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As redes de atenção à saúdeAs redes de atenção à saúde
Eugenio Vilaça Mendes
Consultor do CONASS
As transições das condições de saúdeAs transições das condições de saúde
• Elas se dão no contexto dos sistemas de atenção à saúde
por meio de três movimentos concomitantes, rápidos e
profundos:
A transição demográfica
A transição tecnológica
A transição epidemiológica
• Elas sinalizam propectivamente para uma situação de saúde
com participação relativa crescente das condições crônicas,
especialmente das doenças crônicas, na situação
epidemiológica
• Elas convocam novas formas de organização dos sistemas
de atenção à saúde
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
A transição demográfica no BrasilA transição demográfica no Brasil
Fontes:
IBGE. Projeção da população do Brasil por sexo e idade para o período 1980-2050. Revisão 2004. Rio de Janeiro, IBGE, 2004
Malta DC. Panorama atual das doenças crônicas no
BRASIL:Distribuição da população por grupos etários (%), 1950-2050
41.6 40.3
29.6
20.1
14.7
55.5 55.8
64.9
70.4
62.8
3 3.9 5.5
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22.5
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80%
90%
100%
1950 1975 2000 2020 2050
0-14 15-64 65+
A transição tecnológica:A transição tecnológica:
o paradoxo da tecnologia médicao paradoxo da tecnologia médica
Os avanços na ciência e tecnologia têm melhorado a
habilidade dos sistemas de atenção à saúde em diagnosticar e
tratar as condições de saúde, mas o alto volume das tecnologias
desenvolvidas supera a capacidade dos sistemas em aplicá-las de
forma racional
Fontes:
DeVita Jr VT, Rosenberg AS. Two hundred years of cancer research. New England Journal of Medicine, 366:2207-2214,
2012
Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington, Institute of
Medicine, The National Academies Press, 2013 Holthausen A,
Goldberg F. Da arte de ser médico. Veja, 11: 72-73, 2017
Artigos publicados em 2016: 1.260.000
As consequências do paradoxo daAs consequências do paradoxo da
tecnologia médica: o cuidado pobretecnologia médica: o cuidado pobre
• O cuidado pobre implica a prestação da atenção à saúde que se caracteriza
pela sobreutilização e/ou pela subutilização dos serviços de saúde
• Metade dos procedimentos médicos ofertados nos Estados Unidos não estão
sustentados por evidências científicas
• Estimou-se que os desperdícios na sobreutilização de tecnologias médicas nos
Estados Unidos superaram US$ 250 bilhões por ano e causaram mais de 30 mil
mortes por ano
Fontes:
McGlynn EA. The quality of health care delivered to adults in the United States. New England Journal of Medicine, 348: 2635-2645,
2003 Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York, Bloomsbury USA, 2007
Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S.
Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Boston, Beacon Press, 2011 Berwick DM, Hackberth AD.
Eliminating waste in US health care. JAMA, 307: 1513-1516, 2012 Welch HG. Less
medicine, more health: 7 assumptions that drive too much medical care. Boston, Beacon Press, 2015
Gawande A, Mortais: nós, a medicina e o que realmente importa no final. Rio de Janeiro, Objetiva, 2015
Bobbio M. O doente imaginado. São Paulo, Bamboo Editorial, 2016
Saini V et al. Drivers of poor medical care. The Lancet, 2017. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32586-7
“Os humanos sempre foram melhores em inventar ferramentas do que
em usá-las sabiamente”
As inovações tecnológicas disruptivasAs inovações tecnológicas disruptivas
• Inteligência artificial
• Machine learning
• Big data
• Sensores biométricos
• Medicina genômica
• Impressoras 3D
• Robótica
• Nanotecnologia
• Imunoterapia
• Holografia
• Interconexão mente/tecnologia de informação
• Medicina preditiva
• Medicina de precisão
Fontes:
Dawson B. Informe Dawson sobre el futuro de los servicios medicos y afines, 1920. Washington: Organización
Panamericana de la Salud; 1964.
Thimbleby H. Technology and the future of healthcare. J Publ Health Res, 2: e28,
2013 Harari YN. 21 lições para o século 21. São Paulo, Companhia das Letras, 2018.
A transição epidemiológica:A transição epidemiológica:
a triplaa tripla
carga de doenças no Brasilcarga de doenças no Brasil
• Uma agenda não
concluída de infecções,
desnutrição e problemas
de saúde reprodutiva:
13,2%
• As causas externas: 9,5%
• A forte predominância
relativa das doenças
crônicas: 77,3%
Fontes:
Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
Leite IC et al. Carga de doença no Brasil e suas regiões, 2008. Cad. Saúde Pública, 31: 1551-1564, 2015
GRUPO I
GRUPO II
GRUPO III
Sistemas de atenção à saúde: problema eSistemas de atenção à saúde: problema e
soluçãosolução
• Problema
A incoerência entre uma
situação de saúde que combina
transição demográfica e tripla
carga de doença, com forte
predominância de condições
crônicas, e um sistema
fragmentado de saúde que
opera de forma episódica e
reativa e que é voltado
principalmente para a atenção
às condições agudas e às
agudizações das condições
crônicas
• Solução
A situação de tripla carga de
doença com predomínio relativo
forte de condições crônicas
exige um sistema integrado de
saúde que opera de forma
contínua e proativa e é voltado
equilibradamente para a
atenção às condições agudas e
crônicas: as redes de atenção à
saúde
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
O fracasso dos sistemas fragmentados noO fracasso dos sistemas fragmentados no
manejo das condições crônicasmanejo das condições crônicas
Fontes:
Hart JT. Rules of halves: implications of increasing diagnosis and reducing dropout for future workloads and
prescribing costs in primary care. British Medical Journal. 42: 116-119,1992
Dominguez BC. Controle ainda é baixo no Brasil.
