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Cuidados de saúde Primarios
Tema: Diabetes Mellitus
Conteúdo
•Introdução
•Diagnostico
•Tratamento
•Complicações
•Prevenção das complicações
•Novas abordagens
Introdução
UPtoDat
e
Feb 2022
•DM: doença de metabolismo anormal de carboidratos caracterizada por
Hiperglicemia, devido a alteração da secreção de insulina absoluta ou relativa,
e graus variáveis de resistência tecidual periférica a insulina.
Informe
anual
2019
• Em Africa há cerca de 142 milhões de pessoas com DM
•Em Mocambique-2,8% (2005), 7,9% (2015)
E causa importante de internamentos nas Medicinas
Classifica
cao
• DM tipo 1 (10%): Destruição auto imunes da cell beta- Def absoluta
DM tipo 2 (90%): Resistencia tecidual a insulina(determinantes genéticos,
obesidade, dieta, exercícios físicos, estilo de vida)- Def relativa
Miscelánea dos tipos
# Regulação prejudicada da glicose
Q, clinico
• Factores de risco: Idade >45anos, Raça, sobrepeso, sedentarismo, H.familiar,
DG, HTA, dislipidemia, DCV, Sind de ovário poliquistico
Q.Clinico: glicosuria, aumento da fr urinaria, poliúria, polidipsia, polifagia,
fraqueza, alteração do estado mental, visão borrada, perda de peso.
Diagnostico
•Indicado por sinais e sintomas típicos e confirmados por:
•Níveis de glicose plasmática em jejum (FPG)
•OGTT: Teste de tolerância oral a glicose de 75 gr
HbA1C: hemoglobina glicada :HbA1C ≥ 6,5% = diabetes mellitus
HbA1C entre 5,7 e 6,4% = pré-diabetes ou com risco de diabetes mellitus
É melhor a medição após jejum de 8 a 12 h (FPG) ou 2 h após a ingestão de solução
concentrada de glicose 75gr.
O OGTT é mais sensível para o diagnóstico de diabetes mellitus e alteração de tolerância, mas
menos conveniente e reprodutível que a glicemia de jejum. Assim, raramente é utilizado de
rotina, exceto para o diagnóstico do diabetes gestacional e para fins de pesquisa.
Na prática, o DM ou o comprometimento da regulação da glicemia de jejum costumam ser
diagnosticados por meio de dosagens aleatórias da glicemia ou da (HbA1C).
Um valor aleatória de glicose > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L) pode ser diagnóstico, mas esses
valores podem ser modificados por alimentação recente e devem ser confirmados pela
repetição do exame; em caso de sinais e sintomas da DM, a repetição do exame pode não ser
Princípios diagnósticos
Diagnostico
DIABETES
Pacientes sintomáticos : níveis de glicose
sanguínea > ou = 200mg/dl ( >11.1 mmol/L)
Pacientes assintomáticos: Devem seguir 1
ou mais critérios
●FPG values ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L).
jejum e definido como a não ingestão de
calorias nas ultimas 8h.
●Two-hour plasma glucose values of ≥200
mg/dL (11.1 mmol/L) during a 75 g OGTT.
●HbA1C values ≥6.5 percent (48 mmol/mol).
PRE-DIABETES
FPG entre 100 e 125 mg/dL (5,6 a 6,9
mmol/L)
OGTT de 75 g entre 140 e 199 mg/dL (7,8
a 11,0 mmol/L)
HbA1C - de 5,7 a <6,5% (39 a 48
mmol/mol; 6,0 a <6,5 % [42 a 48
mmol/mol]
Se positivo, repetir o teste anualmente
DM para estudantes.pptx
Tratamento
Objectivos
Controle glicêmico - Reduz o risco absoluto das complicações
microvasculares. (HbA1C), alivia sintomas, minimiza hipoglicemia.
Terapia intensiva de redução da glicemia, reduz as complicações
macrovasculares.
