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Eugênio Vilaça – O futuro do SUS

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Apresentação feita pelo especialista em planejamento de saúde pela Escola Nacional de Saúde Pública, Eugênio Vilaça, no seminário CONASS Debate - o futuro dos sistemas universais de saúde

Publicada em: Saúde
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Eugênio Vilaça – O futuro do SUS

  1. 1. O futuro do SUS Eugênio Vilaça Mendes CONASS Debate: O futuro dos sistemas universais de saúde Brasília, 25 de abril de 2018
  2. 2. 30 Anos de SUS: tempo de celebrar os avanços • Produção Internações hospitalares: 11.100.000 Procedimentos ambulatoriais: 3.700.000.000 Partos: 2.000.000 Exames laboratoriais: 300.000.000 Vacinas aplicadas: 150.000.000 • Programas de excelência Sistema Nacional de Imunização Programa de controle de HIV/AIDS Programa Nacional de Controle de Transplantes de Órgãos e Tecidos Programa de Controle do Tabagismo Estratégia da Saúde da Família • Uma política pública exitosa de inclusão social Fontes: Conselho Nacional de Secretários de Saúde. SUS, avanços e desafios. Brasília, CONASS, 2006 Tribunal de Contas da União. Relatório sistêmico de fiscalização da saúde. Brasília, TCU, 2013
  3. 3. Tempo de refletir sobre o futuro: os grandes dilemas do SUS Integração Fragmentação Segmentação Universalização Fonte : Mendes EV. Os grandes dilemas do SUS. Salvador, Casa da Qualidade, Tomo I, 2001 Âmbito macropolítico Âmbito micropolítico
  4. 4. A transição epidemiológica no Brasil: a tripla carga de doenças • Uma agenda não concluída de infecções, desnutrição e problemas de saúde reprodutiva: 13,2% • As causas externas: 9,5% • A forte predominância relativa das doenças crônicas: 77,3% Fonte: Leite IC et al. Carga de doença no Brasil e suas regiões, 2008. Cad. Saúde Pública, 31: 1551-1564, 2015 GRUPO I GRUPO II GRUPO III
  5. 5. O dilema do SUS no âmbito micropolítico: fragmentação ou integração em redes • Problema: A incoerência entre uma situação de saúde que combina transição demográfica e tripla carga de doença, com forte predominância de condições crônicas, e um sistema fragmentado de saúde que opera de forma episódica e reativa e que é voltado principalmente para a atenção às condições agudas e às agudizações das condições crônicas • Solução: A situação de tripla carga de doença com predomínio relativo forte de condições crônicas exige um sistema integrado de saúde que opera de forma contínua e proativa e é voltado equilibradamente para a atenção às condições agudas e crônicas: as redes de atenção à saúde Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011. APS
  6. 6. Uma agenda de inovações para o SUS Essa agenda implica mudanças coordenadas e concomitantes nos três componentes do SUS: o modelo de gestão, o modelo de atenção à saúde e o modelo de financiamento MT MP ME MP: Modelo Político: O modelo de Gestão MT: Modelo Técnico: O modelo de atenção à saúde ME: Modelo Econômico: O modelo de financiamento Fontes: Tobar F. Modelos de gestión en salud. Buenos Aires, 2002 Mendes EV. A redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  7. 7. Universalização ou segmentação? O desempenho dos sistemas de saúde em anos próximos a 2013 Fonte: Davis K et al. Mirror, mirror on the wall 2014 update: how the US Health System compares internationally. New York, The Commonwealth Fund, 2014
  8. 8. Os sistemas de saúde segmentados • Caracterizam-se pela segregação de diferentes clientelas em nichos institucionais singulares, resultando uma integração vertical em cada segmento e uma segregação horizontal entre eles onde cada segmento, público ou privado, exercita as funções de financiamento, regulação e prestação de serviços para sua população particular • Marcam-se, em geral, pela presença concomitante de diferentes matrizes institucionais para subpopulações singulares e pela concomitância de subsistemas públicos e privados que atuam com pouca sinergia entre eles • São justificados por um suposto aparentemente magnânimo, o de que ao se instituírem sistemas específicos para quem pode pagar, sobrariam mais recursos públicos para dar uma melhor atenção aos pobres • Identificam-se por um alto percentual de gasto privado em relação ao gasto total em saúde e podem afetar a proteção de riscos financeiros que são indicados pela proporção de famílias que tiveram despesas catastróficas e pela incidência de famílias que empobreceram devido a pagamentos diretos para obter serviços de saúde Fontes: Emanuel E. Political problems. Boston Review, 25: 14-15, 2000 Londoño JL, Frenk J. Structured pluralism: towards a new model for health system reform in Latin America. Health Policy. 41: 1-36, 1997. World Health Statistics. World Health Statistics 2017. Geneva: World Health Organization; 2017.
