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Prof.ª   M. Sc. Margareth Teixeira Rodrigues Critérios Diagnósticos
Interpretação de exames: Diagnóstico de diabetes mellitus: Glicemia de jejum Teste de tolerância a glicose Diagnóstico de dislipidemias Perfil lipídico
Definição de Diabetes Mellitus Hiperglicemia decorrente  da deficiência de insulina Tipo 1 Tipo 2 deficiência  absoluta  de insulina deficiência  relativa   de insulina
Hiperglicemia? Glicemia normal:Até 110mg/dl Glicemia elevada = DM  ≥126mg/dl Glicemia alterada:> 110 e <1 26mg/dl
Teste de tolerância a glicose TTG-75g(glicemia basal e 2h após a ingesta) Glicemia de 2h: Normal : <140mg/dl DM: ≥200mg/dl Intolerantes a glicose:≥140mg/dl e < 200mg:dl
O teste de tolerância à glicose (TTG- 75g) Considerações: Período de jejum entre 10-16 horas; Ingestão de pelo menos 150g de glicídios nos três dias anteriores à realização do teste; Atividade física normal; Comunicar a presença de infecções, ingestão de medicamentos ou inatividade; Utilizar 1,75g de glicose/Kg/ peso até no máximo de 75g
Em que situação solicitar o teste de tolerância a glicose(TTG-75)?
Indicações de TOTG Indivíduos com glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dl. Indivíduos com glicemia normal, mas com pelo menos dois fatores de risco. Diabetes gestacional prévio, com glicemia de jejum normal.
Quem e quando investigar 0 DM? Adultos ≥45 anos Adultos <45 anos, especialmente os presença de fatores de risco: Obesidade Dislipidemia-HDL baixo e triglicérides elevados Hipertensão arterial Doença cardiovascular Antecedente familiar de diabetes Diabetes gestacional prévio, macrossomia e abortos de repetição. Se resultado normal, repetir em 3 anos ou mais freqüentemente conforme avaliação
Definição de Diabetes Mellitus Hiperglicemia decorrente  da deficiência de insulina Tipo 1 Tipo 2 deficiência  absoluta  de insulina deficiência  relativa   de insulina
Vias metabólicas da biossíntese de insulina (célula  β ) Pré- pró- insulina  (grande polipeptídio secretado no retículo endoplasmático rugoso)  -> pró-insulina  ( se armazena no aparelho de golgi ) ->enzimas proteolíticas(exocitose) ->  insulina + peptídio C
Mecanismo proposto para a ação da glicose sobre a secreção de insulina pela célula  ß
Cinética da secreção de insulina pela célula  ß, em resposta ao estímulo constante da glicose
800 6 Secreção de insulina em indivíduos normais e portadores de DM2 Secreção de Insulina (pmol/min) Tempo (horas) 10 14 18 22 2 6 700 600 500 400 300 200 100 Normal Diabetes tipo 2 Adaptado de Polonsky KS. N Engl J Med 1996; 334: 777 Refeição Refeição Refeição
Valores de glicose plasmática para diagnóstico de diabetes mellitus e seus estágios pré- clínicos Glicemia (mg/dl) *Necessita confirmação   OMS, 1999 _ _ _ _ >200* Com sintomas > 200 >126* Diabetes >140 e <200 <126 Tolerância à glicosediminuída >110 e <126 Glicemia de jejum alterada <140 < 110 Normal Casual 2h após 75g de glicose Jejum (8h) Categorias
Diabetes mellitus O diabetes mellitus é um grupo de doenças metabólicas, com etiologias diversas, caracterizado por hiperglicemia, que resulta de uma deficiente secreção de insulina pelas células  ß, resistência periférica à ação da insulina, ou ambas.
Classificação etiológica do diabetes mellitus . I. Diabetes tipo 1 destruição das células beta, usualmente levando à deficiência completa de insulina A.  auto-imune, tipo 1A : ICA,AAI e GAD B.  idiopática, tipo 1B II. Diabetes tipo 2 Graus variados de diminuição de secreção e resistência à insulina III. Outros tipos específicos IV. Diabetes Gestacional
Classificação etiológica do diabetes mellitus Diabetes Gestacional É definido como a tolerância diminuída aos carboidratos, de grau variados de intensidade ,diagnosticado pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto.
