O documento discute os parâmetros utilizados no ultrassom Doppler para avaliar estenoses na artéria carótida. Ele apresenta as recomendações de um consenso realizado em 2002 sobre critérios técnicos, estratificação do grau de estenose, parâmetros primários e secundários de Doppler e aspectos do relatório final.

2. O ultrassom Doppler de carótidas é, de
longe, o exame mais realizado no mundo
para o estudo da doença carotídea.
Estima-se que nos Estados Unidos 80 %
dos pacientes são submetidos a
endarterectomia de carótidas, tendo como
único exame de imagem pré-operatória o
ultrassom Doppler.
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy (NASCT). N Engl J
Med 1991; 325: 445-443

10. ACC ACI ACE
DIFERENÇA DIR/ESQ < 15 cm/s

11. Parâmetros Carótida Interna Carótida Externa
CALIBRE MAIOR MENOR
RAMOS RARAMENTE SIM
ORIENTAÇÃO POSTERIOR ANTERIOR
RESISTÊNCIA VASCULAR MENOR MAIOR
“PANCADINHA”TEMPORAL NEGATIVA POSITIVA
"Pancadinha" temporal:
DEFLEXÕES REGULARES
EM “DENTE-DE-SERRA

13. • MATERIAL ECOGÊNICO QUE CAUSA ESPESSAMENTO DA
REFLEXÃO INTIMAL, PROJETANDO-SE PARA O LUMEN
ARTERIAL.
• EMI > 1,2 mm INDICA PRESENÇA DE PLACA.
• TIPOS
a. NÃO COMPLICADA OU ESTÁVEL: depósito uniforme
revestido por cápsula de tecido fibroso subendotelial
b. COMPLICADA: interrompida por processo degenerativo:
necrose, hemorragia, calcificação, afilamento ou ruptura da
cápsula, rutura da camada endotelial e ulceração.
• MEDIR EM SECÇÃO TRANSVERSA DEMONSTRANDO A
EXTENSÃO CIRCUNFERENCIAL E A ESPESSURA DA PLACA.
• MEDIR EM SECÇÃO LONGITUDINAL A EXTENSÃO CRÂNIO-
CAUDAL

14. 1. LOCALIZAÇÃO
2. DIMENSÕES: extensão, espessura e grau de estenose
3. ECOGENICIDADE: hiper, iso ou hipoecoica
4. ECOTEXTURA: homogêna ou heterogênea
5. SUPERFÍCIE: lisa, irregular ou ulcerada
6. CALCIFICAÇÕES
7. COMPOSIÇÃO: gordurosa, fibrosa/fibrogordurosa,
fibrocalcificada

22. Carotid Artery Stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis
Society of Radiologists in Ultrasound
Consensus Conference – S Francisco, California - Oct/2002
AS RECOMENDAÇÕES SÃO APLICADAS EM SEIS
ÁREAS PRINCIPAIS:
1. Considerações técnicas
2. Estratificação do diagnóstico
3. Parâmetros de Doppler e imagem
4. Limites do método Doppler
5. Relatório final
6. Avaliação da qualidade.

23. CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS
O exame deve ser realizado através da utilização de escala de cinza,
Doppler colorido e Doppler pulsado, de acordo com um protocolo pré-
definido por um órgão de acreditação.
• Angulação
A onda espectral deve ser obtida com um ângulo de insonação menor
ou igual a 60 graus, pois erros básicos como esse podem levar a grandes
diferenças no que diz respeito à obtenção de velocidades.
• Posicionamento do volume amostra
Volume amostra deve ser cuidadosamente alocado em todo o trajeto da
estenose, procurando registrar a velocidade máxima ao longo do trajeto
da estenose.
• Equipamento
Existe grande variabilidade de resultados quando avaliamos as medidas
entre diferentes equipamentos de diferentes fabricantes. Recomenda-se
que as indústrias produtoras destes equipamentos desenvolvam
padrões de medida de Doppler para minimizar estas diferenças na
calibração dos equipamentos.

24. ESTRATIFICAÇÃO DAS ESTENOSES
Recomenda-se que se utilize a estratificação com os seguintes
intervalos:
< 50 %, entre 50-69 %, > 70 %, sub-oclusão e oclusão.
Observações importantes:
• A estenose < 50 % deve ser mencionada dessa maneira, sem a
utilização de subcategorias (como anteriormente citado na
literatura), porque a confiabilidade do método para esse intervalo é
grande.
• O motivo para utilizarmos o ponto de corte de 70% deriva do fato de
que, após os estudos multicêntricos já citados, na atualidade a
maioria dos serviços utiliza este ponto de corte para decidir sobre a
intervenção.
• Outro ponto interessantíssimo é que para a diferenciação entre sub-
oclusão e oclusão, recomenda-se não utilizar parâmetros de
velocidade Doppler e sim análise empírica, de acordo com a opinião
do observador, das imagens em Doppler colorido e Power Doppler.