  9. 9. As concepções de universalismo sanitário • O universalismo clássico Incorporou a ideia de um Estado eficaz que seria capaz de garantir o livre acesso de todas as pessoas a todos os serviços sociais Conduziu à universalização da seguridade social e à instituição de sistemas públicos universais de saúde como partes de Estados de Bem Estar Social • O novo universalismo Oferta universal de serviços essenciais do ponto de vista sanitário, providos com qualidade para todos os cidadãos, definidos pelos critérios de aceitabilidade social, efetividade e custos Fonte: World Health Organization. The World Health Report 2000: health systems, improving performance. Geneva, WHO, 2000.
  10. 10. A cobertura universal em saúde População Coberta Carteira de Serviços Gratuidade dos Serviços População não coberta Serviços não cobertos Serviços pagos do bolso Fundos comuns existentes Fonte: Organização Mundial da Saúde. Financiamento dos sistema de saúde: o caminho para a cobertura universal. Genebra, OMS, Relatório Mundial da Saúde 2010, 2010 A situação em que as pessoas são capazes de utilizar os serviços de saúde de qualidade que necessitam sem sofrer danos ao pagar por eles
  11. 11. Sistemas públicos universais e cobertura universal em saúde • Nos sistemas públicos universais a saúde é um direito decorrente de condição de cidadania; mais que um direito social, há uma tendência de se considerar o direito à saúde como um direito humano • “O NHS é mais que uma organização. É um conjunto de princípios por meio dos quais nós valorizamos a saúde nos planos individual e societário. É uma expressão de um dos papeis fundamentais do Estado que é proteger seus cidadãos” • Isso não necessariamente ocorre em algumas propostas de cobertura universal em saúde, formatadas por asseguramento universal, em que as funções de regulação, financiamento e prestação de serviços estão separadas entre setores públicos e privados e em que há diferenças entre os planos de saúde, os subsídios públicos e os custos de transação Fontes: Fleury S et al. Política de Saúde: uma política social. In: Giovanella L et al. (Organizadores). Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro, Editora Fiocruz, 2008 Noronha JC. Cobertura universal de saúde: como misturar conceitos, confundir objetivos, abandonar princípios. Cad Saúde Pública, 29:847-849, 2013 Barros FPC. Cobertura universal ou sistemas públicos universais de saúde? Anais do Instituto de Higiene e Medicina Tropical da Universidade Nova de Lisboa, 13: 87-90, 2014 Heredia N et al. El derecho a la salud: cual es el modelo para America Latina? Medicc Review, 17: S16-S17, 2016 Appleby J. The NHS at 70: loved, valued, and affordable. BMJ, 361: k1540, 2018
  12. 12. Os modelos institucionais de sistemas de saúde • Os modelos institucionais de sistemas de saúde são definidos, fundamentalmente, pelos modos como se combinam suas três macrofunções de financiamento, regulação e prestação de serviço e quem as executa • Os tipos de modelos institucionais de sistemas de saúde: O modelo de monopólio estatal O modelo público universal beveridgeano O modelo público universal bismarckiano O modelo da competição gerenciada O modelo de mercado Os modelos mistos Fonte: Reid TR. The healing of America: a global quest for better, cheaper, and fairer health care. New York, Penguin Books; 2009.
