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A atenção primária nas redes de
atenção à saúde
Eugenio Vilaça Mendes
Consultor do CONASS
Governo do Distrito Federal
Seminário Brasília Saudável: A Atenção Primária à Saúde Resolutiva no
Distrito Federal
Brasília, 30 de junho de 2016
Um monólogo sobre a APS
• Por que a APS?
• O que é APS?
• Quem chega à APS?
• Quais são os papéis da APS nas redes de atenção à saúde?
• A APS é efetiva?
• Que APS?
• A APS é resolutiva?
• A APS é simples?
• A APS é importante no manejo dos eventos agudos?
• A APS é importante no manejo das condições crônicas?
• A APS é importante para o uso racional da tecnologia médica?
• A APS é importante na organização da atenção ambulatorial
especializada?
• A APS é importante na organização da atenção hospitalar?
• É possível atender prontamente as pessoas na APS?
• Os gastos na APS impactam favoravelmente os sistemas de atenção à
saúde?
• Qual o futuro da APS?
• E Brasília?
Por que a APS? A transição da saúde no
Brasil
• A transição das condições de saúde:
A transição demográfica
A transição nutricional
A transição epidemiológica: a tripla carga de doença
• A transição dos sistemas de atenção à saúde:
O problema: uma resposta social reativa, episódica e descoordenada
a uma situação de tripla carga de doença realizada por um sistema
fragmentado
A solução: uma resposta proativa, contínua e integrada a uma
situação de saúde realizada por um sistema em rede coordenado pela
APS
Fontes:
Schramm JMA et al. Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva,
9: 897-908, 2004
Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
A explicação da crise contemporânea dos
sistemas de atenção à saúde
Uma situação de saúde do século XXI,
com predominância relativa de condições
crônicas, sendo respondida socialmente
por um modelo de atenção à saúde
fragmentado, desenvolvido na primeira
metade do século XX quando
predominavam as doenças infecciosas
Por quê?
O descompasso entre os fatores
contingenciais que evoluem rapidamente
(transições demográfica, nutricional,
tecnológica e epidemiológica ) e os
fatores internos (cultura organizacional,
recursos, sistemas de incentivos, estilos
de liderança, modelos de atenção e
arranjos organizativos)
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
Brecha
0%
10%
20%
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50%
60%
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80%
90%
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Infecciosaseparasitárias Neoplasias Causasexternas
Aparelhocirculatório Outrasdoenças
0
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100
1 2 3 4
Série1
• Casos totais
• Casos diagnosticados
• Casos controlados
• Casos com programas de prevenção
100%
50%
25%
12,5%
A segunda lei de Hart: a regra da metade
na atenção às doenças crônicas:
Fonte: Hart JT. Rules of halves: implications of increasing diagnosis and reducing dropout for future
workloads and prescribing costs in primary care. British Medical Journal. 42: 116-119, 1992.
Sistema de Acesso
Regulado
Registro Eletrônico em
Saúde
Sistema de Transporte em
Saúde
Sistema de Apoio Diagnóstico e
Terapêutico
Sistema de Assistência
Farmacêutica
Teleassistência
Sistema de Informação em
Saúde
RT 1
PONTOSDEATENÇÃOSECUNDÁRIOSETERCIÁRIOS
SISTEMAS
DEAPOIO
SISTEMAS
LOGÍSTICOS
A estrutura operacional das redes de
atenção à saúde
PONTOSDEATENÇÃOSECUNDÁRIOSETERCIÁRIOS
RT 2
PONTOSDEATENÇÃOSECUNDÁRIOSETERCIÁRIOS
RT 3
PONTOSDEATENÇÃOSECUNDÁRIOSETERCIÁRIOS
RT 4
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
POPULAÇÃO
Fonte: Mendes EV. As redes de
atenção à saúde. Brasília,
Organização Pan-Americana da
Saúde, 2011
O que é APS? Os atributos essenciais e
derivados
Fonte:
Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasil,
UNESCO/Ministério da Saúde, 2002
• O primeiro contacto
• A longitudinalidade
• A integralidade
• A coordenação
• A focalização na família
• A orientação comunitária
• A competência cultural
Quem chega à APS?
A ecologia dos sistemas de atenção à
saúde
1.000 pessoas em um
mês
800 apresentam sintomas
217 procuram a APS
8 vão ao hospital geral e 9 vão aos
especialistas
1 é internada em hospital de ensino
Fonte: Green LA et al. The ecology of medical care revisited. New Engl.J.Med, 344: 2021-2025, 2001
Quais são os papéis da APS nas redes de
atenção à saúde?
• O estabelecimento e a manutenção da base populacional
das redes de atenção à saúde
• A resolutividade
• A coordenação das redes de atenção à saúde
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação
da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
A APS é efetiva? As evidências sobre a APS
no plano internacional:
Os sistemas de atenção à saúde com forte orientação
para a APS em relação aos sistemas de atenção à saúde
com fraca orientação apresentam:
• Diminuição da mortalidade
• Redução do fluxo de pessoas usuárias para os serviços
secundários e para os serviços de urgência e emergência
• Redução dos custos da atenção à saúde
• Maior acesso aos serviços preventivos
• Redução das internações por condições sensíveis à atenção
ambulatorial e das complicações potencialmente evitáveis da
atenção à saúde
• Melhoria da equidade
Fontes: STARFIELD (1994); SHI (1994); INSTITUTE OF MEDICINE (1994); BINDMAN et al (1995); STARFIELD (1996); REYES et al (1997);
SALTMAN & FIGUERAS (1997); BOJALIL et al (1998); RAJMIL et al (1998); ROBINSON & STEINER (1998); BILLINGS et al (2000); COLIN-
THOME (2001); ENGSTRON et al (2001); GRUMBACK (2002); STARFIELD (2002); ANSARY et al (2003); MACINKO, STARFIELD & SHI
(2003); ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (2003); ATUN (2004); CAMINAL et al (2004); DOCTEUR & OXLEY (2004); GREB et al
(2004);GWATKIN et al (2004); HEALTH COUNCIL OF NETHERLANS (2004); HEALTH EVIDENCE NETWORK (2004); JONES et al
(2004);PALMER et al (2004); ROSERO (2004); SILVA & VALENTINE (2004); PANAMERICAN HEALTH ORGANIZATION (2005);
STARFIELD, SHI & MACINKO (2005); MACINKO, GUANAIS & SOUZA (2006); WORLD HEALTH ORGANIZATION (2008)
In: Mendes EV. Revisão bibliográfica sobre a atenção primária à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2008.