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Série1
• Apenas 10% dos portadores de
diabetes tipo 1 apresentaram níveis
glicêmicos controlados
• Apenas 27% dos portadores de
diabetes tipo 2 apresentaram níveis
glicêmicos controlados
• 45% dos portadores de diabetes
apresentaram sinais de retinopatias
• 44% dos portadores de diabetes
apresentaram neuropatias
• 16% dos portadores de diabetes
apresentaram alterações renais
Reino Unido Brasil
A transição dos sistemas de atenção à saúdeA transição dos sistemas de atenção à saúde
• Organizado por componentes
isolados
• Organizado por níveis
hierárquicos
• Orientado para a atenção a
condições agudas
• Voltado para indivíduos
• O sujeito é o paciente
• Ação reativa
• Ênfase nas ações curativas
• Ênfase no cuidado profissional
• Sem ente de coordenação
• Organizada por um contínuo de
atenção
• Organizada por uma rede
poliárquica
• Orientada para a atenção a
condições crônicas e agudas
• Voltada para uma população
• O sujeito é agente de sua saúde
• Ação proativa
• Atenção integral
• Ênfase no cuidado interdisciplinar
• Coordenação na APS
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
Sistema fragmentado Rede de atenção à saúde
O pensamento em redes ouO pensamento em redes ou
o pensamento sistêmicoo pensamento sistêmico
• A transição de relações lineares de causa e efeito para
inter-relações entre diversos subsistemas
• Ver a floresta e não somente as árvores
• O entendimento de que não há solução para os problemas a partir
de mudanças em pontos de atenção isolados (silos)
• A compreensão de que a solução de um ponto de atenção muitas
vezes depende de mudanças em outros pontos de uma rede
• Os problemas só serão solucionados se houver colaboração e
interdependência entre todos os atores envolvidos
• Uma linguagem comum: diretrizes clínicas baseadas em evidência
Fontes:
Senge PM. A quinta disciplina: arte e prática da organização que aprende. Rio de Janeiro, Best Seller, 26ª edição, 2010
Jensen H et al.
Leadership for smooth patient flow: improved outcomes, improved services, improved bottom line.
Chicago, Health Administration Press, 2014
Milagres R, Silva SAG, Rezende O. Governança colaborativa. In: CONASS. Governança regional
A ação em redesA ação em redes
• A colaboração interorganizacional
• A colaboração intraorganizacional
• A colaboração entre pessoas
Pessoas usuárias entre si
Pessoas usuárias e profissionais de saúde
Profissionais entre si
Profissionais e gestores
Gestores entre si
Fontes:
Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
Auschra C. Barriers to the integration of care in interorganisational setting: a literature review.
International Journal of Integrated Care, 2018; 18: 5.
A ação em redes de atenção àA ação em redes de atenção à
saúde: uma agenda de inovaçãosaúde: uma agenda de inovação
A agenda implica mudanças coordenadas e concomitantes
nos três componentes dos sistemas de atenção à saúde: o
modelo de gestão, o modelo de atenção à saúde e o modelo
de financiamento
MT
MP
ME
MP: Modelo Político: Modelo de Gestão
MT: Modelo Técnico: Modelo de atenção à saúde
ME: Modelo Econômico: Modelo de financiamento
Fontes:
Tobar F. Modelos de gestión en salud. Buenos Aires, 2002
Mendes EV. A redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
As diferenças entre gestão da oferta eAs diferenças entre gestão da oferta e
gestão da saúde da populaçãogestão da saúde da população
• Opera com indivíduos não
estratificados por riscos
• É um sistema estruturado para
responder demandas de indivíduos
isoladamente
• Opera com parâmetros construídos a
partir de séries históricas
• Os parâmetros são construídos com a
premissa da manutenção dos
modelos de atenção e de gestão
tradicionais
• Não opera com modelos de
determinação social da saúde
• Enfrenta o desequilíbrio entre oferta e
demanda dos serviços com um viés
de aumento da oferta
• Opera com a população vinculada a
uma rede de atenção à saúde
estratificada por riscos
• É sistema que se responsabiliza,
sanitária e economicamente, por uma
população determinada a ele
vinculada na atenção primária à saúde
• Opera com parâmetros construídos a
partir das necessidades da população
• Os parâmetros são construídos com a
premissa da incorporação de novos
modelos de atenção e de gestão
• Opera com modelos de determinação
social da saúde
• Enfrenta o desequilíbrio entre oferta e
demanda dos serviços buscando
racionalizar a demanda, racionalizar a
oferta e, se necessário, aumentar a
oferta
Gestão da oferta
Gestão da saúde da população
Fontes:
Stoto MA. Population health in the Affordable Care Act era. Washington, Academy Health, 2013.
Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília, CONASS, 2015.
Os elementos de uma rede de atenção àOs elementos de uma rede de atenção à
saúde (RAS)saúde (RAS)
• A população
• Os modelos de atenção à saúde
• A estrutura operacional
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
A população nas RASsA população nas RASs
• Não é a população IBGE
• Não é o meros somatório dos indivíduos que a compõem
• É uma população que vive num território sanitário
estabelecido
• É uma população organizada socialmente em famílias
• É uma população cadastrada e vinculada a uma equipe de
APS
• É uma população estratificada por vulnerabilidades sociais
e por riscos sanitários
• É uma população cujas necessidades de saúde são
conhecidas e dimensionadas na APS
Fonte: Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília, CONASS, 2015.
Os modelos de atenção à saúdeOs modelos de atenção à saúde
• Os modelos de atenção aos eventos agudos
• Os modelos de atenção às condições crônicas
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
A resposta social às condições crônicasA resposta social às condições crônicas
não agudizadasnão agudizadas
Fontes:
Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical
Practice, 1: 2-4, 1998
Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes
estruturais de ação. Brasília, OMS, 2003.
