Rede de atenção

Rede de atenção: SUS (ESF, NASF,
CAPS, HG), SUAS (CRAS, CREAS) e
suas inter-relações

Ricardo Alexandre de Souza
Professor UFSJ
Coordenador PRMFC - Betim

Histórico

A proposta de RAS é quase centenária, já que foi feita, pela
primeira vez, no Relatório Dawson, publicado em 1920
(DAWSON, 1964).

Ocorre uma releitura nas experiências de sistemas
integrados de saúde, surgidas na primeira metade dos anos
90 nos Estados Unidos. Avançam então pelos sistemas
públicos da Europa Ocidental e para o Canadá, até
atingir, posteriormente, alguns países em desenvolvimento.

Histórico

No ambiente dos Estados Unidos, o trabalho seminal é

de Shortell et al . (1993) que propôs superar a

fragmentação existente nos sistemas de atenção saúde

por meio da instituição de sistemas integrados de

serviços de saúde que configurassem um contínuo

coordenado de serviços para uma população definida.

Histórico

Suñol et al . (1999) relataram a implantação de planos

de atenção integral na Espanha com a seguinte

estrutura: a atenção à população sadia, a atenção aos

fatores de risco, o diagnóstico e o primeiro

tratamento, a fase inicial de tratamento da doença, a

fase avançada do tratamento da doença e a fase

terminal.

Brasil

Mendes (2001) tratou de uma proposta sistemática
de construção de RASs no SUS. Fez uma análise
crítica da
fragmentação do sistema público brasileiro e propôs
como alternativa a construção processual de
sistemas integrados de saúde que articulassem os
territórios sanitários, os componentes da integração
e a gestão da clínica.

Conceito

A Rede caracteriza-se pela formação de relações
horizontais entre os pontos de atenção com o
centro de comunicação na Atenção Primária à Saúde
(APS), pela centralidade nas necessidades em saúde
de uma população, pela responsabilização na
atenção contínua e integral, pelo cuidado
multiprofissional, pelo compartilhamento de
objetivos e compromissos com os resultados
sanitários e econômicos (BRASIL, 2012).

Conceito - Redes integradas

Redes Integradas de Serviços de Saúde podem definir-se
como uma rede de organizações que provê, ou faz
arranjos para prover, serviços de saúde equitativos e
integrais a uma população definida e que está disposta a
prestar contas por seus resultados clínicos e econômicos
e pelo estado de saúde da população a que serve
(KUSCHNIR and CHORNY, 2010)

Conceito - Redes integradas

Os fatores-chave na integração dos sistemas foram:

eficácia dos sistemas de informação, reforço da APS,
a integração clínica, aumento da produtividade dos
serviços hospitalares e realinhamento dos incentivos
financeiros, especialmente a superação do
pagamento por procedimentos (TODD, 1996).

COMPONENTES

PORTARIA Nº 4.279, DE 30 DE DEZEMBRO DE 2010

Elementos

ELEMENTOS DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
A operacionalização da RAS se dá pela interação dos seus elementos constitutivos:
(1) POPULAÇÃO ADSCRITA a um determinado território (região de saúde)
(2) ESTRUTURA OPERACIONAL, que inclui:
a) Pontos de atenção em saúde:
• Unidades de Atenção Básica – centros de comunicação
• Pontos de atenção secundários e terciários
• Sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico
b) Sistemas transversais que conectam os pontos de atenção
• Sistemas logísticos: identificação usuário; centrais de regulação; registro eletrônico e
sistema de transporte sanitário
• Sistemas de governança: institucional, gerencial e de financiamento
(3) MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE, modelo lógico que organiza o funcionamento da RAS


Características

CARACTERÍSTICA DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
A Rede de Atenção à Saúde caracteriza-se pela formação de
relações horizontais entre os pontos de atenção com o
centro de comunicação na Atenção Primária à Saúde (APS),
pela centralidade nas necessidades em saúde de uma
população, pela responsabilização na atenção contínua e
integral, pelo cuidado multiprofissional, pelo
compartilhamento de objetivos e compromissos com os
resultados sanitários e econômicos.


Fundamentos

FUNDAMENTOS DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
Para assegurar resolutividade na rede de atenção, alguns fundamentos precisam
ser considerados:
(1) ECONOMIA DE ESCALA, QUALIDADE, SUFICIÊNCIA, ACESSO E
DISPONIBILIDADE DE RECURSOS: É a lógica fundamental na organização da rede
de atenção à saúde.
(2) INTEGRAÇÃO VERTICAL E HORIZONTAL: Na construção da RAS devem ser
observados os conceitos de integração vertical e horizontal, que vêm da teoria
econômica e estão associados a concepções relativas às cadeias produtivas.