A APS é efetiva? As evidências sobre a
APS no SUS
A APS tem sido uma política pública bem sucedida:
Reduziu a mortalidade infantil e em crianças menores de 5 anos
Teve impacto na morbidade
Promoveu a melhoria do acesso e da utilização dos serviços
Melhorou a equidade
Reduziu as internações hospitalares
Teve impactos indiretos nos setores de trabalho e educação
Fontes:
Aquino R et al. Impact on infant mortality in Brazilian municipalities. American Journal of Public Health, 99: 87-93, 2009
Giovanella L et al. Saúde da família: limites e possibilidades para uma abordagem integral de atenção primária à saúde.
Ciência & Saúde Coletiva, 14: 783-794, 2009
Guanais FC. Health equity in Brazil. British Medical Journal, 341: c6542, 2010
Macinko J et al. Major expansion of primary care in Brazil linked to decline in unnecessary hospitalization. Health Affairs, 12:
2149-2160, 2010
Rasella D et al. Reducing childhood mortality from diarrhea and lower respiratory tract infections in Brazil. Pediatrics, 126:
e000, 2010
Reis MC. Public primary care and child health in Brazil: evidence from sibblings. Foz de Iguaçu, 31º Congresso Brasileiro de
econometria, 2009
Rocha R. Três ensaios de intervenções sociais com foco comunitário e familiar. 2009. Disponível em: www.econ.puc-rio.br.
Silva CHMC et al. Uma avaliação econômica do programa saúde da família sobre a taxa de mortalidade infantil no Ceará.
Fortaleza, Instituto de Pesquisa e Estratégia Econômica do Ceará, 2010
Que APS?
Os modelos da APS no SUS
• O modelo tradicional
• O modelo de Semachko
• O modelo da estratégia da saúde da família
• Os modelos mistos
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da
consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
Que modelo de APS é melhor?
Comparações entre a ESF e os modelos
convencionais de APS no SUS
Utilizando-se o instrumento de avaliação da atenção primária
(PCATool) verificou-se a superioridade da ESF na maior parte
dos atributos da APS:
No município de Porto Alegre
Harzheim E. Evaluación de la atención a la salud infantil del Programa de Salud de la Familia en la region Sur de Porto Alegre, Alicante,
Universidad de Alicante, 2004
No município de Petrópolis
Macinko J et al.Organization and delivery of primary haelth care services in Petropolis, Brazil. Intern J Health Planning Manag, 19: 303-
317, 2004
No município de São Paulo
Elias PE et al. Atenção básica em saúde: comparação entre PSF e UBS por estrato de exclusão social no município de São Paulo.
Cadernos de Saúde Pública 11: 633-641, 2006
Em 41 municípios do Nordeste e Sul do Brasil
Facchini LA et al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliação institucional e epidemiológica da atenção básica à
saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 11: 669-681, 2006
Em 62 municípios de São Paulo
Ibañez et al. Avaliação do desempenho da atenção básica no estado de São Paulo. Ciências e& Saúde Coletiva, 11: 683-704, 2006
Em 9 municípios de Goiás e Mato Grosso
Stralen CV et al., Percepção de usuários e profissionais de saúde sobre atenção básica: comparação entre unidades com e sem saúde
da família na região Centro-Oeste do Brasil. Cadernos de Saúde Pública, 24: s148-s158, 2008
No município de Curitiba
Chomatas EV. Avaliação da presença e extensão dos atributos da atenção primária na rede básica de saúde no município de Curitiba,
no ano de 2008. Dissertação de Mestrado, Programa de Pós-Graduação em epidemiologia da UFRGS, 2009)
A APS é resolutiva?
• Pesquisa feita em Florianópolis verificou um referenciamento
para a atenção especializada de 12,5%
• Pesquisa feita em Porto Alegre (Grupo Hospitalar Conceição)
verificou um referenciamento para a atenção especializada de
9%
• Em Toledo, Paraná, verificou-se um referenciamento para a
atenção especializada de 5%
Fontes:
Gusso GDF. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção
Primária: 2ª. Edição (CIAP). São Paulo, Tese apresentada à Faculdade de Medicina da USP para obtenção do
título de Doutor em Ciências, 2009
Takeda S. A organização de serviços de atenção primária à saúde. In: Duncan BB et al. Medicina ambulatorial:
condutas de atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre, Artmed, 4ª. Ed., 2013
Freitas FO. A atenção primária à saúde na UBS São Francisco, Toledo, Paraná. Curitiba, 5º Encontro da Rede
Mãe Paranaense, 2016
A APS é simples?