• proativa
• contínua
• integrada
• do sistema de atenção
• dos profissionais de saúde
• das pessoas usuárias
As características fundamentais da atenção àsAs características fundamentais da atenção às
condições crônicas não agudizadascondições crônicas não agudizadas
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da
estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
Um modelo expandido de atenção àsUm modelo expandido de atenção às
condições crônicas para o SUS (MACC)condições crônicas para o SUS (MACC)
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
Gestão
de Caso
Gestão da Condição
de Saúde
Autocuidado Apoiado
Nível 1
70-80%de pessoas
com condições simples
Nível 2
20-30%de pessoas com
condições complexas
Nível 3
1- 5%de pessoas com
condições altamente
complexas
20%
80%
Impacto das ações de promoção da saúdeImpacto das ações de promoção da saúde
e de prevenção das condições de saúde noe de prevenção das condições de saúde no
BrasilBrasil
• Pesquisa da Faculdade de Medicina da USP e da
Universidade de Harvard estimou que a adoção de medidas
dessas medidas evitariam 114 mil novos casos de câncer
(27% dos registros anuais) e 63 mil mortes por estas
doenças
• Estimou-se que a adoção efetiva de dessas ações diminuiria
os gastos do sistema de atenção à saúde em 100 bilhões de
reais por ano
Fontes:
Coalizão Saúde Brasil. Uma agenda para transformar o sistema de saúde. São Paulo: Instituto Coalizão
Saúde; 2017 Felix P. Hábitos saudáveis evitariam 63 mil mortes por câncer por ano aponta estudo. O Estado
de São Paulo. 11 de abril de 2019
A estrutura operacional das redes de atençãoA estrutura operacional das redes de atenção
à saúdeà saúde
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
O processo de integração nas redes deO processo de integração nas redes de
atenção à saúdeatenção à saúde
• A construção social da APS
• O processo de organização da atenção ambulatorial
especializada
• A integração dos hospitais em redes
Fonte: Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília, CONASS, 2015.
Os papéis da APS nas redes de atençãoOs papéis da APS nas redes de atenção
à saúdeà saúde
• Instituir e manter a base populacional das redes de atenção
à saúde
• Resolver a grande maioria dos problemas de saúde
• Coordenar os fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e
informações nas redes de atenção à saúde
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da
estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
O ajuste dos perfis da demanda e da oferta naO ajuste dos perfis da demanda e da oferta na
APSAPS
Fonte: Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília, CONASS, 2015.
1
Macroprocessos e Microprocessos
Básicos da
Atenção Primária À Saúde
2
Macroprocessos de Atenção aos
Eventos Agudos
3
Macroprocessos de Atenção às
Condições Crônicas não
agudizadas, Enfermidades e
Pessoas hiperutilizadoras
4
Macroprocessos de Atenção
Preventiva
5
Macroprocessos de Demandas
Administrativas
6
Macroprocessos de Atenção
Domiciliar
7
Macroprocessos de Autocuidado
Apoiado
8
Macroprocessos de Cuidados
Paliativos
2 3
1
4
5
6
7 8
A construção social da APSA construção social da APS
Fonte: Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde.
Brasília, CONASS, 2015.
A demanda na APS tem alta resoluçãoA demanda na APS tem alta resolução
• Pesquisa feita em Florianópolis verificou um
referenciamento para a atenção especializada de 12,5%
• Pesquisa feita em Porto Alegre (Grupo Hospitalar
Conceição) verificou um referenciamento para a atenção
especializada de 9%
• Em Toledo, Paraná, verificou-se um referenciamento para a
atenção especializada de 5%
Fontes:
Gusso GDF. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção
Primária: 2ª. Edição (CIAP). São Paulo, Tese apresentada à Faculdade de Medicina da USP para obtenção do título de
Doutor em Ciências, 2009
Takeda S. A organização de serviços de atenção primária à saúde. In: Duncan BB et al. Medicina ambulatorial: condutas
de atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre, Artmed, 4ª. Ed., 2013
Freitas FO. A atenção primária à saúde na UBS São Francisco, Toledo, Paraná. Curitiba, 5º Encontro da Rede Mãe
Paranaense, 2016
Fontes:
Mintzberg GH. Criando organizações eficazes: estruturas em cinco configurações. São Paulo, Editora Atlas, 2ª edição, 2003
Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília, CONASS, 2015
A APS como coordenadora do cuidadoA APS como coordenadora do cuidado
nas redes de atenção à saúdenas redes de atenção à saúde
A organização da AAEA organização da AAE
• AAE: vazio assistencial ou cognitivo?
• Quem se beneficia da AAE?
• Um modelo de organização em rede da AAE
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da
estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
As diferenças entre as clínicas da APS eAs diferenças entre as clínicas da APS e
da AAEda AAE
Fontes:
Cunillera R. Arquitetura e modelo de atenção: níveis e gestão de processos assistenciais. Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ; 2012.
Lopes JMC.
Princípios da medicina de família e comunidade. In: Gusso G, Lopes JMC. Tratado de medicina de família e comunidade: princípios,
Quem se beneficia da AAE?Quem se beneficia da AAE?
