TEMÁTICAS EM SAÚDE, SOCIEDADE 
E AMBIENTE 
ORGANIZAÇÃO 
Rosana Passos Cambraia 
Mirian Gomes de Freitas
ORGANIZAÇÃO 
Rosana Passos Cambraia 
Mirian Gomes de Freitas 
COLABORADORES 
Marivaldo Aparecido de Carvalho 
Paulo Celso ...
Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri 
http://www.ufvjm.edu.br 
Programa de Pós-Graduação Interdiscipli...
APRESENTAÇÃO 
Esta publicação é um marco na consolidação das linhas de pesquisa que sustentam o Programa 
de Pós-Graduação...
SUMÁRIO 
Apresentação 
PRIMEIRA PARTE 
Promoção da saúde, prevenção e controle de doenças 
Atributos da atenção primária a...
SEGUNDA PARTE 
Educação, saúde e sociedade 
Reflexões da prática de educação em saúde na atenção primária 
Cleya da Silva ...
PRIMEIRA PARTE 
Promoção da saúde, prevenção e controle de doenças 
Enfoque multidisciplinar na atenção primária à saúde. ...
ATRIBUTOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE 
1 
Fabiana Angélica de Paula 
Delba Fonseca Santos 
Renata Aline Andrade 
Desde a C...
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Fundamentação 
As rápidas transformações experimentadas, as mudanças no perfil epidemiológico no 
mundo globalizado, am...
modelo como instrumento suficiente para provocar mudanças efetivas na forma de organização 
da APS, suscitando a necessida...
Ainda compõem a rede de saúde local: dois hospitais (Santa Casa de Caridade de 
Diamantina e Hospital Nossa Senhora da Saú...
Tool) com base no modelo de avaliação da qualidade de serviços de saúde proposto por 
Donabedian¹². Este modelo de avaliaç...
Referências 
1. Declaração de Alma-Ata, Alma Ata, URSS, 6-12 de setembro de 1978. Disponível 
em:<http://new.paho.org/bra>...
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: UMA REFLEXÃO SOBRE O PLANEJAMENTO E A 
QUALIDADE DOS SERVIÇOS PRESTADOS 
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Fabiana Fernandes Re...
falhas e entraves no sistema, situações que impedem o desenvolvimento adequado do processo 
de produção de qualquer serviç...
1986 ocorreu a XIII Conferência Nacional de Saúde. Essa conferência foi um marco 
importantíssimo para a consolidação da d...
prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a 
manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exe...
orientação para a comunidade e formação profissional. Os questionários abordando esses temas 
foram aplicados para os prof...
Diagnóstico como ferramenta de planejamento 
O estudo do perfil territorial/ambiental, demográfico, sócio-econômico/assist...
por seus direitos e cumprir os deveres na luta por políticas de saúde mais efetivas, melhorias na 
assistência à saúde e q...
HOSPITALIZAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA 
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Ana Luiza Dayrell Gomes da Costa Sousa 
Angelina do Carmo ...
corresponde aos procedimentos básicos de promoção do estado de saúde de uma dada 
população, enquanto os níveis superiores...
permanência hospitalar por diversas doenças crônicas, como a insuficiência cardíaca 
congestiva5,10. 
Tendo em vista que a...
prevalência, foram encontrados artigos que não descreveram essa variável e outros que optaram 
por focar determinada faixa...
internações de indivíduos de 20 a 59 anos, por CSAP, em quase todos os municípios do estado, 
coincidindo com os anos segu...
12. Moura BLA, Cunha RC, Aquino R, Medina MG, Mota ELA, Macinko J, Dourado I. Principais causas de 
internação por condiçõ...
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS: CONHECIMENTO E OCORRÊNCIA DE ERROS 
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Marcus Fernando da Silva Praxedes 
Paulo Celso Prad...
Desse modo, é fundamental que nas instituições de saúde haja informações disponíveis 
e atualizadas sobre vários aspectos ...
importância, uma vez que maximiza a utilização de vários princípios, fundamentados 
cientificamente, possibilitando assim ...
atitude. As advertências são vistas pelos indivíduos como uma forma de punição. Com isso o 
medo de punições, demissão, o ...
Referências 
1. Santana ARCMBF. Conhecimento de enfermeiros de clínica médica e unidade de terapia intensiva de 
hospitais...
ALGUMAS CONCEPÇÕES EM RELAÇÃO À AIDS NA TERCEIRA IDADE 
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Walber Antônio Lima 
Rosana Passos Cambraia 
Este ensaio basei...
incidência por Aids em idosos, tanto no Brasil como no mundo, o objetivo deste ensaio é revisar 
o entendimento das causas...
oportunista ainda não diagnosticada ou em exames pré-operatórios. O aumento no número de 
casos de Aids, entre adultos mai...
Diante do exposto, salienta-se os fatos e fatores que contribuem para o aumento do 
numero de casos de Aids nos indivíduos...
REFLEXÕES SOBRE A POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE E SEGURANÇA DOS 
SERVIDORES PÚBLICOS FEDERAIS 
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Vânia Maria Fernandes Nun...
A interação entre saúde e trabalho é reconhecida pelo Ministério da Saúde4, que aponta a 
multiplicidade dos fatores deter...
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Enfoque multidisciplinar na atenção primária à saúde. Sistema Único de Saúde (SUS) e Estratégia Saúde da Família (ESF). Saúde da criança, do adolescente, da mulher, do idoso, do homem. Segurança alimentar e nutricional sustentável. Hábitos de vida, doenças cronico-degenerativas, diabetes, hipertensão, obesidade, DSTs e Aids. Prevenção e controle de doenças endêmicas e epidêmicas.

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Temáticas em Saúde Sociedade e Ambiente - 2013

  1. 1. TEMÁTICAS EM SAÚDE, SOCIEDADE E AMBIENTE ORGANIZAÇÃO Rosana Passos Cambraia Mirian Gomes de Freitas
  2. 2. ORGANIZAÇÃO Rosana Passos Cambraia Mirian Gomes de Freitas COLABORADORES Marivaldo Aparecido de Carvalho Paulo Celso Prado Telles Filho TEMÁTICAS EM SAÚDE, SOCIEDADE E AMBIENTE Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional Interdisciplinar Saúde, Sociedade & Ambiente UFVJM Diamantina, 2013
  3. 3. Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri http://www.ufvjm.edu.br Programa de Pós-Graduação Interdisciplinar Saúde, Sociedade & Ambiente http://www.ufvjm.edu.br/site/ppgsasa +55 (38) 3532-6054 UFVJM Campus I, Térreo da Biblioteca Rua da Gloria 187, Centro, Diamantina, MG 39100-000 Brasil © 2013 Apoio do Grupo Jequi Saúde Coletiva, do Grupo de Estudos dos Povos Indígenas de Minas Gerais, da Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig) e da Fundação Diamantinense de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Extensão (Fundaepe). Composição gráfica Rosana Passos Cambraia Revisão Mirian Gomes de Freitas Fotos da capa e miolo Figuração rupestre filiada a Tradição Planalto, ‘Sítio Engenho da Raquel 04’, área rural de Gouveia e região (MG). Fonte: Laboratório de Arqueologia e Estudo da Paisagem – LAEP/UFVJM.
  4. 4. APRESENTAÇÃO Esta publicação é um marco na consolidação das linhas de pesquisa que sustentam o Programa de Pós-Graduação Stricto sensu, Mestrado Profissional Interdisciplinar em Saúde, Sociedade & Ambiente (SaSA). Busca-se no programa a produção de pesquisas aplicadas, e o fortalecimento da área de concentração interdisciplinar, que no Mestrado SaSA, norteia a integração universidade/comunidade, em especial nos Vales do Jequitinhonha e Mucuri em Minas Gerais. São três as linhas de pesquisa que compõem o programa: 1) Promoção da saúde, prevenção e controle de doenças, 2) Educação, cultura e sociedade e 3) Vigilância ambiental em saúde. Os textos apresentados nesta coletânea estão divididos em três sessões que se sucedem na diversidade de temas, embora tenham características algumas vezes interligadas. Segue-se relacionada às três linhas a ideia de que estas devem orientar o planejamento e execução dos projetos de pesquisa. Porém é preciso primeiramente situar o conceito de linha de pesquisa em um ponto intermediário, na articulação com os conceitos de área de concentração e de projetos de pesquisa. Assim, na avaliação de programas de pós-graduação, exige-se coerência entre área de concentração, linhas e projetos de pesquisa. O programa SaSA busca assim em sua diversidade de focos de atuação, o nexo entre suas linhas de pesquisa, que mescla-se com a discussão da coerência da pesquisa aplicada. A partir da elaboração da Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde*, processo politico que busca a participação de atores com experiências e linguagens distintas, tanto da pesquisa como da saúde, a articulação tem sido a ação na legitimação deste instrumento na Política Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde no País, que por sua vez orienta para que prioridades de pesquisa em saúde estejam em consonância com os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS). Tal agenda define temas de pesquisa como aqueles que compreendem tópicos mais específicos e agregados em cada uma de suas subagendas. Podem contemplar qualquer etapa da cadeia do conhecimento, da pesquisa básica à operacional, sem restrições quanto às áreas do conhecimento envolvidas. Em muitos casos, os temas prioritários estão associados a prioridades de saúde. Os temas desenvolvidos nos ensaios que compõem essa publicação, surgiram espontaneamente entre os discentes do Mestrado Interdisciplinar SaSA, durante a disciplina de Metodologia Científica do Curso. A partir dessa primeira turma de discentes do programa, foi possível traçar o perfil dos profissionais da região do norte e nordeste de Minas Gerais que buscam a formação na Pós-Graduação Stricto sensu. Esses profissionais, em sua maioria já inseridos no mercado de trabalho nos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, são caracterizados pelo pluralismo de graduações, que apresentam como eixo comum a saúde como área de atuação. Vale destacar que a Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM) e o Mestrado SaSA encontram-se em região reconhecidamente deprimida em relação ao desenvolvimento humano do país, o que faz dessa implantação de pós-graduação, um marco loco-regional. Os autores dos trabalhos apresentam nas suas reflexões, os anseios dos profissionais por pesquisas aplicadas ao serviço, fruto da parceria acadêmica e profissional entre mestrandos, seus orientadores e co-orientadores. O diálogo entre as disciplinas e a contextualização contribui com uma coletânea de textos que busca ser interdisciplinar. Assim, estréia-se a primeira publicação do programa em 2013, ano de titulação da primeira turma de Mestres em Saúde, Sociedade & Ambiente. * Brasil. Ministério da Saúde. Agenda de Prioridades de Pesquisas em Saúde. 2008. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/agenda_portugues_montado.pdf>
  5. 5. SUMÁRIO Apresentação PRIMEIRA PARTE Promoção da saúde, prevenção e controle de doenças Atributos da atenção primária a saúde Fabiana Angélica de Paula Renata Aline Andrade Delba Fonseca Santos Atenção primária a saúde: reflexão sobre o planejamento e a qualidade dos serviços prestados Fabiana Fernandes Rego Soares Delba Fonseca Santos Hospitalizações por condições sensíveis à atenção primária Ana Luiza Dayrell Gomes da Costa Sousa Angelina do Carmo Lessa Administração de medicamentos: Conhecimento e ocorrência de erros Marcus Fernando da Silva Praxedes Paulo Celso Prado Telles Filho Algumas concepções em relação a Aids na terceira idade Walber Antônio Lima Rosana Passos Cambraia Reflexões sobre a Política de Atenção a Saúde e Segurança dos Servidores Públicos Federais Emerson Cotta Bodevan Delba Fonseca Santos Vânia Maria Fernandes Nunes A regulação estatal no setor saúde no Brasil: os desvios e a busca de novos caminhos Elaine de Lourdes Carneiro Nadja Maria Gomes Murta
  6. 6. SEGUNDA PARTE Educação, saúde e sociedade Reflexões da prática de educação em saúde na atenção primária Cleya da Silva Santana Cruz Marco Luciano Pimenta Pinheiro Leida Calegário de Oliveira Crenças e mitos sobre a alimentação da nutriz e lactente: Importância do profissional de saúde na desmistificação do aleitamento materno Kelly da Rocha Neves Rosane Luzia Morais Leitura das estatísticas e dos determinantes sociais da saúde em relação à condição do sujeito negro no Brasil Ludmilla Zaira Farnezi de Oliveira Sílvia Regina Paes Loucura, reforma psiquiátrica e o Sistema Único de Saúde Renato Santos Gonçalves Marivaldo Aparecido de Carvalho Novos espaços para a religação dos saberes: Transitando nas fronteiras da intercientificidade Júnio Jáber Ana Catarina Perez Dias TERCEIRA PARTE Vigilância em saúde Saúde: um conceito em construção para o geoprocessamento Denise Espíndola Moraes Rosana Passos Cambraia Silvia Swain Canôas Diálogo em geografia e saúde coletiva na construção do conhecimento interdisciplinar Jean Carlo Laughton de Sousa Rosana Passos Cambraia Controle da deficiência de vitamina A no Brasil: Estratégias propostas e desafios operacionais Elisângela Christina Siqueira Marques Romero Alves Teixeira Agricultura familiar na promoção da segurança alimentar e nutricional Érika Júnio Paulino Harriman Alley Morais Herton Helder Rocha Pires Descentralização da vigilância sanitária no Sistema Único de Saúde Rosélia Maria Ferreira de Sousa Agnes Maria Gomes Murta Nadja Maria Gomes Murta
  7. 7. PRIMEIRA PARTE Promoção da saúde, prevenção e controle de doenças Enfoque multidisciplinar na atenção primária à saúde. Sistema Único de Saúde (SUS) e Estratégia Saúde da Família (ESF). Saúde da criança, do adolescente, da mulher, do idoso, do homem. Segurança alimentar e nutricional sustentável. Hábitos de vida, doenças cronico-degenerativas, diabetes, hipertensão, obesidade, DSTs e Aids. Prevenção e controle de doenças endêmicas e epidêmicas.
