O documento discute a síndrome metabólica, sua definição e fatores de risco. Apresenta diferentes definições da síndrome metabólica pela OMS, NCEP e IDF, enfatizando a importância da obesidade central e resistência à insulina. Também discute a associação entre a síndrome metabólica e doenças cardiovasculares.

1. Síndrome Metabólica ANETE HANNUD ABDO - endocrinologia [email_address] Tel.: 3253-2366

2. Jean Vague Am J Clin Nutr 1956 ; 4: 20-34 The degree of masculine differentiation of obesities. A factor determining predisposition to diabetes, atherosclerosis, gout, and uric calculous disease.

3. Síndrome da fartura (Mehnert, 1968) Síndrome plurimetabólica (Avogaro e Crepaldi, 1967) Síndrome X (Reaven, 1988) Síndrome da resistência à insulina (Haffner, 1992 e DeFronzo, 1991) Quarteto mortal (Kaplan, 1989) Síndrome metabólica hormonal (Björntorp, 1991) Síndrome metabólica (Hanefeld e Leonhardt, 1981)

4. SOBREVIVÊNCIA NA ERA PRÉ-AGRICULTURA

5. CAPACIDADE DE ESTOCAR ENERGIA SOBREVIVÊNCIA A PERÍODOS PROLONGADOS DE JEJUM E ESCASSEZ

7. VASOCONSTRIÇÃO E AUMENTO DO DÉBITO CARDÍACO RESPOSTA DE ALERTA MAIS EFICIENTE (ATAQUE OU FUGA) AUMENTO DA COAGULABILIDADE PROTEÇÃO CONTRA HEMORRAGIAS ATIVAÇÃO DE FATORES INFLAMATÓRIOS DEFESA CONTRA INFECÇÕES

8. FARTURA E SEDENTARISMO

10. CAPACIDADE DE ESTOCAR ENERGIA SOBREVIVÊNCIA A PERÍODOS PROLONGADOS DE JEJUM E ESCASSEZ OBESIDADE, HIPERLIPIDEMIA, DIABETES

11. VASOCONSTRIÇÃO E AUMENTO DO DÉBITO CARDÍACO RESPOSTA DE ALERTA MAIS EFICIENTE (ATAQUE OU FUGA) HIPERTENSÃO ARTERIAL AUMENTO DA COAGULABILIDADE PROTEÇÃO CONTRA HEMORRAGIAS TROMBOSE ATIVAÇÃO DE FATORES INFLAMATÓRIOS DEFESA CONTRA INFECÇÕES LESÃO DO ENDOTÉLIO VASCULAR, ATEROSCLEROSE

12. AUMENTO DA GORDURA VISCERAL (ADIPOCINAS) AUMENTO DA GLICEMIA (GLICOTOXICIDADE) AUMENTO DOS ÁCIDOS GRAXOS LIVRES (LIPOTOXICIDADE) PERPETUAM O CICLO

14. Definição de “Síndrome Metabólica” pela OMS PELO MENOS UM DOS ÍTENS ABAIXO: intolerância à glicose IGT DM2 resistência à insulina* PELO MENOS DOIS DOS ÍTENS ABAIXO: comprometimento da regulação da glicose ou DM2. resistência à insulina.*  pressão arterial  140/90mmHg.  triglicerídeos plasmáticos  150mg/dl e/ou  HDL colesterol < 35mg/dl para homens; < 39mg/dl para mulheres. obesidade central razão cintura:quadril > 0,90 para homens, > 0,85 para mulheres; e/ou IMC > 30kg/m. 2 microalbuminúria excreção urinária de albumina  20  g/min ou razão albumina:creatinina  30mg/g. *Resistência à insulina definida sob condições hiperinsulinêmicas, euglicêmicas e com captação da glicose abaixo do quartil inferior para a população sob investigação. + World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part I: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. WHO Department of Noncommunicable Disease Surveillance; 1999.