Fontes:
Department of Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation and
integration. Leeds, Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health, 2005
As características do modelo de AAE emAs características do modelo de AAE em
rederede
• É referido pelo modelo de atenção às condições crônicas
• Necessidades de atenção programadas na APS
• Acesso regulado pela APS com base na estratificação dos riscos
• APS e AAE conformam um único microssistema clínico
• Articulação com a APS segundo a estratificação de risco e sua padronização
por meio de protocolos clínicos com base em evidência
• Atenção prestada por uma equipe multiprofissional trabalhando de forma
interdisciplinar
• O produto final da atenção é um plano de cuidado interdisciplinar para ser
executado na APS
• A incorporação de novas formas de encontro clínico além da consulta
presencial face a face
• O conhecimento pessoal de especialistas e generalistas
• A atuação clínica conjunta de especialistas e generalistas em planos de
cuidados compartilhados
• A vinculação de generalistas a especialistas envolvendo a regionalização da
atenção especializada
• O envolvimento de especialistas em atividades educacionais da equipe da APS,
em segunda opinião, em supervisão e em pesquisa
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da
estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
Alto e muito alto riscos
encaminhados à AAE
Baixo Risco
Médio Risco
Alto Risco
Muito Alto
Risco
Estratificação de
Risco
Fluxos assistenciais no Modelo PASAFluxos assistenciais no Modelo PASA
Fonte: Lopes PRR. O centro de atenção secundária integrado Viva Vida e Hiperdia em Santo Antônio do Monte. Belo Horizonte,
I Seminário Internacional de Atenção às Condições Crônicas, 2014
As funções asAs funções as
atençãoatenção
ambulatorialambulatorial
especializadaespecializada
Fonte: Matos MAB. A planificação da atenção à
saúde. Brasília: CONASS, 2018
• Percentual de partos pré-termos
realizados nas gestantes de alto
risco atendidas no sistema
integrado APS/AAE: 4%
• Percentual de partos pré-termos
realizados nas gestantes
atendidas no SUS do Paraná: 12%
• Consequência: grande
diminuição na utilização de UTI´s
neonatais
Fontes:
Freitas FO. A atenção primária à saúde na UBS São Francisco, Toledo, Paraná. Curitiba,
5º Encontro da Rede Mãe Paranaense, 2016
SIH/SUS , 2016
O impacto da organização em rede da APS eO impacto da organização em rede da APS e
AAE no uso de UTI´s neonatais em Toledo,AAE no uso de UTI´s neonatais em Toledo,
ParanáParaná
A integração dos hospitais em redes deA integração dos hospitais em redes de
atenção à saúdeatenção à saúde
• Os hospitais estão, em geral, sob forte pressão dos
recursos financeiros
• Há evidências de que o aumento da eficiência técnica total
dos hospitais pode solucionar somente uma parte dos
ganhos de produtividade necessários e que uma outra parte
virá da integração desses hospitais em redes de atenção à
saúde
Fonte: Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health systems.
London, The King´s Fund, 2015
O hospital ilhaO hospital ilha
• O hospital como parte de um sistema fragmentado de
atenção à saúde
• O hospital como ponto de atenção à saúde isolado, sem
comunicação horizontal com outros hospitais e sem
comunicação vertical com os pontos de atenção
ambulatoriais secundários, com a atenção primária à saúde,
com os sistemas de apoio e com os sistemas logísticos
• O hospital com um sistema de governança isolado sem
integração com a governança de pontos de atenção à saúde
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
A inserção dos hospitais nas redes deA inserção dos hospitais nas redes de
atenção à saúdeatenção à saúde
• Mover-se de um enfoque intraorganizacional para uma
perspectiva sistêmica
• Trabalhar mais proximamente com parceiros locais,
especialmente com a atenção primária à saúde e com os
serviços de assistência social
• Operar com integração vertical com outros equipamentos de
saúde compondo redes de atenção à saúde e rompendo os
limites organizacionais
• Prover serviços por meio de redes horizontais que integrem
outros hospitais de agudos e outros equipamentos não
hospitalares
Fonte: Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health systems.
London, The King´s Fund, 2015
Modelos de inserção dos hospitais nasModelos de inserção dos hospitais nas
redes de atenção à saúderedes de atenção à saúde
Da frente para trás De trás para a frente
RAS na Irlanda do Norte RAS na Catalunha, Espanha
Fonte: Vázquez MLN et al. Organizaciones sanitarias integradas. Barcelona, Consorci Hospitalari de Catalunya, 2007
A governança das redes de atenção àA governança das redes de atenção à
saúde: da governança hierárquica para asaúde: da governança hierárquica para a
governança em redegovernança em rede
• Na governança por hierarquia a coordenação é feita
principalmente pelo uso de planos, rotinas e protocolos
desenhados por aqueles que ocupam o topo da escala
hierárquica da organização.
• Na governança em rede a coordenação é realizada por meio
de interação entre gestores interdependentes em processos
de negociação e tomada de decisão coletiva sobre a
distribuição e conteúdo das tarefas
Fonte: Williamson OE. The economic institutions of capitalism. New York, Free Press, 1985
Um fundamento da organização das redesUm fundamento da organização das redes
de atenção à saúdede atenção à saúde
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
A governança regional das redes deA governança regional das redes de
atenção à saúdeatenção à saúde
Fonte: Almeida LL. Regionalização, planejamento regional integrado e governança as redes de atenção
à saúde no SUS. Brasília: Seminário de planificação da atenção à saúde, CONASS; 2018.
PAGAMENTO POR SISTEMA DE PAGAMENTO
PROCEDIMENTOS POR VOLUME DE RECURSOS
PAGAMENTO POR DESEMPENHO
PAGAMENTO POR
PACOTE
PAGAMENTO POR
CAPITAÇÃO
PAGAMENTO GLOBAL SISTEMA DE PAGAMENTO
POR UMA POPULAÇÃO BASEADO NO VALOR PARA
AS PESSOAS
O alinhamento do sistema de pagamentoO alinhamento do sistema de pagamento
dos serviços de saúdedos serviços de saúde
Fontes:
Kasteng F et al. On financing models: incentives and disincentives for integrated care. Edinburgh, 15th International
Conference for Integrated Care, 2015.
