O documento discute o papel da atenção primária à saúde (APS) no contexto dos sistemas de saúde e redes de atenção. Apresenta evidências de que sistemas com forte orientação para a APS têm melhores resultados em saúde, menor mortalidade e custos, e maior acesso a serviços preventivos em comparação a sistemas com fraca orientação para a APS. Também mostra que o modelo da Estratégia Saúde da Família tem melhores atributos de APS do que modelos convencionais, e discute os diferentes pap

1. A atenção primária nas redes de
atenção à saúde: contextualização
Eugenio Vilaça Mendes (*)
(*) Consultor técnico do CONASS
Seminário “A gestão estadual do SUS”
Brasília, 28 de abril de 2015

2. Modelos de organização dos sistemas
de atenção à saúde
Sistema fragmentado Rede de atenção à saúde
APS
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

3. Sistema de Acesso
Regulado
Registro Eletrônico em
Saúde
Sistema de Transporte em
Saúde
Sistema de Apoio Diagnóstico e
Terapêutico
Sistema de Assistência
Farmacêutica
Teleassistência
Sistema de Informação em
Saúde
RT 1
PONTOSDEATENÇÃOSECUNDÁRIOSETERCIÁRIOS
SISTEMAS
DEAPOIO
SISTEMAS
LOGÍSTICOS
A estrutura operacional das redes de
atenção à saúde
PONTOSDEATENÇÃOSECUNDÁRIOSETERCIÁRIOS
RT 2
PONTOSDEATENÇÃOSECUNDÁRIOSETERCIÁRIOS
RT 3
PONTOSDEATENÇÃOSECUNDÁRIOSETERCIÁRIOS
RT 4
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
POPULAÇÃO
Fonte: Mendes EV. As redes de
atenção à saúde. Brasília,
Organização Pan-Americana da
Saúde, 2011

4. A APS funciona?
• As evidências internacionais sobre a APS
• As evidências nacionais sobre a APS

5. As evidências sobre a APS no plano
internacional:
os sistemas de atenção à saúde com forte orientação para
a APS em relação aos sistemas de atenção à saúde com
fraca orientação apresentam:
• Diminuição da mortalidade
• Redução do fluxo de pessoas usuárias para os serviços
secundários e para os serviços de urgência e emergência
• Redução dos custos da atenção à saúde
• Maior acesso aos serviços preventivos
• Redução das internações por condições sensíveis à atenção
ambulatorial e das complicações potencialmente evitáveis da
atenção à saúde
• Melhoria da equidade
Fontes: STARFIELD (1994); SHI (1994); INSTITUTE OF MEDICINE (1994); BINDMAN et al (1995); STARFIELD (1996); REYES et al (1997);
SALTMAN & FIGUERAS (1997); BOJALIL et al (1998); RAJMIL et al (1998); ROBINSON & STEINER (1998); BILLINGS et al (2000); COLIN-
THOME (2001); ENGSTRON et al (2001); GRUMBACK (2002); STARFIELD (2002); ANSARY et al (2003); MACINKO, STARFIELD & SHI
(2003); ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (2003); ATUN (2004); CAMINAL et al (2004); DOCTEUR & OXLEY (2004); GREB et al
(2004);GWATKIN et al (2004); HEALTH COUNCIL OF NETHERLANS (2004); HEALTH EVIDENCE NETWORK (2004); JONES et al
(2004);PALMER et al (2004); ROSERO (2004); SILVA & VALENTINE (2004); PANAMERICAN HEALTH ORGANIZATION (2005);
STARFIELD, SHI & MACINKO (2005); MACINKO, GUANAIS & SOUZA (2006); WORLD HEALTH ORGANIZATION (2008)
In: Mendes EV. Revisão bibliográfica sobre a atenção primária à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2008.

6. As evidências sobre a APS no SUS
A APS tem sido uma política pública bem
sucedida:
Reduziu a mortalidade infantil e em crianças menores de 5
anos
Teve impacto na morbidade
Promoveu a melhoria do acesso e da utilização dos
cuidados primários
Melhorou a equidade nos cuidados primários
Reduziu as internações hospitalares
Teve impactos indiretos nos setores de trabalho e educação
Fontes:
Aquino R et al. Impact on infant mortality in Brazilian municipalities. American Journal of Public Health, 99: 87-93, 2009
Giovanella L et al. Saúde da família: limites e possibilidades para uma abordagem integral de atenção primária à saúde. Ciência & Saúde
Coletiva, 14: 783-794, 2009
Guanais FC. Health equity in Brazil. British Medical Journal, 341: c6542, 2010
Macinko J et al. Major expansion of primary care in Brazil linked to decline in unnecessary hospitalization. Health Affairs, 12: 2149-2160,
2010
Rasella D et al. Reducing childhood mortality from diarrhea and lower respiratory tract infections in Brazil. Pediatrics, 126: e000, 2010
Reis MC. Public primary care and child health in Brazil: evidence from sibblings. Foz de Iguaçu, 31º Congresso Brasileiro de econometria,
2009
Rocha R. Três ensaios de intervenções sociais com foco comunitário e familiar. 2009. Disponível em: www.econ.puc-rio.br.
Silva CHMC et al. Uma avaliação econômica do programa saúde da família sobre a taxa de mortalidade infantil no Ceará. Fortaleza,
Instituto de Pesquisa e Estratégia Econômica do Ceará, 2010

