Radioterapia adjuvante no_câncer_de_mama

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Radioterapia adjuvante no_câncer_de_mama

  1. 1. Milena Bigio Mesquita Orientador: Dr Paulo Cesar Canary Residente de Mastologia UFRJ
  2. 2. Introdução  A radioterapia é o tratamento que utiliza radiação ionizante, fazendo alterações na estrutura e formação da fita de DNA.  Ela pode ser gerada por fontes distantes do alvo (teleterapia) ou por fontes que fiquem em contato direto com alvo ( braquiterapia).  No câncer de mama, a mais usada é a teleterapia, radiação externa com megavoltagem.
  3. 3. Introdução  O tratamento padrão utiliza a irradiação de toda glândula mamária, em cinco frações por semana, duração média de cinco a seis semanas.  O reforço da dose indicado após concluída a irradiação de toda mama, conhecido como boost.  O boost é realizado sobre o leito tumoral, onde ocorrem 80% das recorrências na cirurgia conservadora.
  4. 4. Radiossensibilidade  A sensibilidade das células tumorais á radiação varia com o ciclo celular.  Ela é máxima no início da fase M e no final da fase G2.  Os tumores de alto grau apresentam resposta maior.  As células mais oxigenadas apresentam resposta melhor do que aquelas localizadas no centro dos tumores.
  5. 5. Noções básicas de técnica  A área irradiada é baseada em referências anatômicas externas e em imagens bidimensionais( 2D).  Os pacientes são tratados na posição supina.  O braço do lado acometido deve estar abduzido, no mínimo 90 graus.No caso de cirurgia conservadora, todo tecido mamário deve ser incluído nos campos de irradiação.
  6. 6. Indicações  Carcinoma ductal in situ ( CDIS):  A radioterapia adjuvante é indicada para todas as pacientes submetidas ao tratamento conservador da mama.  Ela pode ser omitida em algumas situações: 1. Pacientes idosas com tumores menores que 5 mm. 2. Tumores unifocais, de baixo grau 3. Tumores retirados com margens livres 4. Ausência de comedonecrose
  7. 7. Indicações  Carcinoma ductal in situ ( CDIS):  Foram feitos 3 estudos que m0straram o benefício da radioterapia adjuvante nas pacientes que realizaram cirurgia conservadora.  NSABP B-17  Publicado em 2001, por Fischer.  Um estudo que reuniu 818 pacientes randomizadas, foram divididas em pacientes que realizaram cirurgia isolada ou cirurgia conservadora com a radioterapia.
  8. 8. Indicações  O estudo teve 12 anos de seguimento.  Conclusão:  A radioterapia reduziu a taxa de recidiva local ( 16% x 32%).  Não houve impacto na sobrevida global.
  9. 9. Indicações  Estudo EORTC 10853:  Publicado por Birjker em 2001.  Um estudo que reuniu 1010 pacientes portadoras de CDIS, tumores maiores que 5,0 cm, submetidas cirurgia conservadora de mama.  Elas foram randomizadas entre radioterapia de toda a mama ou acompanhamento clinico
  10. 10. Indicações  O estudo teve 4,3 anos de seguimento.  A taxa de recidiva invasiva foi menor nas pacientes que realizaram radioterapia.( 4,8 x 8%).  A taxa de recidiva não invasiva também foi menor, quando comparadas com o grupo sem adjuvância.(5,8 x 8,8 %).
  11. 11. Indicações  Estudo UKCCCR:  Publicado por Houghton em 2003.  Estudo cooperativo que randomizou 1701 pacientes submetidas cirurgia conservadora para CDIS,com margens livres, foram divididas em 4 grupos:  Cirurgia isolada  Cirurgia com radioterapia  Cirurgia com Tamoxifeno  Cirurgia com radioterapia e tamoxifeno
  12. 12. Indicações  Estudo UKCCCR:  O tempo de seguimento foi de 53 meses.  Resultados:  A radioterapia diminuiu a incidência de doença invasiva ipsilateral ( RR45%) e de CDIS ipsilateral (RR 36%).  O uso de hormonioterapia não reduziu a ocorrência de tumores invasivos ipsilaterais, mas diminuiu a recidiva global do CDIS ( RR 68%).
  13. 13. Indicações
  14. 14. Indicações  Estádios I a IIB:  A radioterapia adjuvante está indicada para todas pacientes submetidas ao tratamento conservador.  Avaliar a necessidade nesses casos:  Pacientes acima de 70 anos, portadoras de tumores menores que 20 mm, axila negativa, baixo grau histológico, ausência de invasão vascular e linfática e usuárias de hormonioterapia.
  15. 15. Indicações  Estádios I a IIB  Nas pacientes mastectomizadas, portadoras de tumores pT1 ou pT2 com axila pN0 ou pN1a, a radioterapia deve ser considerada nesses casos: 1. Pacientes com fatores de alto risco para recidiva local( tumores de alto grau histológico, invasão vascular, pacientes abaixo de 35 anos). 2. Pacientes que não realizaram hormonioterapia ou quimioterapia.
  16. 16. Indicações  Estádios I a IIB  Dose: 5000 cGy ( dose/ dia 180-200cGy) em toda a mama acometida, com complemento sobre o leito tumoral: 900- 1600 cGy.  Dose alternativa: ( Hipofracionamento) 4320 cGy( dose/dia 270 cGay) em toda a mama acometida, com o complemento sobre o leito tumoral( Boost): 810 cGy.
  17. 17. Indicações  Doença localmente avançada( IIB a III):  A radioterapia adjuvante está indicada para todas pacientes submetidas ao tratamento conservador.  Pacientes submetidas á mastectomia:  Portadoras de tumores pT3,pT4, independente do comprometimento linfonodal.  Pacientes portadoras de tumores pT1 ou PT2, com Pn2 ou pN3,extravasamento capsular linfonodal.