• Pesquisa realizada em Florianópolis, Brasil, mostrou que,
em média, foram identificados 1.475 problemas de saúde
nas unidades de APS, mas 28 deles responderam por
50,4% da demanda total
• 10 diferentes perfis de demanda podem ser articulados
em 6 perfis de oferta
Fontes:
Gusso GDF. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção
Primária: 2ª. Edição (CIAP). São Paulo, Tese apresentada à Faculdade de Medicina da USP para obtenção do
título de Doutor em Ciências, 2009
Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília, CONASS, 2015
DEMANDA POR CONDIÇÕES AGUDAS
DEMANDA POR CONDIÇÕES
CRÔNICAS AGUDIZADAS
DEMANDA POR CONDIÇÕES GERAIS E
INESPECÍFICAS
ATENÇÃO AOS EVENTOS AGUDOS
DEMANDA POR CONDIÇÕES
CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS
DEMANDA POR ENFERMIDADES
DEMANDA POR PESSOAS
HIPERTILIZADORAS
ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS
NÃO AGUDIZADAS, ÀS ENFERMIDADES E
ÀS PESSOAS HIPERUTILIZADORAS
DEMANDAS ADMINISTRATIVAS
ATENÇÃO ÀS DEMANDAS
ADMINISTRATIVAS
DEMANDA POR ATENÇÃO PREVENTIVAATENÇÃO PREVENTIVA
DEMANDA POR ATENÇÃO DOMICILIARATENÇÃO DOMICILIAR
DEMANDA POR AUTOCUIDADO
APOIADO
ATENÇÃO PARA O AUTOCUIDADO
APOIADO
A complexidade da APS
Fonte: Mendes EV. A construção social da APS. Brasília, CONASS, 2014
A APS é importante no manejo dos
eventos agudos?
• A APS deve desempenhar os seguintes papeis nos eventos agudos:
Fazer a classificação de riscos, estruturando uma linguagem comum nas
redes de atenção à saúde
Atender aos eventos agudos de menor gravidade
Fazer o primeiro atendimento de eventos agudos de maior gravidade que
se apresentam nas unidades de cuidados primários
• Em Santo Antônio do Monte, Minas Gerais, a classificação de riscos, o
correto atendimento às urgências azuis e verdes e a estabilização das
condições crônicas na APS, reduziram em 60% a demanda à unidade
de pronto atendimento
Fontes:
Singh D. Transforming chronic care: evidence about improving care for people with long-term conditions. Birmingham, Health Services
Management Centre, 2005
Secretaria Municipal de Saúde de Pirapora. A atenção à urgência hospitalar. Pirapora, SMS de Pirapora, 2011
Secretaria Municipal de Saúde de Santo Antônio do Monte. Estruturação da rede de urgência. Santo Antônio do Monte, SMS, 2014
O atendimento de eventos agudos de
menor risco: UPA ou Unidade de APS?
• A maioria das urgências atendidas nas UPA´s (pessoas
classificadas como verdes) poderia ser atendida nas unidades de
APS
• O atendimentos dessas urgências menores nas UPA´s quebra o
atributo da longitudinalidade do cuidado
• O médico de uma UPA concentra-se num único problema
(a queixa principal); o médico da APS cuida, em média, de 3,5
problemas por consulta
• O atendimento da UPA não substitui o atendimento na APS e,
consequentemente, uma consulta se transforma, no mínimo, em
duas consultas
• Uma UPA tipo 1 custa o equivalente a 10 equipes da ESF
Fontes:
Murray M, Berwick DM. Advanced access: reducing waiting and delays in primary care. JAMA, 289: 1035-1040,
2003
Bodenheimer T, Grumbach K. Improving chronic care: strategies and tools for a better practice. New York, Lange
Medical Books/McGraw-Hill, 2007.
HbA1c
(%)
custo médio
(em us $)
aumento %
6 8.576 -
7 8.954 5%
8 9.555 11%
9 10.424 21%
10 11.629 36%
A APS é importante no manejo das
condições crônicas?
Fontes:
Skyler JS. Diabetes control and complications trial. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 25: 243-254,1996
Gilmer TP et al. The cost to health plans of poor glycemic control. Diabetes Care. 20: 1847-1853, 1997
Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998
As evidências produzidas pelo modelo de atenção às condições crônicas
demonstraram que só se estabilizam estas condições quando se tem uma APS
bem estruturada
A APS é importante no uso racional da
tecnologia médica? O paradoxo da
tecnologia médica
Os avanços na ciência e tecnologia têm melhorado a habilidade dos
sistemas de atenção à saúde em diagnosticar e tratar as condições de
saúde, mas o alto volume das tecnologias desenvolvidas supera a
capacidade dos sistemas em aplicá-las de forma racional
Fontes:
Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York, Bloomsbury USA, 2007
Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Boston, Beacon Press, 2011
Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington, Institute of Medicine,
The National Academies Press, 2013
Welch HG. Less medicine, more health: 7 assumptions that drive too much medical care. Boston, Beacon Press, 2015
Prasad VK, Cifu AS. Ending medical reversal : improving outcomes, saving lives. Baltimore, Johns Hopkins University Press, 2015
Gawande A. Mortais: nós, a medicina e o que realmente importa no final. Rio de Janeiro, Objetiva, 2015
Um papel fundamental da APS: a
prevenção quaternária
É a detecção de indivíduos em risco de tratamento
excessivo para protegê-los de novas intervenções
médicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas
eticamente aceitáveis
Fonte: Bentzen N. WONCA dictionary of general/family practice. Copenhagen, Maanedskiff Lager, 2003
A APS é importante na organização da
atenção ambulatorial especializada?
• É possível e desejável que todas as pessoas portadoras de
condições crônicas sejam atendidas na atenção
ambulatorial especializada?
• Quem se beneficia da atenção ambulatorial especializada?
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação
da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
É possível que todos as pessoas com
condição crônica sejam cuidadas na
atenção ambulatorial especializada?
o caso da hipertensão arterial no Distrito
Federal
• População do Distrito Federal: 2.914.830 habitantes
• População exclusiva SUS: 1.953.926 habitantes (67,1%)
• Subpopulação de portadores de hipertensão arterial (20% da
população adulta): 273.549 habitantes
• 1,5 consulta com cardiologista habitante/ano: 410.323
consultas/ano
• Produção de consultas médicas por cardiologista por ano
considerando 1/3 da carga de trabalho somente para hipertensão
arterial, com carga horária de 20 horas/semana para o SUS: 1.160
• Número de cardiologistas necessários para a atenção à
hipertensão arterial no SUS no Distrito Federal: 353
Fonte: Estimativas do apresentador
Quem se beneficia da atenção ambulatorial
especializada?