Porter ME, Kaplan RS. Como pagar pelos serviços de saúde: hipótese para criar a concorrência que os pacientes
desejam. Harvard Business Review, 8: 32-45, 2016
James BC, Poulsen GP. A defesa do modelo de pagamento per capita. Harvard Business Review, 8: 46-56,
FEE-FOR-SERVICE
FEE-FOR-VALUE
As evidências sobre as redes deAs evidências sobre as redes de
atenção à saúdeatenção à saúde
• Melhoram os resultados sanitários nas condições crônicas
• Diminuem as referências a especialistas, a hospitais e a
serviços de urgência e emergência
• Aumentam a eficiência dos sistemas de atenção à saúde
• Produzem serviços mais custo/efetivos
• Aumentam a satisfação das pessoas usuárias
Fontes:
Mendes EV. Revisão bibliográfica sobre as redes de atenção à saúde. Belo Horizonte, SESMG, 2008
Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
World Health Organization. Modern health care delivery systems, care coordination and the role of hospitals. Copenhagen, WHO, 2012
Ferrer L,
Goodman N. What are the principles that underpin integrated care? International Journal of Integrated Care, 14: 1-2, 2014
Minkman MMN. Values and
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As redes de atenção à saúde – Eugenio Vilaça Mendes

  • 1. As redes de atenção à saúdeAs redes de atenção à saúde Eugenio Vilaça Mendes Consultor do CONASS
  • 2. As transições das condições de saúdeAs transições das condições de saúde • Elas se dão no contexto dos sistemas de atenção à saúde por meio de três movimentos concomitantes, rápidos e profundos: A transição demográfica A transição tecnológica A transição epidemiológica • Elas sinalizam propectivamente para uma situação de saúde com participação relativa crescente das condições crônicas, especialmente das doenças crônicas, na situação epidemiológica • Elas convocam novas formas de organização dos sistemas de atenção à saúde Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
  • 3. A transição demográfica no BrasilA transição demográfica no Brasil Fontes: IBGE. Projeção da população do Brasil por sexo e idade para o período 1980-2050. Revisão 2004. Rio de Janeiro, IBGE, 2004 Malta DC. Panorama atual das doenças crônicas no BRASIL:Distribuição da população por grupos etários (%), 1950-2050 41.6 40.3 29.6 20.1 14.7 55.5 55.8 64.9 70.4 62.8 3 3.9 5.5 9.6 22.5 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1950 1975 2000 2020 2050 0-14 15-64 65+
  • 4. A transição tecnológica:A transição tecnológica: o paradoxo da tecnologia médicao paradoxo da tecnologia médica Os avanços na ciência e tecnologia têm melhorado a habilidade dos sistemas de atenção à saúde em diagnosticar e tratar as condições de saúde, mas o alto volume das tecnologias desenvolvidas supera a capacidade dos sistemas em aplicá-las de forma racional Fontes: DeVita Jr VT, Rosenberg AS. Two hundred years of cancer research. New England Journal of Medicine, 366:2207-2214, 2012 Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington, Institute of Medicine, The National Academies Press, 2013 Holthausen A, Goldberg F. Da arte de ser médico. Veja, 11: 72-73, 2017 Artigos publicados em 2016: 1.260.000
  • 5. As consequências do paradoxo daAs consequências do paradoxo da tecnologia médica: o cuidado pobretecnologia médica: o cuidado pobre • O cuidado pobre implica a prestação da atenção à saúde que se caracteriza pela sobreutilização e/ou pela subutilização dos serviços de saúde • Metade dos procedimentos médicos ofertados nos Estados Unidos não estão sustentados por evidências científicas • Estimou-se que os desperdícios na sobreutilização de tecnologias médicas nos Estados Unidos superaram US$ 250 bilhões por ano e causaram mais de 30 mil mortes por ano Fontes: McGlynn EA. The quality of health care delivered to adults in the United States. New England Journal of Medicine, 348: 2635-2645, 2003 Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York, Bloomsbury USA, 2007 Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Boston, Beacon Press, 2011 Berwick DM, Hackberth AD. Eliminating waste in US health care. JAMA, 307: 1513-1516, 2012 Welch HG. Less medicine, more health: 7 assumptions that drive too much medical care. Boston, Beacon Press, 2015 Gawande A, Mortais: nós, a medicina e o que realmente importa no final. Rio de Janeiro, Objetiva, 2015 Bobbio M. O doente imaginado. São Paulo, Bamboo Editorial, 2016 Saini V et al. Drivers of poor medical care. The Lancet, 2017. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32586-7 “Os humanos sempre foram melhores em inventar ferramentas do que em usá-las sabiamente”
  • 6. As inovações tecnológicas disruptivasAs inovações tecnológicas disruptivas • Inteligência artificial • Machine learning • Big data • Sensores biométricos • Medicina genômica • Impressoras 3D • Robótica • Nanotecnologia • Imunoterapia • Holografia • Interconexão mente/tecnologia de informação • Medicina preditiva • Medicina de precisão Fontes: Dawson B. Informe Dawson sobre el futuro de los servicios medicos y afines, 1920. Washington: Organización Panamericana de la Salud; 1964. Thimbleby H. Technology and the future of healthcare. J Publ Health Res, 2: e28, 2013 Harari YN. 21 lições para o século 21. São Paulo, Companhia das Letras, 2018.