Fundamentos

(3) PROCESSOS DE SUBSTITUIÇÃO: São definidos como o reagrupamentos contínuos de recursos
entre e dentro dos serviços de saúde para explorar soluções melhores e de menores custos, em
função das demandas e das necessidades da população e dos recursos disponíveis.
(4) REGIÃO DE SAÚDE OU ABRANGÊNCIA: A organização da RAS exige a definição da região de
saúde, que implica na definição dos seus limites geográficos e sua população e no
estabelecimento da relação de ações e serviços que serão ofertados nesta região de saúde.
(5) NÍVEIS DE ATENÇÃO: Fundamentais para o uso racional dos recursos e para estabelecer o foco
gerencial dos entes de governança da RAS, estruturam-se por meio de arranjos produtivos
conformados segundo as densidades tecnológicas singulares.


Atributos

ATRIBUTOS DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
Considera-se que não há como prescrever um modelo organizacional único para as RAS, contudo
as evidências mostram que o conjunto de atributos apresentados a seguir são essenciais para o
seu funcionamento:
(1) POPULAÇÃO E TERRITÓRIO definidos com amplo conhecimento de suas necessidades e
preferências que determinam a oferta de serviços de saúde;
(2) Extensa gama de ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE que presta serviços de
promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, gestão de casos, reabilitação e cuidados paliativos
e integra os programas focalizados em doenças, riscos e populações específicas, os serviços de
saúde individuais e os coletivos;
(3) ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE estruturada como primeiro nível de atenção e porta de entrada
do sistema, constituída de equipe multidisciplinar que cobre toda a
população, integrando, coordenando o cuidado, e atendendo as suas necessidades de saúde;


Atributos

(4) Prestação de SERVIÇOS ESPECIALIZADOS em lugar adequado;

(5) Existência de MECANISMOS DE COORDENAÇÃO, continuidade do cuidado e integração

assistencial por todo o contínuo da atenção;

(6) Atenção à SAÚDE CENTRADA NO INDIVÍDUO, na família e na comunidade, tendo em

conta as particularidades culturais, gênero, assim como a diversidade da população;

(7) SISTEMA DE GOVERNANÇA único para toda a rede com propósito de criar uma missão,

visão e estratégias; definir objetivos e metas que devam ser cumpridos no curto, médio e

longo prazo;;

(8) PARTICIPAÇÃO SOCIAL ampla;

(9) GESTÃO INTEGRADA DOS SISTEMAS de apoio administrativo, clínico e logístico;


Atributos

(10) RECURSOS HUMANOS SUFICIENTES, competentes, comprometidos e com
incentivos pelo alcance de metas da rede;
(11) SISTEMA DE INFORMAÇÃO INTEGRADO que vincula todos da rede, com
identificação de dados por sexo, idade, lugar de residência, origem étnica e
outras variáveis pertinentes;
(12) FINANCIAMENTO TRIPARTITE, garantido e suficiente, alinhado com as metas
da rede;
(13) AÇÃO INTERSETORIAL e abordagem dos determinantes da saúde e da
equidade em saúde; e
(14) GESTÃO BASEADA EM RESULTADO.


ESF

A Atenção Primária à Saúde deve cumprir três funções essenciais
(MENDES, 2002):
Resolução: visa resolver a grande maioria dos problemas de saúde
da população;
Organização: visa organizar os fluxos e contra-fluxos dos
usuários pelos diversos pontos de atenção à saúde, no sistema de
serviços de saúde;
Responsabilização: visa responsabilizar-se pela saúde dos usuários
em qualquer ponto de atenção à saúde em que estejam.

Pontos de Atenção Secundários e Terciários:

Somente os serviços de APS não são suficientes para
atender às necessidades de cuidados em saúde da
população. Portanto, os serviços de APS devem ser
apoiados e complementados por pontos de atenção
de diferentes densidades tecnológicas para a
realização de ações especializadas (ambulatorial e
hospitalar), no lugar e tempo certos.

Sistemas de apoio

São os lugares institucionais da rede onde se prestam serviços
comuns a todos os pontos de atenção à saúde. São constituídos
pelos sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico (patologia
clínica, imagens, entre outros); pelo sistema de assistência
farmacêutica que envolve a organização dessa assistência em
todas as suas etapas:
seleção, programação, aquisição, armazenamento, distribuição, pr
escrição, dispensação e promoção do uso racional de
medicamentos; e pelos sistemas de informação em saúde.

