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CONASS Debate
Inovação na Atenção Ambulatorial
Especializada
Brasília, 6 de agosto de 2015.
Programa Estadual de Apoio aos Consórcios
Intermunicipais de Saúde do Paraná –
COMSUS
Implantado em 2012, nasceu com o objetivo de
qualificar a atenção ambulatorial secundária do
Estado para atender as necessidades de saúde da
população.
Objetivos Específicos do COMSUS
• Alinhar o modelo de atenção dos Consórcios Intermunicipais de Saúde
(CIS) de acordo com as redes de atenção à saúde prioritárias – Rede Mãe
Paranaense, Rede de Atenção à Saúde do Idoso, Rede de Atenção à
Pessoa com Deficiência e Rede de Atenção à Saúde Mental.
• Implantar incentivo de custeio para ampliar a oferta de serviços
especializados.
• Implantar incentivo de investimento para a melhoria da estrutura e de
equipamentos dos Centros de Especialidades Regional.
Objetivos Específicos do COMSUS
• Inserir os CIS nas Redes de Atenção à Saúde, integrados com a atenção
primária e atenção terciária.
• Operar com eficiência e efetividade.
• Preencher vazios assistenciais.
• Melhorar a qualidade da gerência dos consórcios.
COMSUS
- Componente de capacitação
Em 2014 foi realizado o Curso de Aperfeiçoamento em
Gerenciamento de Consórcios Intermunicipais de Saúde em parceria com
a ACISPAR (Associação dos Consórcios e Associações Intermunicipais de Saúde
do Paraná) . O Curso foi realizado pela PUC/PR, In Company.
Modelo de Atenção às Condições Crônicas –
A Experiência do Paraná na
15ª Região de Saúde de Maringá
6 de agosto de 2015
Brasilia - DF
Centros de Especialidades do Paraná
Premissas do Novo Modelo de Atenção à Saúde
•Ponto de Atenção à Saúde das RAS
•Atendimento especializado por equipe interprofissional (enfermeiro,
médico, nutricionista, assistente social, psicólogo, farmacêutico, educador
físico)
•Estratificação de risco – baixo risco, risco intermediário, alto risco, controle
metabólico ruim)
. Agendamento do usuário, pela APS, para atendimento (não somente para
consulta)
Centros de Especialidades do Paraná
Premissas do Novo Modelo de Atenção à Saúde
•Consulta contínua e exames no mesmo dia, sempre que
possível
•Atendimento sempre pela mesma equipe – vinculação
•Relacionamento direto entre as equipes da APS e AAE
•Compensação do usuário para retorno à APS com Plano de
Cuidado – sem efeito velcro
Locais definidos para a implantação do MACC
- CISAMUSEP – Ambulatório de Especialidades -15ª Região de
Saúde de Maringá ( 30 municípios)
- UAPS Céu Azul– Município de Maringá – UAPS Universo e
São Silvestre
- UAPS Tancredo Neves – Município de Munhoz de Mello
- Astorga, Mandaguari, Floresta, Atalaia, Iguaraçu e Ângulo
Critérios para participação do Centro de
Especialidades/Consórcio Intermunicipal de Saúde
. Equipe interdisciplinar
. Médico cardiologista e endocrinologista
. Aceitação e disponibilidade da equipe em implantar o
novo processo de trabalho
Critérios para implantação do Novo Modelo de
Atenção às Condições Crônicas
A implantação do novo modelo de atenção somente é possível
com a participação simultânea da Unidade de Atenção
Primária/Unidade de Saúde da Família e do Centro de
Especialidade/Consórcio Intermunicipal de Saúde
Critérios para participação da UAPS/UESF
•Estar vinculada a uma equipe de NASF
•Ter passado pelo processo de Tutoria ou estar em processo
para alcançar o Selo Bronze de Qualidade na UAPS/UESF
•Realizar estratificação de risco (gestantes, hipertensos,
diabéticos)
Tutoria na Atenção Primária à Saúde
• A SESA, em 2014, introduziu a tutoria na APS, com o
objetivo de apoiar as equipes no gerenciamento dos
micros e macroprocessos prioritários, para que
assumam a coordenação das Redes de Atenção à
Saúde.
• Objetivo: Desenvolver competência na
implementação dos macroprocessos da APS.