  • 7. A transição epidemiológica:A transição epidemiológica: a triplaa tripla carga de doenças no Brasilcarga de doenças no Brasil • Uma agenda não concluída de infecções, desnutrição e problemas de saúde reprodutiva: 13,2% • As causas externas: 9,5% • A forte predominância relativa das doenças crônicas: 77,3% Fontes: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011. Leite IC et al. Carga de doença no Brasil e suas regiões, 2008. Cad. Saúde Pública, 31: 1551-1564, 2015 GRUPO I GRUPO II GRUPO III
  • 8. Sistemas de atenção à saúde: problema eSistemas de atenção à saúde: problema e soluçãosolução • Problema A incoerência entre uma situação de saúde que combina transição demográfica e tripla carga de doença, com forte predominância de condições crônicas, e um sistema fragmentado de saúde que opera de forma episódica e reativa e que é voltado principalmente para a atenção às condições agudas e às agudizações das condições crônicas • Solução A situação de tripla carga de doença com predomínio relativo forte de condições crônicas exige um sistema integrado de saúde que opera de forma contínua e proativa e é voltado equilibradamente para a atenção às condições agudas e crônicas: as redes de atenção à saúde Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
  • 9. O fracasso dos sistemas fragmentados noO fracasso dos sistemas fragmentados no manejo das condições crônicasmanejo das condições crônicas Fontes: Hart JT. Rules of halves: implications of increasing diagnosis and reducing dropout for future workloads and prescribing costs in primary care. British Medical Journal. 42: 116-119,1992 Dominguez BC. Controle ainda é baixo no Brasil. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 2 3 4 Série1 • Apenas 10% dos portadores de diabetes tipo 1 apresentaram níveis glicêmicos controlados • Apenas 27% dos portadores de diabetes tipo 2 apresentaram níveis glicêmicos controlados • 45% dos portadores de diabetes apresentaram sinais de retinopatias • 44% dos portadores de diabetes apresentaram neuropatias • 16% dos portadores de diabetes apresentaram alterações renais Reino Unido Brasil
  • 10. A transição dos sistemas de atenção à saúdeA transição dos sistemas de atenção à saúde • Organizado por componentes isolados • Organizado por níveis hierárquicos • Orientado para a atenção a condições agudas • Voltado para indivíduos • O sujeito é o paciente • Ação reativa • Ênfase nas ações curativas • Ênfase no cuidado profissional • Sem ente de coordenação • Organizada por um contínuo de atenção • Organizada por uma rede poliárquica • Orientada para a atenção a condições crônicas e agudas • Voltada para uma população • O sujeito é agente de sua saúde • Ação proativa • Atenção integral • Ênfase no cuidado interdisciplinar • Coordenação na APS Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011. Sistema fragmentado Rede de atenção à saúde
  • 11. O pensamento em redes ouO pensamento em redes ou o pensamento sistêmicoo pensamento sistêmico • A transição de relações lineares de causa e efeito para inter-relações entre diversos subsistemas • Ver a floresta e não somente as árvores • O entendimento de que não há solução para os problemas a partir de mudanças em pontos de atenção isolados (silos) • A compreensão de que a solução de um ponto de atenção muitas vezes depende de mudanças em outros pontos de uma rede • Os problemas só serão solucionados se houver colaboração e interdependência entre todos os atores envolvidos • Uma linguagem comum: diretrizes clínicas baseadas em evidência Fontes: Senge PM. A quinta disciplina: arte e prática da organização que aprende. Rio de Janeiro, Best Seller, 26ª edição, 2010 Jensen H et al. Leadership for smooth patient flow: improved outcomes, improved services, improved bottom line. Chicago, Health Administration Press, 2014 Milagres R, Silva SAG, Rezende O. Governança colaborativa. In: CONASS. Governança regional
  • 12. A ação em redesA ação em redes • A colaboração interorganizacional • A colaboração intraorganizacional • A colaboração entre pessoas Pessoas usuárias entre si Pessoas usuárias e profissionais de saúde Profissionais entre si Profissionais e gestores Gestores entre si Fontes: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011 Auschra C. Barriers to the integration of care in interorganisational setting: a literature review. International Journal of Integrated Care, 2018; 18: 5.
  • 13. A ação em redes de atenção àA ação em redes de atenção à saúde: uma agenda de inovaçãosaúde: uma agenda de inovação A agenda implica mudanças coordenadas e concomitantes nos três componentes dos sistemas de atenção à saúde: o modelo de gestão, o modelo de atenção à saúde e o modelo de financiamento MT MP ME MP: Modelo Político: Modelo de Gestão MT: Modelo Técnico: Modelo de atenção à saúde ME: Modelo Econômico: Modelo de financiamento Fontes: Tobar F. Modelos de gestión en salud. Buenos Aires, 2002 Mendes EV. A redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  • 14. As diferenças entre gestão da oferta eAs diferenças entre gestão da oferta e gestão da saúde da populaçãogestão da saúde da população • Opera com indivíduos não estratificados por riscos • É um sistema estruturado para responder demandas de indivíduos isoladamente • Opera com parâmetros construídos a partir de séries históricas • Os parâmetros são construídos com a premissa da manutenção dos modelos de atenção e de gestão tradicionais • Não opera com modelos de determinação social da saúde • Enfrenta o desequilíbrio entre oferta e demanda dos serviços com um viés de aumento da oferta • Opera com a população vinculada a uma rede de atenção à saúde estratificada por riscos • É sistema que se responsabiliza, sanitária e economicamente, por uma população determinada a ele vinculada na atenção primária à saúde • Opera com parâmetros construídos a partir das necessidades da população • Os parâmetros são construídos com a premissa da incorporação de novos modelos de atenção e de gestão • Opera com modelos de determinação social da saúde • Enfrenta o desequilíbrio entre oferta e demanda dos serviços buscando racionalizar a demanda, racionalizar a oferta e, se necessário, aumentar a oferta Gestão da oferta Gestão da saúde da população Fontes: Stoto MA. Population health in the Affordable Care Act era. Washington, Academy Health, 2013. Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília, CONASS, 2015.
  • 15. Os elementos de uma rede de atenção àOs elementos de uma rede de atenção à saúde (RAS)saúde (RAS) • A população • Os modelos de atenção à saúde • A estrutura operacional Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
  • 16. A população nas RASsA população nas RASs • Não é a população IBGE • Não é o meros somatório dos indivíduos que a compõem • É uma população que vive num território sanitário estabelecido • É uma população organizada socialmente em famílias • É uma população cadastrada e vinculada a uma equipe de APS • É uma população estratificada por vulnerabilidades sociais e por riscos sanitários • É uma população cujas necessidades de saúde são conhecidas e dimensionadas na APS Fonte: Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília, CONASS, 2015.