  8. 8. ATRIBUTOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE 1 Fabiana Angélica de Paula Delba Fonseca Santos Renata Aline Andrade Desde a Conferência Internacional de Cuidados Primários em Saúde, na cidade de Alma- Ata em 1978, um novo olhar foi lançado sobre a questão da saúde da população. Nessa ocasião, a Atenção Primária à Saúde (APS) foi definida como atenção essencial à saúde baseada em tecnologia e métodos práticos, cientificamente comprovados e socialmente aceitáveis, tornados universalmente acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis para eles e a um custo que tanto a comunidade como o país, possam arcar em cada estágio de seu desenvolvimento, um espírito de autoconfiança e autodeterminação. É parte integral do sistema de saúde do país, do qual é função central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. É o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de atenção continuada à saúde¹. Desde então vários países re/organizaram seus sistemas de saúde dando prioridade à atenção de fácil acesso, continuada e integral junto à comunidade, isto é, desenvolveram sistemas com características que foram apontadas na Declaração de Alma-Ata como pontos primordiais em um sistema de saúde. O século XX foi marcado por discussões sobre saúde e pelo desenvolvimento de diversas experiências em todo o mundo, as quais buscaram formas de enfrentar as desigualdades e injustiças sociais que atingiam grande parte da população. Essas experiências forneceram a base para os princípios e conceitos expressos na Declaração de Alma Ata¹, configurando novo paradigma sobre a saúde, que passa a ser um direito fundamental. A APS nesse cenário é postulada como a principal estratégia para atingir a meta de “Saúde para Todos”³-². Em 1992, em uma re/leitura da declaração de Alma-Ata, Starfield² define atributos que vão caracterizar o serviço quanto á orientação para a APS, ao estruturar esses atributos num instrumento para medir o grau de orientação para a APS nos serviços. A APS é assim definida pelos seus atributos, quais sejam, o acesso de primeiro contato ao sistema de saúde, a longitudinalidade e integralidade da atenção, a coordenação da assistência e a atenção centrada na família e na comunidade. Esses atributos estão relacionados em pesquisas internacionais com a efetividade e a equidade da atenção.
  9. 9. 2 Fundamentação As rápidas transformações experimentadas, as mudanças no perfil epidemiológico no mundo globalizado, ampliam os desafios a ser vencidos, levando os gestores dos sistemas de serviços de saúde de todo o mundo, a partir dos anos 80, a reformarem a organização e o funcionamento desses serviços³. A percepção acerca das limitações dos serviços tradicionais aliada à ampliação do conceito de saúde gerou a necessidade de intervenções mais efetivas. Na verdade, a saúde passou a assumir aspectos sociais, políticos, ambientais e econômicos, que não eram destacados em outros tempos. A atenção primária, como alternativa de reorganização tem como uma de suas definições: [...] atenção essencial à saúde, baseada em métodos e tecnologia prática, científica e socialmente aceitável. É de acesso universal para indivíduos e famílias na comunidade. A atenção primária é o foco central do sistema de saúde do país e do desenvolvimento social e econômico da comunidade. É o primeiro contato do indivíduo, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, aproximando-se o máximo possível do local onde vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de continuidade do processo de atenção à saúde.² No Brasil, a formulação do processo da reforma no setor saúde esteve vinculada à transição democrática, liderada por um grupo de intelectuais, médicos, representações políticas do setor saúde, movimentos populares e organizações sindicais. Esse processo ficou conhecido como Movimento da Reforma Sanitária e desencadeou ampla discussão no país, culminando com a VIII Conferência Nacional de Saúde (1986), onde se concretizou o projeto da Reforma Sanitária Brasileira, caracterizado por três aspectos principais: o conceito abrangente de saúde, a definição de saúde como direito de cidadania e dever do Estado e a instituição de um Sistema Único de Saúde – SUS4. O SUS é fruto da conquista popular em permanente processo de construção e aperfeiçoamento. A atuação tradicional do setor saúde, inclusive no Brasil, sempre conduziu a compreensão do indivíduo de forma isolada do seu contexto familiar, com tendência generalizante, fragmentando-o e compartimentando-o de suas realidades familiar e comunitária, contradizendo os princípios da APS5. Assim, chegou-se ao entendimento da necessidade da nova prática, constituída de forma democrática e participativa. Foi a partir dessa nova percepção e da necessidade gerada, que surgiu, no país, o primeiro programa de atenção primária ampliado, como estratégia de organização da assistência prestada: o Programa de Agentes Comunitários de Saúde6 (PACS), em 1991. No final de 1993, iniciou-se uma discussão com municípios já engajados no PACS, pois, apesar de se ter alcançado êxito, havia a necessidade de incorporar novos profissionais, para que os agentes não trabalhassem de forma isolada. Foram reconhecidas as limitações desse
  10. 10. modelo como instrumento suficiente para provocar mudanças efetivas na forma de organização da APS, suscitando a necessidade de nova estratégia7. Assim, a mudança do modelo de saúde vigente se desenvolve, principalmente, a partir de 1993-1994 quando foram desencadeados os processos de implementação do Programa Saúde da Família (PSF). Desde então, o PSF passou a englobar, paulatinamente, toda a rede de serviços básicos, por meio da ampliação e qualificação da atenção primária em saúde7. Em 2006, o Ministério da Saúde do Brasil definiu a Estratégia Saúde da Família (ESF) como estratégia prioritária para a organização da atenção básica (atenção básica foi a expressão escolhida pelo Ministério da Saúde para abranger todas as iniciativas situadas no primeiro nível de atenção à saúde voltada para a sua promoção, tratamento de agravos, prevenção e reabilitação, sendo considerado sinônimo de atenção primária), levando em consideração os preceitos do SUS. A atenção básica, para o Ministério da Saúde do Brasil é caracterizada por: [...] um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social8. 3 E tem como área estratégica: [...] a eliminação da hanseníase, o controle da tuberculose, o controle da hipertensão arterial, o controle do diabetes mellitus, a eliminação da desnutrição infantil, a saúde da criança, a saúde da mulher, a saúde do idoso, a saúde bucal e a promoção da saúde. Outras áreas serão definidas regionalmente de acordo com prioridades e pactuações definidas nas CIBs 8. Desde a criação da ESF, o número de equipes vem aumentando significativamente. Em 1994 eram apenas 328 equipes implantadas, em 1997 eram 1.623, em 2001 já existiam 13.168, em 2004 o número de equipes chegou a 21.300, em 2006 o total era de 26.729, cobrindo 46,2% da população brasileira. Em 2009 já existiam 30.328 equipes, cobrindo 50,7% da população, o que corresponde a cerca de 96,1 milhões de pessoas atendidas9. Em Diamantina (Minas Gerais), a rede de serviços públicos de APS consta de 09 equipes de ESF sendo, 08 equipes na zona urbana e 01 equipe na zona rural, abrangendo 71,1% da população; e 03 equipes de Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde (EACS), situadas na zona rural, que abrange 14,3% da população, totalizando 85,3% de cobertura populacional.
  11. 11. Ainda compõem a rede de saúde local: dois hospitais (Santa Casa de Caridade de Diamantina e Hospital Nossa Senhora da Saúde), um centro de hemodiálise, um centro de terapia intensiva, uma policlínica regional, um centro de especialidades odontológicas (CEO), três laboratórios de análises clínicas, um centro de apoio psicossocial (CAPS), um apoio a coleta, triagem e diagnóstico sanguíneo (Hemominas), núcleo de reabilitação, um centro Viva Vida, um Consórcio Intermunicipal de Saúde do Alto Jequitinhonha (CISAJE) e um Centro de Testagem e Aconselhamento HIV/Aids (CTA). De acordo com o diagnóstico municipal realizado por acadêmicos de Enfermagem da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM) no município de Diamantina no ano de 2008, ocorreram 62,3% do total de consultas ambulatoriais especializadas em detrimento a 37,6% de consultas básicas. Conforme a Portaria nº 1.101/GM de 12/06/2002 deveria ocorrer 62,7% do total de consultas básicas e 22,3% ambulatoriais especializadas. Esse dado demonstra que os atendimentos e consultas que deveriam ocorrer na APS estão sendo transferidas para serviços especializados de média complexidade. Uma vez que a ESF passa a ser responsável pela reorganização da atenção básica, é imprescindível que os profissionais de saúde aprendam a reconhecer quais são as necessidades e demandas de saúde das famílias de sua área adscrita, e ao reconhecê-las, consigam propor intervenções. As ESFs precisam incorporar a idéia de que sua responsabilidade não se limita às quatro paredes da Unidade de Saúde da Família (USF) e que causar impacto nos problemas significa trazer respostas reais que alterem o quadro de saúde da sua área de responsabilização, interferindo positivamente no modo de produção dos riscos e dos sofrimentos. O grande desafio tem sido articular os diferentes setores de produção de uma USF em uma gestão compartilhada que responda pelos atributos da APS. A avaliação de desempenho dos sistemas de saúde é desejável e promissora, podendo constituir-se num poderoso instrumento de monitoramento das políticas de reforma. Entretanto, a questão fundamental a ser enfrentada é como medir desempenho em termos de qualidade, eficiência e equidade e montar sistemas de gerenciamento de desempenho na perspectiva de impulsionar mudanças de comportamentos que possibilitem conseguir melhores resultados10. Ao avaliar a APS torna-se necessário identificar se esses serviços são orientados pelos seus atributos essenciais: primeiro contato, continuidade ou longitudinalidade, integralidade, coordenação e por seus princípios derivados que constitui focalização na família, orientação comunitária e competência cultural. Suas presenças e extensões promovem melhores indicadores de saúde, maior satisfação dos usuários, menores custos e maior equidade, e, conseqüentemente, provocam impacto sobre o estado de saúde das populações e das pessoas². Portanto, as ferramentas e metodologias são importantes para, primeiro: identificar as prioridades de atuação; segundo, ordená-las; e terceiro, medir o alcance das ações realizadas¹¹. Nesse sentido, foi criada uma ferramenta denominada o PCATool (Primary Care Assessment 4
  12. 12. Tool) com base no modelo de avaliação da qualidade de serviços de saúde proposto por Donabedian¹². Este modelo de avaliação baseia-se na mensuração de aspectos de estrutura, processo e resultados dos serviços de saúde. No mesmo sentido, Campbell¹³ descreve o processo de atenção como o conjunto das interações entre os usuários e os profissionais mediados pela estrutura do serviço de saúde. Desse modo, devido à ausência de ferramentas para medição dessas interações no contexto da APS em nosso país, o PCATool preenche a devida lacuna, promovendo medida de base individual sobre a estrutura e, principalmente, o processo de atenção em APS. Cada atributo essencial identificado no instrumento PCATool-Brasil é formado por um componente relacionado à estrutura e outro ao processo de atenção. Isto pode ser exemplificado pelo atributo acesso de primeiro contato formado pelo componente acessibilidade (estrutura) e pelo componente utilização (processo). Para adaptá-lo à realidade brasileira, cada versão original do instrumento foi transformada em uma ferramenta aplicável por meio de entrevistadores e passou por um processo de tradução e tradução reversa, adaptação, validação de conteúdo e de construto, além da análise de confiabilidade14. Esse instrumento, já validado em outros países15 foi validado e recebeu o nome de Instrumento de Avaliação da Atenção Primária – PCATool- Brasil, entretanto sua utilização ainda é insipiente. Harzheim e colaboradores14 demonstraram, com ênfase na saúde da criança, que o PCATool-Brasil possui adequada validade e confiabilidade, podendo constituir-se em instrumento nacional de avaliação da atenção primária à saúde após sua aplicação em outros contextos populacionais. Estudos que utilizaram essa ferramenta demonstraram em Porto Alegre (RS), menor satisfação com os aspectos referentes ao funcionamento do serviço, ao acesso e ao tempo despendido na sala de espera, e maior satisfação com os aspectos referentes à relação médico-pessoa. 5 Considerações O SUS é uma das políticas sociais com maior capacidade de ampliar o capital social brasileiro, e a atenção básica, ao deixar os cidadãos satisfeitos com os serviços que recebe, faz com que todos estejam dispostos a defender o modelo público e aprovar o financiamento necessário para sua manutenção7. A atenção básica, como reorganizadora do sistema de saúde, pode reconduzir a comunidade ao seu papel a partir da definição das necessidades e direitos da população, respeitando a realidade de cada região, ao direcionar gestores e profissionais de saúde para o planejamento e organização da APS no seu município.
