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HEMATOLOGIA - AULA 2:
ANEMIAS
(VISÃO GERAL)
Dr Francismar Prestes Leal
Hematologista
Uningá
O que é Anemia?
• Não é doença (como a febre...)
• É um sinal de doença (sintomas)
• É fundamental buscar a causa da anemia
• O tratamento depende da causa
• Muito frequente e importante na prática
Definição de Anemia
• Redução da quantidade de hemácias
circulantes (massa) e do transporte de O2
• Mais comum das desordens hematológicas
• Quase sempre secundária
• Fundamental:
– Confirmar, buscar causa e tratar conforme
Definição de Anemia
• Quantificar a massa eritrocitária é difícil
• Na prática, anemia é a queda da contagem de
hemácias, da Hb e/ou do Ht abaixo dos
valores normais
• Atentar para fatores interferentes, como a
hidratação do paciente
Hematopoese:
Medula Óssea
• Bacia, esterno, vértebras,
ossos longos, crânio
• Células pluripotentes
• Relação E/L é de 1/3
• Gordura medular
www.drsarma.in
2  Anemias - Visão Geral
Eritropoese
1 PE → 49 EB → 113 Reticulócitos → 3300 Hemácias
• 1
Hemácia Normal
• Disco bicôncavo anucleado
• Membrana lipídica com
carga negativa
• Citoplasma róseo (Hb fluida),
com palidez central (1/3)
• Cerca de 7,5/2,5 µm
• 100-120 dias de vida
• “Viaja” 250 km
Hemoglobina (Hb)
www.drsarma.in
Anemia:
Abordagem Prática
• História e Exame Físico
• Hemograma:
– Hb, Ht, Hemácias: Quantidade
– VCM, HCM, CHCM: Tamanho, Cor
– RDW: Índice de Anisocitose
• Reticulócitos:
– Contagem/ Índice de Produção (IPR)
Abordagem Adicional
• Exame do sangue periférico (Extensão)
– Microcitose: Ferritina, IST, EHb
– Macrocitose: Vitaminas B12 e B9
– Normocitose: Doença Crônica?
– Hemólise: Estudos Adicionais
– Presença de inclusões, parasitas etc.
• Estudo da Medula Óssea?
História da Anemia:
O que está sentindo?
Cançado RD.
Mieloma Múltiplo e anemia.
Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
2007;29(1):67-76.
• Aguda?
– Geralmente sintomática
– Sintomas/sinais recentes/súbitos
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• Crônica?
– Às vezes assintomática (compensação),
mesmo com anemia “intensa”
História da Anemia:
Há quanto tempo?
• Anemia/Doença (qualquer)
• Sangramentos (menstrual, doações etc.)
• Hábitos alimentares/de vida
• Icterícia/Urina escura (Hemólise)
• Cirurgias/Transfusão de sangue
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História da Anemia:
E o passado (HPP/HF)?
Anemia:
Exame Físico
SILVA, Rosemeri Maurici da and MACHADO, Carlos Alexandre. Avaliação semiológica da
palidez: concordância entre observadores e comparação com níveis séricos de hemoglobina. Rev.
Bras. Hematol. Hemoter. [online]. 2010, vol.32, n.6, pp. 444-448. ISSN 1516-8484.
Anemia:
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medicina.ufmg.br
Dados Clínicos Importantes
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– Plasma (57%)
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– Hemoglobina (Hb; g/dL)
– EUA <13,5/12,5/11,5
» OMS <13/12/11
» Índia <12/11?
Anemia:
Documente – Eritrograma!
