Aula diabetes mellitus

1. DIABETES MELITO
TIPO II
Vanielle Carvalho Machado
2016

2. Diagnóstico – lembrando...
Fonte: SBD 2015

4. DM II
• 80-90% todos tipos DM
• Pacientes > 40a; HF +
• Aumento incidência em crianças e adolescentes
• Síndrome metabólica
• Cetose raramente presente/ Estado Glicêmico hiperosmolar
presente!!!
• 30% insulinoterapia no futuro

5. Fatores de Risco
1. Obesidade
2. HF
3. Raça/etnia
4. Idade > 45 anos
5. HAS/DLP
6. DMG
7. SOP
8. Sedentarismo
9. Pré DM
10. Crianças PIG

8. Manter níveis de glicemia durante
o jejum é vital
AGS

9. Em jejum
• aaagl
AGS
Glicose
Acidos graxos
Glicose
Glucagon
Minima insulina

10. Alimentado
• aaagl
AGS
Glicose
Acidos graxos
Glicose
Glucagon
Secreta insulina

11. Ilhotas
pancreáticas
Compensação
das células 
Disfunção das
células 
Falência das
células 
Normoglicemia Pré DM DM 2
Metabolicamente
saudável
História Natural do Diabetes tipo 2
Obeso/resistência à
insulina
Predisposição a
resitência
Predisposição a falência
β

12. Fisiopatologia da hiperglicemia no
DM2
• Resistência periférica a insulina
• Deficiência relativa de insulina
• Aumento da produção hepática de glicose

14. Células α
das ilhotas
Diversas Disfunções Fisiopatológicas
Contribuem para a Hiperglicemia
Adaptado de DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95. Wolters Kluwer Health
Aumento da
lipólise
Aumento da
reabsorção de
glicose
Aumento da
secreção de
glucagon
Aumento da
produção de
glicose hepática
Disfunção de neurotransmissores
Diminuição da captação
de glicose
Células β
das ilhotas
Diminuição do efeito da incretina
HIPERGLICEMIA
Diminuição da
secreção de insulina

15. Patogênese
• Hiperinsulinemia: fases iniciais
• Declínio progressivo da secreção de insulina
(~120: jejum; ~140: pós-prandial)
• Defeito adquirido
• Glicotoxicidade / Lipotoxicidade
• Dislipidemia do DM

16. Patogênese
• Alteração da primeira fase de secreção de
insulina( fase rápida) – picos GPP
• Parcialmente recuperada com o tratamento
• Redução progressiva da massa de células-beta
AGS

19. Patogênese
• Resistência insulínica
- Produção hepática de glicose
Condições normais: 1-2mg/Kg/min
Suprir necessidades cerebrais
Após carga de glicose: insulina na veia hepática---
supressão do débito excessivo de glicose
Se não há supressão pela insulina:
Débito hepático + débito intestinal = HIPERGLICEMIA
AGS

20. Patogênese
• Resistência insulínica
- Captação de glicose no músculo periférico
80% da captação de glicose circulante
Aumento linear da captação (até ~ 10 mg/Kg musc. /min
Redução da captação em torno de 50%:
HIPERGLICEMIA
AGS

21. Resistência a insulina no tecido adiposo
Ac. Graxos Livres
Citoquinas
Inflamação Crônica. Lipotoxicidade

22. Resistência Insulínica
Produção de
glicose
Captação de
glicose
Liberação de
AGL
Glicotoxicidade Lipotoxicidade
Genética +
Ambiente
Citoquinas
inflamatórias
Diabetes tipo 2
IL6
TNF
Disfunção da
célula beta Liberação de
Glucagon

23. Resistência Insulínica/DM2
Produção de
glicose
Captação de
glicose
Liberação de
AGL
INSULINA NO SNC:
 Regulação da fome e dos
peptídeos anorexígenos
 Gasto energético
 Memória
Resistência Insulínica
Cerebral
Disfunção da
célula beta
D. Alzheimer

24. Patogênese
• Perda do efeito incretina: a glicose oral
aumenta muito mais a insulina que a glicose
EV
AGS

25. 25
146

29. AGS

30. 30
147

32. Clínica
• Quadro mais brando em relação ao DM I
• Síndrome Metabólica
• OBS: 20% são magros
• Fáscies: lembrar diagnósticos diferenciais
AGS

33. Clínica Sd. De Cushing
AGS

34. Clínica Acromegalia
AGS

35. Tratamento
• Objetivos
• Pilares :
- Modificações no estilo de vida
- Tratamento farmacológico
AGS

36. Metas
AGS

37. AGS

38. Tratamento
• Hipoglicemiantes orais:
1. Sulfoniluréias
- Ação: estímulo da secreção de insulina
reduz débito hepático de glicose
- Ligação a receptor (SUR)
- Fechamento de canais de K -- despolarização
AGS

39. Tratamento
• Hipoglicemiantes orais:
1. Sulfoniluréias
- Eficácia: redução de 1-2,5% na HbA1C
- Drogas:
Primeira geração: clorpropamida (Diabinese®)
Segunda: glibenclamida (Daonil®)
AGS