  13. 13. Referências 1. Declaração de Alma-Ata, Alma Ata, URSS, 6-12 de setembro de 1978. Disponível em:<http://new.paho.org/bra>. Acesso em: 08/09/2011. 2. Starfield B. Primary care: Concept, evaluation and policy. New York: Oxford University Press; 2002. 3. Almeida C. Eqüidade e reforma setorial na América Latina: um debate necessário. Cadernos de Saúde 6 Pública, 18(S): 23-36, 2002. 4. Mendes EV. A atenção primária à saúde no SUS. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará; 2002. 5. Brasil. Ministério da Saúde. Saúde em família: Uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial. Brasília, DF: Ministério da Saúde: Secretaria de Assistência à Saúde: Coordenação de Saúde da Comunidade; 1997. 6. Teixeira CF. Saúde da família, promoção e vigilância: Construindo a integralidade da atenção à saúde no SUS. Revista Brasileira de Saúde da Família, 7: 10-23, 2004. 7. Brasil. Ministério da Saúde. Desafios e conquistas do PSF. Revista Brasileira de Saúde da Família, 5: 7-24, 2002. 8. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº. 648, de 28 de março de 2006. Aprova a política nacional de atenção básica. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília 2006; Seção 1(61): 71. 9. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Disponível em:<http://dtr2004.saude.gov.br/dab/abnumeros.php> Acesso em: 25/09/2011. 10. Hurst J. Performance measurement and improvement in OECD health systems: overview of issues and challenges, p. 35-54, 2002. In OECD. Measuring up: Improving health system performance in OECD countries. Ed. OCDE, Paris. 11. Macinko J, Harzheim E. Instrumento de avaliação da atenção primária: Sua utilização no Brasil. Revista Brasileira de Saúde da Família, 14: 4-7, 2007. 12. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care, 1966. The Milbankquarterly, United States, 83(4): 691-729, 2005. 13. Campbell SM, Roland, MO, Buetow SA. Defining quality of care. Social Science & Medicine, England, 51(11): 1611-1625, 2000. 14. Harzheim E, Starfield B, Rajmil L, Dardet CA, Stein AT. Internal consistency and reliability of Primary Care Assessment Tool (PCATool-Brasil) for child health services. Cadernos de Saúde Publica, 22(8): 1649-1659, 2006. 15. Pasarín MI. An instrument to evaluate primary health care from the population perspective. Atención Primaria, 39(8): 395-401, 2007.
  14. 14. ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: UMA REFLEXÃO SOBRE O PLANEJAMENTO E A QUALIDADE DOS SERVIÇOS PRESTADOS 7 Fabiana Fernandes Rego Soares Renata Aline Andrade Delba Fonseca Santos Este ensaio tem como proposta refletir de forma sucinta a evolução das políticas públicas no âmbito da atenção primária, as formas de planejamento e o reflexo do serviço na satisfação do usuário. As políticas públicas voltadas para a assistência à saúde da população passaram por várias etapas, firmando um processo de discussões no país. O avanço da descentralização do setor saúde teve como eixo a proposta de reorganização da atenção primária, com adoção de políticas e programas voltados especificamente para o primeiro nível de contato da população com o sistema de saúde. A atenção primária é considerada como a porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS) com o intuito de atender à maioria dos problemas de saúde da população. Ainda que todos estejam de acordo quanto à necessidade de aumentar a eficiência do sistema de saúde, este tema tem sido um cenário de divergências sobre a maneira de fazê-lo e, em particular, sobre a pertinência da forma de avaliação. O tema escolhido para este texto, o SUS, protagonizou debates constantes nas disciplinas do Mestrado SaSA, que perscrutaram o histórico, a construção e os desafios enfrentados no Brasil. Dentre a riqueza de reflexões proporcionadas, este artigo tem como objetivo refletir a evolução das políticas públicas no âmbito da atenção primária, as formas de planejamento e o reflexo do serviço prestado na Atenção Primária à Saúde (APS) na satisfação do usuário, por meio de uma revisão na literatura. O SUS, 23 anos após sua institucionalização, continua sendo um projeto em construção, enfrentando constantes desafios para sua implementação. Fundou-se sob os princípios de universalidade, equidade, integralidade e igualdade (incluindo-se a democracia) com a proposta de servirem também como pilar para a construção das políticas de saúde no Brasil. Desde a promulgação da Constituição Federal de 1988, acompanha-se a implementação destas políticas, que se apresentam também como programas e estratégias, cujas missões fundamentam-se em consolidar e fortalecer o sistema de saúde nacional, fazendo cumprir os princípios doutrinários. Nessa perspectiva, os gestores e trabalhadores do sistema possuem a responsabilidade de colocá-las permanentemente como alvo de estudo e planejamento¹,². Para os estudiosos da administração, o planejamento se constitui como a primeira das funções administrativas e serve de apoio para as demais. O planejamento é um modelo teórico para a ação futura³, é a função que determina de antemão o que se deve fazer e quais os objetivos que devem ser atingidos. Por meio do planejamento sistematizado é possível identificar
  15. 15. falhas e entraves no sistema, situações que impedem o desenvolvimento adequado do processo de produção de qualquer serviço, inclusive de saúde. Dentre as diversas ações empregadas no planejamento é preciso, prioritariamente, investigar a realidade, analisar os dados obtidos e identificar deficiências para elaborar uma proposta de reorganização e facilitar a tomada de decisões. Essas propostas são fundamentais para o processo de ‘pensar’ e ‘formular’ as políticas de saúde. Nesse particular, buscando superar os obstáculos para a efetivação dos princípios da integralidade e equidade do sistema, identificou-se dentre outras, a necessidade de planejar uma política, uma ferramenta para reorganizar a porta de entrada para o SUS, a APS. Assim, em 1994, foi implementada a Estratégia de Saúde da Família (ESF). Primeiramente, surgiu como um programa, e atualmente, constitui o eixo norteador da APS e possui como objeto de trabalho a família com todas as características loco - regionais que possui4. Na estrutura hierarquizada de assistência à saúde do SUS, a APS constitui a base da pirâmide, o primeiro nível do sistema e objetiva atender a maioria dos problemas de saúde da população. Dessa forma, abrange ações em nível individual e coletivo, que visam à promoção, proteção, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e à manutenção da saúde, norteadas pelos princípios do SUS5. Nessa temática, uma das especificidades da ESF, segundo a Portaria n° 648/ GM de 2006, é a de “desenvolver atividades de acordo com o planejamento e a programação realizada com base no diagnóstico situacional e tendo em foco a família e a comunidade”5. Estima-se que 70% a 80% da população dependem exclusivamente do SUS para promover e tratar sua saúde e possuem, para tanto, a ESF como principal referência6. Sendo assim, tornou-se evidente a necessidade de estudar o desenvolvimento das políticas públicas no âmbito da atenção primária, as formas de planejamento e a satisfação do usuário com o serviço. Dessa maneira, buscou-se encontrar registros que poderão contribuir para a reflexão e a tomada de decisões em busca de melhor operacionalizar o sistema de saúde. 8 Evolução das políticas públicas As desigualdades e injustiças enfrentadas por grande parcela da população no século XX, marcaram essa época por tentativas de enfrentamento destas dificuldades e discussões acerca da saúde. Nesse cenário, a Organização Mundial da Saúde (OMS) juntamente com outras organizações de cooperação internacional reuniram-se na Conferência de Alma-Ata em 1979. Nesse encontro, configurou-se um novo paradigma para a saúde que passou a ser um direito humano fundamental, e a APS foi considerada a principal estratégia para se atingir o objetivo de "Saúde para todos no ano 2000."7,8 Nesta época, no Brasil foi desencadeado um amplo processo de discussão marcando a década de 1970, pelo início da Reforma Sanitária no país. Introduzindo mudanças no setor, em
  16. 16. 1986 ocorreu a XIII Conferência Nacional de Saúde. Essa conferência foi um marco importantíssimo para a consolidação da democracia no acesso à saúde e destacou-se por ser a primeira na qual houve a participação popular. Nessa ocasião, foi elaborado um Projeto de Reforma Sanitária Brasileira9,10. Esse projeto foi contemplado na Constituição Brasileira de 1988, representando uma importante conquista para a população brasileira. No seu art. 196, determina-se que a “saúde é um direito de todos e dever do Estado” e seu acesso deve ser universal e igualitário. Demonstra também, em seu artigo nº. 198, que as ações e serviços públicos integram uma rede regionalizada e integrada constituindo o SUS, que deve ser organizado em diretrizes como a descentralização do serviço em cada esfera de governo, a participação da comunidade e o atendimento integral com prioridade nas atividades preventivas, sem desmerecer os serviços assistenciais10,11. A partir da década de 1990, os municípios, de maneira lenta, porém progressiva, se tornaram os principais responsáveis pela saúde da população e os estados assumiram papel de coordenadores. Este processo, chamado descentralização/municipalização, e foi norteado pelas Normas Operacionais Básicas (NOB), editadas em 1991, 1993 e 1996; posteriormente reformulado por meio da Norma Operacional de Assistência a Saúde (NOAS) 2001 e 2002. Para que a esfera municipal, através da descentralização, passe a tomar decisões para a saúde, é preciso conhecer as particularidades dos municípios e as sucessivas mudanças no perfil da saúde da população7,12,13. Uma revisão da literatura sobre os trabalhos publicados com o tema descentralização14, evidenciou a deficiência de estudos que relatam os resultados esperados pelos defensores do processo. O que se percebe é que ainda não é possível afirmar com base científica, a eficiência da municipalização, porém baseado nas particularidades municipais, os resultados tendem a ser positivos, pois a possibilidade de se acertar ao elaborar políticas de saúde é maior, quando se conhece a localidade onde estas serão aplicadas. O avanço do processo de descentralização do setor saúde teve como eixo uma proposta de reorganização da atenção primária, com adoção de políticas e programas voltados especificamente para o primeiro nível de contato da população com o sistema de saúde, induzindo a uma maior organização da porta de entrada aos serviços. O primeiro deles foi o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), implantado em cidades nordestinas desde 1991. A partir de 1994 o Programa Saúde da Família (PSF) também foi incorporado e ampliado13. O Ministério da Saúde, por meio da Portaria nº 648 de 28 de março de 2006, define APS 9 da seguinte forma: [...] A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a