  13. 13. SUS: Sistema público universal? • O SUS, em sua concepção pelo movimento sanitário e em sua instituição constitucional, foi concebido como um sistema público beveridgeano, mas ao longo do tempo o objetivo da universalização foi dando lugar a uma segmentação crescente do sistema de saúde brasileiro • Vários problemas contribuíram para a segmentação do sistema de saúde brasileiro, mas o mais significativo foi o financiamento. A generosidade dos constituintes na instituição de um sistema público universal beveridgeano não foi acompanhada pela criação de uma base material que garantisse a saúde como direito de todos e dever do Estado Fonte : Mendes EV. Os grandes dilemas do SUS. Salvador, Casa da Qualidade, Tomo I, 2001
  14. 14. Gasto público em percentual do gasto total em saúde no Brasil e em países selecionados - 2012 País % Brasil 47,5 Canadá 70,1 França 77,4 Itália 77,3 Noruega 85,0 Espanha 71,7 Reino Unido 84,0 Fonte: World Health Organization. World health statistics, 2015. Geneva, WHO, 2015
  15. 15. A segmentação do sistema de saúde brasileiro • O SUS só é universal ou quase universal em algumas áreas como a vigilância à saúde, as políticas de sangue e os sistemas nacionais de vacinação e de transplantes de órgãos e tecidos • O subsistema privado de saúde suplementar: cobertura de 47.400.000 (21,7%) • O subsistema privado de desembolso direto ao qual recorrem eventualmente todos os brasileiros Fontes: Mendes EV. O futuro dos sistemas universais de saúde: o caso brasileiro. Brasília, CONASS Debate, 2018 Instituto de Estudos de Saúde Suplementar. São Paulo, IESS, 2018
  16. 16. Gastos em saúde no Brasil - 2012 • Gasto total em saúde: 9,5% do PIB • Gasto público em saúde: 4,5% do PIB • Gasto privado em saúde: 5,0% do PIB 52,5% do gasto total em saúde • Composição do gasto privado em saúde: 40,4% gastos no subsistema de saúde suplementar 57,8% no subsistema de desembolso direto que grava relativamente os mais pobres • Os gastos tributários representaram, em 2013, 30,5% das despesas totais do Ministério da Saúde (R$ 25,363 bilhões) Fontes: World Health Organization. World health statistics, 2015. Geneva, WHO, 2015 Ocklé-Reis CO, Gama FN. Radiografia do gasto tributário em saúde, 2003-2013. Rio de Janeiro, IPEA, Nora técnica nº 19, 2016
  17. 17. Cenários do sistema de saúde no Brasil • Cenário Lampedusa • Cenário de um Sistema Público Universal Beveridgeano • Cenário de um Sistema de Cobertura Universal pela Via da Competição Gerenciada Fonte: Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Os caminhos da saúde no Brasil. Brasília, CONASS, 2014
  18. 18. O cenário Lampedusa • “Algo deve mudar para que tudo continue como está” • Parece ser o cenário mais provável nos curto e médio prazos • A Emenda Constitucional nº 95 • Mudanças erráticas, sem conteúdo estratégico e com visão de curto prazo no SUS e nos subsistemas privados (mudanças pontuais no SUS, políticas de copagamento e de franquia, expansão das clínicas populares, oferta de planos de saúde com carteira de serviços restrita, recuperação de custos das pessoas idosas e outras) • Incremento da competição predatória entre os três subsistemas e aumento da descoordenação entre eles • Aumento dos gastos tributários e da iniquidade do sistema • O Cenário Lampedusa não parece ser sustentável no longo prazo quando os custos de não mudar poderão ser maiores que os custos de mudar, diferentemente do que se apresenta nos curto e médio prazos. Fonte: Mendes EV. O futuro do SUS. Brasília, CONASS, 2018
  19. 19. O cenário de consolidação de um sistema público universal beveridgeano • Pressupostos: O SUS não pode ser um sistema para atender somente aos pobres O SUS deve ser olhado como fator importante para o desenvolvimento da ciência, da inovação e de uma base produtiva nacional Essa reforma deverá considerar o sistema como um todo, não apenas o SUS, mas também suas interfaces e a interdependência com o subsistema de saúde suplementar • Esse cenário levaria à consolidação de um sistema público universal beveridgeano brasileiro caracterizado por, pelo menos, duas especificidades: a incorporação de um papel verdadeiramente suplementar dos planos privados de saúde e a manutenção de um sistema federativo com a coparticipação da União, dos estados e dos municípios Fontes: Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Os caminhos da saúde no Brasil. Brasília, CONASS , 2014 Temporão JG. Para onde vai o SUS? In: Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Os caminhos da saúde no Brasil. Brasília, CONASS , 2014