Tutoria na Atenção Primária à Saúde
• Para o desenvolvimento da tutoria, seguindo os fundamentos da APS e
da gestão da qualidade, foi estabelecido o Selo da Qualidade, como
estratégia motivacional para as equipes. O Selo da Qualidade é um
instrumento que apresenta três níveis:
• 1) o selo bronze que tem por objetivo aferir o gerenciamento de risco,
para garantir segurança ao cliente;
• 2) o selo prata que visa aferir o gerenciamento dos processos, para
garantir valor aos clientes finais;
• 3) o selo ouro que deve aferir os resultados, para garantir efetividade das
ações desenvolvidas pela equipe
• Instrumento agrega: Manual de Acreditação da Organização Nacional de
Acreditação (ONA), Programa de Melhoria da Qualidade do Ministério da Saúde
(PMAQ), Metas de Segurança da Qualidade da Organização Mundial da Saúde
(OMS) e as oficinas do APSUS, da SESA do Paraná.
• a sociedade.
Tutoria na Atenção Primária à Saúde
• A tutoria é o reconhecimento da complexidade da APS e da necessidade
de uma nova abordagem para as equipes de saúde, a partir da
personalização do processo de aprendizagem, da aplicação dos
fundamentos na prática cotidiana dos serviços e do monitoramento
desta aplicação em tempo real.
• Em 2014 foram certificadas 8 UAPS que atingiram 100% de
conformidades no Selo Bronze.
• A Tutoria na APS está dentro do planejamento da SESA para nos
próximos 3 anos ser implantada em 100% das UAPS e é um critério para
inclusão da UAPS no MACC.
1º Passo da Implantação Gradual do MACC
• Visita e reuniões para apresentação da proposta:
• - com a equipe da 15ª Regional de Saúde
• - Na UAPS Tancredo Neves com a equipe – Município
de Munhoz de Mello
• Na UAPS Céu Azul e com a equipe – Município de
Maringá
• No Ambulatório do CISAMUSEP e com a equipe
Situação encontrada através das visitas e reuniões realizadas
•- as equipes da AAE e da APS não se conheciam;
•- as equipes da AAE e da APS não trabalhavam com estratificação de risco
dos usuários;
•- o usuário era encaminhado da APS para a AAE através do agendamento de
consultas, conforme disponibilidade de horário dos médicos;
•- não há vinculação do usuário ao médico ou à equipe;
•- o usuário era agendado sempre para uma consulta médica;
•- não há resolubilidade nas consultas;
•- o usuário era devolvido para a APS sem contrarreferência ou Plano de
Cuidados;
•- o usuário era devolvido para a APS para fazer exames complementares.
2º Passo da Implantação do MACC -Cronograma
CRONOGRAMA DE IMPLANTAÇÃO GRADUAL DO MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS –
15ª REGIÃO DE SAÚDE DE MARINGÁ-PR, 2014
nº ATIVIDADE PÚBLICO ALVO DATA
1
Seminário para pactuação de
compromissos e definição de prazos com
os gestores; pactuação do início da
estratificação de risco, validação dos
processos para linhas de cuidado da
hipertensão arterial e diabetes
Gestores e equipes SMS,
Gerentes e equipes CIS
28 de julho
Inserir no processo de tutoria as UAPS
selecionadas
2
Capacitação das linhas guias /
estratificação de risco/ manejo da
hipertensão arterial
Equipes APS e CIS
18 de agosto
3
Capacitação para o manejo da Diabetes Equipes APS e CIS
1º de
setembro
4
Viagem a Santo Antonio do Monte - MG
Regional de Saúde,
Equipes APS e CIS
16, 17 e 18 de
setembro
5
Início do encaminhamento de usuários com
estratificação de risco
Equipes APS e CIS 1º de
outubro
6
Capacitação para demais tecnologias leves
de manejo clinico - consulta compartilhada,
auto-cuidado apoiado, grupo operativo
Equipes APS e CIS 13 e 14
novembro
3º Passo – Desenvolvimento das atividades
- Reunião para pactuação de data para início das
atividades –
- Data pactuada 1º de outubro 2014
- Reuniões entre equipes da AE e APS para
estabelecer a forma de agendamento desses
usuários
4º Passo para a implantação do MACC
- Alinhamento conceitual dos profissionais do CEP e das UAPS nas linhas
de cuidado da hipertensão arterial e diabetes mellitus
- Critérios de estratificação de risco
- Manejo da hipertensão arterial e diabetes mellitus
- 15ª Região de Saúde de Maringá –
- 18 de agosto – Linha de Cuidado da HA
- 1º de setembro – Linha de Cuidado DM
- Atualmente a capacitação dos profissionais da APS está sendo feita pelos
médicos do Ambulatório de Especialidades
Linhas Guias
5º passo - Viagem a Santo Antonio do Monte
6º passo - Treinamento Tecnologias Leves
- Capacitação dos profissionais do CEP e das UAPS em
Tecnologias Aplicadas na atenção primária e secundária no
manejo das condições crônicas;
Autocuidado Apoiado
Atenção Compartilhada
Grupo operativo
Essa capacitação será feita para a região de saúde
7º passo – Início do atendimento – Equipe multiprofissional do
AE - CISAMUSEP
Atenção Primária à
Saúde identifica a
população alvo
Atenção Primária à
Saúde identifica a
população alvo
Atendimento na
Atenção Primária à
Saúde do próprio
município
Atendimento na
Atenção Primária à
Saúde do próprio
município
População
alvo de alto
risco?
