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ESTADO DE RONDÔNIA
PREFEITURA DO MUNICIPIO DE PIMENTEIRAS DO OESTE
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
UBS - JUSTINO MACIEL LEITE
PIMENTEIRAS DO OESTE - RO
Pimenteiras
Tutora Enfermeira Rosângela Vaz
Mestre em Bioengenharia
Especialista em Docência do ensino Superior
Enfermagem do Trabalho e Epidemiologia
Pimenteiras do Oeste
O município de Pimenteiras do Oeste, localiza-se
no sul do Estado de Rondônia. A população vive da
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pequena registrada no sistema e-SUS de 2.471
pessoas (IBGE 2.191 habitantes), sendo 100% o
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Pimenteiras do Oeste
Desafios de Saúde
 População mista (Ribeirinha, índios,
quilombolas e bolivianos)
 Baixa educação sanitária
 Auto medicação incluindo ervas e outros
medicamentos do país vizinho
 População predominante adultos e jovens
 Gravidez na adolescência
 Hipertensos e diabéticos sem adesão
terapêutica
Recursos físicos
 1 Hospital de Pequeno Porte – 10 leitos
 1 laboratório de análises clínicas
 1 centro de reabilitação
 1 Farmácia básica
 1 Vigilância sanitária e Epidemiológica
 1 UBS / 1 ESF
Recursos humanos
 1 UBS com uma ESF e uma de Saúde Bucal – composta
de:
 1 Médico
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• 1 Auxiliar de Saúde Bucal
 NASF (tipo 3) composto de: Psicólogo, Fisioterapeuta,
Assistente Social
Contamos ainda com:
• Farmacêutico e uma Fonoaudióloga
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Subpopulação com condição
crônica complexa (20-30%)
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(MACC)
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 MLMN de 44 anos, natural da cidade,
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controle dos níveis glicêmicos, que variam entre
200 e 400mg/dl, hipertensão arterial há 20 anos
após parto normal, obesidade IMC 44 e
dislipidemia.
Avaliação do problema e análise
das causas
 A solução deste caso no modelo tradicional
constitui um desafio para a equipe da ESF. A Sra.
MLMN alimenta-se de dieta rica em
carboidratos como farinha de mandioca, pães e
bolos caseiros, gordura animal e consumo de
sal, é sedentária, não praticam atividade física
regular. Não quer utilizar insulina para o melhor
controle glicêmico.
Estratégia de melhorias
 Foi proposto circuito multidisciplinar com o
apoio do NASF, foi feito atendimento individual
de 15 minutos com o médico, enfermeiro,
psicólogo, fisioterapeuta farmacêutico e
assistente social, em seguida estratificada como
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elaborado plano de cuidado individualizado e
apadrinhada pela enfermeira da ESF.
Estratégia de melhorias
 Entregue plano de cuidado com pactuação de
redução do sal por 30 dias com grau de
confiança 7, verificação de pressão arterial na
UBS 03 vezes por semana com nível de
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substituição ao açúcar nas refeições de casa,
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confiança 7 para reavaliação em 30 dias.
Monitoramento
 Monitoramento e adesão ao plano realizado
pelo agente comunitário de saúde e enfermeira.
RESULTADOS PARCIAIS
• Diminuição do açúcar e carboidratos
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• Melhor adesão aos medicamentos
Lições aprendidas
 A equipe envolvida demonstrou satisfação neste
tipo de atendimento, pois utiliza melhor as
habilidades profissionais, sendo uma
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comportamento dos usuários como também da
equipe de saúde, pois possibilita a escuta ativa,
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ser mero prescritores de cuidados de
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Modelo de Atenção às Condições Crônicas em Pimenteiras do Oeste

  • 1. ESTADO DE RONDÔNIA PREFEITURA DO MUNICIPIO DE PIMENTEIRAS DO OESTE SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE UBS - JUSTINO MACIEL LEITE PIMENTEIRAS DO OESTE - RO Pimenteiras Tutora Enfermeira Rosângela Vaz Mestre em Bioengenharia Especialista em Docência do ensino Superior Enfermagem do Trabalho e Epidemiologia
  • 2. Pimenteiras do Oeste O município de Pimenteiras do Oeste, localiza-se no sul do Estado de Rondônia. A população vive da pesca e do agronegócio. Possui uma população pequena registrada no sistema e-SUS de 2.471 pessoas (IBGE 2.191 habitantes), sendo 100% o território coberto após processo de planificação.