O modelo da pirâmide de riscos
Fontes:
Department of Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation and integration. Leeds,
Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health, 2005
Singh D., Transforming chronic care: evidence about care for people with long-term conditions. Birmingham, University of Birmingham, 2005
Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente: an integrated health care experience. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada. 1: 1, 2008
As evidências produzidas pelo modelo da pirâmide de riscos
demonstram que a organização racional da atenção ambulatorial
especializada depende da estratificação de risco da população
usuária das redes de atenção à saúde na APS
A APS é importante na organização da
atenção hospitalar?
• As internações hospitalares por condições sensíveis à
APS
• As reinternações hospitalares
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da
consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
Fonte: Macinko J, Dourado I, Aquino R, Bonolo PF, Lima-Costa MF, Medina MG et al. Major expansion of primary
care in Brazil linked to decline in unnecessary hospitalization. Health Affairs.12:2149-2160, 2010.
Taxas de internação por 10 mil habitantes, por
causas - Brasil, 1999 a 2006
As internações por condições sensíveis à APS vêm caindo mais que as
outras causas, mas representaram, em 2006, 25% do total
A melhoria da atenção primária à saúde tem um potencial de evitar até
25% das internações hospitalares no Brasil
O problema das reinternações
hospitalares
• Uma em cada cinco das 11.855.702 pessoas usuárias do Medicare
que receberam altas hospitalares foram reospitalizadas em 30
dias; 34,0% foram reospitalizadas em 90 dias
• Metade das pessoas que foram reospitalizadas em 30 dias não
tiveram contacto com médicos no período entre a alta e a
reinternação
• O custo das reospitalizações não planejadas alcançaram 17,4
bilhões de dólares
• Há evidências de que quanto melhor a qualidade da atenção
primária à saúde menor será a ocorrência das reinternações
hospitalares
Fontes:
Hines S. STate Action on Avoidable Rehospitalization: a tool for state policy makers. Falls Church, The Lewin Group,
s/ data
Jenks SF, Williams MS, Coleman EA. Rehospitalization among patients in the Medicare fee-for-service program. N
England J Med, 360: 1418-1428, 2009
More V et al. The revolving door of rehospitalization from skilled nursing facilities. Health Affairs, 29: 157-164, 2010
É possível atender prontamente as
pessoas na APS? Os enfoques para a
organização do acesso na APS
• O enfoque do alisamento dos fluxos de agendamento
• O enfoque da otimização da força de trabalho organizada por
equipes multiprofissionais interdisciplinares
• O enfoque das alternativas tecnológicas ao atendimento
presencial face a face
• O enfoque do acesso avançado de segunda geração
Fontes:
Murray M, Tantau C. Same-day appointments: exploding the access paradigm. Fam Pract Manag, 7: 45-50, 2000
Murray M, Berwick DM. Advanced access: reducing waiting and delays in primary care. JAMA, 289: 1035-1040, 2003
Scherger JE. It´s time to optimize primary care for a healthier population. Med Econ, 87: 86-88, 2010
Angeles RN et al. The effectiveness of web-based tools for improving blood glucose control in patients with diabetes
mellitus: a meta-analysis. Canadian Journal of Diabetes, 35: 344-352, 2011
Altschuler J. Estimating a reasonable patient panel size for primary care physicians with team-based task delegation.
Ann Fam Med, 10: 396-400, 2012
Litvak E, Fineberg HV. Smoothing the way to high quality, safety, and economy. N Engl J Med, 369:1581-1583, 2013
Institute of Medicine. Transforming health care scheduling and access: getting to now. Washington, The National
Academies Press, 2015
Os gastos na APS impactam
favoravelmente os sistemas de atenção à
saúde?
• Os gastos na APS são custo efetivos:
nos Estados Unidos, o incremento de 1 médico de APS por 10.000
pessoas esteve associado com uma queda de 5,3% na mortalidade
• Uma APS bem organizada reduz os custos da atenção às
urgências, da atenção ambulatorial especializada e da atenção
hospitalar diminuindo as internações por condições sensíveis
à APS e os custos de reinternações
Fontes:
Deyo RA. Cost-effectiveness of primary care. J Am Board Fam Med. J Am Board Fam Med, 13:1, 2000
Boenheimer T, Wagner EH, Grunbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: JAMA, 288: 1909-
1914, 2002
Macinko J, Starfield B, Shi L. Quantifying the health benefits of primary care physician supplies in the United States.
International Journal of Health Services, 37: 111-126, 2007
Qual o futuro da APS? O caso do
NHS - Reino Unido
• A APS no Reino Unido tem grande aprovação pela população
• Não obstante, o modelo tradicional da APS centrado na consulta médica
de 10 minutos dos médicos generalistas não tem permitido a provisão de
cuidados adequados às pessoas com condições crônicas cada vez mais
complexas. Mudanças deverão ser feitas no modelo:
Articular a APS em rede com outros pontos de atenção à saúde
Instituir equipes multidisciplinares compostas por médicos, enfermeiros,
fisioterapeutas, profissionais de saúde mental e assistentes médicos
Incentivar novas formas de encontros clínicos como os atendimentos por
novos profissionais, atendimentos a grupos e atendimentos à distância
Utilizar prontuários clínicos eletrônicos para aumentar a segurança e a
continuidade dos cuidados
Melhorar o acesso aos serviços
Aumentar os gastos com os serviços de atenção primária
Fontes:
Primary Care Workforce Commission. The future of primary care: crating teams for tomorrow.
London, Health education England, 2015
The Health Committee. Primary care: fourth report of Session 2015-2016. London, House of
Commons, 2016
Fonte: Nunes FA et al. Reformulação do modelo de atenção à saúde no Distrito Federal: melhorando a atenção e a gestão
da rede da Secretaria de Estado da Saúde do Distrito. Brasília, SESDF, 2010.