  • 17. Os modelos de atenção à saúdeOs modelos de atenção à saúde • Os modelos de atenção aos eventos agudos • Os modelos de atenção às condições crônicas Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
  • 18. A resposta social às condições crônicasA resposta social às condições crônicas não agudizadasnão agudizadas Fontes: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998 Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, OMS, 2003. • proativa • contínua • integrada • do sistema de atenção • dos profissionais de saúde • das pessoas usuárias
  • 19. As características fundamentais da atenção àsAs características fundamentais da atenção às condições crônicas não agudizadascondições crônicas não agudizadas Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
  • 20. Um modelo expandido de atenção àsUm modelo expandido de atenção às condições crônicas para o SUS (MACC)condições crônicas para o SUS (MACC) Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011 Gestão de Caso Gestão da Condição de Saúde Autocuidado Apoiado Nível 1 70-80%de pessoas com condições simples Nível 2 20-30%de pessoas com condições complexas Nível 3 1- 5%de pessoas com condições altamente complexas 20% 80%
  • 21. Impacto das ações de promoção da saúdeImpacto das ações de promoção da saúde e de prevenção das condições de saúde noe de prevenção das condições de saúde no BrasilBrasil • Pesquisa da Faculdade de Medicina da USP e da Universidade de Harvard estimou que a adoção de medidas dessas medidas evitariam 114 mil novos casos de câncer (27% dos registros anuais) e 63 mil mortes por estas doenças • Estimou-se que a adoção efetiva de dessas ações diminuiria os gastos do sistema de atenção à saúde em 100 bilhões de reais por ano Fontes: Coalizão Saúde Brasil. Uma agenda para transformar o sistema de saúde. São Paulo: Instituto Coalizão Saúde; 2017 Felix P. Hábitos saudáveis evitariam 63 mil mortes por câncer por ano aponta estudo. O Estado de São Paulo. 11 de abril de 2019
  • 22. A estrutura operacional das redes de atençãoA estrutura operacional das redes de atenção à saúdeà saúde Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  • 23. O processo de integração nas redes deO processo de integração nas redes de atenção à saúdeatenção à saúde • A construção social da APS • O processo de organização da atenção ambulatorial especializada • A integração dos hospitais em redes Fonte: Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília, CONASS, 2015.
  • 24. Os papéis da APS nas redes de atençãoOs papéis da APS nas redes de atenção à saúdeà saúde • Instituir e manter a base populacional das redes de atenção à saúde • Resolver a grande maioria dos problemas de saúde • Coordenar os fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informações nas redes de atenção à saúde Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
  • 25. O ajuste dos perfis da demanda e da oferta naO ajuste dos perfis da demanda e da oferta na APSAPS Fonte: Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília, CONASS, 2015.
  • 26. 1 Macroprocessos e Microprocessos Básicos da Atenção Primária À Saúde 2 Macroprocessos de Atenção aos Eventos Agudos 3 Macroprocessos de Atenção às Condições Crônicas não agudizadas, Enfermidades e Pessoas hiperutilizadoras 4 Macroprocessos de Atenção Preventiva 5 Macroprocessos de Demandas Administrativas 6 Macroprocessos de Atenção Domiciliar 7 Macroprocessos de Autocuidado Apoiado 8 Macroprocessos de Cuidados Paliativos 2 3 1 4 5 6 7 8 A construção social da APSA construção social da APS Fonte: Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília, CONASS, 2015.
  • 27. A demanda na APS tem alta resoluçãoA demanda na APS tem alta resolução • Pesquisa feita em Florianópolis verificou um referenciamento para a atenção especializada de 12,5% • Pesquisa feita em Porto Alegre (Grupo Hospitalar Conceição) verificou um referenciamento para a atenção especializada de 9% • Em Toledo, Paraná, verificou-se um referenciamento para a atenção especializada de 5% Fontes: Gusso GDF. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção Primária: 2ª. Edição (CIAP). São Paulo, Tese apresentada à Faculdade de Medicina da USP para obtenção do título de Doutor em Ciências, 2009 Takeda S. A organização de serviços de atenção primária à saúde. In: Duncan BB et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre, Artmed, 4ª. Ed., 2013 Freitas FO. A atenção primária à saúde na UBS São Francisco, Toledo, Paraná. Curitiba, 5º Encontro da Rede Mãe Paranaense, 2016
  • 28. Fontes: Mintzberg GH. Criando organizações eficazes: estruturas em cinco configurações. São Paulo, Editora Atlas, 2ª edição, 2003 Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília, CONASS, 2015 A APS como coordenadora do cuidadoA APS como coordenadora do cuidado nas redes de atenção à saúdenas redes de atenção à saúde
  • 29. A organização da AAEA organização da AAE • AAE: vazio assistencial ou cognitivo? • Quem se beneficia da AAE? • Um modelo de organização em rede da AAE Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
  • 30. As diferenças entre as clínicas da APS eAs diferenças entre as clínicas da APS e da AAEda AAE Fontes: Cunillera R. Arquitetura e modelo de atenção: níveis e gestão de processos assistenciais. Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ; 2012. Lopes JMC. Princípios da medicina de família e comunidade. In: Gusso G, Lopes JMC. Tratado de medicina de família e comunidade: princípios,
  • 31. Quem se beneficia da AAE?Quem se beneficia da AAE? Fontes: Department of Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation and integration. Leeds, Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health, 2005
  • 32. As características do modelo de AAE emAs características do modelo de AAE em rederede • É referido pelo modelo de atenção às condições crônicas • Necessidades de atenção programadas na APS • Acesso regulado pela APS com base na estratificação dos riscos • APS e AAE conformam um único microssistema clínico • Articulação com a APS segundo a estratificação de risco e sua padronização por meio de protocolos clínicos com base em evidência • Atenção prestada por uma equipe multiprofissional trabalhando de forma interdisciplinar • O produto final da atenção é um plano de cuidado interdisciplinar para ser executado na APS • A incorporação de novas formas de encontro clínico além da consulta presencial face a face • O conhecimento pessoal de especialistas e generalistas • A atuação clínica conjunta de especialistas e generalistas em planos de cuidados compartilhados • A vinculação de generalistas a especialistas envolvendo a regionalização da atenção especializada • O envolvimento de especialistas em atividades educacionais da equipe da APS, em segunda opinião, em supervisão e em pesquisa Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