ALTERAÇÕES  IMUNOLÓGICAS Paciente com Diabetes Mellitus tipo 1 possuem anticorpos que causam especificamente a morte das células beta. Auto anticorpos antiilhotas  ( ICA ) Auto anticorpos antiinsulina  ( AAI ) Anticorpos antiproteínas 64 KD da ilhota – essa proteína foi identificado como uma enzima,  a desidrogenase do ácido glutâmico  ( GAD ) Antitirosina-fosfatase(IA2 e IA2B)
MÉTODOS LABORATORIAS ÚTEIS NA CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE DIABETES Medidas dos auto-anticorpos -anticorpo anti-ilhotas=ICA -anticorpo anti-insulina=IAA -anti-desidrogenase do ácido glutâmico(GAD) Avaliação da reserva pancreática de   insulina -medida do peptídio C -medida da insulina após estímulo da glicose
Classificação etiológica do diabetes mellitus III. Outros tipos específicos A.  Defeitos genéticos da função da célula  ß(Mody 1, 2.....6) B.  Defeitos genéticos da ação da insulina (leprechaunismo, etc) C.  Doenças do pâncreas exócrino(pancreatite,traumas,etc,) D.  Endocrinopatias (acromegalia,síndrome de Cushing,etc) E.  Indução por drogas ou produtos químicos  (diazóxido,ác.nicotínico, pentamidina, etc) F.  Infecções(rubéola congênita,citomegalovirus,etc) G.  Formas incomuns de diabetes imuno mediado( anticorpo-anti-receptor de insulina, outras H. Outras síndromes genéticas associadas ao diabetes(Síndrome de Down,Klinelfelter,Turner,outras)
Diagnóstico clínico do DM Sintomas clássicos Poliúria Polidipsia Polifagia  Perda não explicada de peso
Interpretação de exames: exames de controle glicemia pós-prandial Hemoglobina glicada
Glicemia pós prandial (exame de controle ) Glicemia de 1,5h a 2h após uma refeição habitual Bom controle <140mg/dl Controle razoável ≥140mg/dl Mau controle  ≥160mg/dl
Aspectos clínicos e laboratoriais da HEMOGLOBINA  GLICADA(A1C) Conceito: Reação irreversível entre a glicose sanguínea e a hemoglobina normal do adulto, hemoglobina A(HbA- A1C)
Utilidade clínicas dos testes A1C Avaliação do nível de controle glicêmico e da eficácia do tratamento Reflete a glicemia de 2 a 3 meses anteriores à data de realização do teste
Hemoglobina glicada Níveis recomendados de A1c até 8% ou mais Idosos fragilizados, pessoas com baixa esperança de vida <6% Gestantes Até 8% Faixa pré-puberal < 8,5% Faixa puberal < 7% Fase final da puberdade <7 % Adultos
Objetivos glicêmicos e da hemoglobina glicada por idade * *  Método laboratorial:cromotografia líquida de alta eficiência(CLAE) ou rastreável  Método não rastreáve a meta é de um limite máximo de 1% acima do valor máximo normal para cada método
Correlação entre os níveis de hemoglobina glicada e os níveis médios  de glicemia dos 2-3 meses anterioresa aos testes
 
Restrições do método e interferências analíticas
Interpretação de exames: Diagnóstico de Dislipidemias
 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS LIPOPROTEÍNAS : Quilomicron ( Qm ) Lipoproteína de muita e baixa densidade ( VLDL ) Lipoproteína de densidade intermediária ( IDL ) Lipoproteína de baixa densidade ( LDL ) Lipoproteína de alta densidade ( HDL )
Avaliação Laboratorial das Dislipidemias O perfil lipídico é definido pela determinação do: CT HDL-C TG LDL-C Fórmula de Friedewald: LDL-C=CT-HDL-C-TG/5 (Válida se TG < 400mg/dl)
 
DISLIPIDEMIAS APRESENTAÇÃO LABORATORIAL - QUATRO Hipercolesterolemia isolada  ( CT e ou LDL-C   ) Hipertrigliceridemia isolada  ( TG   ) Hiperlipidemia mista  ( CT    e TG    ) Diminuição isolada do HDL-C ou  associada a aumento dos TG ou do LDL-C
VALORES DE REFERÊNCIAS – PARA INDIVÍDUOS COM > 20 ANOS DE IDADE ( MG/DL) Nível  Ótimo  Desejável  Limítrofe  Alto Colesterol  < 200  200-239*  > 240 Triglicerídio  < 150  150-199  =ou >200 HDL-C  > 40  > 60** LDL-C  < 100  100-129  130-159*  > 160 *  Considerado alto quando associado a 2 ou mais fatores de risco. ** Considerado como fator de risco negativo, ou seja, subtrair-se um fator na avaliação do risco coronário.