  17. 17. prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social. (p.12)15 O PSF consolidou-se como uma estratégia pela Portaria n° 648 de 2006, destinada a ações de promoção, prevenção, proteção e recuperação da saúde dos cidadãos, em todas as fases da vida, desde o nascimento até a velhice. Apresenta como objetivo a reorganização das atividades assistenciais nas unidades básicas de saúde e propõe a substituição do modelo tradicional de saúde vigente15. O programa preconiza que a ESF deve ter como eixos norteadores a vigilância à saúde centrada na organização social da família, trabalhar com um território definido, responsabilizando-se pela população adscrita de no máximo 4.000 pessoas e buscar a integralidade com os setores de referência para a unidade básica de saúde. A equipe mínima deve ser composta de, um enfermeiro, um auxiliar ou técnico de enfermagem, um médico e quatro a seis agentes comunitários de saúde16. A ESF pode ser considerada o principal meio para alcançar e conhecer a situação de saúde da população, principalmente através de diagnósticos locais, que caracterizam o perfil socio-econômico, demográfico, epidemiológico, territorial, entre outros na área de abrangência de cada unidade básica de saúde. Segundo Mendes17 “um nível de atenção primária bem organizada, constitui uma precondição para o funcionamento de um sistema de saúde eficaz e eficiente” (p.273). 10 Qualidade dos serviços na APS A desarmonia de idéias decorre da complexidade do sistema de saúde, que envolve grandes grupos de atores (profissionais de saúde, gestores, planejadores, mercado e política), que intervêm segundo diferentes lógicas, níveis de atuação, cronogramas e valores. A credibilidade de uma avaliação depende da capacidade de produzir informação coerente para todos os sujeitos envolvidos na intervenção. No setor saúde, especificamente, é necessário que as instâncias de decisão, às quais a avaliação se dirige, possam utilizar as informações produzidas nos seus modelos de ação18. O desempenho da atenção nos serviços de APS foi avaliado em uma amostra selecionada19 de municípios do estado de São Paulo com mais de 100 mil habitantes agrupados em clusters, por meio de questionários específicos abordando oito dimensões da atenção básica: acesso, porta de entrada, vínculo, integralidade, coordenação, enfoque familiar,
  18. 18. orientação para a comunidade e formação profissional. Os questionários abordando esses temas foram aplicados para os profissionais que atuam nas unidades, para os usuários e para acompanhantes de usuários. A avaliação feita por usuários e acompanhantes apontou o índice geral de 50%, o que qualifica como pouco satisfatória. Quanto à análise por dimensões há maior nível de satisfação nos clusters com indicadores sociais mais favoráveis em todas as dimensões estudadas, com exceção da integralidade e orientação comunitária. Em relação à avaliação dos trabalhadores da saúde de unidades tradicionais e do PSF, mostrou que os profissionais que trabalham no PSF avaliam o desempenho como sendo melhor. Este estudo19 citado confirma a baixa satisfação dos usuários com os serviços prestados na atenção primária principalmente no que tange ao acesso, integralidade e coordenação. De certa forma, numa análise mais global, as dimensões que envolvem a atenção direta na unidade de saúde são mais bem avaliadas do que as outras, cuja essência requer mudanças mais profundas na cultura e comportamento dos serviços. O desempenho do PSF foi analisado20 em 41 municípios dos Estados de Alagoas, Paraíba, Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul e Santa Catarina. Entrevistaram 41 presidentes de Conselhos Municipais de Saúde, 29 secretários municipais de Saúde e 32 coordenadores de APS. Foram caracterizados a estrutura e o processo de trabalho em 234 Unidades Básicas de Saúde (UBS), incluindo 4.749 trabalhadores de saúde; e os serviços prestados a 4.079 crianças; 3.945 mulheres; 4.060 adultos e 4.006 idosos. O controle de qualidade alcançou 6% dos domicílios amostrados. Menos da metade dos trabalhadores ingressaram por concurso público e o trabalho precário foi maior no PSF do que em UBS tradicionais. Os achados sugerem um desempenho da APS ainda distante das prescrições do SUS. Menos da metade da demanda potencial utilizou a UBS de sua área de abrangência. Já o serviço de APS no município de Uberaba (Minas Gerais) foi avaliado21 quanto aos seguintes aspectos: acessibilidade, utilização e longitudinalidade nos serviços de atenção primária. Foram entrevistados 795 usuários do serviço; a análise dos resultados mostrou que foram identificados valores muito aquém daqueles considerados adequados pela literatura consultada. Sinalizaram para a baixa vinculação entre usuários e profissionais dos serviços. Indicaram também que a organização do serviço por meio da ESF, melhorou a capacidade de identificação da unidade de referência sem, entretanto, repercutir na utilização da mesma. O componente da longitudinalidade, investigado pela percepção do usuário sobre a atenção prestada com foco na pessoa, foi o aspecto que recebeu menor pontuação. Sugere-se18 que para que a avaliação esteja no cerne das estratégias de transformação do sistema de saúde, a prioridade deveria ser a de criar as condições para que o julgamento avaliativo seja verdadeiramente crítico. 11
  19. 19. Diagnóstico como ferramenta de planejamento O estudo do perfil territorial/ambiental, demográfico, sócio-econômico/assistencial, institucional e de sistemas de apoio e logística que permeiam a atenção primária desenvolvida na ESF de um município, traduz-se na possibilidade de oferecer um serviço de melhor qualidade, com aumento na resolutividade e abrangência da visão da necessidade do usuário. Além de subsidiar a proposição de intervenção efetiva em relação aos problemas locais e programação de ações para a saúde. O diagnóstico administrativo e situacional representa um meio de pontuar, analisar e interpretar as relações entre os setores (recursos humanos, físicos, materiais e administrativos) e as atividades de prestação de serviços com eficiência e efetividade. É um método de levantamento e análise, por meio de dados quanti-qualitativos, da potencialidade do serviço, da produtividade e do desempenho administrativo. Dessa forma, possibilita a identificação de deficiências e desequilíbrios e permite a elaboração de um planejamento para reorganização do serviço e facilitação da tomada de decisões22. O diagnóstico constitui a fase inicial do planejamento, apresenta-se como um método de análise e identificação da realidade e das necessidades da prática diária. Objetiva identificar problemas; estabelecer prioridades; observar fatores que limitam o desenvolvimento das atividades; estabelecer diretrizes para a definição de ações a serem implementadas; proporcionar aprendizagem; identificar e reorganizar estrutura física, recursos humanos e materiais. Nesse particular, busca, principalmente, tornar clara a realidade institucional para todos, e assim, possibilitar que o planejamento, a coordenação e o controle sejam realizados corretamente22. O componente situacional do diagnóstico permite analisar a situação da área de abrangência como um todo e de cada território específico pertencente à ESF. Proporciona o conhecimento das condições de saneamento, atendimento e desenvolvimento de ações de prevenção e promoção à saúde, ou seja, o diagnóstico traça um perfil da população atendida, além de caracterizar o serviço22. É possível dizer que o uso do diagnóstico administrativo e situacional demonstra-se como uma importante ferramenta para abordagens analíticas que proporciona novos conhecimentos necessários para as tomadas de decisões nos diferentes níveis de gestão e no monitoramento e melhoria da APS. Traduz-se na possibilidade de oferecer um serviço de melhor qualidade, com aumento na resolutividade e abrangência da visão da necessidade do usuário. 12 Considerações Muitas conquistas foram alcançadas ao longo do século XXI, mas ainda há muito a ser feito. O planejamento em saúde deve ser contínuo e precisa acompanhar as mudanças sócio-políticas e econômicas da sociedade. É por meio da cidadania que as pessoas devem buscar
  20. 20. por seus direitos e cumprir os deveres na luta por políticas de saúde mais efetivas, melhorias na assistência à saúde e qualidade de vida. Observa-se nesses estudos, que a parcela de usuários satisfeitos com os serviços oferecidos na APS, está aquém do ideal. A iniciativa de avaliação das questões que permeiam o setor primário de saúde se traduz em importante ferramenta para o planejamento de melhorias e evolução, aumento da acessibilidade e da resolutividade para os usuários do SUS. Referências 1. Demo P, Pires MRGM. Políticas de saúde e a crise do estado de bem-estar: Repercussões e possibilidades para o Sistema Único de Saúde. Revista Saúde e Sociedade, 15(2): 56-71, 2006. 2. Lionço T, Costa AM. Democracia e gestão participativa: Uma estratégia para a eqüidade em saúde? 13 Revista Saúde e Sociedade, 15(2): 47-55, 2006. 3. Chiavenato I. Introdução a teoria geral da administração. São Paulo: Campus, 2000. 4. Brasil. Ministério da Saúde. Saúde da família: Uma estratégia de organização dos serviços de saúde. Brasília, 1996. 5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Básica. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica, p.10 e 20, 2006. 6. Minas Gerais. Escola de Saúde Pública de Minas Gerais- ESPMG. Plano Diretor da Atenção Primária de Minas Gerais. Oficina 3: Diagnóstico local. Belo Horizonte, 2008. 7. Mendes EV. A Atenção Primária a Saúde no SUS. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002. 8. Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002. 9. Feuerwerker L. Modelos tecno-assistenciais, gestão e organização do trabalho em saúde: Nada é diferente no processo de luta para a consolidação do SUS. Interface-Comunicação, Saúde, Educação, 18(9): 489-506, 2005. 10. Almeida C. Reforma de sistemas de servicios de salud y e equidad en América Latina y el Caribe: algumas lecciones de los años 80 y 90. Cadernos de Saúde Pública, 18(4): 905-925, 2002. 11. Brasil. Constituição 1988. Constituição da República Federativa do Brasil, 1988. Brasília: Senado Federal, Centro Gráfico, p.292, 1988. 12. Brasil. Ministério da Saúde. Lei Orgânica da Saúde. 2ª ed. Brasília, 1991. Disponível em: <http:://www.scielosp.org/pdf/csp/ v11n1/v11n1a06.pdf> Acesso em: 12/12/2011. 13. Bodstein R. Atenção básica na agenda da saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 07(3): 401-412, 2002. 14. Arretche M. Financiamento federal e gestão local de políticas sociais: o difícil equilíbrio entre regulação, responsabilidade e autonomia. Ciência & Saúde Coletiva, 8(2): 331-345, 2003. 15. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 648 de 28 de março de 2006. Brasília: Diário Oficial da República Federativa do Brasil, 2006. 16. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 399/GM de 22 de fevereiro de 2006. Brasília: Diário Oficial da República Federativa do Brasil, 2006. 17. Mendes EV. Uma agenda para a saúde. 2ª ed. São Paulo: Hucitec, p.300, 1996. 18. Contandriopoulos AP. Avaliando a institucionalização da avaliação. Ciência & Saúde Coletiva, 11(3): 705-711, 2006. 19. Ibañez N, Rocha JSY, Castro PC, Ribeiro MCSA, Forster AC, Novaes MHD, Viana ALA. Avaliação do desempenho da atenção básica no Estado de São Paulo. Ciência & Saúde Coletiva, 11(3): 683-703, 2006. 20. Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, Rodrigues MA. Desempenho do PSF no sul e no nordeste do Brasil: Avaliação institucional e epidemiológica da atenção básica à saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 11(3): 669-681, 2006. 21. Martins GP. Avaliação dos serviços de atenção primária a saúde no município de Uberaba: Acessibilidade, utilização e longitudinalidade da atenção [Dissertação]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina; 2006. 22. Santos CH. Subsídios para elaboração do diagnóstico administrativo de enfermagem. Legislação e Normas Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais. Ed. Especial, 29-32, 2002.