População
alvo de alto
risco?
NÃO SIM
Agendamento
no Centro de
Especialidades
Agendamento
no Centro de
Especialidades
FLUXOGRAMA DE AGENDAMENTO
Atenção Primária à
Saúde estratifica risco
Atenção Primária à
Saúde estratifica risco
PONTO DE
APOIO
PONTO DE
APOIO
RecepçãoRecepção
PLANO DE CUIDADOPLANO DE CUIDADO
Encaminhamento para o
atendimento
Encaminhamento para o
atendimento
Assistente SocialAssistente Social
ATENÇÃO
CONTÍNUA
(para hipertensos e diabéticos)
ATENÇÃO
CONTÍNUA
(para hipertensos e diabéticos)
EnfermeiroEnfermeiro
FisioterapeutaFisioterapeuta
PsicólogoPsicólogo CardiologistaCardiologista
NutricionistaNutricionista
Atendimento ao
pé diabético
Atendimento ao
pé diabético
AngiologistaAngiologista
OftalmologistaOftalmologista
EndocrinologistaEndocrinologista
Farmacêutico
clínico
Farmacêutico
clínico
Exames
complementares
Exames
complementares
PLANO DE CUIDADO
COMPLETO
PLANO DE CUIDADO
COMPLETO
Fluxograma de Atendimento
Caminho percorrido pelo paciente até o ponto
de apoio...
Enfermagem- Avaliação Pé diabético
Enfermagem-Orientação Aplicação de Insulina
• Realizar consulta de enfermagem;
• Avaliar adesão ao tratamento;
• Monitorar intercorrência;
• Orientar sobre tratamento medicamentoso prescrito e não
medicamentoso;
• Encaminhar para demais avaliações médicas quando
necessário;
• Participar de atividades educativas;
• Pacientes diabéticos referiram nunca terem sido
submetidos a uma avaliação dos pés;
• Diferenças das orientações fornecidas entre Atenção
Primária e Atenção Secundária referentes ao manejo da
insulina;
ENFERMAGEM
Atendimento Nutricionista
CANTINHO DA SAÚDE
DR CISAMUSEP
• Orientar sobre alimentação saudável, controle glicêmico e
pressórico;
• Realizar avaliação nutricional e elaborar plano alimentar;
• Avaliação adesão ao tratamento dietético;
• Encaminhar usuários para grupos na APS;
• Participar de atividades educativas;
• Dificuldade no acompanhamento e monitoramento com a
nutricionista da Atenção Primária, pela demora ou pela
falta do profissional;
NUTRIÇÃO
Atendimento de Fisioterapia
• Avaliar o quadro motor e o pé diabético;
• Orientar sobre exercícios específicos;
• Encaminhar para o serviço de órtese, prótese e reabilitação,
quando necessário;
• Orientar sobre os cuidados com os pés, alongamento e reforço
muscular;
• Participar das atividades educativas.
FISIOTERAPIA
• Munhoz de Melo
Grupos de caminhada e ginástica (terceira idade);
Capoterapia;
• Céu Azul e Jardim Universo
Caminhada;
FISIOTERAPIA
Atendimento de Psicologia
• Realizar atendimento individual ou coletivo;
• Motivar para a adesão ao tratamento e às mudanças no estilo
de vida;
• Apoiar as atividades de educação em saúde;
• Realizar apoio matricial;
• Desenvolver habilidades para o autocuidado dos usuários;
• Participar de atividades educativas;
PSICOLOGIA
PSICOLOGIA
• Falta de trabalhos visando manter a motivação do paciente
para o tratamento;
• Pacientes jovens são mais resistentes;
• Importância dos grupos da 3ª idade, para motivação ao
tratamento.