7. Que APS?
Os modelos da APS no SUS
• O modelo tradicional
• O modelo de Semachko
• O modelo da medicina de família e comunidade
• O modelo da estratégia da saúde da família
• Os modelos mistos
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da
consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012

8. Que modelo de APS é melhor?
Comparações entre a ESF e os modelos
convencionais de APS no SUS
Utilizando-se o instrumento de avaliação da atenção primária
(PCATool) verificou-se a superioridade da ESF na maior parte
dos atributos da APS:
No município de Porto Alegre
Harzheim E. Evaluación de la atención a la salud infantil del Programa de Salud de la Familia en la region Sur de Porto Alegre, Alicante,
Universidad de Alicante, 2004
No município de Petrópolis
Macinko J et al.Organization and delivery of primary haelth care services in Petropolis, Brazil. Intern J Health Planning Manag, 19: 303-
317, 2004
No município de São Paulo
Elias PE et al. Atenção básica em saúde: comparação entre PSF e UBS por estrato de exclusão social no município de São Paulo.
Cadernos de Saúde Pública 11: 633-641, 2006
Em 41 municípios do Nordeste e Sul do Brasil
Facchini LA et al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliação institucional e epidemiológica da atenção básica à
saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 11: 669-681, 2006
Em 62 municípios de São Paulo
Ibañez et al. Avaliação do desempenho da atenção básica no estado de São Paulo. Ciências e& Saúde Coletiva, 11: 683-704, 2006
Em 9 municípios de Goiás e Mato Grosso
Stralen CV et al., Percepção de usuários e profissionais de saúde sobre atenção básica: comparação entre unidades com e sem saúde
da família na região Centro-Oeste do Brasil. Cadernos de Saúde Pública, 24: s148-s158, 2008
No município de Curitiba
Chomatas EV. Avaliação da presença e extensão dos atributos da atenção primária na rede básica de saúde no município de Curitiba,
no ano de 2008. Dissertação de Mestrado, Programa de Pós-Graduação em epidemiologia da UFRGS, 2009)

9. Quais são os papéis da APS nas
redes de atenção à saúde?
• O estabelecimento e a manutenção da base
populacional das redes de atenção à saúde:
Cadastrar e vincular, às equipes da APS, as pessoas e as
famílias residentes no território de abrangência
Promover a mudança da gestão da oferta para a gestão da saúde da
população
• A resolutividade:
Solucionar 90% das demandas que se apresentam na APS
Estabilizar as condições crônicas
Fazer o atendimento dos eventos agudos menores e o primeiro
atendimento dos eventos agudos maiores
• A coordenação das redes de atenção à saúde:
Elaborar e executar o planejamento e o monitoramento de base
populacional para toda a rede de atenção à saúde
Operar instrumentos de coordenação efetivos para garantir a
organização racional dos fluxos de pessoas para a atenção
ambulatorial especializada e para a atenção hospitalar
Operar diretamente a regulação das condições crônicas
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação
da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012

10. Quem chega à APS?
A ecologia dos sistemas de atenção
à saúde
1.000 pessoas em um
mês
800 apresentam sintomas
217 procuram um médico de APS
9 vão aos especialistas
1 é internada em hospital de ensino
Fonte: Green LA et al. The ecology of medical care revisited. New Engl.J.Med, 344: 2021-2025, 2001

11. A APS é resolutiva?
• A APS é capaz de atender em torno de 90% dos
problemas que demandam cuidados primários
Em Florianópolis, 87,5%
Em Porto Alegre, 91%
Em determinados países europeus, 95%
• Os problemas que chegam à APS não são
necessariamente os problemas mais simples
• Os problemas que chegam à APS estruturam-se em
diferentes perfis de demanda que convocam diversos
perfis de oferta
Fontes:
Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasil,
UNESCO/Ministério da Saúde, 2002
Gusso GDF. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção Primária:
2ª. Edição (CIAP). São Paulo, Tese apresentada à Faculdade de Medicina da USP para obtenção do título de
Doutor em Ciências, 2009
Takeda S. A organização de serviços de atenção primária à saúde. In: Duncan BB et al. Medicina ambulatorial:
condutas de atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre, Artmed, 4ª. Ed., 2013