Novos marcadores laboratoriais do risco cardiovascular   Dosagem da hemocisteína, lipoproteina(a)- Lp(a)e fatores hemostáticos(fibrinogênio), não é recomendada  de modo rotineira Proteína C reativa de alta sensibilidade  ( PCR-as) - níveis alto (acima do 3° percentil e colesterol aumentam significantemente os riscos de DCV e AVC
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICO DAS DISLIPIDEMIAS: Primária – causa genética Secundária – causada por outras doenças ou uso de medicações
Dislipidemias secundárias ___ ___  Anabolizantes ___   Corticosteróides   ___ Beta- bloqueador   ___ Diuréticos       Obesidade     Normal ou levemente     a  Icterícia Obstrutiva   IRC   S. Nefrótica    ou    Hipotireoidismo   ___ D. Melitos HDL Triglicérides Colesterol Causa
Fatores de risco para a aterosclerose que modificam as metas de LDL-C:   Fumo. Hipertensão arterial sistêmica ( PA  ≥ 140/90 mmHg ). HDL-C* < 40 mg/dL. Diabetes melito ( diabéticos são considerados portadores de aterosclerose). Idade ( homens ≥ 45 anos e mulheres ≥ 55 anos. Histórico familiar precoce de aterosclerose ( parentes de 1° grau: homens < 55 anos e mulheres < 65 anos ). * HDL-C > 60mg/dL é considerado um fator protetor, devendo ser subtraído um fator de risco da soma.
A redução do colesterol afeta a história natural da doença. FIM

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Diagnóstico de diabetes e dislipidemia

  • 1. Prof.ª M. Sc. Margareth Teixeira Rodrigues Critérios Diagnósticos
  • 2. Interpretação de exames: Diagnóstico de diabetes mellitus: Glicemia de jejum Teste de tolerância a glicose Diagnóstico de dislipidemias Perfil lipídico
  • 3. Definição de Diabetes Mellitus Hiperglicemia decorrente da deficiência de insulina Tipo 1 Tipo 2 deficiência absoluta de insulina deficiência relativa de insulina
  • 4. Hiperglicemia? Glicemia normal:Até 110mg/dl Glicemia elevada = DM ≥126mg/dl Glicemia alterada:> 110 e <1 26mg/dl
  • 5. Teste de tolerância a glicose TTG-75g(glicemia basal e 2h após a ingesta) Glicemia de 2h: Normal : <140mg/dl DM: ≥200mg/dl Intolerantes a glicose:≥140mg/dl e < 200mg:dl
  • 6. O teste de tolerância à glicose (TTG- 75g) Considerações: Período de jejum entre 10-16 horas; Ingestão de pelo menos 150g de glicídios nos três dias anteriores à realização do teste; Atividade física normal; Comunicar a presença de infecções, ingestão de medicamentos ou inatividade; Utilizar 1,75g de glicose/Kg/ peso até no máximo de 75g
  • 7. Em que situação solicitar o teste de tolerância a glicose(TTG-75)?
  • 8. Indicações de TOTG Indivíduos com glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dl. Indivíduos com glicemia normal, mas com pelo menos dois fatores de risco. Diabetes gestacional prévio, com glicemia de jejum normal.
  • 9. Quem e quando investigar 0 DM? Adultos ≥45 anos Adultos <45 anos, especialmente os presença de fatores de risco: Obesidade Dislipidemia-HDL baixo e triglicérides elevados Hipertensão arterial Doença cardiovascular Antecedente familiar de diabetes Diabetes gestacional prévio, macrossomia e abortos de repetição. Se resultado normal, repetir em 3 anos ou mais freqüentemente conforme avaliação
  • 10. Definição de Diabetes Mellitus Hiperglicemia decorrente da deficiência de insulina Tipo 1 Tipo 2 deficiência absoluta de insulina deficiência relativa de insulina
  • 11. Vias metabólicas da biossíntese de insulina (célula β ) Pré- pró- insulina (grande polipeptídio secretado no retículo endoplasmático rugoso) -> pró-insulina ( se armazena no aparelho de golgi ) ->enzimas proteolíticas(exocitose) -> insulina + peptídio C
  • 12. Mecanismo proposto para a ação da glicose sobre a secreção de insulina pela célula ß
  • 13. Cinética da secreção de insulina pela célula ß, em resposta ao estímulo constante da glicose
  • 14. 800 6 Secreção de insulina em indivíduos normais e portadores de DM2 Secreção de Insulina (pmol/min) Tempo (horas) 10 14 18 22 2 6 700 600 500 400 300 200 100 Normal Diabetes tipo 2 Adaptado de Polonsky KS. N Engl J Med 1996; 334: 777 Refeição Refeição Refeição
  • 15. Valores de glicose plasmática para diagnóstico de diabetes mellitus e seus estágios pré- clínicos Glicemia (mg/dl) *Necessita confirmação OMS, 1999 _ _ _ _ >200* Com sintomas > 200 >126* Diabetes >140 e <200 <126 Tolerância à glicosediminuída >110 e <126 Glicemia de jejum alterada <140 < 110 Normal Casual 2h após 75g de glicose Jejum (8h) Categorias
  • 16. Diabetes mellitus O diabetes mellitus é um grupo de doenças metabólicas, com etiologias diversas, caracterizado por hiperglicemia, que resulta de uma deficiente secreção de insulina pelas células ß, resistência periférica à ação da insulina, ou ambas.