  • 4.
  • 5. Desafios de Saúde  População mista (Ribeirinha, índios, quilombolas e bolivianos)  Baixa educação sanitária  Auto medicação incluindo ervas e outros medicamentos do país vizinho  População predominante adultos e jovens  Gravidez na adolescência  Hipertensos e diabéticos sem adesão terapêutica
  • 6. Recursos físicos  1 Hospital de Pequeno Porte – 10 leitos  1 laboratório de análises clínicas  1 centro de reabilitação  1 Farmácia básica  1 Vigilância sanitária e Epidemiológica  1 UBS / 1 ESF
  • 7. Recursos humanos  1 UBS com uma ESF e uma de Saúde Bucal – composta de:  1 Médico • 1 Enfermeiro • 2 Técnicos de enfermagem • 12 ACSs • 1 Dentista • 1 Auxiliar de Saúde Bucal  NASF (tipo 3) composto de: Psicólogo, Fisioterapeuta, Assistente Social Contamos ainda com: • Farmacêutico e uma Fonoaudióloga
  • 8. Determinantes sociais da saúde intermediários Determinantes sociais da saúde proximais Determinantes sociais individuais com condição de saúde e/ou fator de risco biopsicológico estabelecido População total Subpopulação com fator de risco ligado a comportamento e estilo de vida Subpopulação com condição crônica simples e/ou com fator de risco biopsicológico (70-80%) Subpopulação com condição crônica complexa (20-30%) Subpopulaçâo com condição crônica muito complexa (1-5%) Relação de autocuidado/atenção profissional Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC) FONTE: MENDES (2011 ) 20% 80%
  • 9. Problema / CASO  MLMN de 44 anos, natural da cidade, pescadora, com os seguintes antecedentes: diabetes mellitus tipo II, diagnosticado há 13 anos, em uso de hipoglicemiante oral, sem controle dos níveis glicêmicos, que variam entre 200 e 400mg/dl, hipertensão arterial há 20 anos após parto normal, obesidade IMC 44 e dislipidemia.
  • 10. Avaliação do problema e análise das causas  A solução deste caso no modelo tradicional constitui um desafio para a equipe da ESF. A Sra. MLMN alimenta-se de dieta rica em carboidratos como farinha de mandioca, pães e bolos caseiros, gordura animal e consumo de sal, é sedentária, não praticam atividade física regular. Não quer utilizar insulina para o melhor controle glicêmico.
  • 11. Estratégia de melhorias  Foi proposto circuito multidisciplinar com o apoio do NASF, foi feito atendimento individual de 15 minutos com o médico, enfermeiro, psicólogo, fisioterapeuta farmacêutico e assistente social, em seguida estratificada como diabetes e hipertensão risco muito alto, foi elaborado plano de cuidado individualizado e apadrinhada pela enfermeira da ESF.
  • 12. Estratégia de melhorias  Entregue plano de cuidado com pactuação de redução do sal por 30 dias com grau de confiança 7, verificação de pressão arterial na UBS 03 vezes por semana com nível de confiança 5 e adoção de adoçante diário em substituição ao açúcar nas refeições de casa, para este último comportamento nível de confiança 7 para reavaliação em 30 dias.
  • 13. Monitoramento  Monitoramento e adesão ao plano realizado pelo agente comunitário de saúde e enfermeira. RESULTADOS PARCIAIS • Diminuição do açúcar e carboidratos (Menos 2 kg em 30 dias) • Melhor adesão aos medicamentos
  • 14. Lições aprendidas  A equipe envolvida demonstrou satisfação neste tipo de atendimento, pois utiliza melhor as habilidades profissionais, sendo uma ferramenta de trabalho voltada à mudança de comportamento dos usuários como também da equipe de saúde, pois possibilita a escuta ativa, a empatia com o usuário, deixando a equipe de ser mero prescritores de cuidados de procedimentos.