15. Síndrome Metabólica: classificação clínica do NCEP National Institutes of Health. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Publication No. 02-5215: 2002. Fator de risco Valor Obesidade abdominal Circunferência abdominal Homens > 102cm Mulheres > 88cm Triglicerídeos  150mg/dl HDL colesterol Homens < 40mg/dl Mulheres < 50mg/dl Pressão arterial  130/85mmHg Glicemia de jejum  110mg/dl (presença de pelo menos 3 fatores)

16. American Diabetes Association Novo ponto de corte para o diagnóstico de glicemia de jejum alterada:  99 mg/dl Diabetes Care 2004; 27 suppl 1: S5-S10

17. Síndrome Metabólica: definição da International Diabetes Federation Obesidade central: circunferência abdominal europeus: homens  94 cm, mulheres  80 cm sul-asiáticos e chineses: homens  90 cm, mulheres  80 cm japoneses: homens  85 cm, mulheres  90 cm Mais 2 itens dos seguintes: Triglicérides  150 mg/dl HDL-colesterol: homens < 40 mg/dl, mulheres < 50 mg/dl PA  130 x  85 Glicemia de jejum  100 mg/dl www.idf.org 1 st International Congress on “Pre-Diabetes” & Metabolic Syndrome. Berlin, april 2005

18. Obesidade central (visceral) importante fator preditivo no DM2. 1 associada à resistência à insulina. 1 importante fator de risco para a doença arterial coronariana. 2 1 Bjorntorp P & Rosmond R. Drugs 1999; 58 (Suppl 1):13–18. 2 Alexander JK. Am H Med Sci 2001; 321:215–224.

19. Obesidade visceral: associada à resistência à insulina. Banerji MA, et al . Am J Physiol 1997; 273:E425–E432. 0 5,000 10,000 15,000 20,000 Captação de glicose (mg/kg LBM/min) Volume de tecido adiposo subcutâneo por unidade de área de superfície (ml/m 2 ). 0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 Volume de tecido adiposo visceral por unidade de área de superfície (ml/m 2 ). Captação de glicose (mg/kg LBM/min) Mulheres (n = 20) Homens (n = 32) População de estudo: pacientes negros com DM2 P < 0,0001 12 2 4 6 8 0 14 16 18 10 12 2 4 6 8 0 14 16 18 10

20. A Síndrome Metabólica: uma rede de fatores aterogênicos. Adaptado de McFarlane S, et al . J Clin Endocrinol Metab . 2001; 86:713–718. Aterosclerose Fatores predisponentes genéticos Fatores desencadeantes ambientais Resistência à insulina Hiperglicemia/IGT Dislipidemia Hipertensão Disfunção endotelial/ Microalbuminúria Hipofibrinólise Inflamação

23. Resistência à insulina e aumento no número de distúrbios metabólicos. Amostra randômica da população em geral (n = 888) Distúrbios metabólicos: intolerância à glicose, dislipidemia, hiperuricemia e/ou hipertensão. P < 0,001 para diferenças entre todas as categorias. Bonora E, et al . Diabetes 1998; 47:1643–1649. Prevalência de RI, estimada pelo HOMA (%) 100 0 80 60 40 20 0 1 2 3 4 Número de distúrbios metabólicos

24. Hiperinsulinemia, um marcador de resistência à insulina, está relacionada a uma série de fatores de risco para a DCV. O San Antonio Heart Study mostrou que pacientes com alta insulinemia de jejum (> 200pmol/L) tinham incidência significativamente maior de: * Hipertensão ( P = 0,019) Hipertrigliceridemia ( P < 0,001) Baixo HDL-colesterol ( P = 0,012) DM2 ( P < 0,001) Haffner SM, et al. Diabetes 1992; 41:715–722. *Em comparação aos pacientes do quartilho mais baixo (insulinemia de jejum < 140 pM)

25. Até 75% da mortalidade no DM2 se devem à doença cardiovascular (DCV). 1 A resistência à insulina é um fator preditivo independente para a DCV. 2 A resistência à insulina está intimamente relacionada a uma série de fatores de risco para a DCV 3 – a Síndrome de Resistência à Insulina. A resistência à insulina pode se desenvolver 2–3 décadas antes do início do DM2. 4 NCEP reconhece o DM2 como um risco equivalente a doença coronariana. 5 Resistência à insulina: elo entre o DM2 e a DCV 1 Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes (2nd Edition), Blackwell Science 1997. Editors: Pickup JC & Williams G. 2 Bonora E, et al . Diabetes Care 2002; 25:1135–1141. 3 Bonora E, et al. Diabetes 1998; 47:1643–1649. 4 Beck-Nielsen H & The EGIR. Drugs 1999; 58 (Suppl 1):7–10. 5 NCEP ATP III. JAMA 2001; 285:2486-2497