Atendimento do Serviço Social
SERVIÇO SOCIAL
•Identificar, através de Entrevista/Atendimento Social se há
questões sociais interferindo no Processo Saúde-Doença do
Paciente;
•Verificar se o usuário está recebendo o suporte necessário para
continuidade do tratamento dentro do SUS (medicamentos,
exames, acompanhamento adequado pela UBS).
•Com base nas demandas apresentadas pelo paciente, intervir
junto ao Município / Rede de Serviços para os encaminhamentos
necessários.
•Finalizar o atendimento MACC, reforçar a pactuação do Plano
de Cuidados junto com o paciente e acompanhante (quando o
caso), e agendar o dia do próximo atendimento junto com o
paciente.
Novos profissionais na equipe
•Farmacêutico clínico
•Podólogo ( em vias de seleção)
MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS - MACC
PLANO DE CUIDADOS MULTIPROFISSIONAL
Nome:____________________________________________ Data de Nascimento:____/____/____
Município: _________________ Nome da mãe:________________________________________
Tipo de usuário: ( ) Diabético com controle metabólico ruim ( ) Hipertenso de alto risco
( ) Hipertenso de muito alto risco.
ç
CARDIOLOGISTA – CISAMUSEP
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
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______________________________________________
ENDOCRINOLOGISTA – CISAMUSEP
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_________
NEFROLOGISTA – CISAMUSEP
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
OFTALMOLOGISTA – CISAMUSEP
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
VASCULAR – CISAMUSEP
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
______
MÉDICO – UBS
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
PSICÓLOGO – CISAMUSEP
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
NUTRICIONISTA – CISAMUSEP
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
ASSISTENTE SOCIAL – CISAMUSEP
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
AVALIAÇÃO DO ESTADO PSICOLÓGICO – UBS
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
FISIOTERAPEUTA – CISAMUSEP
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE FÍSICA – UBS
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
ENFERMEIRO – CISAMUSEP
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
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______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL – UBS
_____________________________________________
_____________________________________________
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_____________________________________________
_____________________________________________
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_____________________________________________
AVALIAÇÃO SOCIAL – UBS
_____________________________________________
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_____________________________________________
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_____________________________________________
_____________________________________________
ENFERMEIRO – UBS
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Grupo Macc
Início em Fev/2015
• Encaminhado planilha mensalmente para as Unidades Básicas
para acompanhamento e monitoramento dos pacientes
atendidos no Cisamusep com o objetivo de facilitar a
integração entre a Atenção Secundária e Atenção Primária.
Monitoramento
População atendida até 08/07/2015
na 15ª Região de Saúde
Diabéticos com HbA1C≤9%
(após 2º exame)
Fonte: Planilha de Monitoramento Mensal dos Pacientes Atendidos no
MACC - Cisamusep
Hipertensos com PAS <140mmHg
(segunda medição)
Início recente
Início recente
Início recente
Início recente
Hipertensos com PAD <90mmHg
(segunda medição)
Porcentagem de pacientes que reduziram
o IMC (2ª medição)
Início recente
CERTIFICADO
Certificamos que o senhor(a) ____________________ residente
no município de ____________________participou do Modelo
de Atenção às Condições Crônicas (MACC) onde alcançou
as metas propostas pela equipe multiprofissional
do Cisamusep. Pela busca de saúde e qualidade de vida,
continuar a pactuação do seu plano de cuidado na unidade
básica de saúde.
Gestão
• A Gestão do AAE/Centro de Especialidades – CISAMUSEP
• 30 municípios da região
• População aproximada de 750.000 habitantes
• Contratualização com o Município de Maringá
• Convênio COMSUS com a SESA
Financiamento - Receita
• Rateio dos municípios (administrativo per capita e por
procedimento realizado).
• COMSUS: custeio (R$ 200.000,00), equipamentos (R$
680.000,00), obra (R$ 13.000.000,00)
• TFMAC/MS: custeio por procedimento realizado
Diferenciais da experiência da 15ª Região de Saúde do
Paraná
• COMSUS
• Engajamento das equipes de APS no inicio do processo
• Tutoria
• Relacionamento entre as equipes da APS e AE
• Envolvimento e dedicação da equipe do CISAMUSEP
• Atendimento multiprofissional
• Capacitação
• Curso de Aperfeiçoamento em Gerenciamento de Consórcios
Intermunicipais de Saúde
• Consultoria
Equipes de Trabalho
SESA - 15ª RS
CISAMUSEP
UAPS e equipe gerencial dos municípios
Consultoria
Obrigada!