  21. 21. HOSPITALIZAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA 14 Ana Luiza Dayrell Gomes da Costa Sousa Angelina do Carmo Lessa As hospitalizações por causas sensíveis à atenção primária representam um indicador indireto da capacidade resolutiva do sistema de saúde que, revela as condições que seriam potencialmente evitáveis, caso houvesse atenção primária contínua, oportuna e efetiva. O objetivo principal deste ensaio é contribuir para a reflexão quanto ao acesso e efetividade da atenção primária por meio da avaliação das hospitalizações, por causas sensíveis ao cuidado primário. A metodologia adotada foi a revisão da literatura, priorizando as publicações referentes aos dados brasileiros. Os resultados mostram percentuais elevados de internações por condições sensíveis à atenção primária no Brasil, observando-se diferenças regionais e por faixas etárias, com destaque para a população infantil. Diante desse estudo, pode-se inferir que a utilização desse indicador nos processos avaliativos, pode ser uma valiosa ferramenta para direcionamento das ações de saúde e elaboração de estratégias para prevenção de agravos e redução do número de internações e mortes potencialmente evitáveis. As hospitalizações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (CSAP) representam um indicador indireto da capacidade resolutiva do sistema de saúde, nessa instância de atenção, através da quantificação das internações que seriam potencialmente evitáveis caso houvesse atenção primária contínua, oportuna e efetiva1. Esse indicador representa uma ferramenta útil para avaliação da qualidade e precocidade de atuação da atenção primária, e o seu estudo em uma determinada região pode auxiliar também na compreensão das características sócio-demográficas e do perfil de adoecimento daqueles pacientes. Seu crescente uso no cenário internacional e no Brasil, sua utilidade para o Sistema Único de Saúde (SUS) e as necessidades de avaliação da atenção primária, justificam abordagens mais aprofundadas sobre o tema. Baseado no estudo das internações por CSAP, o presente texto tem como objetivo contribuir para melhor reflexão quanto ao acesso e efetividade da atenção primária e, por conseguinte, redirecionar as ações de saúde e estimular a elaboração de estratégias para prevenção do agravamento de doenças e redução do número de internações e mortes potencialmente evitáveis. Contextualização O SUS foi formulado a partir da Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 para garantir à população brasileira a “redução do risco de doenças e de outros agravos e acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”2. Esse sistema é caracterizado pela hierarquização, segundo a qual a atenção primária à saúde
  22. 22. corresponde aos procedimentos básicos de promoção do estado de saúde de uma dada população, enquanto os níveis superiores de atenção à saúde são compostos pela atenção ambulatorial e hospitalar de média e alta complexidade3. O percurso de um indivíduo desde a procura pela atenção à saúde até o seu desfecho foi muito bem descrito pelo modelo proposto por Caminal-Homar e colaboradores4. De acordo com a avaliação desse modelo5, assume-se que em um sistema de saúde cuja porta de entrada seja a atenção primária resolutiva, oportuna e de boa qualidade, o indivíduo deva ser atendido pelo serviço de atenção primária e tenha o seu problema de saúde resolvido. Espera-se que o encaminhamento para a atenção especializada, pronto-atendimento ou hospitalização somente ocorra nos casos em que o usuário apresente problema de saúde mais grave ou tenha necessidade de cuidados com maior densidade tecnológica. Por outro lado, caso a atenção primária não exerça adequadamente o seu papel, a porta de entrada será a atenção especializada, o pronto-atendimento ou a hospitalização, pois o indivíduo buscará diretamente esse nível do sistema. Ainda segundo essa mesma autora, isso pode ser decorrente de diversos fatores, como a falta de acesso ou a baixa vinculação aos serviços de atenção primária, a busca espontânea por atendimento especializado ou de urgência, características próprias do indivíduo que busca a avaliação médica e mesmo a incapacidade da atenção primária de solucionar o problema, seja por baixa resolutividade ou por assistência tardia5. Assim sendo, é possível presumir que a atenção primária fortalecida e adequadamente estruturada seja fundamental na organização dos sistemas de saúde; é a base determinante do trabalho de todos os outros níveis de atenção6 e um dos pilares da política de saúde no Brasil7. O Programa de Saúde da Família (PSF), criado em 1994 pelo Ministério da Saúde e posteriormente expandido para a atual Estratégia de Saúde da Família (ESF), foi desenvolvido com a finalidade de melhorar o acesso à atenção primária e a qualidade desta em todo o país5. “Esse programa ampliou os recursos assistenciais e apresentou-se como alternativa na reorganização da atenção primária”8. Buscando maior racionalidade na utilização dos demais níveis assistenciais, a ESF prioriza as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e da família, de forma integral e contínua5,6. “A atenção primária em saúde relaciona-se a um conjunto de diagnósticos cujas internações poderiam ser evitadas diante de um cuidado de saúde apropriado.”9 Consideram-se como evitáveis as hospitalizações por doenças infecciosas previsíveis por meio de imunização, tais como sarampo, tétano e difteria, assim como condições agudas cujas complicações podem ser atenuadas por meio de diagnóstico oportuno e tratamento precoce, como as pneumonias e gastroenterites. Igualmente, considera-se que o seguimento de qualidade e o apoio domiciliar adequado, possam reduzir as hospitalizações por complicações agudas de doenças não transmissíveis como, por exemplo, o coma diabético, assim como as readmissões e o tempo de 15
  23. 23. permanência hospitalar por diversas doenças crônicas, como a insuficiência cardíaca congestiva5,10. Tendo em vista que as listas de internações por CSAP devem estar adaptadas ao contexto de cada país devido às diferenças dos seus sistemas de saúde, perfis epidemiológicos e carga de doenças, o Ministério da Saúde brasileiro lançou em 2008 a Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária11. Esta se diferencia das estrangeiras principalmente pela presença de maior número de doenças infecto-contagiosas e pela ausência de afecções odontológicas. O propósito da sua elaboração foi desenvolver mais uma ferramenta que pudesse contribuir para a avaliação da atenção primária no país e para a comparação de seu desempenho, fazendo parte da estratégia para aprimoramento do planejamento e gestão dos serviços de saúde por autoridades nacionais, estaduais e locais5. Altas taxas de internações por CSAP em uma determinada população podem indicar sérios problemas de desempenho ou de acesso ao sistema, podem estar associadas a deficiências na cobertura dos serviços ou à baixa resolutividade da atenção primária5. Trata-se, portanto, de um indicador valioso para monitoramento do acesso aos serviços e avaliação da qualidade da atenção primária à saúde7. A utilização desse indicador nos processos avaliativos contribui para que gestores e profissionais adquiram conhecimentos necessários à tomada de decisão voltada ao atendimento das demandas e necessidades de saúde, ampliando a resolubilidade do sistema6. 16 Desenvolvimento Foi realizada revisão da literatura com consulta à base bibliográfica Scielo, utilizando os seguintes descritores: atenção primária à saúde, avaliação de serviços de saúde, criança hospitalizada, hospitalização, inquéritos de morbidade, morbidade, programa saúde da família. As buscas foram limitadas por data de publicação a partir do ano 2000, para detecção de trabalhos realizados após a implantação do SUS e do PSF, atual ESF. Os idiomas consultados foram português, inglês e espanhol. Optou-se por priorizar as publicações referentes aos dados brasileiros, tendo em vista os objetivos regionais do estudo, mantendo-se apenas as publicações internacionais consideradas relevantes do ponto de vista conceitual. Adicionalmente, foram consultadas as bases de dados eletrônicos do Ministério da Saúde e da Fundação Oswaldo Cruz, para acesso aos bancos de dados disponibilizados pelos órgãos governamentais. A partir das consultas bibliográficas realizadas, ficou evidente a posição de destaque ocupada, nos últimos anos, pelos estudos de avaliação dos serviços de saúde. São inúmeras as publicações relacionadas ao tema, a maioria delas na última década, porém são ainda escassas as pesquisas que focam características da atenção primária relacionadas às hospitalizações. Os estudos analisados mostram dados relativos às hospitalizações por CSAP, alguns deles referentes a todo o Brasil, outros com análises regionais ou locais. Quanto às idades de maior
  24. 24. prevalência, foram encontrados artigos que não descreveram essa variável e outros que optaram por focar determinada faixa etária, predominantemente a infanto-juvenil. No Brasil, no período de 1999 a 2006, as três principais causas de internação por CSAP, em menores de 20 anos, foram as gastroenterites e suas complicações, asma e pneumonias bacterianas12. Essas doenças representaram, em conjunto, 78,0% do total de internações por causas sensíveis ao cuidado primário em 2006. O relatório final sobre a Metodologia de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde (PRO-ADESS), elaborado pela Fundação Oswaldo Cruz em parceria com o Ministério da Saúde13 e publicado em julho de 2011, mostra que a região Sudeste exibiu, em 2007, o percentual de 21,02% de internações por CSAP, enquanto as demais regiões apresentaram o valor aproximado de 26,3%. As principais causas de internações aí apontadas foram asma, gastroenterites, pneumonias bacterianas e insuficiência cardíaca. Em estudo9 sobre causas de hospitalização no SUS de crianças de zero a quatro anos no Brasil, no período de 1998 a 2007, constatou-se como primeira causa de hospitalização, no país como as doenças do aparelho respiratório, com destaque para pneumonias e asma, seguidas das doenças infecciosas e parasitárias, havendo predomínio deste último grupo de causas nas regiões Norte e Nordeste e uma proporção menor na região Sudeste. Em Minas Gerais7, no período de 1998 a 2004, a importância das internações por CSAP das crianças de até quatro anos foi muito superior aos valores médios, sendo que mais da metade do risco total dessas internações referia-se a crianças com menos de 1 ano. A partir de cinco anos de idade a participação nesse grupo de internações foi menor, diminuindo a ponto de significar pouco mais de 10% do total de internações nas idades de 15 a 24 anos. Pneumonias bacterianas e gastrenterites responderam por cerca de 90% dessas internações nos menores de cinco anos. Merece também ser citado o estudo6 realizado com pacientes internados em enfermarias de clínica médica e cirúrgica de hospitais conveniados com o SUS, em Montes Claros, norte de Minas Gerais, de 2007 a 2008. Esse trabalho mostrou percentual de 38,8% de internações sensíveis ao cuidado primário no grupo estudado. As principais causas de internação encontradas foram insuficiência cardíaca, pneumonia, tumores em geral, doença coronariana, diabetes e suas complicações, traumas e causas externas, afecções cirúrgicas eletivas e infecções da pele e subcutâneo. Já as variáveis que se mostraram estatisticamente associadas com as CSAP foram o relato de internação prévia, relato de realização de controle regular de saúde, escolaridade inferior a quatro anos, controle de saúde fora das unidades de saúde da família, solicitação de internação realizada por médicos que não atuam na ESF e idade superior a 60 anos. Recentemente, alguns trabalhos têm mostrado redução das internações por CSAP no SUS. No Rio Grande do Sul, no período de 1995 a 2007, observou-se tendência a queda nas 17