40. Tratamento
• Hipoglicemiantes orais:
1. Sulfoniluréias
- Segunda: Glicazida (Diamicron®)
glipizida (minidiab®)
Glimepirida (Amaryl®)
Riscos: Hipoglicemia
Alterações cardíacas
AGS

41. Tratamento
• Hipoglicemiantes orais:
2. Biguanidas
Metformina (Glifage®) e Fenformina
Mecanismos: inibição da neoglicogênese
Melhora da sens. Periférica
Eficácia: Queda de 1-2% HbA1C
Reduz a GJ em 20-30%
Reduz a Glicemia pós-prandial em 30-40%
Reduz os riscos de doença cardiovascular e
mortalidade relacionada ao DM.
AGS

42. Tratamento
• Hipoglicemiantes orais:
2. Biguanidas
Escolha na Síndrome Metabólica:
Age na resistência insulínica
Promove perda ponderal
Inconveniente: Dor abdominal
Riscos: acidose lactica, def vitB12
AGS

43. Tratamento
• Hipoglicemiantes orais:
3. Inibidores da alfa-glicosidase
Acarbose (Glucobay®)
Glicemia pós-prandial
Eficácia: 0,5-1% na HbA1C
Efeitos colaterais gastro-intestinais
AGS

44. Tratamento
• Hipoglicemiantes orais:
4. Glinidas
Repaglinida (Prandim®), Nateglinida (Starlix®)
Fechamento dos canais de K na cél beta
Rápida absorção e eliminação
Curta duração de ação- GPP
Eficácia: até 1% de redução de HbA1C
AGS

45. Tratamento
• Hipoglicemiantes orais:
5. Tiazolidinedionas (Glitazonas)
Rosiglitazona (Avandia®), pioglitazona (Actos®)
Ativadores do PPAR-
Redução de HbA1C: 1-1,5%
AGS

46. AGS

47. AGS

48. AGS

49. AGS

50. Tratamento
• Incretino-miméticos
AGS

51. AGS

52. 52
149

54. Tratamento
• Opções:
1. Análogo resistente `a DPP-IV;
2. Inibidor da DPP-IV
AGS

55. Tratamento
• Opções:
1. Análogo do GLP-1: Exenatide(Byetta®)
Liraglutide ( Victoza )
2. Inbidores da DPP-IV:
Vildagliptina (Galvus®)
Sitagliptina (Januvia®)
Saxagliptina (Onglyza)
Linagliptina( Trayenta)
Alogliptina ( Nesina )
AGS

56. 56

57. ↓ secreção de insulina
↓ secreção de insulina ↓ efeito incretina
↓ efeito incretina
↓ reabsorção glicose
↓ reabsorção glicose
Disfunção de
neurotransmissores
Disfunção de
neurotransmissores
↑ produção hepática glicose
↑ produção hepática glicose
↑ lipólise
↑ lipólise
↑ reabsorção
de glicose
↑ reabsorção
de glicose
↑ secreção
de glucagon
↑ secreção
de glucagon
DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773-95
DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773-95
HIPERGLICEMIA

58. Gliconeogênese 25–30%*
Glicogenólise 45–50%*
Gliconeogênese 20–25%*
Produção
de glicose
~70 g/dia
Tanto o Fígado Quanto o Rim Contribuem para a
Produção de Glicose
*estado pós-absortivo
Gerich JE. Diabet Med 2010;27:136–42.

59. Glicose
SGLT-1
SGLT-2
~10%
~90%
Gerich JE. Review Article. Diabetic Medicine. 2010;27:136–142 .
Reabsorção renal de glicose
T max glicose: 180 mg/min
T max em diabéticos mal controlados: 375 mg/min

60. Glicose
Glicosúria
Perda de calorias
SGLT-2
Inibidor
do
SGLT-2
SGLT-1
Efeito da inibição do SGLT2 em pacientes diabéticos tipo 2
T max glicose ~100 mg/min
Gerich JE. Review Article. Diabetic Medicine. 2010;27:136–142
Nair S and Wilding JPH. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:34–42.
.

61. Tratamento
• Inibidores do SGLT-2
- Perda de peso
- Dapaglifozina( Forxiga)
- Canaglifozina ( Invokana)
- Empaglifozina( Jardiance)
AGS

62. 8h 12h 20h 8h
Antidiabéticos Orais
Insulinização no Diabetes tipo 2
•Mal controle metabólico com agentes orais
HbA1C > 8,5%
Cetonúria +
•Perda de Peso
•Poliuria, Polidipsia, Polifagia
•Glicemia de Jejum,s/ diagnóstico prévio de Diabetes >271mg/dl

65. 65
154

66. Insulinização:
Opções de uso
8h 12h 20h 8h
8h 12h 20h 8h
8h 12h 20h 8h
NPH Regula
r
Lispro

67. 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5
Café Almoço
Jantar
Esquema basal/bolus
Análogo de longa duração + análogo de
ação ultra-rápida

71. 71
153

72. AGS

73. AGS