Glicemia pré-prandial entre 80 e 130 mg/dL (4,4 a 7,2 mmol/L)
Aumento máximo pós-prandial (1 a 2 h após o início da refeição) glicemia < 180
mg/dL (< 10 mmol/L)
Concentrações de HbA1C < 7%
Gerenciamento de fatores de risco cardiovascular
Tratamento
Dieta e atividade física
Para diabetes mellitus tipo 1, insulina
Para o diabetes mellitus tipo 2 fazer hipoglicemiantes orais, agonistas do receptor
do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1) injetáveis, insulina ou uma
combinação destes
Para prevenir as complicações, usar bloqueadores do sistema renina-
angiotensina-aldosterona (inibidores da enzima conversora da angiotensina
(ECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II), estatinas e ácido
acetilsalicílico
Tratamento
EDUCAÇÃO DO DIABATES
•Terapia nutricional médica
•Redução de peso
•Dieta
•Exercício : Aeróbico, Resistencia
•Modificação intensiva do estilo de vida
•Terapia farmacológica
•Terapia cirúrgica : para redução do
peso
•Intervenções psicológicas
•Planejamento da gravidez
TERAPIA FARMACOLÓGICA
HbA1C alto (ou seja, >7,5 a 8%), iniciar no momento do diagnostico da DM2
HbA1C baixo ( <7,5%), um teste de três a seis meses de modificação do estilo de vida
antes de iniciar a terapia farmacológica é razoável.
Assintomático, não catabólico: Metformina: pacientes DM2 recém diagnosticados
Começamos com 500 mg uma vez ao dia com o jantar e, se tolerado, adicionamos uma
segunda dose de 500 mg no café da manhã. A dose pode ser aumentada lentamente (um
comprimido a cada uma ou duas semanas) conforme necessário para atingir uma dose
total de 2.000 mg por dia.
Contra-indicações ou intolerância à metformina
Alternativa guiada inicialmente pelas comorbidades do paciente
•Intolerância gastrointestinal: Tomar com alimentos ou mudar para uma
formulação de liberação prolongada pode melhorar a tolerabilidade.
•Doença cardiovascular ou renal estabelecida: agonistas do receptor de GLP-
1 ( liraglutida , semaglutida e dulaglutida), ou inibidores de
SGLT2 (empagliflozina , canagliflozina e dapagliflozina)
•Sem doença cardiovascular ou renal estabelecida: HbA1C > 9 por cento (>
74,9 mmol/mol) – insulina ou um agonista do receptor GLP-1 para terapia
inicial.
•HbA1C ≤ 9 por cento – as opções (além de insulina ou agonistas do receptor
de GLP-1) incluem sulfonilureias, inibidores de SGLT2, inibidores de DPP-
4, repaglinida ou pioglitazona
Tratamento
Hiperglicemia sintomática (catabólica) ou grave : FPG > 250 mg/dL [13,9 mmol/L], OGTT> 300
mg/dL [16,7 mmol/L], HbA1C >10 [85,8 mmol/mol])
•Cetonúria e/ou perda de peso presente: Insulina
•Ausência de cetonúria e perda de peso: Insulina, ou agonista do receptor GLP-1, associado ou
não a metformina
•Terapia combinda:
•Sulfonilureias em altas doses são eficazes na redução rápida da hiperglicemia em pacientes com
hiperglicemia grave, a monoterapia com metformina não é útil para melhorar os sintomas neste
cenário, porque a dose inicial é baixa e aumentada ao longo de várias semanas. No entanto, a
metformina pode ser iniciada ao mesmo tempo que a sulfonilureia, titulando lentamente a
dose, seguida de redução da sulfa ate a descontinuidade.
•Se o controle da glicemia não for atingido com aterapia combinada, iniciar insulina na hora de
dormir ou agonista de GLP-1
Complicações
Microvasculares
Retinopatia
Neuropatia
Nefropatia
Macrovasculres: Ateroscleroesis
Angina pectoris
AVC
IAM
•Doença arterial periférica
•Disfunção imunitária
•Pé diabético
•Doenças musculoesqueléticas.