Brasília: um modelo invertido da
atenção à saúde?
Reflexão final:
“Os sistemas estão perfeitamente desenhados para
produzirem os resultados que efetivamente
produzem.
Se quisermos mudar os resultados, devemos mudar o
sistema, romper os paradigmas e olhar as coisas de
forma diferente”
Edward Deming
Disponíveis para download gratuito em:
www.conass.org.br

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A atenção primária nas Redes de Atenção à Saúde

  • 1. A atenção primária nas redes de atenção à saúde Eugenio Vilaça Mendes Consultor do CONASS Governo do Distrito Federal Seminário Brasília Saudável: A Atenção Primária à Saúde Resolutiva no Distrito Federal Brasília, 30 de junho de 2016
  • 2. Um monólogo sobre a APS • Por que a APS? • O que é APS? • Quem chega à APS? • Quais são os papéis da APS nas redes de atenção à saúde? • A APS é efetiva? • Que APS? • A APS é resolutiva? • A APS é simples? • A APS é importante no manejo dos eventos agudos? • A APS é importante no manejo das condições crônicas? • A APS é importante para o uso racional da tecnologia médica? • A APS é importante na organização da atenção ambulatorial especializada? • A APS é importante na organização da atenção hospitalar? • É possível atender prontamente as pessoas na APS? • Os gastos na APS impactam favoravelmente os sistemas de atenção à saúde? • Qual o futuro da APS? • E Brasília?
  • 3. Por que a APS? A transição da saúde no Brasil • A transição das condições de saúde: A transição demográfica A transição nutricional A transição epidemiológica: a tripla carga de doença • A transição dos sistemas de atenção à saúde: O problema: uma resposta social reativa, episódica e descoordenada a uma situação de tripla carga de doença realizada por um sistema fragmentado A solução: uma resposta proativa, contínua e integrada a uma situação de saúde realizada por um sistema em rede coordenado pela APS Fontes: Schramm JMA et al. Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, 9: 897-908, 2004 Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  • 4. A explicação da crise contemporânea dos sistemas de atenção à saúde Uma situação de saúde do século XXI, com predominância relativa de condições crônicas, sendo respondida socialmente por um modelo de atenção à saúde fragmentado, desenvolvido na primeira metade do século XX quando predominavam as doenças infecciosas Por quê? O descompasso entre os fatores contingenciais que evoluem rapidamente (transições demográfica, nutricional, tecnológica e epidemiológica ) e os fatores internos (cultura organizacional, recursos, sistemas de incentivos, estilos de liderança, modelos de atenção e arranjos organizativos) Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011. Brecha 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009 Infecciosaseparasitárias Neoplasias Causasexternas Aparelhocirculatório Outrasdoenças
  • 5. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 2 3 4 Série1 • Casos totais • Casos diagnosticados • Casos controlados • Casos com programas de prevenção 100% 50% 25% 12,5% A segunda lei de Hart: a regra da metade na atenção às doenças crônicas: Fonte: Hart JT. Rules of halves: implications of increasing diagnosis and reducing dropout for future workloads and prescribing costs in primary care. British Medical Journal. 42: 116-119, 1992.
  • 6. Sistema de Acesso Regulado Registro Eletrônico em Saúde Sistema de Transporte em Saúde Sistema de Apoio Diagnóstico e Terapêutico Sistema de Assistência Farmacêutica Teleassistência Sistema de Informação em Saúde RT 1 PONTOSDEATENÇÃOSECUNDÁRIOSETERCIÁRIOS SISTEMAS DEAPOIO SISTEMAS LOGÍSTICOS A estrutura operacional das redes de atenção à saúde PONTOSDEATENÇÃOSECUNDÁRIOSETERCIÁRIOS RT 2 PONTOSDEATENÇÃOSECUNDÁRIOSETERCIÁRIOS RT 3 PONTOSDEATENÇÃOSECUNDÁRIOSETERCIÁRIOS RT 4 ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE POPULAÇÃO Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  • 7. O que é APS? Os atributos essenciais e derivados Fonte: Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasil, UNESCO/Ministério da Saúde, 2002 • O primeiro contacto • A longitudinalidade • A integralidade • A coordenação • A focalização na família • A orientação comunitária • A competência cultural
  • 8. Quem chega à APS? A ecologia dos sistemas de atenção à saúde 1.000 pessoas em um mês 800 apresentam sintomas 217 procuram a APS 8 vão ao hospital geral e 9 vão aos especialistas 1 é internada em hospital de ensino Fonte: Green LA et al. The ecology of medical care revisited. New Engl.J.Med, 344: 2021-2025, 2001
  • 9. Quais são os papéis da APS nas redes de atenção à saúde? • O estabelecimento e a manutenção da base populacional das redes de atenção à saúde • A resolutividade • A coordenação das redes de atenção à saúde Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
  • 10. A APS é efetiva? As evidências sobre a APS no plano internacional: Os sistemas de atenção à saúde com forte orientação para a APS em relação aos sistemas de atenção à saúde com fraca orientação apresentam: • Diminuição da mortalidade • Redução do fluxo de pessoas usuárias para os serviços secundários e para os serviços de urgência e emergência • Redução dos custos da atenção à saúde • Maior acesso aos serviços preventivos • Redução das internações por condições sensíveis à atenção ambulatorial e das complicações potencialmente evitáveis da atenção à saúde • Melhoria da equidade Fontes: STARFIELD (1994); SHI (1994); INSTITUTE OF MEDICINE (1994); BINDMAN et al (1995); STARFIELD (1996); REYES et al (1997); SALTMAN & FIGUERAS (1997); BOJALIL et al (1998); RAJMIL et al (1998); ROBINSON & STEINER (1998); BILLINGS et al (2000); COLIN- THOME (2001); ENGSTRON et al (2001); GRUMBACK (2002); STARFIELD (2002); ANSARY et al (2003); MACINKO, STARFIELD & SHI (2003); ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (2003); ATUN (2004); CAMINAL et al (2004); DOCTEUR & OXLEY (2004); GREB et al (2004);GWATKIN et al (2004); HEALTH COUNCIL OF NETHERLANS (2004); HEALTH EVIDENCE NETWORK (2004); JONES et al (2004);PALMER et al (2004); ROSERO (2004); SILVA & VALENTINE (2004); PANAMERICAN HEALTH ORGANIZATION (2005); STARFIELD, SHI & MACINKO (2005); MACINKO, GUANAIS & SOUZA (2006); WORLD HEALTH ORGANIZATION (2008) In: Mendes EV. Revisão bibliográfica sobre a atenção primária à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2008.