Marise Gnatta Dalcuche
Núcleo de Descentralização do SUS
Secretaria de Estado da Saúde do Paraná
nds@sesa.pr.gov.br
41 3304465

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Modelo de Atenção às Condições Crônicas no Paraná

  • 1. CONASS Debate Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada Brasília, 6 de agosto de 2015.
  • 2. Programa Estadual de Apoio aos Consórcios Intermunicipais de Saúde do Paraná – COMSUS Implantado em 2012, nasceu com o objetivo de qualificar a atenção ambulatorial secundária do Estado para atender as necessidades de saúde da população.
  • 3. Objetivos Específicos do COMSUS • Alinhar o modelo de atenção dos Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIS) de acordo com as redes de atenção à saúde prioritárias – Rede Mãe Paranaense, Rede de Atenção à Saúde do Idoso, Rede de Atenção à Pessoa com Deficiência e Rede de Atenção à Saúde Mental. • Implantar incentivo de custeio para ampliar a oferta de serviços especializados. • Implantar incentivo de investimento para a melhoria da estrutura e de equipamentos dos Centros de Especialidades Regional.
  • 4. Objetivos Específicos do COMSUS • Inserir os CIS nas Redes de Atenção à Saúde, integrados com a atenção primária e atenção terciária. • Operar com eficiência e efetividade. • Preencher vazios assistenciais. • Melhorar a qualidade da gerência dos consórcios.
  • 5. COMSUS - Componente de capacitação Em 2014 foi realizado o Curso de Aperfeiçoamento em Gerenciamento de Consórcios Intermunicipais de Saúde em parceria com a ACISPAR (Associação dos Consórcios e Associações Intermunicipais de Saúde do Paraná) . O Curso foi realizado pela PUC/PR, In Company.
  • 6. Modelo de Atenção às Condições Crônicas – A Experiência do Paraná na 15ª Região de Saúde de Maringá 6 de agosto de 2015 Brasilia - DF
  • 7. Centros de Especialidades do Paraná Premissas do Novo Modelo de Atenção à Saúde •Ponto de Atenção à Saúde das RAS •Atendimento especializado por equipe interprofissional (enfermeiro, médico, nutricionista, assistente social, psicólogo, farmacêutico, educador físico) •Estratificação de risco – baixo risco, risco intermediário, alto risco, controle metabólico ruim) . Agendamento do usuário, pela APS, para atendimento (não somente para consulta)
  • 8. Centros de Especialidades do Paraná Premissas do Novo Modelo de Atenção à Saúde •Consulta contínua e exames no mesmo dia, sempre que possível •Atendimento sempre pela mesma equipe – vinculação •Relacionamento direto entre as equipes da APS e AAE •Compensação do usuário para retorno à APS com Plano de Cuidado – sem efeito velcro
  • 9. Locais definidos para a implantação do MACC - CISAMUSEP – Ambulatório de Especialidades -15ª Região de Saúde de Maringá ( 30 municípios) - UAPS Céu Azul– Município de Maringá – UAPS Universo e São Silvestre - UAPS Tancredo Neves – Município de Munhoz de Mello - Astorga, Mandaguari, Floresta, Atalaia, Iguaraçu e Ângulo
  • 10. Critérios para participação do Centro de Especialidades/Consórcio Intermunicipal de Saúde . Equipe interdisciplinar . Médico cardiologista e endocrinologista . Aceitação e disponibilidade da equipe em implantar o novo processo de trabalho
  • 11. Critérios para implantação do Novo Modelo de Atenção às Condições Crônicas A implantação do novo modelo de atenção somente é possível com a participação simultânea da Unidade de Atenção Primária/Unidade de Saúde da Família e do Centro de Especialidade/Consórcio Intermunicipal de Saúde
  • 12. Critérios para participação da UAPS/UESF •Estar vinculada a uma equipe de NASF •Ter passado pelo processo de Tutoria ou estar em processo para alcançar o Selo Bronze de Qualidade na UAPS/UESF •Realizar estratificação de risco (gestantes, hipertensos, diabéticos)
  • 13. Tutoria na Atenção Primária à Saúde • A SESA, em 2014, introduziu a tutoria na APS, com o objetivo de apoiar as equipes no gerenciamento dos micros e macroprocessos prioritários, para que assumam a coordenação das Redes de Atenção à Saúde. • Objetivo: Desenvolver competência na implementação dos macroprocessos da APS.