25. PARÂMETROS PRIMÁRIOS
Recomenda-se que os parâmetros primários a serem utilizados na
aferição da estenose da artéria carótida interna sejam a velocidade
de pico sistólico, combinada com a aferição da redução de área pela
imagem em escala de cinza / imagem colorida, os quais devem ser
concordantes. A velocidade de pico sistólico é um parâmetro que
possui boa reprodutibilidade na maioria dos laboratórios.
PARÂMETROS ADICIONAIS (SECUNDÁRIOS)
Recomenda-se a utilização da relação de velocidade de pico sistólico
entre a carótida interna e a carótida comum, bem como a utilização
da velocidade diastólica final na carótida interna. Esses parâmetros
dever ser utilizados em situações específicas como presença de
estenose crítica ou oclusão contra-lateral, dificuldade de avaliação da
placa devido calcificação, estados hiperdinâmicos e baixo débito
cardíaco.
 Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular não recomenda a utilização do
segundo critério primário.

26. PARÂMETROS DE DIAGNÓSTICO DOPPLER
PARÂMETROS PRIMÁRIOS:
• Estenose < 50%: PVS ACI < 125 cm/s; placa com redução luminal < 50%
• Estenose entre 50% e 69%: PVS ACI 125 a 230 cm/s; placa com redução
luminal ≥ 50%
• Estenose≥ 70%: PVS ACI > 230 cm/s; placa com redução luminal > 50%
• Suboclusão: PVS variáveis; placa com grande redução luminal
• Oclusão: ausência de luz patente, sem fluxo detectável.
PARÂMETROS ADICIONAIS:
• Estenose<50%: PVSACI/ACC <2 e VDF <40cm/s;
• Estenose entre 50% e 69%: PVS ACI/ACC 2 a 4 e VDF 40 a 100 cm/s;
• Estenose≥70%: PVSACI/ACC > 4 e VDF > 100cm/s

28. • No contexto desses parâmetros diagnósticos, uma
observação importante é a de que na diferenciação entre
estenose > 70 % e sub-oclusão, quanto mais alta a
velocidade de pico sistólico, provavelmente mais perto
estaremos da sub-oclusão,
• Para o diagnóstico de sub-oclusão, muitas vezes não se
utilizam os parâmetros de velocidade, pois esta pode estar
muito alta, muito baixa ou indetectável, utilizando critérios
de imagem modo B/colorido.
• O diagnóstico de oclusão deve ser confirmado por outro
método de imagem, como angio-ressonância, angio CT ou
angiografia convencional.

29. RELATÓRIO FINAL DO EXAME
Recomendações:
- Corpo do relatório:
Documentar achados relevantes do exame como velocidades
aferidas e achados sobre a composição da placa.
Referir limitações do exame como acesso dificultado pelo tipo
de placa ou outros desvios possíveis, como estado
hemodinâmico e baixo débito cardíaco.
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE
Teoricamente, todos os laboratórios deveriam conseguir validar
seus critérios diagnósticos, porém sabe-se que isso nem
sempre seja possível, seja pela falta muitas vezes de acesso às
angiografias para comparação, seja por limitações técnicas e
administrativas da própria instituição.

30. • Presente estudo mostra que os critérios do Consenso de 2003 para
identificação das estenoses da ACI ≥ 50% e ≥ 70% são válidos e
aplicáveis na nossa instituição com boa acurácia. Porém, no caso das
estenoses ≥ 50%, o PVS ≥ 141 cm/s apresentou uma melhora na
especificidade em relação ao PVS ≥ 125 cm/s (90% X 83%), com
redução de apenas 3% na sensibilidade.
• A boa especificidade (98%) e VPP (94%) da VDF ≥ 140 cm/s na
identificação das estenoses da ACI ≥ 80% nos levam a crer que, se
deparamos com uma uma estenose da ACI ≥ 70%, identificada pelos
critérios do consenso de 2003, porém na avaliação da VDF o valor é ≥
140 cm/s, provavelmente estamos diante de uma estenose da ACI ≥
80%
Arq Bras de Cardiol: Imagem Cardiovasclular.2015; 28(1);17-24
Doppler Ultrasonography of Carotid Arteries: Velocity Criteria Validated
by Arteriography. (Ana Cláudia Gomes Pereira Petisco et al)
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brasil

31. SUBOCLUSÃO
ESTENOSE 80%

33. FENÔMENO DO ROUBO DA
SUBCLÁVIA
Doença estenótica-oclusiva
da artéria subclávia proximal
com fluxo retrógrado na
artéria vertebral ipsilateral

35. Interrupção do fluxo no
momento do roubo
Imagem clássica de Doppler
com roubo parcial
desaceleração médio sistólica
(“Sinal do Coelho”)

36. • PESCOÇO CURTO
• BIFURCAÇÃO CAROTIDEA ALTA
• VASOS TORTUOSOS
• SOMBREAMENTO DE PLACAS CALCIFICADAS
• CICATRIZES CIRÚRGICAS
• HEMATOMA PÓS-OPERATORIO
• IMPOSSIBILIDADE DO DECÚBITO SUPINO
• ARTRITE CERVICAL
• PACIENTE NÃO COOPERATIVO