  25. 25. internações de indivíduos de 20 a 59 anos, por CSAP, em quase todos os municípios do estado, coincidindo com os anos seguintes aos da criação do PSF, em 19948. Também em Santa Catarina, um estudo ecológico realizado no período de 1999 a 2004, evidenciou mudanças positivas na evolução de algumas taxas de internações por CSAP, que podem estar associadas a maior cobertura e a melhor atenção recebida pelo PSF14. 18 Considerações Por meio do presente estudo bibliográfico, percebemos que as hospitalizações por causas sensíveis à atenção primária se destacam como um indicador indireto da capacidade resolutiva do sistema de saúde, com grande utilidade nos processos avaliativos e como valiosa ferramenta para direcionamento das ações de saúde e elaboração de estratégias para prevenção de agravos e redução do número de internações e mortes potencialmente evitáveis. O monitoramento desse indicador é portanto de fundamental importância para o estimulo à implementação de medidas que garantam a acessibilidade aos serviços de atenção primária, com atendimento resolutivo das necessidades da população, especialmente a infantil. Referências 1. Caminal J, Navarro JB. La evaluación de la capacidad de resolución de la atención primaria y su contribución a la efectividad del sistema de salud. La hospitalización por ambulatory care sensitive conditions como medida. Revista Clínica Electrónica em Atención Primaria, 7, jun 2005. Disponível em: <http://www.fbjoseplaporte.org/rceap/articulo2.php?idnum=7&art=01>. Acesso em: 22/10/2011. 2. Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constitui%C3%A7ao.htm>. Acesso em: 03/11/2011. 3. Oliveira AC, Simões RF, Andrade MV. A relação entre a atenção primária em saúde e as internações por condições sensíveis à atenção ambulatorial nos municípios mineiros. In: Anais do Encontro da Associação Nacional dos Centros de Pós-graduação em Economia, 2007. Disponível em: <http.www.anpec.org.br/encontro2007/artigos/AO7A048.pdf> Acesso em 20/10/2011. 4. Caminal HJ, Matutano CC. La evaluacion de la atencion primaria y lãs hospitalizaciones por ambulatory care sensitive conditions: marco conceptual. Atencion Primaria, 31(Supl.1): 61-65, 2003. 5. Alfradique ME, Bonolo PF, Dourado I, Lima-Costa MF, Macinko J, Mendonça CS, Oliveira VB, Sampaio LFR, Simoni C, Turci MA. Internações por condições sensíveis à atenção primária: A construção da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de saúde (Projeto ICSAP – Brasil). Cadernos de Saúde Pública, 25(6): 1337-1349, 2009. 6. Fernandes VBL, Caldeira AP, Faria AA, Rodrigues-Neto JF. Internações sensíveis na atenção primária como indicador de avaliação da Estratégia Saúde da Família. Revista de Saúde Pública, 43(6): 928- 936, 2009. 7. Perpetuo IHO, Wong LR. Atenção hospitalar por condições sensíveis à atenção ambulatorial (CSAA) e as mudanças do seu padrão etário: Uma análise exploratória dos dados de Minas Gerais. Anais do Seminário de Economia Mineira. Belo Horizonte: Editora UFMG, 2007. 8. Souza LLS, Costa JSD. Internações por condições sensíveis à atenção primária nas coordenadorias de saúde no RS. Revista de Saúde Pública, 45(4): 765-772, 2011. 9. Oliveira, B.R.G.; Viera, C.S.; Collet, N. Lima, R.A.G. Causas de hospitalização no SUS de crianças de zero a quatro anos no Brasil. Revista Brasileira de Epidemiologia, 13(2): 268-277, 2010. 10. Gervas J, Caminal-Homar J. Las hospitalizaciones por ambulatory care sensitive conditions (ACSC) desde el punto de vista del medico de atención primaria. Revista Española de Salud Publica, 81: 7-13, 2007. 11. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 221, de 17 de Abril de 2008. Dispõe sobre a lista de condições sensíveis a atenção primária. Diário Oficial da União, 2008.
  26. 26. 12. Moura BLA, Cunha RC, Aquino R, Medina MG, Mota ELA, Macinko J, Dourado I. Principais causas de internação por condições sensíveis à atenção primária no Brasil: uma análise por faixa etária e região. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, 10 (Supl. 1): 83-91, 2010. 13. Fundação Oswaldo Cruz. Avaliação de desempenho do sistema de saúde brasileiro: indicadores para monitoramento - Relatório final. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2011. [300p.]. Disponível em: <http://www.proadess.cict.fiocruz.br/SGDP-RELATORIOFINAL30-7-2011.pdf>Acesso em 29/10/2011. 14. Elias E, Magajewski F. A atenção primária à saúde no sul de Santa Catarina: Uma análise das internações por condições sensíveis à atenção ambulatorial, no período de 1999 a 2004. Revista Brasileira de Epidemiologia, 11(4): 633-647, 2008. 19
  27. 27. ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS: CONHECIMENTO E OCORRÊNCIA DE ERROS 20 Marcus Fernando da Silva Praxedes Paulo Celso Prado Telles Filho Pretende-se com este ensaio, realizar uma aproximação ao tema ‘administração de medicamentos’, no que diz respeito à sua relação com o conhecimento, bem como à ocorrência de erros. Destaca-se que a orientação da equipe de enfermagem se torna uma importante medida de prevenção de erros. É necessário, pois, que a mesma enfatize a educação do profissional, favorecendo e propiciando situações de aprendizado para que haja crescimento contínuo e formação de um profissional mais atuante, o qual acredite que a prevenção depende do seu conhecimento e habilidade. Torna-se, pois, evidente que a administração de medicamentos exige um trabalho profundamente qualificado, que garanta a promoção da qualidade na assistência e um processo livre de erros. Portanto, a busca pela minimização dos erros de medicação através da ampliação do conhecimento, é uma necessidade básica e premente para a enfermagem. Administração de medicamentos No Brasil, embora o processo de administração de medicamentos seja complexo e de responsabilidade do enfermeiro, na maioria das organizações hospitalares, é delegado a auxiliares e técnicos de enfermagem, e entendido como parte de uma rotina. Nesse processo, o enfermeiro tem papel fundamental, pois cabe a ele promover a segurança e manter a qualidade da assistência, participando efetivamente do cuidado ao paciente através da avaliação pré-admissional, na dose e administração, na avaliação e promoção dos efeitos terapêuticos, na identificação e redução dos efeitos adversos, interações medicamentosas e no controle da toxicidade1. Destaca-se também que o código de ética do profissional de enfermagem proíbe que o profissional administre o medicamento sem o conhecimento da ação da droga e de seus riscos, uma vez que é responsabilidade do profissional de enfermagem garantir a segurança no processo de uso de medicamentos através de medidas preventivas2. Assim, para a efetividade da administração de medicamentos é necessário domínio do conhecimento sobre farmacologia pelos enfermeiros, envolvendo os princípios científicos dos fármacos e a habilidade para contextualizar tal ação de acordo com as necessidades do paciente. Garantir-se-á assim, uma relação entre os métodos de administração, mecanismo de ação, via de administração, doses, efeitos colaterais, excreção, atuação nos sistemas orgânicos, além de conhecimentos de semiologia e semiotécnica, e avaliação clínica do estado de saúde do cliente3.
  28. 28. Desse modo, é fundamental que nas instituições de saúde haja informações disponíveis e atualizadas sobre vários aspectos relacionados à terapêutica medicamentosa e que na presença de dúvidas, os profissionais de enfermagem questionem um colega, um enfermeiro, um médico ou um farmacêutico. É importante também afirmar que a sustentação da assistência de enfermagem, fundamentada pela produção científica, auxilia a equipe de enfermagem a avaliar, criteriosamente, os riscos a que os pacientes se encontram expostos, possibilita a informação sobre a existência desses riscos e os cuidados propostos para preveni-los4. Vale destacar que durante a assistência, o profissional de enfermagem necessita oferecer garantias de segurança e qualidade durante o processo da administração de medicamentos, buscando informações a respeito do fluxo de suas atividades, sobre os problemas existentes no ambiente e com os recursos humanos, assim como conhecimento sobre fármacos e interações medicamentosas, dentre outros, contribuindo para que a terapêutica medicamentosa seja efetuada de maneira eficiente, responsável e segura5. É imprescindível a capacitação, o conhecimento e o aprimoramento dos profissionais de enfermagem em relação à administração de medicamentos, bem como que esses detenham conhecimentos respaldados pela literatura científica e que os disponibilizem, durante a orientação aos pacientes e familiares, de forma adequada e correta. Esses conhecimentos serão alcançados através da prática profissional aliada à leitura, estudo e análise da produção científica6. Outra questão ainda a ser apontada, diz respeito à crescente ampliação do quantitativo e do nível de complexidade de técnicas relacionadas à administração de medicamentos, bem como lançamento de novos medicamentos por parte da indústria farmacêutica, fato que faz com que as exigências do mercado de trabalho sejam crescentes, sendo consenso entre pesquisadores e profissionais envolvidos com essa prática, que o conhecimento ocupa papel importante na atualidade7. Em relação a isso, muitas vezes evidencia-se o despreparo da equipe de enfermagem em relação ao preparo e administração de medicamentos, o que resulta em erros de cálculo, preparo e administração. Esse despreparo nos reporta à reflexão da importância do conhecimento técnico-científico da equipe de enfermagem e atualização constante do conhecimento a respeito da prática de preparo e administração de medicamentos, sendo a educação em serviço um influenciador à redução da ocorrência de erros previsíveis8. Quanto à educação em serviço, destaca-se que os projetos necessitam estar em consonância com os interesses e necessidades educacionais dos envolvidos, propiciando à equipe conhecimentos sólidos, exigidos pelo mercado de trabalho atual. Assim, como a administração de medicamentos é uma das atividades de maior responsabilidade da equipe de enfermagem, a busca de conhecimento científico, voltado para esse tema, se mostra de grande 21
  29. 29. importância, uma vez que maximiza a utilização de vários princípios, fundamentados cientificamente, possibilitando assim a existência de processo de medicação seguro. Considera-se, pois, de fundamental importância que se utilize métodos de trabalho com fundamentação teórica, possibilitando assim o crescimento intelectual e prático dos profissionais de enfermagem, visando à assistência fundamentada e de qualidade. Ocorrência de erros na administração de medicamentos Apesar da administração de medicamentos ser uma atividade cotidiana da equipe de enfermagem, percebe-se a existência frequente de dúvidas sobre a realização correta dessa atividade. Tais dúvidas podem levar os profissionais a cometerem erros que geram riscos graves à integridade do paciente9. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP), uma corporação norte-americana que busca identificar as causas dos erros de medicação e desenvolver estratégias que promovam a utilização segura dos medicamentos, formada por 25 organizações nacionais e internacionais, define erro de medicação como: Qualquer evento passível de prevenção que pode causar ou induzir ao uso inadequado do medicamento ou prejudicar o paciente enquanto o medicamento está sob o controle do profissional de saúde, paciente ou consumidor. Tais eventos podem estar relacionados à prática profissional, produtos de cuidado de saúde, aos procedimentos e sistemas, incluindo prescrição; à comunicação da prescrição; ao rótulo do produto, à embalagem e nomenclatura; à composição; à dispensação; à distribuição; à educação; à monitoração e ao uso.10 Segundo o Relatório do Institute of Medicine dos Estados Unidos da América (EUA), os erros são eventos iatrogênicos e podem trazer danos e prejuízos diversos a um paciente, desde o aumento do tempo de permanência em uma instituição hospitalar, necessidade de intervenções diagnósticas e terapêuticas até, consequências trágicas, como a morte11. Portanto, o erro de medicação se faz presente no sistema de medicação, composto de várias etapas e o mesmo pode se fazer presente em qualquer uma delas, desde a prescrição, distribuição, dispensação, preparo, administração e no monitoramento do paciente12. Esse sistema por ser composto de várias etapas interligadas e interdependentes, por estar relacionado à questão multiprofissional e por ser envolvido por circunstâncias multifatoriais, produz um contexto entrelaçado de situações que podem ser facilitadoras para a ocorrência de erros13. Em relação a isso, tem-se que a identificação dos erros é sempre importante e esclarecedora, pois sustenta as decisões necessárias para evitá-los e que a presença de uma cultura punitiva perante o profissional que comete o erro, reflete que essa responsabilidade não é compartilhada entre equipe e instituição14. Fato é que, diante da ocorrência dos erros, as principais atitudes tomadas pelas instituições de saúde perante os mesmos são as advertências, bem como a não tomada de 22