  • 14. Tutoria na Atenção Primária à Saúde • Para o desenvolvimento da tutoria, seguindo os fundamentos da APS e da gestão da qualidade, foi estabelecido o Selo da Qualidade, como estratégia motivacional para as equipes. O Selo da Qualidade é um instrumento que apresenta três níveis: • 1) o selo bronze que tem por objetivo aferir o gerenciamento de risco, para garantir segurança ao cliente; • 2) o selo prata que visa aferir o gerenciamento dos processos, para garantir valor aos clientes finais; • 3) o selo ouro que deve aferir os resultados, para garantir efetividade das ações desenvolvidas pela equipe • Instrumento agrega: Manual de Acreditação da Organização Nacional de Acreditação (ONA), Programa de Melhoria da Qualidade do Ministério da Saúde (PMAQ), Metas de Segurança da Qualidade da Organização Mundial da Saúde (OMS) e as oficinas do APSUS, da SESA do Paraná. • a sociedade.
  • 15. Tutoria na Atenção Primária à Saúde • A tutoria é o reconhecimento da complexidade da APS e da necessidade de uma nova abordagem para as equipes de saúde, a partir da personalização do processo de aprendizagem, da aplicação dos fundamentos na prática cotidiana dos serviços e do monitoramento desta aplicação em tempo real. • Em 2014 foram certificadas 8 UAPS que atingiram 100% de conformidades no Selo Bronze. • A Tutoria na APS está dentro do planejamento da SESA para nos próximos 3 anos ser implantada em 100% das UAPS e é um critério para inclusão da UAPS no MACC.
  • 16. 1º Passo da Implantação Gradual do MACC • Visita e reuniões para apresentação da proposta: • - com a equipe da 15ª Regional de Saúde • - Na UAPS Tancredo Neves com a equipe – Município de Munhoz de Mello • Na UAPS Céu Azul e com a equipe – Município de Maringá • No Ambulatório do CISAMUSEP e com a equipe
  • 17. Situação encontrada através das visitas e reuniões realizadas •- as equipes da AAE e da APS não se conheciam; •- as equipes da AAE e da APS não trabalhavam com estratificação de risco dos usuários; •- o usuário era encaminhado da APS para a AAE através do agendamento de consultas, conforme disponibilidade de horário dos médicos; •- não há vinculação do usuário ao médico ou à equipe; •- o usuário era agendado sempre para uma consulta médica; •- não há resolubilidade nas consultas; •- o usuário era devolvido para a APS sem contrarreferência ou Plano de Cuidados; •- o usuário era devolvido para a APS para fazer exames complementares.
  • 18. 2º Passo da Implantação do MACC -Cronograma CRONOGRAMA DE IMPLANTAÇÃO GRADUAL DO MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS – 15ª REGIÃO DE SAÚDE DE MARINGÁ-PR, 2014 nº ATIVIDADE PÚBLICO ALVO DATA 1 Seminário para pactuação de compromissos e definição de prazos com os gestores; pactuação do início da estratificação de risco, validação dos processos para linhas de cuidado da hipertensão arterial e diabetes Gestores e equipes SMS, Gerentes e equipes CIS 28 de julho Inserir no processo de tutoria as UAPS selecionadas 2 Capacitação das linhas guias / estratificação de risco/ manejo da hipertensão arterial Equipes APS e CIS 18 de agosto 3 Capacitação para o manejo da Diabetes Equipes APS e CIS 1º de setembro 4 Viagem a Santo Antonio do Monte - MG Regional de Saúde, Equipes APS e CIS 16, 17 e 18 de setembro 5 Início do encaminhamento de usuários com estratificação de risco Equipes APS e CIS 1º de outubro 6 Capacitação para demais tecnologias leves de manejo clinico - consulta compartilhada, auto-cuidado apoiado, grupo operativo Equipes APS e CIS 13 e 14 novembro
  • 19. 3º Passo – Desenvolvimento das atividades - Reunião para pactuação de data para início das atividades – - Data pactuada 1º de outubro 2014 - Reuniões entre equipes da AE e APS para estabelecer a forma de agendamento desses usuários