12. DEMANDA POR CONDIÇÕES AGUDAS
DEMANDA POR CONDIÇÕES
CRÔNICAS AGUDIZADAS
DEMANDA POR CONDIÇÕES GERAIS E
INESPECÍFICAS
ATENÇÃO AOS EVENTOS AGUDOS
DEMANDA POR CONDIÇÕES
CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS
DEMANDA POR ENFERMIDADES
DEMANDA POR PESSOAS
HIPERTILIZADORAS
ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS
NÃO AGUDIZADAS, ÀS ENFERMIDADES E
ÀS PESSOAS HIPERUTILIZADORAS
DEMANDAS ADMINISTRATIVAS
ATENÇÃO ÀS DEMANDAS
ADMINISTRATIVAS
DEMANDA POR ATENÇÃO PREVENTIVAATENÇÃO PREVENTIVA
DEMANDA POR ATENÇÃO DOMICILIARATENÇÃO DOMICILIAR
DEMANDA POR AUTOCUIDADO
APOIADO
ATENÇÃO PARA O AUTOCUIDADO
APOIADO
A APS é simples?
Fonte: Mendes EV. A construção social da APS. Brasília, CONASS, 2014

13. A APS é importante no manejo dos
eventos agudos?
• No Reino Unido 70% dos eventos agudos são decorrentes de
agudizações de condições crônicas
• A APS deve desempenhar os seguintes papeis nos eventos agudos:
Fazer a classificação de riscos, estruturando uma linguagem comum nas
redes de atenção à saúde
Atender aos eventos agudos de menor gravidade
Fazer o primeiro atendimento de eventos agudos de maior gravidade que
se apresentam nas unidades de cuidados primários
• Em Santo Antônio do Monte, Minas Gerais, a classificação de riscos, o
correto atendimento às urgências azuis e verdes e a estabilização das
condições crônicas na APS, reduziram em 70% a demanda à unidade
de pronto atendimento
Fontes:
Singh D. Transforming chronic care: evidence about improving care for people with long-term conditions. Birmingham, Health Services
Management Centre, 2005
Secretaria Municipal de Saúde de Pirapora. A atenção à urgência hospitalar. Pirapora, SMS de Pirapora, 2011
Secretaria Municipal de Saúde de Santo Antônio do Monte. Estruturação da rede de urgência. Santo Antônio do Monte, SMS, 2014

14. HbA1c
(%)
custo médio
(em us $)
aumento %
6 8.576 -
7 8.954 5%
8 9.555 11%
9 10.424 21%
10 11.629 36%
A APS é importante no manejo das
condições crônicas?
Fontes:
Skyler JS. Diabetes control and complications trial. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 25: 243-254,1996
Gilmer TP et al. The cost to health plans of poor glycemic control. Diabetes Care. 20: 1847-1853, 1997
Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998
As evidências produzidas pelo modelo de atenção às condições crônicas
demonstraram que só se estabilizam estas condições quando se tem uma APS
bem estruturada

15. A APS é importante na coordenação
das redes de atenção à saúde? O caso
dos Estados Unidos
“OS ESTADOS UNIDOS GASTAM
COM INTERVENÇÕES MÉDICAS
DESNECESSÁRIAS 30% A 50% DO
GASTO TOTAL EM SAÚDE, O QUE
SIGNIFICA ENTRE 500 A 700
BILHÕES DE DÓLARES ANUAIS E
ESSES PROCEDIMENTOS
INJUSTIFICADOS SÃO
RESPONSÁVEIS POR 30 MIL
MORTES A CADA ANO” (Brownlee,
2008).
Fontes:
Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York, Bloomsbury USA, 2007
Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Boston, Beacon Press, 2011

16. A APS é importante na organização
da atenção ambulatorial
especializada?
• É possível e desejável que todas as pessoas
portadoras de condições crônicas sejam
atendidas na atenção ambulatorial especializada?
• Quem se beneficia da atenção ambulatorial
especializada?
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação
da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012

17. É possível que todos as pessoas com
condição crônica sejam cuidadas na atenção
ambulatorial especializada? o caso da
hipertensão arterial na 20ª região do estado do
Paraná
• População da 20ª região de saúde: 358.000 habitantes
• População exclusiva SUS: 250.600 habitantes (70%)
• Subpopulação de portadores de hipertensão arterial (70% da
população adulta): 35.084 habitantes
• 1,5 consulta com cardiologista habitante/ano: 52.625
consultas/ano
• Produção de consulta médica por cardiologista por ano
considerando 1/3 da carga de trabalho somente para
hipertensão arterial: 1.160
• Número de cardiologistas para atenção à hipertensão arterial
no SUS na região: 45
Fonte: Estimativa feita pelo apresentador