• Hemácias 3,5 a 5,5 milhões/mm3
(A)
• Hemoglobina 11-13 a 16-18g/dL (B)
• Hematócrito 35-39 a 52-54% (C)
Regras: A x 3 = B; B x 3 = C
VCM C ÷ A x 10 = 80-100fL
HCM B ÷ A x 10 = 28-32pg
CHCM B ÷ C x 100 = 31-35%
Próximo Passo:
Caracterizar Hemácias
• Hemograma/
Eritrograma:
– VCM: Tamanho
– HCM/CHCM:
Conteúdo Hb
– RDW:
Anisocitose
Próximo Passo:
Caracterizar “Hemácias”
Eritrograma
Caracterizar Hemácias:
VCM
<80fL 80-100fL >100fL
<6,5µm 6,5-9µm >9µm
Microcitose
Normocitos
e
Macrocitose
HCM/CHCM: Pouco valor prático
Caracterizar Hemácias:
VCM
<80fL
<6,5µm
Microcitose
HCM/CHCM: Pouco valor prático
Causa da Anemia
Microcítica?
www.drsarma.in
Anemia Microcítica
Diferencial
VCM <80fL Ferritina IST
Ferro
Medular
Anemia Ferropênica ↓↓ ↓↓ 0
Doença Crônica N ↑ N ↓ + +
Talassemia ↑↑ N ↑ + + +
Hemoglobinopatia N ↑ N ↑ + +
Intoxicação por
Chumbo
N N + +
Sideroblástica ↑↑ N ↑ + + + +
Anemia
Microcítica/Hipocrômica
FERRITINA SÉRICA (mg/dL)
< 20 20-100 > 100
IST (%)
< 20 > 20
FERRO MEDULAR
BAIXO NORMAL /ALTO
FERROPÊNICA OUTRA
Anemia Ferropênica
• Microcítica: VCM <80fL (Hemácias <6,5µm)
• Hipocrômica: HCM <27pg/CHCM <30%
• RDW Aumentado (Anisocitose)
• IPR <2 (Reticulócitos podem ser >2%)
• Ferritina Baixa (<20mg/dL)
• Índice de Saturação da Transferrina <20%
• Ferro Medular Baixo ou Ausente
• Ótima Resposta à Ferroterapia
Caracterizar Hemácias:
VCM
>100fL
>9µm
Macrocitose
HCM/CHCM: Pouco valor prático
Anemias Macrocíticas
• VCM >110fL
– Quase Sempre MEGALOBLÁSTICA
• VCM 100-110fL
– Investigar Outras Possíveis Causas
• Podem ser assintomáticas até atingir valores
muito baixos de Hb
Anemia Macrocítica
Anemias Macrocíticas
• Megaloblástica: Falta de B12 e/ou Folatos
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– Hepatopatia/Etilismo
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Anemia Megaloblástica
• Insuficiência Medular:
– Falha na síntese de ADN; Hematopoese
Ineficaz; Pancitopenia
– Megaloblastose (Precursores Gigantes)
– Maturação Assincrônica Núcleo-
Citoplasmática; Macrovalócitos e Neutrófilos
Hipersegmentados
– Quase sempre por carência de B12/B9
Neutrófilo Hipersegmentado
Megaloblastose (MO)
Macrocitose do Etilismo
• 25-96% dos Alcoólatras
• VCM até 110fL
• Macrócitos “Redondos” (Não Ovais)
• Sem Neutrófilos “Hipersegmentados”
• Anemia Habitualmente Discreta
• Tabagismo Aumenta Massa Eritrocitária
Anemia: Reticulócitos?
• Coloração Supravital
• Cerca de 10µm
• Citoplasma azul claro
• Retículo azul escuro
(RNA)
• Sem núcleo definido
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Anemia: Reticulócitos
• Retículo: Restos nucleares/organelas
(RNA corado)
• Hemácias jovens (0,5-2% das Hemácias)
• Resposta medular
– Baixa (<0,5%): Hipoproliferação
– Alta (>2%): Hemólise ou Sangramento
Outra Classificação das
Anemias - Reticulócitos
Redução da Produção de Hemácias
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Hipoproliferação
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Hemólise
Perda de Hemácias
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Índice de Produção de
Reticulócitos (IPR)
Anemias Normocíticas
• Fase Inicial da Anemia Ferropênica
• Doenças Crônicas
• Policarências (Dimórficas etc.)
• Hemoglobinopatias
• Hemólise
• Desordens Primárias da Medula Óssea
• Iatrogenia (UTI)
Anemia de Doença Crônica
• Neoplasias
• Doenças Tireoideanas
• Doenças do Colágeno (LES, AR, PAN,
Polimiosite etc.)