  20. 20. O cenário de consolidação de um sistema público universal beveridgeano • Nesse cenário o SUS seria responsável pela prestação, gratuita e integral, de uma ampla carteira de serviços sanitariamente necessária a todos os cidadãos brasileiros, sem os constrangimentos determinados pelas políticas de seletividade • As operadoras privadas de planos de saúde ofertariam serviços suplementares, mas não poderiam competir com o SUS na oferta dos serviços que comporiam a carteira pública • Esse cenário implicaria um aumento significativo dos gastos públicos em saúde, uma reconfiguração do subsistema de saúde suplementar e uma melhoria da percepção da população em relação ao SUS Fontes: Conselho Nacional de Secretários de Saúde. CONASS Debate: Os caminhos da saúde no Brasil. Brasília, CONASS , 2014 Temporão JG. Para onde vai o SUS? In: Conselho Nacional de Secretários de Saúde. CONASS Debate: Os caminhos da saúde no Brasil. Brasília, CONASS , 2014
  21. 21. O cenário de um sistema de cobertura universal pela via da competição gerenciada • Esse cenário seria uma tentativa de implantação de um sistema de saúde com base na doutrina da competição gerenciada, em sua versão latino-americana do pluralismo estruturado, à semelhança do que ocorreu na Colômbia • A competição gerenciada consiste em substituir a relação bilateral do livre mercado que se estabelece entre financiador e prestador e usuário por uma relação trilateral em que haja a inserção, no terceiro vértice, de uma agência administradora ou moduladora. As instituições prestadoras também se colocam em situação de competição entre elas, gerando um sistema de duplo mercado Fontes: Enthoven A. Managed competition of alternative delivery systems. Jornal of Health, Politics, Policy and Law. 13: 305-321, 1988 Londoño JL, Frenk J. Structured pluralism: towards a new model for health system reform in Latin America. Health Policy. 41: 1-36, 1997
  22. 22. Descrição operacional do cenário de pluralismo estruturado • O SUS seria estruturado em modelos de gestão e de prestação de serviços • A rede própria de serviços do SUS seria convertida em operadoras públicas • Todas as pessoas deveriam ter um cartão saúde unificado e deveriam afiliar-se a uma operadora pública ou privada • O financiamento seria público, mas passaria a ser feito por meio de subsídios a demanda, ou seja, a transferência de recursos às operadoras, na forma de per capita, a partir da preferência dos indivíduos por operadoras públicas ou privadas • Todas as operadoras deveriam ser acreditadas para iniciar sua operação e ser reavaliadas a cada dois anos • Cada operadora deveria se organizar em redes regionais com coordenação por equipes de atenção primária à saúde • A operadoras deveriam estruturar-se de forma a prestar contas à sociedade e de ter uma participação da sociedade em sua gestão Fonte: Medici A. Uma nova via é possível? In: Conselho Nacional de secretários de Saúde. CONASS Debate: OS caminhos da saúde no Brasil. Brasília, CONASS, 2014
  23. 23. Os valores societários e as reformas dos sistemas de saúde • A estabilidade dos sistemas de saúde resulta da coerência entre os valores prevalecentes na sociedade e as estruturas simbólicas e materiais desses sistemas • As reformas dos sistemas de saúde derivam das relações complexas que existem entre os valores hegemônicos da sociedade, as normas que elas adotam para operacionalizar esses valores e a existências de grupos simultaneamente autônomos e dependentes dessas normas e valores • “Não é exagero dizer que para muitas pessoas neste país, o Medicare é o que melhor define ser canadense. Ele fortalece nossa economia, melhora nossa estabilidade social e expressa nossos valores” • Valores liberais e igualitários conformam sistemas de saúde bem diferentes Fontes: Contrandriopoulos AP, Lauristin M, Leibovich E. Values, norms and the refoprm of health care systems. In: Saltman RB, Figueras J, Sakellarides C (Editors). Critical challenges for health care reform in Europe. Buckingham, Open University Press, 1998 Martin D. Better now: six big ideas to improve health care for all canadians. Penguin Canada, 2017 Pineault R. Compreendendo o sistema de saúde para uma melhor gestão. Brasília, Conselho Nacional de Secretários de Saúde, 2016.
  24. 24. Uma reflexão final: “O SUS não é um problema sem solução, mas uma solução com problemas” Fonte: Conselho Nacional de Secretários de Saúde. SUS: avanços e desafios. Brasília, CONASS, 2006.

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