Pancreatite Crônica

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Papel da abordagem cirúrgica segundo o consenso italiano de 2011.

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Pancreatite Crônica

  1. 1. Pancreatite Crônica<br />Papel da abordagem cirúrgica<br />Danilo Martins Cardinelli – R1 Cirurgia Geral<br />Belo Horizonte - Junho 2011 / Hospital Julia Kubitscheck<br />
  2. 2. Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA<br /><ul><li>Inflamação crônica, esclerosante, progressiva
  3. 3. Incidência 5-20 casos por 100.000 pessoas
  4. 4. Causas diversas, principal: etilismo</li></li></ul><li>Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />PANCREATITE CALCIFICANTE<br /><ul><li> Causas
  5. 5. Alcoólica - 70 a 90%
  6. 6. Idiopática
  7. 7. Hereditária
  8. 8. Nutricional
  9. 9. Metabólica</li></ul>(Netter – Atlas de Anatomia Humana)<br />
  10. 10. Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br /><ul><li>Pancreatite crônica obstrutiva: estenoses cicatriciais, congênitas, traumáticas ou tumorais – sem calcificações
  11. 11. Pancreatite crônica inflamatória: etiologia desconhecida, progressiva, associada a febre, acometimento difuso exócrino
  12. 12. Outras causas: auto-imune, infecciosa, parasitária, hiperlipidemia, hepatopatia</li></ul>Marseille – Roma (1988)<br />
  13. 13. Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />DIAGNÓSTICO CLÍNICO<br /><ul><li> Dor abdominal
  14. 14. Perda ponderal/anorexia
  15. 15. Esteatorréia;
  16. 16. Insuficiência Pancreática (DM)
  17. 17. Síndrome disabsortiva
  18. 18. Icterícia discreta (pensar em Ca)
  19. 19. 80-90% dos pacientes
  20. 20. Episódica ou persistente
  21. 21. Mecanismo: controverso</li></li></ul><li>Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />DOR ABDOMINAL<br />Múltiplos mecanismos:<br /><ul><li> Pressão aumentada em ducto pancreático
  22. 22. Neurotransmissores em cabeça de pâncreas
  23. 23. Fatores oxidativos</li></li></ul><li>(Langenbecks-Arch Surg, 2011)<br />
  24. 24. Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />DOR ABDOMINAL: FATORES DE EXACERBAÇÃO<br /><ul><li>Pseudocisto pancreático
  25. 25. Estenose duodenal ou biliar
  26. 26. Doença ulcerosa péptica
  27. 27. Doença maligna</li></li></ul><li>Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />LABORATÓRIO<br /><ul><li> Estimulação com secretina
  28. 28. Dosagem de gordura fecal
  29. 29. Elastase fecal
  30. 30. Tripsina sérica
  31. 31. Amilase/lipase</li></li></ul><li>Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />IMAGEM<br /><ul><li> Rx: baixa acurácia
  32. 32. US: sensibilidade mediana, diagnóstico</li></ul>diferencial com outras causas de dor<br /><ul><li> TC: boa sensibilidade (exceto inicial),</li></ul>Dilatação de ducto, atrofia pancreática,<br />tumores >1 cm<br />
  33. 33. Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />IMAGEM<br /><ul><li> RNM: bom detalhamento de estruturas
  34. 34. CPRE: vantagem terapêutica</li></li></ul><li>Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />IMAGEM<br /><ul><li>US Endoscópico: terapêutico e diferencial de tumores</li></li></ul><li>Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />TRATAMENTO<br /><ul><li>06 metas
  35. 35. cessar etilismo e tabagismo
  36. 36. identificar e tratar possíveis causas de dor
  37. 37. tratar insuficiência exócrina
  38. 38. identificar e tratar precocemente insuficiência endócrina
  39. 39. suporte nutricional
  40. 40. screening para adenocarcinoma de pâncreas</li></ul>Bornman et al, S Arf Med J 2010<br />
  41. 41. Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />OPÇÕES CIRÚRGICAS<br />Durval, Puestow,Leger, Mercadier<br />Parcial<br />Drenagem<br />Completa<br />Partington-Rochelle, Bapat, Rumpf<br />Whipple, Longmire, Warren, Child<br />Ressecção<br />Ressecção <br />+ <br />Drenagem<br />Beger, Beger extendido, Frey, Izbicki<br />
