM  Sequelas Neurológicas  Desnutrição Severa 39
  40. 40. TRATAMENTO CIRÚRGICO  Gastroduodenopancreatectomia parcial, clássica ou cirurgia de Whipple  Duodenopancreatectomia com preservação do piloro ou cirurgia de Longmire-Traverso  Lesões de papila = Ressecção local ou papilectomia  Fase inicial com contraindicações para cirurgia radical 40
  41. 41. CIRURGIA DE WHIPPLE 41
  42. 42. TRATAMENTO PALIATIVO  Tratamento da Colestase  Tratamento da Obstrução Gastroduodenal  Tratamento da Dor  Ressecção Paliativa 42
  43. 43. TRATAMENTO ADJUVANTE  Recidiva local após ressecções curativas é comum – Carcinoma do pâncreas e duodeno  Quimio + Radio = Maiores índices de sobrevida em 2 anos 43
  44. 44. RESULTADOS  Sem terapêutica:  Neo de pâncreas na fase colestática: sobrevida de 4 a 6 meses  Neo de papila ou via biliar: sobrevida de 12 a 18 meses  Ressecção duodenopancreática: Cura?  Sobrevida em 5 anos 44
  45. 45. RESULTADOS  Ressecção duodenopancreática  Mortalidade operatória durante os primeiros anos de cirurgia: 30 - 50%  Atualmente: 5 – 10%  Morbidade: 40 – 50%  Hemorragia  Fístula Pancreática  Sepse 45
  46. 46. RESULTADOS  Yeo et al. (2003), analisando 299 paciente com neoplasias periampulares submetidos a DPT, com ou sem gastrectomia distal e linfadenectomia:  Índices de sobrevida semelhantes  Maiores índices de complicações nos procedimentos mais radicais 46
  47. 47. RESULTADOS Procedimentos Paliativos  Periampular pancreático  Sobrevida com melhor qualidade  Tempo bastante reduzido (6 a 8 meses)  Papila, ampola e via biliar distal  Tempo entre 12 e 18 meses  24 meses ou mais 47
  48. 48. CONSIDERAÇÕES FINAIS  Paciente > 60 anos de idade + Colestase + Sem dor ou Colangite  Anamnese + Exame Físico + Exames Laboratoriais + USG + TC + Endoscopia + Biópsia = Diagnóstico em 95% dos casos  Precoce  Ressecção duodenopancreática  Tratamentos paliativos melhoram a qualidade de vida, mas não interferem na sobrevida 48
  49. 49. REFERÊNCIAS  CHAMBERLAIN, R; BLUMGART, L. Hepatobiliary Surgery. Landes Bioscience, 2003. p. 111-120  LOBO, J et al. Guia de gastrocirurgia – Série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Ed. Manole, Barueri, SP – 2008  MAISONNEUVE, P; LOWENFELS, A. Epidemiology of pancreatic cancer: an update. Dig Dis, 2010. 28 (4-5), p. 645-56  OLIVEIRA, M et al. Assessment of complications after pancreatic surgey: A novel grading system applied to 633 patiets indergoing pancreaticoduodenectomy. Ann Surg, 2006. 244 (6), p. 931- 9. 49
  50. 50. REFERÊNCIAS  VINCENT, A et al. Pancreatic Cancer. Lancet, 2011. v. 378, p.607 - 620  VEILLETTE, G et al. Implications and management of pancreatic fistulas following pancreaticoduodenectomy: the Massachussetts General Hospital experience. Arc Surg, 2008. 143 (5), p. 476-81.  YEO, C et al. Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas. 201 patients. Ann Surg. 1995;221(6):721-31; discussion 731-3.  YEO, C et al. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, part 2: randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality. Ann Surg. 2002;236(3):355-66; discussion 366-8. 50
  51. 51. “Devemos julgar um homem mais pelas suas perguntas que pelas respostas” Voltaire 51

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