  • 17. Classificação etiológica do diabetes mellitus . I. Diabetes tipo 1 destruição das células beta, usualmente levando à deficiência completa de insulina A. auto-imune, tipo 1A : ICA,AAI e GAD B. idiopática, tipo 1B II. Diabetes tipo 2 Graus variados de diminuição de secreção e resistência à insulina III. Outros tipos específicos IV. Diabetes Gestacional
  • 18. Classificação etiológica do diabetes mellitus Diabetes Gestacional É definido como a tolerância diminuída aos carboidratos, de grau variados de intensidade ,diagnosticado pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto.
  • 19. ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS Paciente com Diabetes Mellitus tipo 1 possuem anticorpos que causam especificamente a morte das células beta. Auto anticorpos antiilhotas ( ICA ) Auto anticorpos antiinsulina ( AAI ) Anticorpos antiproteínas 64 KD da ilhota – essa proteína foi identificado como uma enzima, a desidrogenase do ácido glutâmico ( GAD ) Antitirosina-fosfatase(IA2 e IA2B)
  • 20. MÉTODOS LABORATORIAS ÚTEIS NA CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE DIABETES Medidas dos auto-anticorpos -anticorpo anti-ilhotas=ICA -anticorpo anti-insulina=IAA -anti-desidrogenase do ácido glutâmico(GAD) Avaliação da reserva pancreática de insulina -medida do peptídio C -medida da insulina após estímulo da glicose
  • 21. Classificação etiológica do diabetes mellitus III. Outros tipos específicos A. Defeitos genéticos da função da célula ß(Mody 1, 2.....6) B. Defeitos genéticos da ação da insulina (leprechaunismo, etc) C. Doenças do pâncreas exócrino(pancreatite,traumas,etc,) D. Endocrinopatias (acromegalia,síndrome de Cushing,etc) E. Indução por drogas ou produtos químicos (diazóxido,ác.nicotínico, pentamidina, etc) F. Infecções(rubéola congênita,citomegalovirus,etc) G. Formas incomuns de diabetes imuno mediado( anticorpo-anti-receptor de insulina, outras H. Outras síndromes genéticas associadas ao diabetes(Síndrome de Down,Klinelfelter,Turner,outras)
  • 22. Diagnóstico clínico do DM Sintomas clássicos Poliúria Polidipsia Polifagia Perda não explicada de peso
  • 23. Interpretação de exames: exames de controle glicemia pós-prandial Hemoglobina glicada
  • 24. Glicemia pós prandial (exame de controle ) Glicemia de 1,5h a 2h após uma refeição habitual Bom controle <140mg/dl Controle razoável ≥140mg/dl Mau controle ≥160mg/dl
  • 25. Aspectos clínicos e laboratoriais da HEMOGLOBINA GLICADA(A1C) Conceito: Reação irreversível entre a glicose sanguínea e a hemoglobina normal do adulto, hemoglobina A(HbA- A1C)
  • 26. Utilidade clínicas dos testes A1C Avaliação do nível de controle glicêmico e da eficácia do tratamento Reflete a glicemia de 2 a 3 meses anteriores à data de realização do teste
  • 27. Hemoglobina glicada Níveis recomendados de A1c até 8% ou mais Idosos fragilizados, pessoas com baixa esperança de vida <6% Gestantes Até 8% Faixa pré-puberal < 8,5% Faixa puberal < 7% Fase final da puberdade <7 % Adultos
  • 28. Objetivos glicêmicos e da hemoglobina glicada por idade * * Método laboratorial:cromotografia líquida de alta eficiência(CLAE) ou rastreável Método não rastreáve a meta é de um limite máximo de 1% acima do valor máximo normal para cada método
  • 29. Correlação entre os níveis de hemoglobina glicada e os níveis médios de glicemia dos 2-3 meses anterioresa aos testes
  • 30.  