  30. 30. atitude. As advertências são vistas pelos indivíduos como uma forma de punição. Com isso o medo de punições, demissão, o sentimento de culpa e as preocupações com a gravidade do erro, podem levar os indivíduos envolvidos a não relatarem o erro, o qual pode ter consequências devastadoras não só para os pacientes, mas também para os profissionais envolvidos15. A não tomada de atitude frente ao erro, pela instituição, demonstra a falta de estrutura de algumas delas para lidar com a ocorrência do mesmo, confirmando-se também a resistência das mesmas em admitir a existência de erros de medicação, o que faz com que não haja a execução de estratégias para evitá-los, bem como uma avaliação mais reflexiva e criteriosa acerca de sua magnitude16. Pelo exposto, percebe-se a opressão sofrida pelos enfermeiros, por parte dos representantes das instituições. O profissional vivencia inúmeros sentimentos e emoções quando comete um erro de medicação, vivenciando uma situação traumática. Com isso, o medo e o receio se fazem presentes quando se aborda uma situação de erro, resultando muitas vezes na não notificação dos erros por parte dos profissionais. Destaca-se então, a subnotificação ou a não notificação devido ao desconhecimento do que seja efetivamente um erro e das intercorrências com o paciente e o temor quanto ao seu futuro profissional17. Assim, evidencia-se a ocorrência real de erros na administração de medicamentos e a necessidade da orientação profissional para a realização desta prática. Nesse sentido, o conhecimento da equipe de enfermagem se torna uma importante medida de prevenção de erros, por ser essa a equipe que recebe a medicação, realiza o seu preparo e a administra ao paciente. Portanto, os procedimentos referentes à medicação são de responsabilidade do enfermeiro, uma vez que o mesmo gerencia e orienta a equipe de enfermagem para a realização desta prática. Cabe a esse profissional, a orientação da equipe quanto ao preparo e administração de medicamentos, de modo a favorecer e proporcionar o aprendizado contínuo e/ou capacitação constante da equipe, no sentido de realizar esta prática com qualidade, evitando-se erros e resultados inesperados. Assim a orientação da equipe de enfermagem se torna uma importante medida de prevenção de erros. É necessário, pois, que a orientação enfatize a educação do profissional, favorecendo e propiciando situações de aprendizado para que haja crescimento contínuo e formação de um profissional mais atuante, o qual acredite que a prevenção depende do seu conhecimento e habilidade. Com isso, cria-se um ambiente em que o profissional possa ter confiança em relatar os seus erros, buscando conhecimento de seus fatores de risco e possibilitando que não haja a repetição dos mesmos. Frente a todo o exposto, percebe-se que a administração de medicamentos exige um trabalho profundamente qualificado, que garanta a promoção da qualidade na assistência e um processo livre de erros. Portanto, a busca pela minimização dos erros de medicação através da ampliação do conhecimento é uma necessidade básica e premente para a enfermagem. 23
  31. 31. Referências 1. Santana ARCMBF. Conhecimento de enfermeiros de clínica médica e unidade de terapia intensiva de hospitais escola da região centro-oeste sobre medicamentos específicos. [Dissertação] Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2006. 2. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução 317/2007. Regulamenta as ações do enfermeiro na consulta, prescrição de medicamentos e requisição de exames. Disponível em: <http://corensp.org.br/072005/> Acesso em: 10/01/2012. 3. Tang FI, Sheu SJ, Yu S, Wei IL, Chen CH. Nurses relate the contributing factors involved in medication errors. Journal of Clinical Nursing, 16(3): 447-457, 2007. 4. Freitas GF, Oguisso T. Ocorrências éticas com profissionais de enfermagem: Um estudo quantitativo. Revista da Escola de Enfermagem, USP, 42(1): 34-40, 2008. 5. Miasso AI, Grou CR, Cassiani SHB, Silva AEBC, Fakih FT. Erros de medicação: tipos, fatores causais e providências tomadas em quatro hospitais brasileiros. Revista da Escola de Enfermagem, USP, 40(4): 524-532, 2006. 6. Silva DO, Grou CR, Miasso AI, Cassiani SHB. Preparo e administração de medicamentos: análise de questionamentos e informações da equipe de enfermagem. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 15(5): 1010-1017, 2007. 7. Telles Filho PCP, Cassiani SHB. Implementação e avaliação do módulo à distância “Administração de Medicamentos”. Cogitare Enfermagem, 12(2): 222-228, 2007. 8. Praxedes MFS, Telles Filho PCP. Identificação de erros no preparo e administração de medicamentos pela equipe de enfermagem e das ações praticadas pela instituição hospitalar. Cogitare Enfermagem, 13(4): 514-519, 2008. 9. Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW, Kaushal R, Lockley SW, Burdick E, Stone PH, Lilly C, Katz J, Czeisler CA, Bates DW. The critical care safety study: the incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. Critical Care Medicine, 33(8): 1694-1700, 2005. 10. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Definition medication errors. Rockville: United States Pharmacopoeia, 2001. Disponível em: <http://www.nccmerp.org/aboutmederrors.htm> Acesso em: 13/04/2012. 11. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. (Editors) To err is human: building a safer health system. 2nd Ed. Washington: National Adademy of Sciences, 287p, 2000. 12. Bohomol E, Ramos LH. Percepções sobre o erro de medicação: análise de respostas da equipe de enfermagem. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 14(6): 63-68, 2006. 13. Coimbra JAH. Prevenção e detecção de erros de medicação. Ciência e Cuidados em Saúde, 5(Supl.): 24 142-148, 2006. 14. Praxedes MFS, Telles Filho PCP. Erros e ações praticadas pela instituição hospitalar no preparo e administração de medicamentos. Revista Mineira de Enfermagem, 15(3): 406-411, 2011. 15. Schelbred AB, Nord R. Nurse’s experiences of drug administration errors. Journal of Advance Nursing, 60(3): 317–324, 2007. 16. Oliveira RC, Miasso AI, Cassiani SHB. Setor de emergência: situações de erros na medicação. In: Telles Filho PCP, Stuchi RAG, organizadores. A enfermagem no novo milênio: Uma abordagem multidisciplinar. Belo Horizonte: Difusora, p. 96-106, 2008. 17. Bohomol E, Ramos LH. Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, 60(1): 32-36, 2007.
  32. 32. ALGUMAS CONCEPÇÕES EM RELAÇÃO À AIDS NA TERCEIRA IDADE 25 Walber Antônio Lima Rosana Passos Cambraia Este ensaio baseia-se na análise da literatura sobre a patologia da Aids em indivíduos idosos, agravo este que se não devidamente acompanhado compromete a saúde, e repercute nas formas de contaminação dos sujeitos com a doença, assim como reflete nas abordagens terapêuticas dos profissionais da saúde. O texto abrange aspectos da contaminação, assim como abordagens vigentes para os serviços de saúde. Apesar de a velhice ser um fenômeno biológico natural, a senescência, a forma como cada um envelhece é determinada por fatores comportamentais, condicionados a hereditariedade, ao social e ao cultural. Desde seu surgimento, a Aids assume um paradigma de doença orgânica e requer a abordagem biopsicossocial, que determina uma crise multidimensional, afetando não apenas as pessoas contaminadas, mas também seus parceiros sexuais, familiares, cuidadores, profissionais e comunidades. O crescimento da população idosa no Brasil está presente nas estatísticas demográficas. Nesse contexto emerge a questão da Aids na velhice, cuja tendência sugere que o número de idosos contaminados pela doença será ampliado. Estudos retratam que em geral os idosos que se deparam com a doença tendem ao isolamento, escondendo o diagnóstico dos familiares e dos colegas de trabalho. A incidência da Aids na população acima dos 50 anos, cresce e emerge como desafio no sentido do estabelecimento de políticas públicas que garantam o alcance das medidas preventivas, e a melhoria da qualidade de vida. A vulnerabilidade de idosos a Aids tem sido relacionada a fatores como invisibilidade do sexo na velhice; desmistificação da sexualidade, associada à ampliação do acesso a medicamentos para distúrbios eréteis e à participação de idosos em grupos de convivência, baixa adesão de homens idosos aos preservativos masculinos e retardamento de políticas de prevenção direcionadas a esse grupo etário. Estatísticas mostram o avanço da epidemia na população acima de 50 anos, e parece razoável que essas pessoas declarem suas demandas, deixando de serem invisíveis. Pelo fato da sexualidade em idosos ser pouco investigada, fica estagnada na sociedade e entre os profissionais de saúde, a noção de que sexo e sexualidade não existem na velhice. A abordagem integral contribui para o entendimento do processo de adoecimento, especialmente naquele indivíduo com o vírus, que vivencia preconceitos, estigmas e discriminação, desafiando as estratégias de prevenção de novas infecções e ações de assistência à saúde. Este ensaio é fruto de pesquisa bibliográfica que engloba a análise teórica conceitual baseada, principalmente, em documentos de domínio público. Tendo em vista as altas taxas de
  33. 33. incidência por Aids em idosos, tanto no Brasil como no mundo, o objetivo deste ensaio é revisar o entendimento das causas para este aumento apontado na literatura científica contemporânea. O envelhecimento é definido como um processo de progressivas modificações biológicas, psicológicas, comportamentais e sociais ao longo da vida do ser humano e, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), é considerado idoso o indivíduo com idade maior ou igual a 60 anos, para os países em desenvolvimento, e 65 anos, para os países desenvolvidos1. Os idosos, particularmente os mais velhos, constituem o segmento que mais cresce na população brasileira2. A Aids entre adultos mais velhos é um problema de saúde pública emergente3, caracteriza-se pela manifestação clínica avançada da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e também pela depleção das células com marcador fenotípico CD4+, principalmente os linfócitos T, o que leva à imunodepressão e ao consequente desenvolvimento de doenças oportunistas e outras complicações, tais como complicações no sistema nervoso central. A via sexual constitui a principal forma de transmissão e representa entre 75% e 85% do total de casos de Aids no mundo4. A Aids, ou Acquired Immunodeficiency Syndrome, é uma doença infecciosa que tem obtido destaque em função de sua magnitude e danos causados, e representa um dos maiores problemas de saúde na atualidade5. A epidemia decorre principalmente da forma como o vírus da Aids é transmitido, por sua elevada mutagenicidade, pela inexistência de vacinas eficazes e pelo fato da infecção promover a degradação imunológica6,7. Desde o início da epidemia, em 1980, até junho de 2011, no Brasil, foram notificados 608.230 casos de Aids. De 1980 a 2010, no país, ocorreram 241.469 óbitos, tendo como causa básica a Aids, de acordo com o último Boletim Epidemiológico – Aids e DST (2012)8. Entre 1996 e 2005, a taxa de incidência entre os homens, na faixa etária de 50 a 59 anos, passou de 18,2 para 29,8 e, entre as mulheres, de 6,0 para 17,3. Os altos índices de infecção em idosos seguem em crescimento em todo o território nacional, atribuídos em geral aos avanços tecnológicos na área da saúde, dentre eles a reposição hormonal, medicamentos para disfunção erétil, injeções e próteses, o que têm prolongado a vida sexual do ser humano, além da desmistificação do sexo4. Idosos contaminados ampliam as estatísticas ao redor do mundo9. Em estudos sobre a incidência de Aids na população brasileira acima de 50 anos1, verificou-se que esta cresceu de 3,6 para 7,1 em 100.000 habitantes entre 1996 a 2006, o que representa aumento de 50% de casos novos. Nesse grupo, 37% são mulheres e 63% homens e, atualmente, o índice entre idosos no Brasil já supera o de adolescentes entre 15 e 19 anos. O aumento do número de casos de HIV na população idosa tem sido associado ao envelhecimento da população brasileira, ao aumento da sobrevida das pessoas vivendo com Aids e ao acesso a medicamentos para distúrbios eréteis, fator que tem prolongado a atividade sexual de idosos em associação com a desmistificação do sexo na terceira idade. Na maioria dos casos, a doença é descoberta quando o paciente é internado para tratar alguma infecção 26