  • 11. A APS é efetiva? As evidências sobre a APS no SUS A APS tem sido uma política pública bem sucedida: Reduziu a mortalidade infantil e em crianças menores de 5 anos Teve impacto na morbidade Promoveu a melhoria do acesso e da utilização dos serviços Melhorou a equidade Reduziu as internações hospitalares Teve impactos indiretos nos setores de trabalho e educação Fontes: Aquino R et al. Impact on infant mortality in Brazilian municipalities. American Journal of Public Health, 99: 87-93, 2009 Giovanella L et al. Saúde da família: limites e possibilidades para uma abordagem integral de atenção primária à saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 14: 783-794, 2009 Guanais FC. Health equity in Brazil. British Medical Journal, 341: c6542, 2010 Macinko J et al. Major expansion of primary care in Brazil linked to decline in unnecessary hospitalization. Health Affairs, 12: 2149-2160, 2010 Rasella D et al. Reducing childhood mortality from diarrhea and lower respiratory tract infections in Brazil. Pediatrics, 126: e000, 2010 Reis MC. Public primary care and child health in Brazil: evidence from sibblings. Foz de Iguaçu, 31º Congresso Brasileiro de econometria, 2009 Rocha R. Três ensaios de intervenções sociais com foco comunitário e familiar. 2009. Disponível em: www.econ.puc-rio.br. Silva CHMC et al. Uma avaliação econômica do programa saúde da família sobre a taxa de mortalidade infantil no Ceará. Fortaleza, Instituto de Pesquisa e Estratégia Econômica do Ceará, 2010
  • 12. Que APS? Os modelos da APS no SUS • O modelo tradicional • O modelo de Semachko • O modelo da estratégia da saúde da família • Os modelos mistos Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
  • 13. Que modelo de APS é melhor? Comparações entre a ESF e os modelos convencionais de APS no SUS Utilizando-se o instrumento de avaliação da atenção primária (PCATool) verificou-se a superioridade da ESF na maior parte dos atributos da APS: No município de Porto Alegre Harzheim E. Evaluación de la atención a la salud infantil del Programa de Salud de la Familia en la region Sur de Porto Alegre, Alicante, Universidad de Alicante, 2004 No município de Petrópolis Macinko J et al.Organization and delivery of primary haelth care services in Petropolis, Brazil. Intern J Health Planning Manag, 19: 303- 317, 2004 No município de São Paulo Elias PE et al. Atenção básica em saúde: comparação entre PSF e UBS por estrato de exclusão social no município de São Paulo. Cadernos de Saúde Pública 11: 633-641, 2006 Em 41 municípios do Nordeste e Sul do Brasil Facchini LA et al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliação institucional e epidemiológica da atenção básica à saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 11: 669-681, 2006 Em 62 municípios de São Paulo Ibañez et al. Avaliação do desempenho da atenção básica no estado de São Paulo. Ciências e& Saúde Coletiva, 11: 683-704, 2006 Em 9 municípios de Goiás e Mato Grosso Stralen CV et al., Percepção de usuários e profissionais de saúde sobre atenção básica: comparação entre unidades com e sem saúde da família na região Centro-Oeste do Brasil. Cadernos de Saúde Pública, 24: s148-s158, 2008 No município de Curitiba Chomatas EV. Avaliação da presença e extensão dos atributos da atenção primária na rede básica de saúde no município de Curitiba, no ano de 2008. Dissertação de Mestrado, Programa de Pós-Graduação em epidemiologia da UFRGS, 2009)
  • 14. A APS é resolutiva? • Pesquisa feita em Florianópolis verificou um referenciamento para a atenção especializada de 12,5% • Pesquisa feita em Porto Alegre (Grupo Hospitalar Conceição) verificou um referenciamento para a atenção especializada de 9% • Em Toledo, Paraná, verificou-se um referenciamento para a atenção especializada de 5% Fontes: Gusso GDF. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção Primária: 2ª. Edição (CIAP). São Paulo, Tese apresentada à Faculdade de Medicina da USP para obtenção do título de Doutor em Ciências, 2009 Takeda S. A organização de serviços de atenção primária à saúde. In: Duncan BB et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre, Artmed, 4ª. Ed., 2013 Freitas FO. A atenção primária à saúde na UBS São Francisco, Toledo, Paraná. Curitiba, 5º Encontro da Rede Mãe Paranaense, 2016
  • 15. A APS é simples? • Pesquisa realizada em Florianópolis, Brasil, mostrou que, em média, foram identificados 1.475 problemas de saúde nas unidades de APS, mas 28 deles responderam por 50,4% da demanda total • 10 diferentes perfis de demanda podem ser articulados em 6 perfis de oferta Fontes: Gusso GDF. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção Primária: 2ª. Edição (CIAP). São Paulo, Tese apresentada à Faculdade de Medicina da USP para obtenção do título de Doutor em Ciências, 2009 Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília, CONASS, 2015
  • 16. DEMANDA POR CONDIÇÕES AGUDAS DEMANDA POR CONDIÇÕES CRÔNICAS AGUDIZADAS DEMANDA POR CONDIÇÕES GERAIS E INESPECÍFICAS ATENÇÃO AOS EVENTOS AGUDOS DEMANDA POR CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS DEMANDA POR ENFERMIDADES DEMANDA POR PESSOAS HIPERTILIZADORAS ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS, ÀS ENFERMIDADES E ÀS PESSOAS HIPERUTILIZADORAS DEMANDAS ADMINISTRATIVAS ATENÇÃO ÀS DEMANDAS ADMINISTRATIVAS DEMANDA POR ATENÇÃO PREVENTIVAATENÇÃO PREVENTIVA DEMANDA POR ATENÇÃO DOMICILIARATENÇÃO DOMICILIAR DEMANDA POR AUTOCUIDADO APOIADO ATENÇÃO PARA O AUTOCUIDADO APOIADO A complexidade da APS Fonte: Mendes EV. A construção social da APS. Brasília, CONASS, 2014