Outras complicações
Doença oftalmológica não relacionada à retinopatia diabética (p. ex.,
catarata, glaucoma, abrasões da córnea, neuropatia óptica)
Doenças hepatobiliares (p. ex., esteatose hepática não alcoólica,
cirrose, cálculos biliares)
Doenças dermatológicas (p. ex. tinhas úlceras de membros inferiores,
dermopatia diabética, necrose lipoide diabética, esclerodermia
diabética, vitiligo, granuloma anular, acantose nigricante (um sinal de
resistência à insulina).
Depressão, Demência.
Prevenção das complicações
•História e um exame físico duas a quatro vezes por ano para obter informações sobre
nutrição, atividade física, manejo do diabetes e fatores de risco cardiovascular e
complicações relacionadas a diabetes.
•Controle glicêmico rotineiro.
•Medir a TA, inspecionar visivelmente os pés em todas as consultas, encaminhar o
paciente para exames oftalmológicos anualmente, ou de 5 em 5 anos.
•Medir HbA1C trimestralmente
•Medir os lipídios em jejum, o perfil metabólico básico e a relação albumina/creatinina na
urina anualmente.
•Triagem anual para doenças coronárias.
Medidas para prevenir ou tratar complicações
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECAs) ou bloqueadores do receptor
da angiotensina II (BRAs), um inibidor do co-transportador sódio-glicose 2 (SGLT2 )-
redução da nefropatia
Ácido acetilsalicílico : aspirina (75 a 162 mg por dia).
Estatinas
A terapia a laser ou a injeção intraocular de agentes inibidores do fator de crescimento
endotelial vascular (VEGF) podem melhorar a retinopatia avançada e a perda de visão .
Vacinação
Bibliografia
Deborah J,Wexler, MD,MSc, David Nathan, MD, Manejo inicial da
hiperglicemia em adultos com diabetes mellitus tipo 2, UP to date, fevereiro
de 2022.
https://https://www.addtoany.com/share#url=https%3A%2F%2Fwww.msdma
nuals.com%2Fpt%2Fprofissional%2Fdist%25C3%25BArbios-
end%25C3%25B3crinos-e.
Manual de HTA e DM Mocambique
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  • 1. Cuidados de saúde Primarios Tema: Diabetes Mellitus
  • 3. Introdução UPtoDat e Feb 2022 •DM: doença de metabolismo anormal de carboidratos caracterizada por Hiperglicemia, devido a alteração da secreção de insulina absoluta ou relativa, e graus variáveis de resistência tecidual periférica a insulina. Informe anual 2019 • Em Africa há cerca de 142 milhões de pessoas com DM •Em Mocambique-2,8% (2005), 7,9% (2015) E causa importante de internamentos nas Medicinas Classifica cao • DM tipo 1 (10%): Destruição auto imunes da cell beta- Def absoluta DM tipo 2 (90%): Resistencia tecidual a insulina(determinantes genéticos, obesidade, dieta, exercícios físicos, estilo de vida)- Def relativa Miscelánea dos tipos # Regulação prejudicada da glicose Q, clinico • Factores de risco: Idade >45anos, Raça, sobrepeso, sedentarismo, H.familiar, DG, HTA, dislipidemia, DCV, Sind de ovário poliquistico Q.Clinico: glicosuria, aumento da fr urinaria, poliúria, polidipsia, polifagia, fraqueza, alteração do estado mental, visão borrada, perda de peso.