  34. 34. oportunista ainda não diagnosticada ou em exames pré-operatórios. O aumento no número de casos de Aids, entre adultos mais velhos3, tem sido relatado no mundo inteiro e atualmente, passamos por uma revolução no processo de envelhecimento, com novos significados e perspectivas para homens e mulheres, e nesse contexto a sexualidade permanece, apoiada nas tecnologias para tal. Um problema grave que atinge muitos profissionais de saúde, que, desconsiderando os mais velhos como sexualmente ativos, deixam escapar oportunidades de detecção precoce do diagnóstico. As restrições em relação à sexualidade nas décadas passadas evidenciam o motivo da resistência dos indivíduos mais velhos à educação sexual, principalmente ao fato do uso de preservativos, pois excluíram esta população do conhecimento sobre a Aids, em razão da falta de estratégias apropriadas para orientação. A sexualidade era pouco abordada no contexto familiar. Discutir a relação de um indivíduo com Aids implica falar da situação social e cultural, e da econômica; de crenças e valores, de auto-estima, projeto de vida, situação legal e jurídica do país em que vive esse indivíduo, condições de acesso aos serviços de saúde, e muitos outros fatores; ou seja, uma tentativa de compreensão do grau de vulnerabilidade desses indivíduos à epidemia2. Em países pobres como Moçambique, na África Austral, algumas práticas consideradas como ‘tradicionais’ tendem a aumentar o numero de infectados principalmente na terceira idade, como é o caso da prática tradicional de purificação da viúva†, localmente designada “kutxinga”, em relações sexuais desprotegidas, bem como a poligamia aberta, dois fatores de risco que concorrem para o incremento de casos de infecções de transmissão sexual, incluindo a Aids. A Aids teve um efeito de curto-circuito10, redefiniu prioridades, impôs ritmos e agendas de urgência, promoveu interações, cruzando campos de conhecimento, interligando cenários de ação e atores sociais de diferentes formações. Sendo assim, torna-se necessária a implantação e implementação de programas de educação para a saúde, que proporcionem o acesso mais facilitado às informações sobre a infecção pela Aids para a população em geral, concomitante à ampliação dos estudos nos diversos aspectos relacionados à Aids entre a população mais idosa4. Estudos epidemiológicos de boa qualidade e delineados de forma a contemplar essas especificidades são essenciais para subsidiar o desenvolvimento de políticas de saúde adequadas à realidade da população de idosos, para que envelheçam com saúde2. Pesquisas que busquem informações acerca de onde, quando, com que intensidade e como se difunde a epidemia são valiosas para proposição de ações preventivas eficazes que dependem da distribuição correta e eficiente dos recursos de saúde11. † Save the Children & FAO/ONU. Direitos das crianças e mulheres à propriedade e herança em Moçambique. Disponível em: <http://www.fao.org/docrep/012/al131pt/al131pt00.pdf>. Acesso em 15/01/2012. 27
  35. 35. Diante do exposto, salienta-se os fatos e fatores que contribuem para o aumento do numero de casos de Aids nos indivíduos da terceira idade, ou seja, o crescimento da população idosa alicerçada em padrões e estilos de vida mais saudáveis que apontam a atividade sexual como demanda espontânea dessa faixa etária, bem como avanços tecnológicos na área da saúde, com destaque para a reposição hormonal e medicamentos para disfunção erétil que prolongam a vida sexual do cidadão. É importante ressaltar que estudos mais aprofundados e pontuais a respeito do tema são bem vindos para que se compreenda a contribuição da população idosa tanto para expansão da epidemia, quanto no do controle da mesma, com a inclusão da população idosa nos grupos vulneráveis e em situação de risco para efeito das campanhas de prevenção com otimização de recursos e sucesso do publico alvo. Referencias 1. Santos AFM, Assis M. Vulnerabilidade das idosas ao HIV/Aids: despertar das politicas públicas e profissionais de saúde no contexto da atenção integral: revisão de literatura. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, 14(1): 147-157, 2011. 2. Costa MFL, Barreto SM. Tipos de estudos epidemiológicos: conceitos básicos e aplicações na área do envelhecimento. Revista Epidemiologia e Serviços de Saúde, 12(4): 189-201, 2003. 3. Toledo LSG, Maciel ELN, Rodrigues LCM, Tristão-Sá R, Fregona G. Características e tendência da Aids entre idosos no Estado do Espírito Santo. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 43(3): 264-267, 2010. 4. Lazzarotto A, Reichert MT, Venker C, Kramer AS, Sprinz E. HIV/Aids e meia idade: Avaliação do conhecimento de indivíduos da região do Vale do Sinos (RS), Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, 15(Supl.1): 1185-1190, 2010. 5. Glatt R. Analise da qualidade da base de dados de Aids do Sistema de Informação de Agravos de Notificação. [Dissertação] Mestrado em Vigilância em Saúde, Mestrado Profissional em Vigilância em Saúde da Escola Nacional de Saúde Publica - ENSP/Fiocruz, 2005. 6. Quiñones-Mateu ME, Arts EJ. HIV1 Fitness: implications for drug resistance, disease progression, and global epidemic evolution. Kuiken, 6(2): 134-170, 2001. 7. Campos TDS, Ribeiro LDCC. Perfil epidemiológico dos pacientes com HIV/AIDS no Alto Vale do Jequitinhonha, 1995-2008. Revista Médica de Minas Gerais, 21(1): 14-18, 2011. 8. Boletim Epidemiológico – AIDS E DST, ano VIII, n.1, 2012, 164p. Disponível em: <http://www.aids.gov.br> Acesso em: 08-06-2012. Brasil, Ministério da Saúde. Centros de Testagens e aconselhamento. Disponível em: <http://www.aids.gov.br/tipo_endereco/centro-de-testagem-e-aconselhamento> 28 Acesso em: 04/07/2012. 9. Araújo VLB, Brito DMS, Gimeniz MT, Queiroz TA, Tavares CA. Características da Aids na terceira idade em um hospital de referência do Estado do Ceará, Brasil. Revista Brasileira de Epidemiologia, 10(4): 544-554, 2007. 10. Bastos C. Ciência, poder, acção: As respostas à Sida. Imprensa de Ciências Sociais. Instituto de Ciências Sociais da Universidade de Lisboa. Lisboa, Portugal, 258p. 2002. 11. Dias PRTP, Nobre FF. Análise dos padrões de difusão espacial dos casos de AIDS por estados brasileiros. Cadernos de Saúde Pública, 17(5): 1173-1187, 2001.
  36. 36. REFLEXÕES SOBRE A POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE E SEGURANÇA DOS SERVIDORES PÚBLICOS FEDERAIS 29 Vânia Maria Fernandes Nunes Delba Fonseca Santos Emerson Cotta Bodevan Este ensaio objetiva apresentar algumas reflexões sobre o contexto de estruturação e implementação da Política de Atenção à Saúde e Segurança do Servidor Público Federal (PASS). Realizou-se um levantamento bibliográfico de produções científicas brasileiras utilizando as bases de dados na Internet: Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SCIELO) e páginas do Governo Federal Brasileiro. Os seguintes descritores foram utilizados: saúde do trabalhador, SIASS, setor público e absenteísmo. Inicialmente no texto são introduzidas algumas considerações referentes à relação entre trabalho, saúde e os dispositivos legais que embasam as ações nesse campo. A seguir retrata-se um breve histórico da construção da área da Saúde do Trabalhador enquanto política pública no Brasil e, por fim, apresenta-se o contexto de estruturação da PASS e alguns de seus pressupostos e diretrizes. O trabalho, e a relação que se estabelece com os aspectos que o envolve, reflete um processo mais complexo do que o ato de se exercer uma atividade que visa unicamente um salário como ganho pelo produto realizado. Constitui-se como matriz de integração social e como mediador central da construção, desenvolvimento e complementação da identidade de cada indivíduo. Possibilita o crescimento e desenvolvimento, produz inteligência, modifica o corpo, constrói e consolida relações sociais. Ao mesmo tempo, o ato de trabalhar e o convívio com o mundo do trabalho é gerador de sofrimento, na medida em que confronta o indivíduo com desafios externos1. No trabalho, o indivíduo vivencia situações diversas para desempenhar seu papel – exigências físicas e mentais, condições inadequadas de trabalho, conflitos gerenciais, interações pessoais, mudanças políticas e organizacionais – que podem interferir na sua condição de saúde. Ada Ávila Assunção2 relata que “a relação saúde e trabalho não diz respeito apenas ao adoecimento, aos acidentes e ao sofrimento. Para os trabalhadores, a saúde é construída no trabalho”. Portanto, a saúde, entendida como um processo dinâmico no qual os aspectos biológicos, psíquicos, sociais e culturais, se interagem continuamente, é resultado do exercício de cidadania, pelo qual cada indivíduo exerce seus direitos, deveres e responsabilidades em todos os espaços da vida social, inclusive no trabalho3.
  37. 37. A interação entre saúde e trabalho é reconhecida pelo Ministério da Saúde4, que aponta a multiplicidade dos fatores determinantes da condição saúde-doença dos trabalhadores, compreendendo os sociais, econômicos, tecnológicos e organizacionais, assim como os resultantes da organização laboral – processo de trabalho e os fatores de risco ocupacionais – físicos, químicos, biológicos e mecânicos. Para melhor contextualizar essa temática5, faz-se necessário conhecer os dispositivos legais concernentes às questões relacionadas à saúde do trabalhador no Brasil e à sua aplicação ao servidor público. Neste sentido, faz-se pertinente elucidar que este estudo adota como referência o conceito de trabalhador apresentado no documento da Política Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador6 (PNSST): São considerados trabalhadores todos os homens e mulheres que exercem atividades para sustento próprio e/ou de seus dependentes, qualquer que seja sua forma de inserção no mercado de trabalho, no setor formal ou informal da economia. Estão incluídos nesse grupo todos os indivíduos que trabalharam ou trabalham como: empregados assalariados; trabalhadores domésticos; avulsos; rurais; autônomos; temporários; servidores públicos; trabalhadores em cooperativas e empregadores, particularmente os proprietários de micro e pequenas unidades de produção e serviços, entre outros. Também são considerados trabalhadores aqueles que exercem atividades não remuneradas, participando de atividades econômicas na unidade domiciliar; o aprendiz ou estagiário e aqueles temporária ou definitivamente afastados do mercado de trabalho por doença, aposentadoria ou desemprego. Em relação à saúde e segurança no trabalho, a Constituição Federal de 19887 estabelece parâmetros legais para a constituição do campo da saúde do trabalhador, dispondo, em seu artigo 7º, inciso XXII, que: São direitos dos trabalhadores urbanos e rurais além de outros que visem à melhoria de sua condição social, a redução dos riscos inerentes ao trabalho, por meio de normas de saúde, higiene e segurança. Concomitantemente o artigo 200º desta Carta Constituinte amplia as atribuições e competências do Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo no inciso II, que cabe a este Sistema “executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador” e no inciso VIII “colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o trabalho”. Ainda nesta perspectiva, a Lei 8080 de 19908 dispõe sobre a conceituação de saúde do 30 trabalhador como sendo: [...] um conjunto de atividades que se destina, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visa à recuperação e à reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho. No âmbito do setor público, a saúde do servidor é amparada pela Lei 8.112/909, onde: [...] a assistência à saúde do servidor, ativo ou inativo, e de sua família compreende assistência médica, hospitalar, odontológica, psicológica e

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