26. Avaliação da resistência à insulina. A técnica do clamp , considerada “padrão ouro”, mede a resistência à insulina sob condições hiperinsulinêmicas. 1 A técnica de HOMA (modelo homeostático de avaliação) estima a resistência à insulina no jejum, a partir de uma única amostra e se correlaciona bem com outros testes de resistência à insulina. 2,3 1 DeFronzo RA, et al. Am J Physiol 1979; 237:E214  E223. 2 Matthews DR, et al. Diabetologia 1985; 28:412  419. 3 Bonora E, et al . Diabetes Care 2000; 23:57–63. Resistência à insulina = Insulinemia de jejum (  U/ml) x FPG (mmol/l) 22,5

27. Circunferência abdominal (medida no meio da distância entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior) índice antropométrico mais representativo da gordura intra-abdominal aferição mais simples reprodutível

28. Correlação entre PCR e síndrome de resistência à insulina. Festa A, et al . Circulation 2000; 102:42–47. Log médio PCR 1.6 0 0 1 2 3 4 Número de distúrbios metabólicos 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 1,6 População não -diabética do Estudo Resistência à insulina e aterosclesore (n = 1.008) Em todas as comparações P = 0,0001 exceto 2 vs 4 P < 0,005 e 3 vs 4 P = ns

29. Resistência à insulina e disfunção endotelial. A disfunção endotelial é um evento precoce na aterosclerose. A disfunção endotelial está intimamente relacionada com a resistência à insulina e sua síndrome associada. A microalbuminúria é um marcador de disfunção endotelial e fator preditivo para DCV. Tooke J. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):17–22.

30. Disfunção endotelial e resistência à insulina. Cleland SJ, et al . Hypertens 2000; 35:507–511. Sensibilidade à insulina (MCR; ml/kg/min) Vaso-reatividade ( % alt fluxo sangüíneo no antebraço) 12 0 10 8 6 4 2 – 20 60 0 20 40 DM2 Controle Hipertensão n = 27 r = 0,46, P < 0,05

31. Síndrome metabólica (NCEP III), estado conjugal e qualidade da relação conjugal em mulheres de 42 a 50 anos. Pittsburgh Healthy Women Study. Seguimento de 3 anos. Arch Intern Med 2005; 165: 1022-1027

32. A duração do sono dos americanos diminuiu 1,5 a 2 horas durante a segunda metade do século XX. Arch Gen Psychiatry. 1979;36:103-116. National Sleep Foundation. Sleep in America Poll, 2001-2002. Washington, DC: National Sleep Foundation.

33. *Body mass index unchanged † After controlling for body mass index Levels of Leptin and Ghrelin in Sleep-Deprived vs Well-Rested Subjects Hormone Laboratory Study Within Subject Comparison 2 days of 4-hour Sleep Time vs 2 days of 10-hour Sleep Time (n = 12) Age, 22 ± 2 years 100% Men Ann Intern Med. 2004;141:846-850 Epidemiologic Study Across Subject Comparison Usual Sleep Time of 5 hours vs 8 hours (n = 1024) Age, 53 ± 8 years 54% Men Sleep. 2004;27:A146-A147 Change in leptin (satiety hormone) -18%* -16% † Change in ghrelin (appetite hormone) +28%* +15% †

34. SÍNDROME METABÓLICA TRÊS VISÕES DIFERENTES, QUE NÃO SE EXCLUEM MUTUAMENTE AMBIENTE (alimentação, atividade física, estresse) RESISTÊNCIA INSULÍNICA INFLAMAÇÃO DOIS PRODUTOS DIABETES MELLITUS DOENÇA CARDIOVASCULAR

35. RATOS A e B (12. Congresso Latino Americano de Diabetes, 2004) SOB DIETA HIPERLIPÍDICA: A: ENGORDA MAIS B: ENGORDA MENOS SOB JEJUM: A: MORRE MENOS B: MORRE MAIS SOB INFECÇÃO: A: MORRE MENOS B: MORRE MAIS

36. ANETE HANNUD ABDO - endocrinologia [email_address] Tel.: 3253-2366