  • 20. 4º Passo para a implantação do MACC - Alinhamento conceitual dos profissionais do CEP e das UAPS nas linhas de cuidado da hipertensão arterial e diabetes mellitus - Critérios de estratificação de risco - Manejo da hipertensão arterial e diabetes mellitus - 15ª Região de Saúde de Maringá – - 18 de agosto – Linha de Cuidado da HA - 1º de setembro – Linha de Cuidado DM - Atualmente a capacitação dos profissionais da APS está sendo feita pelos médicos do Ambulatório de Especialidades
  • 22. 5º passo - Viagem a Santo Antonio do Monte
  • 23. 6º passo - Treinamento Tecnologias Leves - Capacitação dos profissionais do CEP e das UAPS em Tecnologias Aplicadas na atenção primária e secundária no manejo das condições crônicas; Autocuidado Apoiado Atenção Compartilhada Grupo operativo Essa capacitação será feita para a região de saúde
  • 24. 7º passo – Início do atendimento – Equipe multiprofissional do AE - CISAMUSEP
  • 25. Atenção Primária à Saúde identifica a população alvo Atenção Primária à Saúde identifica a população alvo Atendimento na Atenção Primária à Saúde do próprio município Atendimento na Atenção Primária à Saúde do próprio município População alvo de alto risco? População alvo de alto risco? NÃO SIM Agendamento no Centro de Especialidades Agendamento no Centro de Especialidades FLUXOGRAMA DE AGENDAMENTO Atenção Primária à Saúde estratifica risco Atenção Primária à Saúde estratifica risco
  • 26. PONTO DE APOIO PONTO DE APOIO RecepçãoRecepção PLANO DE CUIDADOPLANO DE CUIDADO Encaminhamento para o atendimento Encaminhamento para o atendimento Assistente SocialAssistente Social ATENÇÃO CONTÍNUA (para hipertensos e diabéticos) ATENÇÃO CONTÍNUA (para hipertensos e diabéticos) EnfermeiroEnfermeiro FisioterapeutaFisioterapeuta PsicólogoPsicólogo CardiologistaCardiologista NutricionistaNutricionista Atendimento ao pé diabético Atendimento ao pé diabético AngiologistaAngiologista OftalmologistaOftalmologista EndocrinologistaEndocrinologista Farmacêutico clínico Farmacêutico clínico Exames complementares Exames complementares PLANO DE CUIDADO COMPLETO PLANO DE CUIDADO COMPLETO Fluxograma de Atendimento
  • 27. Caminho percorrido pelo paciente até o ponto de apoio...
  • 30. • Realizar consulta de enfermagem; • Avaliar adesão ao tratamento; • Monitorar intercorrência; • Orientar sobre tratamento medicamentoso prescrito e não medicamentoso; • Encaminhar para demais avaliações médicas quando necessário; • Participar de atividades educativas; • Pacientes diabéticos referiram nunca terem sido submetidos a uma avaliação dos pés; • Diferenças das orientações fornecidas entre Atenção Primária e Atenção Secundária referentes ao manejo da insulina; ENFERMAGEM
  • 34. • Orientar sobre alimentação saudável, controle glicêmico e pressórico; • Realizar avaliação nutricional e elaborar plano alimentar; • Avaliação adesão ao tratamento dietético; • Encaminhar usuários para grupos na APS; • Participar de atividades educativas; • Dificuldade no acompanhamento e monitoramento com a nutricionista da Atenção Primária, pela demora ou pela falta do profissional; NUTRIÇÃO
  • 36. • Avaliar o quadro motor e o pé diabético; • Orientar sobre exercícios específicos; • Encaminhar para o serviço de órtese, prótese e reabilitação, quando necessário; • Orientar sobre os cuidados com os pés, alongamento e reforço muscular; • Participar das atividades educativas. FISIOTERAPIA
  • 37. • Munhoz de Melo Grupos de caminhada e ginástica (terceira idade); Capoterapia; • Céu Azul e Jardim Universo Caminhada; FISIOTERAPIA
  • 39. • Realizar atendimento individual ou coletivo; • Motivar para a adesão ao tratamento e às mudanças no estilo de vida; • Apoiar as atividades de educação em saúde; • Realizar apoio matricial; • Desenvolver habilidades para o autocuidado dos usuários; • Participar de atividades educativas; PSICOLOGIA
  • 40. PSICOLOGIA • Falta de trabalhos visando manter a motivação do paciente para o tratamento; • Pacientes jovens são mais resistentes; • Importância dos grupos da 3ª idade, para motivação ao tratamento.