  • 17. A APS é importante no manejo dos eventos agudos? • A APS deve desempenhar os seguintes papeis nos eventos agudos: Fazer a classificação de riscos, estruturando uma linguagem comum nas redes de atenção à saúde Atender aos eventos agudos de menor gravidade Fazer o primeiro atendimento de eventos agudos de maior gravidade que se apresentam nas unidades de cuidados primários • Em Santo Antônio do Monte, Minas Gerais, a classificação de riscos, o correto atendimento às urgências azuis e verdes e a estabilização das condições crônicas na APS, reduziram em 60% a demanda à unidade de pronto atendimento Fontes: Singh D. Transforming chronic care: evidence about improving care for people with long-term conditions. Birmingham, Health Services Management Centre, 2005 Secretaria Municipal de Saúde de Pirapora. A atenção à urgência hospitalar. Pirapora, SMS de Pirapora, 2011 Secretaria Municipal de Saúde de Santo Antônio do Monte. Estruturação da rede de urgência. Santo Antônio do Monte, SMS, 2014
  • 18. O atendimento de eventos agudos de menor risco: UPA ou Unidade de APS? • A maioria das urgências atendidas nas UPA´s (pessoas classificadas como verdes) poderia ser atendida nas unidades de APS • O atendimentos dessas urgências menores nas UPA´s quebra o atributo da longitudinalidade do cuidado • O médico de uma UPA concentra-se num único problema (a queixa principal); o médico da APS cuida, em média, de 3,5 problemas por consulta • O atendimento da UPA não substitui o atendimento na APS e, consequentemente, uma consulta se transforma, no mínimo, em duas consultas • Uma UPA tipo 1 custa o equivalente a 10 equipes da ESF Fontes: Murray M, Berwick DM. Advanced access: reducing waiting and delays in primary care. JAMA, 289: 1035-1040, 2003 Bodenheimer T, Grumbach K. Improving chronic care: strategies and tools for a better practice. New York, Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2007.
  • 19. HbA1c (%) custo médio (em us $) aumento % 6 8.576 - 7 8.954 5% 8 9.555 11% 9 10.424 21% 10 11.629 36% A APS é importante no manejo das condições crônicas? Fontes: Skyler JS. Diabetes control and complications trial. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 25: 243-254,1996 Gilmer TP et al. The cost to health plans of poor glycemic control. Diabetes Care. 20: 1847-1853, 1997 Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998 As evidências produzidas pelo modelo de atenção às condições crônicas demonstraram que só se estabilizam estas condições quando se tem uma APS bem estruturada
  • 20. A APS é importante no uso racional da tecnologia médica? O paradoxo da tecnologia médica Os avanços na ciência e tecnologia têm melhorado a habilidade dos sistemas de atenção à saúde em diagnosticar e tratar as condições de saúde, mas o alto volume das tecnologias desenvolvidas supera a capacidade dos sistemas em aplicá-las de forma racional Fontes: Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York, Bloomsbury USA, 2007 Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Boston, Beacon Press, 2011 Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington, Institute of Medicine, The National Academies Press, 2013 Welch HG. Less medicine, more health: 7 assumptions that drive too much medical care. Boston, Beacon Press, 2015 Prasad VK, Cifu AS. Ending medical reversal : improving outcomes, saving lives. Baltimore, Johns Hopkins University Press, 2015 Gawande A. Mortais: nós, a medicina e o que realmente importa no final. Rio de Janeiro, Objetiva, 2015
  • 21. Um papel fundamental da APS: a prevenção quaternária É a detecção de indivíduos em risco de tratamento excessivo para protegê-los de novas intervenções médicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente aceitáveis Fonte: Bentzen N. WONCA dictionary of general/family practice. Copenhagen, Maanedskiff Lager, 2003
  • 22. A APS é importante na organização da atenção ambulatorial especializada? • É possível e desejável que todas as pessoas portadoras de condições crônicas sejam atendidas na atenção ambulatorial especializada? • Quem se beneficia da atenção ambulatorial especializada? Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
  • 23. É possível que todos as pessoas com condição crônica sejam cuidadas na atenção ambulatorial especializada? o caso da hipertensão arterial no Distrito Federal • População do Distrito Federal: 2.914.830 habitantes • População exclusiva SUS: 1.953.926 habitantes (67,1%) • Subpopulação de portadores de hipertensão arterial (20% da população adulta): 273.549 habitantes • 1,5 consulta com cardiologista habitante/ano: 410.323 consultas/ano • Produção de consultas médicas por cardiologista por ano considerando 1/3 da carga de trabalho somente para hipertensão arterial, com carga horária de 20 horas/semana para o SUS: 1.160 • Número de cardiologistas necessários para a atenção à hipertensão arterial no SUS no Distrito Federal: 353 Fonte: Estimativas do apresentador
  • 24. Quem se beneficia da atenção ambulatorial especializada? O modelo da pirâmide de riscos Fontes: Department of Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation and integration. Leeds, Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health, 2005 Singh D., Transforming chronic care: evidence about care for people with long-term conditions. Birmingham, University of Birmingham, 2005 Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente: an integrated health care experience. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada. 1: 1, 2008 As evidências produzidas pelo modelo da pirâmide de riscos demonstram que a organização racional da atenção ambulatorial especializada depende da estratificação de risco da população usuária das redes de atenção à saúde na APS