18. É desejável que todos as pessoas com
condição crônica sejam cuidadas na atenção
ambulatorial especializada?
As diferenças entre as clínicas da APS e da
atenção especializada
CAMPO APS AAE
Ambiente do cuidado • foco na pessoa
• foco na saude
• foco em problemas pouco
definidos vistos no início
• ambiente pouco medicalizado
• foco no orgão ou sistema
• foco na doença
• foco em problemas bem
definidos vistos mais tarde
• ambiente muito medicalizado
Formas de atuação dos profissionais • aceitam-se falsos negativos que
podem ser minimizados pela
repetição de exames
• cuidado disperso em vários
problemas
• provas em série
• aceitam-se sobrediagnósticos
mas não se aceitam falsos
negativos
• concentração do cuidado num
único problema ou num número
mínimo de problemas
• provas em paralelo
Continuidade do cuidado • continuidade sustentada • continuidade relativa
Resultados • menores custos e iatrogenias • maiores custos e iatrogenias
Fontes:
Cunillera R. Arquitetura e modelo de atenção: níveis e gestão de processos assistenciais. Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ; 2012.
Lopes JMC. Princípios da medicina de família e comunidade. In: Gusso G, Lopes JMC. Tratado de medicina de família e comunidade:
princípios, formação e prática. Porto Alegre, Artmed, 2012

19. Quem se beneficia da atenção
ambulatorial especializada?
O modelo da pirâmide de riscos
Fontes:
Department of Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation and integration. Leeds,
Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health, 2005
Singh D., Transforming chronic care: evidence about care for people with long-term conditions. Birmingham, University of Birmingham, 2005
Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente: an integrated health care experience. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada. 1: 1, 2008
As evidências produzidas pelo modelo da pirâmide de riscos
demonstram que a organização racional da atenção ambulatorial
especializada depende da estratificação de risco da população
usuária das redes de atenção à saúde na APS

20. A APS é importante na
organização da atenção
hospitalar?
• As internações evitáveis: as internações por
condições sensíveis à APS
• As reinternações evitáveis pela ausência de
coordenação da APS
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da
consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012

21. Fonte: Macinko J, Dourado I, Aquino R, Bonolo PF, Lima-Costa MF, Medina MG et al. Major expansion of primary
care in Brazil linked to decline in unnecessary hospitalization. Health Affairs.12:2149-2160, 2010.
Taxas de internação por 10 mil
habitantes, por causas
Brasil, 1999 a 2006
As internações por condições sensíveis à APS vêm caindo mais que as
outras causas, mas representaram, em 2006, 25% do total

22. A atenção à pessoa idosa nos Estados
Unidos: o caso das reinternações
hospitalares
Fonte:
Medicare Payment Advisory Commissions. Reforming the delivery system. Washington, Medicare Payment Advisory
Commission, 2008.
Institute of Medicine. Best care at lower cost: the path to continuously learning health in America. Washington, The National
Academies Press, 2013
As reinternações hospitalares devidas à falta de coordenação da APS foram
responsáveis por gastos de 15 bilhões de dólares no Medicare, no ano de
2005

23. Os gastos na APS impactam
favoravelmente os sistemas de
atenção à saúde?
• Os gastos na APS são custo efetivos:
nos Estados Unidos, o incremento de 1 médico de APS
por 10.000 pessoas esteve associado com uma queda de
5,3% na mortalidade
• Os gastos na APS apresentam uma relação
custo-benefício muito favorável
Fontes:
Deyo RA. Cost-effectiveness of primary care. J Am Board Fam Med. J Am Board Fam Med, 13:1, 2000
Boenheimer T, Wagner EH, Grunbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: JAMA, 288: 1909-
1914, 2002
Macinko J, Starfield B, Shi L. Quantifying the health benefits of primary care physician supplies in the United States.
International Journal of Health Services, 37: 111-126, 2007

24. É importante a participação das
Secretarias Estaduais de Saúde no
fortalecimento da APS no SUS?
• Participar solidariamente com o Ministério da Saúde
e com as Secretarias Municipais de Saúde da
normalização da APS no âmbito de seu estado
• Participar solidariamente com o Ministério da Saúde
e com as Secretarias Municipais de Saúde do
financiamento da APS no âmbito de seu estado
• Coordenar o processo de fortalecimento da APS
como centro de comunicação das redes de atenção
à saúde no âmbito das regiões de saúde de seu
estado
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação
da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012

25. Disponível para download gratuito em:
www.conass.org.br