  42. 42. Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />OPÇÕES CIRURGIAS MAIS COMUNS<br />ProcedimentoIndicação<br />- Pancreatoduodenectomia - Suspeita de malignidade<br /><ul><li> Pancreatectomia distal - Doença confinada em corpo e cauda
  43. 43. Resecção de cabeça de pâncreas - Massa inflamatória em cabeça de com preservação duodenal pâncreas (ducto normal ou dilatado)
  44. 44. Pancreatojejunostomia - Dilatação de ducto sem massa inflamatória em cabeça de pâncreas</li></ul>(Bornman et al, S Arf Med J 2010)<br />
  45. 45. Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />CIRURGIAS<br /><ul><li> Puestow-Gillesby</li></li></ul><li>Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />CIRURGIAS<br /><ul><li> Partington-Rochelle:</li></li></ul><li>Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />CIRURGIAS<br /><ul><li> Frey:</li></ul>(Schwartz, 8ed.)<br />
  46. 46. Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />CIRURGIAS<br /><ul><li> Whipple/Longmire:</li></li></ul><li>Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />Italian consensus guidelines <br />for chronic pancreatitis<br />Digestive and Liver Disease 42S (2010) S381–S406<br />
  47. 47. Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />METODOLOGIA <br /><ul><li>Reunião de especialistas italianos em 5 áreas de interesse: clínica, aspectos funcionais e terapia médica, imaginologia, endoscopia e cirurgia
  48. 48. Criação de grupos de trabalho e formulação de tópicos relevantes
  49. 49. Graduação de evidência disponível para cada tópico abordado
  50. 50. Votação por sistema Delphi (anônimo) até atingir > 67% de concordância </li></li></ul><li>Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />RESULTADOS – ASPECTOS CIRÚRGICOS <br /><ul><li>Quais são as indicações cirúrgicas em pancreatite crônica sem complicações extra-pancreáticas?
  51. 51. Dor grave e desabilitante é a principal indicação cirúrgica (grau C)
  52. 52. Outra indicação cirúrgica é suspeição de câncer de pâncreas (grau C)
  53. 53. Ausência de estudos randomizados comparando tratamento conservador x cirúrgico, porém, evidências da efetividade da abordagem cirúrgica
  54. 54. Suspeita de câncer: diagnóstico por imagem. Se não-esclarecimento, partir para cirurgia ressectiva</li></li></ul><li>Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />RESULTADOS – ASPECTOS CIRÚRGICOS <br /><ul><li>Quais são as indicações cirúrgicas em pancreatite crônica com complicações extra-pancreáticas?
  55. 55. Obstruções sintomáticas biliares e duodenais (grau C)
  56. 56. Pseudocistos sintomáticos – tratamento cirúrgico ou endoscópico (grau C)
  57. 57. Varizes sangrantes por trombose de v. esplênica: esplenectomia (grau C)
  58. 58. Varizes de fundo gástrico assintomáticas devido a trombose v. esplênica: esplenectomia profilática se o paciente será operado por outras complicações (grau D)</li></li></ul><li>Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />RESULTADOS – ASPECTOS CIRÚRGICOS <br /><ul><li> Obstrução biliar em 6% dos pacientes: tratar por hepatico-jejunostomia. Usar stent em pacientes de alto risco.
  59. 59. Obstrução duodenal: rara. Tratar por gastro-jejunostomia
  60. 60. Pseudocisto: 1/3 dos pacientes, com 25% de regressão espontânea.
  61. 61. Assintomáticos – tratamento conservador inicial.
  62. 62. Sintomáticos – cirúrgico (Y-Roux ou estômago, pancreato-jejuno se ducto >7mm) ou endoscópico (preferencialmente US Endoscópico)</li></li></ul><li>Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />RESULTADOS – ASPECTOS CIRÚRGICOS <br /><ul><li>Cirurgia deve ser indicada em pancreatite crônica assintomática com obstrução ductal?
  63. 63. Descompressão cirúrgica de Wirsung não é mandatória, mas pode ser considerada em pacientes com ducto >7mm para prevenção de insuficiência endócrina/exócrina (grau B)
  64. 64. Cirurgia precoce resulta em melhora de alterações histológicas e de função exócrina</li></li></ul><li>Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />RESULTADOS – ASPECTOS CIRÚRGICOS <br /><ul><li>Qual o momento cirúrgico ideal em pacientes com dor?