  • 33. Alto e muito alto riscos encaminhados à AAE Baixo Risco Médio Risco Alto Risco Muito Alto Risco Estratificação de Risco Fluxos assistenciais no Modelo PASAFluxos assistenciais no Modelo PASA Fonte: Lopes PRR. O centro de atenção secundária integrado Viva Vida e Hiperdia em Santo Antônio do Monte. Belo Horizonte, I Seminário Internacional de Atenção às Condições Crônicas, 2014
  • 34. As funções asAs funções as atençãoatenção ambulatorialambulatorial especializadaespecializada Fonte: Matos MAB. A planificação da atenção à saúde. Brasília: CONASS, 2018
  • 35. • Percentual de partos pré-termos realizados nas gestantes de alto risco atendidas no sistema integrado APS/AAE: 4% • Percentual de partos pré-termos realizados nas gestantes atendidas no SUS do Paraná: 12% • Consequência: grande diminuição na utilização de UTI´s neonatais Fontes: Freitas FO. A atenção primária à saúde na UBS São Francisco, Toledo, Paraná. Curitiba, 5º Encontro da Rede Mãe Paranaense, 2016 SIH/SUS , 2016 O impacto da organização em rede da APS eO impacto da organização em rede da APS e AAE no uso de UTI´s neonatais em Toledo,AAE no uso de UTI´s neonatais em Toledo, ParanáParaná
  • 36. A integração dos hospitais em redes deA integração dos hospitais em redes de atenção à saúdeatenção à saúde • Os hospitais estão, em geral, sob forte pressão dos recursos financeiros • Há evidências de que o aumento da eficiência técnica total dos hospitais pode solucionar somente uma parte dos ganhos de produtividade necessários e que uma outra parte virá da integração desses hospitais em redes de atenção à saúde Fonte: Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health systems. London, The King´s Fund, 2015
  • 37. O hospital ilhaO hospital ilha • O hospital como parte de um sistema fragmentado de atenção à saúde • O hospital como ponto de atenção à saúde isolado, sem comunicação horizontal com outros hospitais e sem comunicação vertical com os pontos de atenção ambulatoriais secundários, com a atenção primária à saúde, com os sistemas de apoio e com os sistemas logísticos • O hospital com um sistema de governança isolado sem integração com a governança de pontos de atenção à saúde Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  • 38. A inserção dos hospitais nas redes deA inserção dos hospitais nas redes de atenção à saúdeatenção à saúde • Mover-se de um enfoque intraorganizacional para uma perspectiva sistêmica • Trabalhar mais proximamente com parceiros locais, especialmente com a atenção primária à saúde e com os serviços de assistência social • Operar com integração vertical com outros equipamentos de saúde compondo redes de atenção à saúde e rompendo os limites organizacionais • Prover serviços por meio de redes horizontais que integrem outros hospitais de agudos e outros equipamentos não hospitalares Fonte: Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health systems. London, The King´s Fund, 2015
  • 39. Modelos de inserção dos hospitais nasModelos de inserção dos hospitais nas redes de atenção à saúderedes de atenção à saúde Da frente para trás De trás para a frente RAS na Irlanda do Norte RAS na Catalunha, Espanha Fonte: Vázquez MLN et al. Organizaciones sanitarias integradas. Barcelona, Consorci Hospitalari de Catalunya, 2007
  • 40. A governança das redes de atenção àA governança das redes de atenção à saúde: da governança hierárquica para asaúde: da governança hierárquica para a governança em redegovernança em rede • Na governança por hierarquia a coordenação é feita principalmente pelo uso de planos, rotinas e protocolos desenhados por aqueles que ocupam o topo da escala hierárquica da organização. • Na governança em rede a coordenação é realizada por meio de interação entre gestores interdependentes em processos de negociação e tomada de decisão coletiva sobre a distribuição e conteúdo das tarefas Fonte: Williamson OE. The economic institutions of capitalism. New York, Free Press, 1985
  • 41. Um fundamento da organização das redesUm fundamento da organização das redes de atenção à saúdede atenção à saúde Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  • 42. A governança regional das redes deA governança regional das redes de atenção à saúdeatenção à saúde Fonte: Almeida LL. Regionalização, planejamento regional integrado e governança as redes de atenção à saúde no SUS. Brasília: Seminário de planificação da atenção à saúde, CONASS; 2018.
  • 43. PAGAMENTO POR SISTEMA DE PAGAMENTO PROCEDIMENTOS POR VOLUME DE RECURSOS PAGAMENTO POR DESEMPENHO PAGAMENTO POR PACOTE PAGAMENTO POR CAPITAÇÃO PAGAMENTO GLOBAL SISTEMA DE PAGAMENTO POR UMA POPULAÇÃO BASEADO NO VALOR PARA AS PESSOAS O alinhamento do sistema de pagamentoO alinhamento do sistema de pagamento dos serviços de saúdedos serviços de saúde Fontes: Kasteng F et al. On financing models: incentives and disincentives for integrated care. Edinburgh, 15th International Conference for Integrated Care, 2015. Porter ME, Kaplan RS. Como pagar pelos serviços de saúde: hipótese para criar a concorrência que os pacientes desejam. Harvard Business Review, 8: 32-45, 2016 James BC, Poulsen GP. A defesa do modelo de pagamento per capita. Harvard Business Review, 8: 46-56, FEE-FOR-SERVICE FEE-FOR-VALUE
  • 44. As evidências sobre as redes deAs evidências sobre as redes de atenção à saúdeatenção à saúde • Melhoram os resultados sanitários nas condições crônicas • Diminuem as referências a especialistas, a hospitais e a serviços de urgência e emergência • Aumentam a eficiência dos sistemas de atenção à saúde • Produzem serviços mais custo/efetivos • Aumentam a satisfação das pessoas usuárias Fontes: Mendes EV. Revisão bibliográfica sobre as redes de atenção à saúde. Belo Horizonte, SESMG, 2008 Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011 World Health Organization. Modern health care delivery systems, care coordination and the role of hospitals. Copenhagen, WHO, 2012 Ferrer L, Goodman N. What are the principles that underpin integrated care? International Journal of Integrated Care, 14: 1-2, 2014 Minkman MMN. Values and