  18. 18. Indicações  Pacientes portadoras de tumores pT1 ou pT2, com fatores de alto risco para recidiva local.  Pacientes que não foram submetidas hormonioterapia. ou quimioterapia por algum motivo.  Dose a ser aplicada na mama 5000 cGy( dose/dia 180 - 200 cGy) em toda mama acometida, com complemento sobre o leito tumoral ( Boost) 900- 1600 cGy.
  19. 19. Radioterapia dos sítios de drenagem  As áreas anatômicas que estão associadas com disseminação linfonodal são: fossa supraclavicular, mamária interna e a axila.  Nos casos de 4 ou mais linfonodos comprometidos, será indicada irradiação da fossa supraclavicular.  Nos casos de axila positiva em que são esvaziados menos de 10 linfonodos axilares, deve ser indicada irradiação fossa supraclavicular e do campo axilar.  A irradiação da cadeia mamária ainda é muito controversa.
  20. 20. Radioterapia em metástases ósseas  Pode ser utilizada nos casos de comprometimento ósseo pela metástase, prejudicando qualidade de vida do paciente ou aumentando o risco de fraturas.  A radioterapia deve ser baseada em exames de imagem recentes, como a cintilografia óssea ou Tomografia computadorizada.  É importante a avaliação do ortopedista antes do início do tratamento das metástases, com fragmentação óssea das vértebras. ( a RT não resolve sintomas decorrentes de compressão por fragmentos ósseos intrarraquianos).
  21. 21. Radioterapia em metástases ósseas  Caso exista compressão do saco medular, iniciar corticoide oral antes da radioterapia.  Os pacientes com compressão em único local da medula podem se beneficiar da descompressão cirúrgica seguida de RT adjuvante.  Dose : 3000 – 2000 cGy ( cinco a dez frações).
  22. 22. Radioterapia em metástases cerebrais  A radioterapia pode ser utilizada nesse caso.  Metástases em fossa posterior constituem indicativo de neurocirurgia, especialmente quando sintomáticas.  As doses variam de 20 Gy em uma semana a 40 Gy em duas semanas.  Aproximadamente 75% das pacientes melhoram do quadro clínico.
  23. 23. Radioterapia parcial da mama  Uma nova modalidade de tratamento,ainda em pesquisa.  A base desse novo tipo de tratamento é o conceito de que a maioria das recidivas ocorrem na área da cicatriz cirúrgica.  Pode ser aplicada em tumores pequenos,margens negativas e ausência de componente intraductal, discutível uso em tumores lobulares.
  24. 24. Radioterapia parcial da mama  Os métodos em estudo são: aplicação transoperatória e a aplicação rápida pós – operatória.  O programa transoperatório consiste na aplicação de feixe de elétrons no momento da cirurgia através de um equipamento portátil ou adaptado ( ELIOT).  É realizado em dose única e a paciente fica livre da aplicação posterior.
  25. 25. Radioterapia parcial da mama
  26. 26. Radioterapia parcial da mama  A modalidade pós – operatória tem uma duração um pouco maior, de até uma semana.  Ela se inicia na cirurgia, com a colocação no leito tumoral de um cateter balão com fonte de radioterapia no seu interior ( Mammosite).  Também podem ser realizada a braquiterapia, que utiliza múltiplos cateteres implantados no leito tumoral.  Estudos randomizados ainda estão em andamento para estabelecer a equivalência com a irradiação em toda mama.
  27. 27. Radioterapia parcial da mama
  28. 28. Hipofracionamento  Os primeiros estudos tiveram início há 15 anos.  O objetivo era fazer um tratamento em um menor período de tempo, com maior dose por fração.  Deve ser utilizado em pacientes selecionados.  Deve ser evitado em casos de: 1. Administração de quimioterapia prévia 2. Reconstrução plástica imediata 3. Mamas volumosas 4. Necessidade de realizar radioterapia nas cadeias linfonodais.
  29. 29. Hipofracionamento  Em um estudo canadense, publicado em 2002, por Whelan T, foram randomizados 1234 mulheres portadores de câncer de mama em estádio inicial com axila negativa.  O seguimento mediano foi de 69 meses.  622 pacientes receberam 42,5 Gy em 16 frações e 612 foram irradiadas com esquema convencional de 50 Gy em 25 frações.  Não houve diferença em sobrevida livre de recorrência global, sobrevida global e resultado cosmético.
  30. 30. Contraindicações da radioterapia  Absoluta: gravidez  Relativas: 1. Doenças do colágeno: lúpus e esclerodermia 2. Irradiação prévia da parede torácica
  31. 31. Complicações da Radioterapia  Complicações agudas ( menos de 90 dias): 1. Eritema com prurido e descamação seca. Tratada com cremes com corticoides tópicos. 2. Descamação úmida e focal ( geralmente do sulco inframamário e região axilar dentro do campo de RT). 3. Descamação úmida confluente: interrupção temporária da RT, curativo com gel, usar antibiótico oral no caso de infecção.
  32. 32. Complicações da Radioterapia  Complicações tardias ( mais de 90 dias):  Edema de membro superior, associada com radioterapia de FSC.  Fibrose pulmonar  Cardiotoxicidade  Plexopatia braquial, pode ocorrer quando FSC e axila são irradiadas.
  33. 33. Complicações da Radioterapia
  34. 34. Bibliografia  Rotinas em Mastologia, Carlos Menke,2007,Editora Artmed.  Doenças da mama,Guia prático baseado em evidências,Editora Ateneu, 2011.  Guia de bolso de Mastologia, Leandro Cruz Ramires da Silva, Editora Ateneu, 2012.  www.scielo.org.br
  35. 35. Obrigado!!

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