  • 4. Diagnostico •Indicado por sinais e sintomas típicos e confirmados por: •Níveis de glicose plasmática em jejum (FPG) •OGTT: Teste de tolerância oral a glicose de 75 gr HbA1C: hemoglobina glicada :HbA1C ≥ 6,5% = diabetes mellitus HbA1C entre 5,7 e 6,4% = pré-diabetes ou com risco de diabetes mellitus
  • 5. É melhor a medição após jejum de 8 a 12 h (FPG) ou 2 h após a ingestão de solução concentrada de glicose 75gr. O OGTT é mais sensível para o diagnóstico de diabetes mellitus e alteração de tolerância, mas menos conveniente e reprodutível que a glicemia de jejum. Assim, raramente é utilizado de rotina, exceto para o diagnóstico do diabetes gestacional e para fins de pesquisa. Na prática, o DM ou o comprometimento da regulação da glicemia de jejum costumam ser diagnosticados por meio de dosagens aleatórias da glicemia ou da (HbA1C). Um valor aleatória de glicose > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L) pode ser diagnóstico, mas esses valores podem ser modificados por alimentação recente e devem ser confirmados pela repetição do exame; em caso de sinais e sintomas da DM, a repetição do exame pode não ser Princípios diagnósticos
  • 6. Diagnostico DIABETES Pacientes sintomáticos : níveis de glicose sanguínea > ou = 200mg/dl ( >11.1 mmol/L) Pacientes assintomáticos: Devem seguir 1 ou mais critérios ●FPG values ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L). jejum e definido como a não ingestão de calorias nas ultimas 8h. ●Two-hour plasma glucose values of ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) during a 75 g OGTT. ●HbA1C values ≥6.5 percent (48 mmol/mol). PRE-DIABETES FPG entre 100 e 125 mg/dL (5,6 a 6,9 mmol/L) OGTT de 75 g entre 140 e 199 mg/dL (7,8 a 11,0 mmol/L) HbA1C - de 5,7 a <6,5% (39 a 48 mmol/mol; 6,0 a <6,5 % [42 a 48 mmol/mol] Se positivo, repetir o teste anualmente
  • 8. Tratamento Objectivos Controle glicêmico - Reduz o risco absoluto das complicações microvasculares. (HbA1C), alivia sintomas, minimiza hipoglicemia. Terapia intensiva de redução da glicemia, reduz as complicações macrovasculares. Glicemia pré-prandial entre 80 e 130 mg/dL (4,4 a 7,2 mmol/L) Aumento máximo pós-prandial (1 a 2 h após o início da refeição) glicemia < 180 mg/dL (< 10 mmol/L) Concentrações de HbA1C < 7% Gerenciamento de fatores de risco cardiovascular
  • 9. Tratamento Dieta e atividade física Para diabetes mellitus tipo 1, insulina Para o diabetes mellitus tipo 2 fazer hipoglicemiantes orais, agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1) injetáveis, insulina ou uma combinação destes Para prevenir as complicações, usar bloqueadores do sistema renina- angiotensina-aldosterona (inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II), estatinas e ácido acetilsalicílico
  • 10. Tratamento EDUCAÇÃO DO DIABATES •Terapia nutricional médica •Redução de peso •Dieta •Exercício : Aeróbico, Resistencia •Modificação intensiva do estilo de vida •Terapia farmacológica •Terapia cirúrgica : para redução do peso •Intervenções psicológicas •Planejamento da gravidez
  • 11. TERAPIA FARMACOLÓGICA HbA1C alto (ou seja, >7,5 a 8%), iniciar no momento do diagnostico da DM2 HbA1C baixo ( <7,5%), um teste de três a seis meses de modificação do estilo de vida antes de iniciar a terapia farmacológica é razoável. Assintomático, não catabólico: Metformina: pacientes DM2 recém diagnosticados Começamos com 500 mg uma vez ao dia com o jantar e, se tolerado, adicionamos uma segunda dose de 500 mg no café da manhã. A dose pode ser aumentada lentamente (um comprimido a cada uma ou duas semanas) conforme necessário para atingir uma dose total de 2.000 mg por dia.