  • 42. SERVIÇO SOCIAL •Identificar, através de Entrevista/Atendimento Social se há questões sociais interferindo no Processo Saúde-Doença do Paciente; •Verificar se o usuário está recebendo o suporte necessário para continuidade do tratamento dentro do SUS (medicamentos, exames, acompanhamento adequado pela UBS). •Com base nas demandas apresentadas pelo paciente, intervir junto ao Município / Rede de Serviços para os encaminhamentos necessários. •Finalizar o atendimento MACC, reforçar a pactuação do Plano de Cuidados junto com o paciente e acompanhante (quando o caso), e agendar o dia do próximo atendimento junto com o paciente.
  • 43. Novos profissionais na equipe •Farmacêutico clínico •Podólogo ( em vias de seleção)
  • 44. MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS - MACC PLANO DE CUIDADOS MULTIPROFISSIONAL Nome:____________________________________________ Data de Nascimento:____/____/____ Município: _________________ Nome da mãe:________________________________________ Tipo de usuário: ( ) Diabético com controle metabólico ruim ( ) Hipertenso de alto risco ( ) Hipertenso de muito alto risco. ç CARDIOLOGISTA – CISAMUSEP ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ENDOCRINOLOGISTA – CISAMUSEP _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _________ NEFROLOGISTA – CISAMUSEP ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ OFTALMOLOGISTA – CISAMUSEP ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ VASCULAR – CISAMUSEP _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ ______ MÉDICO – UBS _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ PSICÓLOGO – CISAMUSEP ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ NUTRICIONISTA – CISAMUSEP ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ASSISTENTE SOCIAL – CISAMUSEP ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ AVALIAÇÃO DO ESTADO PSICOLÓGICO – UBS _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ FISIOTERAPEUTA – CISAMUSEP ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE FÍSICA – UBS _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ ENFERMEIRO – CISAMUSEP ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ AVALIAÇÃO NUTRICIONAL – UBS _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ AVALIAÇÃO SOCIAL – UBS _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ ENFERMEIRO – UBS _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
  • 46. • Encaminhado planilha mensalmente para as Unidades Básicas para acompanhamento e monitoramento dos pacientes atendidos no Cisamusep com o objetivo de facilitar a integração entre a Atenção Secundária e Atenção Primária. Monitoramento
  • 47. População atendida até 08/07/2015 na 15ª Região de Saúde
  • 48. Diabéticos com HbA1C≤9% (após 2º exame) Fonte: Planilha de Monitoramento Mensal dos Pacientes Atendidos no MACC - Cisamusep
  • 49. Hipertensos com PAS <140mmHg (segunda medição) Início recente Início recente Início recente Início recente
  • 50. Hipertensos com PAD <90mmHg (segunda medição)
  • 51. Porcentagem de pacientes que reduziram o IMC (2ª medição) Início recente
  • 52. CERTIFICADO Certificamos que o senhor(a) ____________________ residente no município de ____________________participou do Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC) onde alcançou as metas propostas pela equipe multiprofissional do Cisamusep. Pela busca de saúde e qualidade de vida, continuar a pactuação do seu plano de cuidado na unidade básica de saúde.
  • 53.
  • 54. Gestão • A Gestão do AAE/Centro de Especialidades – CISAMUSEP • 30 municípios da região • População aproximada de 750.000 habitantes • Contratualização com o Município de Maringá • Convênio COMSUS com a SESA
  • 55. Financiamento - Receita • Rateio dos municípios (administrativo per capita e por procedimento realizado). • COMSUS: custeio (R$ 200.000,00), equipamentos (R$ 680.000,00), obra (R$ 13.000.000,00) • TFMAC/MS: custeio por procedimento realizado
  • 56. Diferenciais da experiência da 15ª Região de Saúde do Paraná • COMSUS • Engajamento das equipes de APS no inicio do processo • Tutoria • Relacionamento entre as equipes da APS e AE • Envolvimento e dedicação da equipe do CISAMUSEP • Atendimento multiprofissional • Capacitação • Curso de Aperfeiçoamento em Gerenciamento de Consórcios Intermunicipais de Saúde • Consultoria
  • 57. Equipes de Trabalho SESA - 15ª RS CISAMUSEP UAPS e equipe gerencial dos municípios Consultoria
  • 58. Obrigada! Marise Gnatta Dalcuche Núcleo de Descentralização do SUS Secretaria de Estado da Saúde do Paraná nds@sesa.pr.gov.br 41 3304465