  65. 65. Após falha em terapia medicamentosa, prevenindo dependência de narcóticos. Decisão conjunta de paciente, cirurgião experiente e gastroenterologista (grau D)
  66. 66. Remissão espontânea da dor em 47-80% dos pacientes no período de 10 a 15 anos – não-confiável.
  67. 67. Não há nível álgico que defina o momento cirúrgico
  68. 68. Evitar dependência de narcóticos (pacientes álcool-dependentes)</li></li></ul><li>Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />RESULTADOS – ASPECTOS CIRÚRGICOS <br /><ul><li>Cirurgia é o tratamento de escolha em pacientes que desenvolvam icterícia?
  69. 69. Drenagem biliar cirúrgica é a abordagem de escolha em pancreatite crônica com estenose e icterícia persistente (grau B)
  70. 70. Icterícia recorrente ou com colangite é indicação de stent (ou contra-indicação cirúrgica)
  71. 71. Indicação cirúrgica em icterícia persistente (> 1 mês), gravidade clínica (sepse), coledocolitíase secundária, massa em cabeça de pâncreas ou impossibilidade de excluir câncer.</li></li></ul><li>Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />RESULTADOS – ASPECTOS CIRÚRGICOS <br /><ul><li>Qual o procedimento de escolha de drenagem?
  72. 72. Pancreatojejunostomia lateral (Partington-Rochelle) (grau C)
  73. 73. Recomenda-se drenagem ampla de ducto pancreático
  74. 74. Bom alívio da dor (80%), boa preservação da função pancreática</li></li></ul><li>Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />RESULTADOS – ASPECTOS CIRÚRGICOS <br /><ul><li>Quando indicar um procedimento misto (drenagem + ressecção limitada)?
  75. 75. Em caso de formação de massa inflamatória em cabeça de pâncreas, com ou sem envolvimento biliar (grau A)
  76. 76. Possivelmente melhores resultados a longo-prazo
  77. 77. Resultados semelhantes para as diversas técnicas
  78. 78. Maior dificuldade técnica que drenagem simples</li></li></ul><li>Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />RESULTADOS – ASPECTOS CIRÚRGICOS <br /><ul><li>Quando a pancreatectomia distal está indicada?
  79. 79. Quando o processo envolve predominantemente lado esquerdo do pâncreas (grau C)
  80. 80. Mandatória em suspeita de câncer de cauda (grau C)
  81. 81. Indicação em pseudo-cistos sangrantes
  82. 82. Indicação nas esplenectomias por hipertensão portal à esquerda</li></li></ul><li>Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />RESULTADOS – ASPECTOS CIRÚRGICOS <br /><ul><li>Quando a pancreatectomia total deve ser considerada?
  83. 83. Após falha da terapêutica cirúrgica anterior (grau C)
  84. 84. Diabetes de difícil controle no pós-operatório
  85. 85. Pode-se realizar auto-transplante de ilhotas pancreáticas (resultados variáveis)</li></li></ul><li>Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />RESULTADOS – ASPECTOS CIRÚRGICOS <br /><ul><li>Quando realizar corte de congelamento no intraoperatório?
  86. 86. Quando há suspeita de carcinoma ductal ou neoplasia intraductal (grau D)
  87. 87. Falsos negativos/positivos em 10-30% dos casos
  88. 88. Dificuldade na diferenciação de hiperplasias e displasias de baixo-grau
  89. 89. Se dúvidas, realizar ressecção padrão</li></li></ul><li>Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />CONCLUSÃO<br /><ul><li> Grau de evidência A/B em 45% do levantamento
  90. 90. Opinião de experts (Grau D) em 20%
  91. 91. Número escasso de trabalhos especialmente em questões relativas a cirurgia</li></li></ul><li>Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica<br />REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS <br /><ul><li> Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis. Frulloni et al. Digestive and Liver Disease 42S (2010) S381–S406, 2010 Nov.
  92. 92. Guideline for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis. Bornman et al. S Afr Med J 2010; 100: 845-860, 2010 Dec.
  93. 93. A modern review of the operative management of chronic pancreatitis. Am Surg; 76(10): 1071-4, 2010 Oct.
  94. 94. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed.
  95. 95. Schwartz’s Principles of Surgery, 8th ed.</li></li></ul><li>OBRIGADO!<br />

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