  • 12. Contra-indicações ou intolerância à metformina Alternativa guiada inicialmente pelas comorbidades do paciente •Intolerância gastrointestinal: Tomar com alimentos ou mudar para uma formulação de liberação prolongada pode melhorar a tolerabilidade. •Doença cardiovascular ou renal estabelecida: agonistas do receptor de GLP- 1 ( liraglutida , semaglutida e dulaglutida), ou inibidores de SGLT2 (empagliflozina , canagliflozina e dapagliflozina) •Sem doença cardiovascular ou renal estabelecida: HbA1C > 9 por cento (> 74,9 mmol/mol) – insulina ou um agonista do receptor GLP-1 para terapia inicial. •HbA1C ≤ 9 por cento – as opções (além de insulina ou agonistas do receptor de GLP-1) incluem sulfonilureias, inibidores de SGLT2, inibidores de DPP- 4, repaglinida ou pioglitazona
  • 13. Tratamento Hiperglicemia sintomática (catabólica) ou grave : FPG > 250 mg/dL [13,9 mmol/L], OGTT> 300 mg/dL [16,7 mmol/L], HbA1C >10 [85,8 mmol/mol]) •Cetonúria e/ou perda de peso presente: Insulina •Ausência de cetonúria e perda de peso: Insulina, ou agonista do receptor GLP-1, associado ou não a metformina •Terapia combinda: •Sulfonilureias em altas doses são eficazes na redução rápida da hiperglicemia em pacientes com hiperglicemia grave, a monoterapia com metformina não é útil para melhorar os sintomas neste cenário, porque a dose inicial é baixa e aumentada ao longo de várias semanas. No entanto, a metformina pode ser iniciada ao mesmo tempo que a sulfonilureia, titulando lentamente a dose, seguida de redução da sulfa ate a descontinuidade. •Se o controle da glicemia não for atingido com aterapia combinada, iniciar insulina na hora de dormir ou agonista de GLP-1
  • 14. Complicações Microvasculares Retinopatia Neuropatia Nefropatia Macrovasculres: Ateroscleroesis Angina pectoris AVC IAM •Doença arterial periférica •Disfunção imunitária •Pé diabético •Doenças musculoesqueléticas.
  • 15. Outras complicações Doença oftalmológica não relacionada à retinopatia diabética (p. ex., catarata, glaucoma, abrasões da córnea, neuropatia óptica) Doenças hepatobiliares (p. ex., esteatose hepática não alcoólica, cirrose, cálculos biliares) Doenças dermatológicas (p. ex. tinhas úlceras de membros inferiores, dermopatia diabética, necrose lipoide diabética, esclerodermia diabética, vitiligo, granuloma anular, acantose nigricante (um sinal de resistência à insulina). Depressão, Demência.
  • 16. Prevenção das complicações •História e um exame físico duas a quatro vezes por ano para obter informações sobre nutrição, atividade física, manejo do diabetes e fatores de risco cardiovascular e complicações relacionadas a diabetes. •Controle glicêmico rotineiro. •Medir a TA, inspecionar visivelmente os pés em todas as consultas, encaminhar o paciente para exames oftalmológicos anualmente, ou de 5 em 5 anos. •Medir HbA1C trimestralmente •Medir os lipídios em jejum, o perfil metabólico básico e a relação albumina/creatinina na urina anualmente. •Triagem anual para doenças coronárias.
  • 17. Medidas para prevenir ou tratar complicações Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECAs) ou bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRAs), um inibidor do co-transportador sódio-glicose 2 (SGLT2 )- redução da nefropatia Ácido acetilsalicílico : aspirina (75 a 162 mg por dia). Estatinas A terapia a laser ou a injeção intraocular de agentes inibidores do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) podem melhorar a retinopatia avançada e a perda de visão . Vacinação
  • 18. Bibliografia Deborah J,Wexler, MD,MSc, David Nathan, MD, Manejo inicial da hiperglicemia em adultos com diabetes mellitus tipo 2, UP to date, fevereiro de 2022. https://https://www.addtoany.com/share#url=https%3A%2F%2Fwww.msdma nuals.com%2Fpt%2Fprofissional%2Fdist%25C3%25BArbios- end%25C3%25B3crinos-e. Manual de HTA e DM Mocambique