Governança

Sistema de Governança
A governança é definida pela Organização das
Nações Unidas como o exercício da autoridade
política, econômica e administrativa para gerir os
negócios do Estado. Constitui-se de complexos
mecanismos, processos, relações e instituições
através das quais os cidadãos e os grupos sociais
articulam seus interesses, exercem seus direitos e
obrigações e mediam suas diferenças
(RONDINELLI, 2006).

Dessa forma
CREAS

CRAS
NASF

ESF

CAPS-AD

UAI

HG

Contudo
CREAS

CRAS
NASF

ESF

CAPS-AD

UAI

HG

Melhor se
CREAS

CRAS
NASF

ESF

CAPS-AD

UAI

HG

Rede Cegonha

A Rede Cegonha sistematiza e institucionaliza
um modelo de atenção ao parto e ao
nascimento que vem sendo discutido e
construído no país desde os anos 90, com base
no pioneirismo e na experiência de
médicos, enfermeiros, parteiras, doulas, acadê
micos, antropólogos, sociólogos, gestores, form
uladores de políticas
públicas, gestantes, ativistas e instituições de
saúde, entre muitos outros.
Trata-se de um modelo que garante às
mulheres e às crianças uma assistência
humanizada e de qualidade, que lhes permite
vivenciar a experiência da gravidez, do parto e
do nascimento com segurança, dignidade e
beleza. Não se pode esquecer jamais que dar à
luz não é uma doença, mas uma função
fisiológica e natural que constitui uma
experiência única para a mulher e o(a)
parceiro(a) envolvido(a).

Saúde Toda Hora

A organização da Rede de Atenção às
Urgências e Emergências tem a finalidade
de articular e integrar no âmbito do SUS
todos os equipamentos de
saúde, objetivando ampliar e qualificar o
acesso humanizado e integral aos usuários
em situação de urgência nos serviços de
saúde de forma ágil e oportuna, e deve ser
implementada gradativamente, em todo o
território nacional, respeitando-se os
critérios epidemiológicos e de densidade
populacional. Constituem a base do
processo e dos fluxos assistenciais de toda
a Rede de Atenção às Urgências o
acolhimento com classificação do risco, a
qualidade e a resolutividade na
atenção, que devem ser requisitos de todos
os pontos de atenção

Conte Com a Gente

A Política Nacional de Saúde
Mental, apoiada na lei 10.216/01,busca
consolidar um modelo de atenção à saúde
mental aberto e de base comunitária. Isso
é, que garanta a livre circulação das
pessoas com transtornos mentais pelos
serviços, comunidade e cidade, e oferece
cuidados com base nos recursos que a
comunidade oferece. Esse modelo conta
com uma rede de serviços e equipamentos
variados tais como os Centros de Atenção
Psicossocial (CAPS), os Serviços
Residenciais Terapêuticos (SRT), os Centros
de Convivência e Cultura e os leitos de
atenção integral (em hospitais gerais, nos
CAPS III). O programa de Volta para Casa
que oferece bolsas para egressos de longas
internações em hospitais
psiquiátricos, também faz parte dessa
Política.

Saúde Sem Limite

A Política Nacional de Saúde da
Pessoa com Deficiência é resultado
de múltiplos movimentos e longa
mobilização, nacional e
internacional, de muitos atores
sociais e institucionais. Voltada para
a inclusão das pessoas com
deficiência em toda a rede de
serviços do Sistema Único de Saúde
(SUS), caracteriza-se por reconhecer
a necessidade de responder às
complexas questões que envolvem
a Atenção à Saúde das pessoas com
deficiência no Brasil.

Saúde Mais Perto de Você

Diante do desafio de ampliar a
promoção da saúde, a
prevenção de doenças e de
qualificar o cuidado às pessoas
com doenças crônicas, o MS
elaborou, entre outras ações,
o Plano de Ações Estratégicas
para o Enfrentamento das
Doenças Crônicas Não
Transmissíveis no Brasil, 2011-
2022.