  • 25. A APS é importante na organização da atenção hospitalar? • As internações hospitalares por condições sensíveis à APS • As reinternações hospitalares Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
  • 26. Fonte: Macinko J, Dourado I, Aquino R, Bonolo PF, Lima-Costa MF, Medina MG et al. Major expansion of primary care in Brazil linked to decline in unnecessary hospitalization. Health Affairs.12:2149-2160, 2010. Taxas de internação por 10 mil habitantes, por causas - Brasil, 1999 a 2006 As internações por condições sensíveis à APS vêm caindo mais que as outras causas, mas representaram, em 2006, 25% do total A melhoria da atenção primária à saúde tem um potencial de evitar até 25% das internações hospitalares no Brasil
  • 27. O problema das reinternações hospitalares • Uma em cada cinco das 11.855.702 pessoas usuárias do Medicare que receberam altas hospitalares foram reospitalizadas em 30 dias; 34,0% foram reospitalizadas em 90 dias • Metade das pessoas que foram reospitalizadas em 30 dias não tiveram contacto com médicos no período entre a alta e a reinternação • O custo das reospitalizações não planejadas alcançaram 17,4 bilhões de dólares • Há evidências de que quanto melhor a qualidade da atenção primária à saúde menor será a ocorrência das reinternações hospitalares Fontes: Hines S. STate Action on Avoidable Rehospitalization: a tool for state policy makers. Falls Church, The Lewin Group, s/ data Jenks SF, Williams MS, Coleman EA. Rehospitalization among patients in the Medicare fee-for-service program. N England J Med, 360: 1418-1428, 2009 More V et al. The revolving door of rehospitalization from skilled nursing facilities. Health Affairs, 29: 157-164, 2010
  • 28. É possível atender prontamente as pessoas na APS? Os enfoques para a organização do acesso na APS • O enfoque do alisamento dos fluxos de agendamento • O enfoque da otimização da força de trabalho organizada por equipes multiprofissionais interdisciplinares • O enfoque das alternativas tecnológicas ao atendimento presencial face a face • O enfoque do acesso avançado de segunda geração Fontes: Murray M, Tantau C. Same-day appointments: exploding the access paradigm. Fam Pract Manag, 7: 45-50, 2000 Murray M, Berwick DM. Advanced access: reducing waiting and delays in primary care. JAMA, 289: 1035-1040, 2003 Scherger JE. It´s time to optimize primary care for a healthier population. Med Econ, 87: 86-88, 2010 Angeles RN et al. The effectiveness of web-based tools for improving blood glucose control in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis. Canadian Journal of Diabetes, 35: 344-352, 2011 Altschuler J. Estimating a reasonable patient panel size for primary care physicians with team-based task delegation. Ann Fam Med, 10: 396-400, 2012 Litvak E, Fineberg HV. Smoothing the way to high quality, safety, and economy. N Engl J Med, 369:1581-1583, 2013 Institute of Medicine. Transforming health care scheduling and access: getting to now. Washington, The National Academies Press, 2015
  • 29. Os gastos na APS impactam favoravelmente os sistemas de atenção à saúde? • Os gastos na APS são custo efetivos: nos Estados Unidos, o incremento de 1 médico de APS por 10.000 pessoas esteve associado com uma queda de 5,3% na mortalidade • Uma APS bem organizada reduz os custos da atenção às urgências, da atenção ambulatorial especializada e da atenção hospitalar diminuindo as internações por condições sensíveis à APS e os custos de reinternações Fontes: Deyo RA. Cost-effectiveness of primary care. J Am Board Fam Med. J Am Board Fam Med, 13:1, 2000 Boenheimer T, Wagner EH, Grunbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: JAMA, 288: 1909- 1914, 2002 Macinko J, Starfield B, Shi L. Quantifying the health benefits of primary care physician supplies in the United States. International Journal of Health Services, 37: 111-126, 2007
  • 30. Qual o futuro da APS? O caso do NHS - Reino Unido • A APS no Reino Unido tem grande aprovação pela população • Não obstante, o modelo tradicional da APS centrado na consulta médica de 10 minutos dos médicos generalistas não tem permitido a provisão de cuidados adequados às pessoas com condições crônicas cada vez mais complexas. Mudanças deverão ser feitas no modelo: Articular a APS em rede com outros pontos de atenção à saúde Instituir equipes multidisciplinares compostas por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, profissionais de saúde mental e assistentes médicos Incentivar novas formas de encontros clínicos como os atendimentos por novos profissionais, atendimentos a grupos e atendimentos à distância Utilizar prontuários clínicos eletrônicos para aumentar a segurança e a continuidade dos cuidados Melhorar o acesso aos serviços Aumentar os gastos com os serviços de atenção primária Fontes: Primary Care Workforce Commission. The future of primary care: crating teams for tomorrow. London, Health education England, 2015 The Health Committee. Primary care: fourth report of Session 2015-2016. London, House of Commons, 2016
  • 31. Fonte: Nunes FA et al. Reformulação do modelo de atenção à saúde no Distrito Federal: melhorando a atenção e a gestão da rede da Secretaria de Estado da Saúde do Distrito. Brasília, SESDF, 2010. Brasília: um modelo invertido da atenção à saúde?
  • 32. Reflexão final: “Os sistemas estão perfeitamente desenhados para produzirem os resultados que efetivamente produzem. Se quisermos mudar os resultados, devemos mudar o sistema, romper os paradigmas e olhar as coisas de forma diferente” Edward Deming
  • 33. Disponíveis para download gratuito em: www.conass.org.br