  • 31. Restrições do método e interferências analíticas
  • 32. Interpretação de exames: Diagnóstico de Dislipidemias
  • 33.  
  • 34.  
  • 35. CLASSIFICAÇÃO DAS LIPOPROTEÍNAS : Quilomicron ( Qm ) Lipoproteína de muita e baixa densidade ( VLDL ) Lipoproteína de densidade intermediária ( IDL ) Lipoproteína de baixa densidade ( LDL ) Lipoproteína de alta densidade ( HDL )
  • 36. Avaliação Laboratorial das Dislipidemias O perfil lipídico é definido pela determinação do: CT HDL-C TG LDL-C Fórmula de Friedewald: LDL-C=CT-HDL-C-TG/5 (Válida se TG < 400mg/dl)
  • 37.  
  • 38. DISLIPIDEMIAS APRESENTAÇÃO LABORATORIAL - QUATRO Hipercolesterolemia isolada ( CT e ou LDL-C  ) Hipertrigliceridemia isolada ( TG  ) Hiperlipidemia mista ( CT  e TG  ) Diminuição isolada do HDL-C ou associada a aumento dos TG ou do LDL-C
  • 39. VALORES DE REFERÊNCIAS – PARA INDIVÍDUOS COM > 20 ANOS DE IDADE ( MG/DL) Nível Ótimo Desejável Limítrofe Alto Colesterol < 200 200-239* > 240 Triglicerídio < 150 150-199 =ou >200 HDL-C > 40 > 60** LDL-C < 100 100-129 130-159* > 160 * Considerado alto quando associado a 2 ou mais fatores de risco. ** Considerado como fator de risco negativo, ou seja, subtrair-se um fator na avaliação do risco coronário.
  • 40. Novos marcadores laboratoriais do risco cardiovascular Dosagem da hemocisteína, lipoproteina(a)- Lp(a)e fatores hemostáticos(fibrinogênio), não é recomendada de modo rotineira Proteína C reativa de alta sensibilidade ( PCR-as) - níveis alto (acima do 3° percentil e colesterol aumentam significantemente os riscos de DCV e AVC
  • 41. CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICO DAS DISLIPIDEMIAS: Primária – causa genética Secundária – causada por outras doenças ou uso de medicações
  • 42. Dislipidemias secundárias ___ ___  Anabolizantes ___   Corticosteróides   ___ Beta- bloqueador   ___ Diuréticos     Obesidade   Normal ou levemente   a  Icterícia Obstrutiva   IRC   S. Nefrótica  ou    Hipotireoidismo   ___ D. Melitos HDL Triglicérides Colesterol Causa
  • 43. Fatores de risco para a aterosclerose que modificam as metas de LDL-C: Fumo. Hipertensão arterial sistêmica ( PA ≥ 140/90 mmHg ). HDL-C* < 40 mg/dL. Diabetes melito ( diabéticos são considerados portadores de aterosclerose). Idade ( homens ≥ 45 anos e mulheres ≥ 55 anos. Histórico familiar precoce de aterosclerose ( parentes de 1° grau: homens < 55 anos e mulheres < 65 anos ). * HDL-C > 60mg/dL é considerado um fator protetor, devendo ser subtraído um fator de risco da soma.
  • 44. A redução do colesterol afeta a história natural da doença. FIM

Notas do Editor

  1. Jejum é definido como falta de alimento por no mínimo 8 horas
  2. Na forma auto-imune há um processo de insulite e estão presentes auto-anticorpos circulantes(anticorpos anti-ilhotas, anti-insulina e anti- descarboxilase do äc. glutâmico)
  3. Drogas: Diazóxido=Tensuril ® hipotensor arterial; Pentamidina=trat. de leishamaniose Mody=diabetes do adulto de inicio no jovem(Maturity Onset Diabetes of the you
  4. Em termos de avaliação do controle do DM, a fração A1C é a mais importante e a mais estudada, tendo sido referendada pelos 2 estudos mais importante: o DCCT e o UKPDS é a mais importante
  5. A gestante apresenta risco de aborto má formação no período pré concepção e no 1º trimestre da gestação.è importante salientar que durante a gravidez a hemoglobina não deve ser utilizada como parâmetro de avaliação do controle glicemico, pois ela demora para refletir o mau controlemeses
  6. maximo