Legislação
Legislação para o usuário de drogas
Lei 11.343, de 23 de agosto de 2006
Infração
Art. 28. Quem adquirir, guardar, tiver em depósito, transportar ou trouxer consigo, para consumo pessoal, drogas sem autorização ou
em desacordo com determinação legal ou regulamentar
Pena
I - advertência sobre os efeitos das drogas; II - prestação de serviços à comunidade; III - medida educativa de comparecimento a
programa ou curso educativo
§ 1º - Às mesmas medidas submete-se quem, para seu consumo pessoal, semeia, cultiva ou colhe plantas destinadas à preparação de
pequena quantidade de substância ou produto capaz de causar dependência física ou psíquica.
§ 2º - Para determinar se a droga destinava-se a consumo pessoal, o juiz atenderá à natureza e à quantidade da substância
apreendida, ao local e às condições em que se desenvolveu a ação, às circunstâncias sociais e pessoais, bem como à conduta e aos
antecedentes do agente.
Legislação para o traficante de drogas
Infração
Art. 33. Importar, exportar, remeter, preparar, produzir, fabricar, adquirir, vender, expor à venda, oferecer, ter em
depósito, transportar, trazer consigo, guardar, prescrever, ministrar, entregar a consumo ou fornecer drogas, ainda que
gratuitamente, sem autorização ou em desacordo com determinação legal ou regulamentar
Pena
Reclusão de 5 (cinco) a 15 (quinze) anos e pagamento de 500 (quinhentos) a 1.500 (mil e quinhentos) dias-multa
Infração
Art. 34. Fabricar, adquirir, utilizar, transportar, oferecer, vender, distribuir, entregar a qualquer título, possuir, guardar ou
fornecer, ainda que gratuitamente, maquinário, aparelho, instrumento ou qualquer objeto destinado à
fabricação, preparação, produção ou transformação de drogas, sem autorização ou em desacordo com determinação legal ou
regulamentar
Pena
Reclusão, de 3 (três) a 10 (dez) anos, e pagamento de 1.200 (mil e duzentos) a 2.000 (dois mil) dias-multa
Legislação para quem financia o tráfico de drogas Infração
Art. 36. Financiar ou custear a prática de qualquer dos crimes previstos nos arts. 33, caput e § 1o, e 34 desta Lei
Pena
Reclusão, de 8 (oito) a 20 (vinte) anos, e pagamento de 1.500 (mil e quinhentos) a 4.000 (quatro mil) dias-multa.

Desafios

Fortalecer a APS para realizar a coordenação do cuidado
e ordenar a organização da rede de atenção
Fortalecer o papel do Colegiado de Gestão Regionalno
processo de governança da RAS
Fortalecer a integração das ações de âmbito coletivo da
vigilância em saúde com as da assistência (âmbito
individual e clínico), gerenciando o conhecimento
necessário à implantação e acom-panhamento da RAS e
o gerenciamento de risco e de agravos à saúde
Fortalecer a política de gestão do trabalho e da
educação na saúde na RAS

Desafios

Implementar o Sistema de Planejamento da RAS
Desenvolver os Sistemas Logísticos e de Apoio da
RAS
Financiamento do Sistema na perspectiva da RAS
Compreensão da APS e seu papel
O desenho do fluxo dos usuários
Educação em Saúde
Resiliência
Referência e Contra-referência

Leitura geral dos desafios

Usuários de crack com dificuldade de expressar demandas e de acessar ajuda apresentam
maior risco de agravos, sendo prioridade das ações de saúde mental. As redes aqui
referenciadas não se limitam a ações públicas, podendo incluir redes de apoio informais
ligados à cultura local. O não-acesso a estas redes pode decorrer da ruptura ou da
fragilidade das relações sociais relativas ao uso de crack ou do estigma relacionado ao
usuário de crack.

Compreende-se a existência de um déficit no acesso universal ao SUS por parte desta
população, devido ao despreparo das equipes de saúde, especialmente na atenção básica,
no acolhimento das demandas destes usuários. Desta forma, ampliação e informatização do
acesso são vistas como prioridade nas ações de saúde mental em relação a este usuário,
para melhorar o sistema de integração de rede de cuidados, bem como o mapeamento e
identificação dessa população.

Leitura dos desafios

Os usuários disfuncionais e em condição de
extrema vulnerabilidade pessoal e social (por se
encontrarem, na maior parte das vezes, em
situação de rua), num processo de ampla ruptura
das relações sociais e com pouco acesso ao
cuidado constituem hoje um grupo de 15 a 25
mil pessoas. Por outro lado, a população de
usuários de crack é de 0,1% a 0,2% da população
geral (CEBRID, 2005).

CREAS
Assim
HG

CRAS UAI

NASF ESF CAPS

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