• Doença Inflamatória Intestinal (RCU, DC)
• Doenças Renais Crônicas
• Infecções (TBC, Osteomielite etc.)
Anemias Dimórficas
• Deficiência de Fe e Folatos (Alcoolismo)
• Deficiência de Fe e B12 (Perniciosa)
• Deficiência de Fe e Hemólise
• Talassemia + Anemia Megaloblástica
• Anemia Sideroblástica
• RDW muito aumentado
• Exame do SP é fundamental
Anemia Hemolítica
Anemia por aumento da destruição eritrocitária
• Meia-vida menor das hemácias
• Normocítica/Normocrômica
• Reticulocitose e hiperbilirrubinemia (BI)
• Geralmente assintomática até que a meia-vida
eritrocitária seja menor que 20 dias
• MO compensa até 6 vezes
Testes para Diagnosticar
Hemólise
1. Hemograma Seriado
2. Contagem de Reticulócitos
3. Bilirrubinas Séricas
4. DHL Sérica
5. Haptoglobina Sérica
6. Hemosiderinúria
7. Hemoglobinúria
Anemia
Hemolítica
Reticulócitos e IPR Aumentados
Bilirrubina Total e Indireta Aumentadas
DHL Aumentada
Haptoglobina Diminuída
Hemoglobinúria Presente
Hemosiderinúria Presente
Urobilinogênio na Urina Aumentado
Meia-vida Hemácias Cr 51
Diminuída
Testes para Definir a
Causa da Hemólise
1. Eletroforese de Hemoglobina
2. Autoimune: TAD e TAI (CD e CI)
3. Fragilidade Osmótica (Esferocitose)
4. Crioaglutininas (AHC)
5. Teste HAM/Imunofenotipagem (HPN)
6. Enzimopatia (G6PD, PK etc.)
7. Coagulograma (CID, PTT, SHU)
Anemia Hemolítica
Microangiopática
Esquizocitose (Fragmentos)
Microangiopatia
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Cardíaca
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Target Cells (Células Alvo)
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Esferocitose Hereditária
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Anemia?
História e EF Hb, Ht Diminuídos
RPI/Reticulócitos
<2
RPI/Reticulócitos
>2
Sgto ou Hemólise
Coombs D e I
Eletroforese Hb
Fragil. Osmótica
VCM, HCM, CHCM, SP
Microcítica/Hipocrômica Macrocítica
Megaloblástica NormoblásticaAnemia Ferropênica
Ferritina, IST, Fe MO
Talassemia, Hbpatia
Anemia Sideroblástica
Doença Crônica, Pb
Folatos
B12;
Perniciosa
Identifique a Causa
Fígado, Álcool
Tireoidopatia
Drogas
Medulopatia
Teste de HAM
Crioaglutininas
CID, PTT, SHU
Anemia
Resumo
• NÃO dê ferro sem investigar!
• Olhe: Hemácias, Hb, Ht, VCM, HCM, CHCM
• Olhe: Sangue Periférico (Formas, Cor etc.)
• Peça “Reticulócitos” e calcule o IPR (<2>)
• Se há Reticulocitose:
– Procure por Sangramentos (Ocultos)
– Investigue possível Hemólise
Anemia
Resumo
– Se Hipoproliferativa (Reticulocitopenia)
• Microcítica
–Ferropenia: Ferritina, IST, Fe MO
• Macrocítica
–Megaloblástica: B12, Folatos
–Normoblástica: MO
• Normocítica
–Anemia de Doença Crônica etc.
Anemia
Resumo
Trate a anemia:
(1) Ferropenia→ Dê ferro
(2) Falta de B12→ Dê B12
(3) Hemólise autoimune→ Dê imunossupressor
Trate a causa da anemia:
(1) Perdas menstruais→ Reduza estas perdas
(2) Vegetarianos estritos→ Carne/B12 oral/IM
(3) AHAI→ Busque causa subjacente (LES?) etc.
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