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Câncer Coloretal


Prof. Iure Kalinine
Disciplina de Clínica Cirúrgica II – 9º Período
DECME - UFOP
Dados epidemiológicos nacionais
estimativa para 2010 (INCA)

 50 a 70 anos
 Homens = mulheres
 Brasil
       Estimativa de novos casos: 28.110, sendo
        13.310 homens e 14.800 mulheres (2010)
       Número de mortes: 11.322, sendo 5.305
        homens e 6.017 mulheres (2007)
Generalidades
  O câncer colo-retal abrange tumores
   que atingem o cólon (intestino grosso)
   e o reto.
  Doença tratável e freqüentemente
   curável quando localizada no intestino
   (sem extensão para outros órgãos).
Fatores de Risco
    Idade acima de 50 anos
    História familiar de câncer de cólon e reto
    História pessoal pregressa de câncer de ovário,
     endométrio ou mama
    Dieta com alto conteúdo de gordura, carne e baixo
     teor de cálcio; obesidade e sedentarismo.
    Doenças inflamatórias do cólon
    Algumas condições hereditárias (Polipose
     Adenomatosa Familiar (FAP)
    Câncer Colorretal Hereditário sem Polipose (HNPCC).
Prevenção
  Dieta rica em frutas, vegetais, fibras,
   cálcio, folato e pobre em gorduras
   animais é considerada uma medida
   preventiva.
  Ingestão excessiva e prolongada de
   bebidas alcóolicas deve ser evitada.
  Prática de exercícios físicos.
Detecção Precoce
    Pessoas com mais de 50 anos devem se
     submeter anualmente ao exame de pesquisa
     de sangue oculto nas fezes.
    Colonoscopia:
        Sangue oculto nas fezes
        Histórico pessoal ou familiar de câncer de cólon e
         reto
        Portadores de doença inflamatória do cólon
        Condições hereditárias (FAP e HNPCC) devem
         procurar orientação médica.
Classificação Japonesa para
Lesões Coloretais
                                           Aparência
    Lesões planas     Classificação
                                          macroscópica
                           Ip           Pólipos pediculados

                           Isp        Pólipos semipediculados
   Lesões elevadas
       planas              Is              Pólipos sésseis

                           IIa        Elevação plana da mucosa

   Lesões elevadas                       Elevação plana com
                        IIa + IIc
                                          depressão central
                           IIb             Mucosa plana

                           IIc           Depressão mucosa
  Lesões deprimidas                    Depressão mucosa com
                        IIC + IIa
                                          bordas elevadas
Estadiamento
    Estágio 0:
         “in situ”.
    Estágio I:
         Mucosa e muscular.
    Estágio IIA:
         Toda a espessura da parede + tecidos vizinhos
    Estágio IIB:
         Toda a espessura da parede + órgãos próximos
    Estágio IIIA:
         Mucosa e a camada muscular + linfonodos regionais 1-3
    Estágio IIIB:
         Tecidos e órgãos vizinhos + linfonodos regionais 1-3
    Estágio IIIC:
         Qualquer tumor + linfonodos >4
    Estágio IV:
         Metástases à distância (pulmões ou fígado)
Patologia
    Macroscopia:
        Polipóide
        Úlcero-infiltrativo
        Anular-constritivo
        Difuso
    Microscopia:
        Adenocarcinomas cujo grau de diferenciação varia do bem
         diferenciado ao indiferenciado.
        O grau de atipia é avaliado pelo pleomorfismo nuclear,
         aumento da atividade mitótica e “empilhamento das células”
         (pseudoestratificado).
        O grau de invasão aos tecidos subjacentes deve ser
         descrito.
Fisiopatologia
  Seqüência Adenoma-Carcinoma
  Dieta
  Colecistectomia prévia
  Doença diverticular
Sintomas
    Indivíduos acima de 50 anos com:
        Anemia de origem indeterminada
        Suspeita de perda crônica de sangue no
         hemograma
        Dor abdominal
        Massa abdominal
        Melena
        Constipação
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        Náuseas e vômitos
        Fraqueza e tenesmo.
Diagnóstico
    O diagnóstico da
     doença é feito
     através de biópsia
     endoscópica com
     estudo
     histopatológico.
CÂNCER COLORRETAL
ESTADIAMENTO
ESTADIAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO
ESTADIAMENTO PER-OPERATÓRIO
ESTADIAMENTO PÓS-OPERATÓRIO

OBJETIVOS:
  ESTABELECER O PROGNÓSTICO
  AUXILIAR NA ESCOLHA DA TÉCNICA CIRÚRGICA MAIS
    ADEQUADA
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    ADJUVANTE
CÂNCER COLORRETAL
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Tratamento Cirúrgico
Princípios Gerais
Colectomia Direita
Colectomia esquerda
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Sigmoidectomia
Ressecção Abdominal do Reto
Amputação abdômino-perineal do reto
Ressecção Local
CÂNCER COLORRETAL
ESTADIAMENTO INTRA-OPERATÓRIO


 Avaliação da cavidade abdominal
   Avaliação loco-regional: ressecabilidade
   Metástases e lesões sincrônicas
   Doenças concomitantes
 Ultra-sonografia intra-operatória
CÂNCER COLORRETAL
Tratamento cirúrgico das
  metástases
   Fígado
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  avançada
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   Estomas
CÂNCER COLORRETAL
ESTADIAMENTO ANÁTOMO-PATOLÓGICO


  OBJETIVOS:
    Determinar o nível de invasão da parede
    Invasão de tecidos adjacentes
    Comprometimento ganglionar
CÂNCER COLORRETAL
ESTADIAMENTO ANÁTOMO-PATOLÓGICO


  Classificação de Dukes: sobrevida em 5 anos
    A: 85% a 95%; B: 60% a 80%; C: 30% a 60%; D: menor que 5%
                      COHEN et al., 1989

  Classificação de Astler-Coler
  Classificação TNM
  Classificação de Jass
CÂNCER COLORRETAL
ESTADIAMENTO HISTO-PATOLÓGICO

 Tipo histológico mais comum: adenocarcinoma
 Grau de diferenciação tumoral: bem,
            moderadamente, pouco diferenciado
 Invasão neural e ângio-linfática


 Análise da ploidia do DNA: 39,4 a 92,5% tu aneuplóides
 Araújo et al.: 68% tu aneuplóides. Sem valor prognóstico.
 (Rev. Bras. Coloproctol., v. 20, n. 3, 2000)


 Estudos citogenéticos
CÂNCER
COLORRETAL
Radioterapia
Quimioterapia
Tratamento das recidivas
Sobrevida geral: 50% em
  5 anos
   Segundo a classificação
     histo-patológica
      Dukes A – 70 a 90%
      Dukes B – 50 a 70%
      Dukes C – 30 a 40%
CÂNCER COLORRETAL

Seguimento
  Anamnese – exame físico
  Exame proctológico
  Exames endoscópicos
    (colonoscopia)
  Enema opaco
  Ultra-sonografia
  Tomografia
  Marcadores biológicos (CEA)
  Ressonância Magnética
  PET scan (positron emission
    tomography) PET CT
Tratamento
    Estádio I ou II:
        remoção cirúrgica do tumor
        se houver reaparecimento do tumor, estaria aí
         indicada a radioterapia e/ou quimioterapia.
    O tratamento para o câncer in situ (Estádio 0)
        polipectomia
    Estadio III
        cirurgia + quimioterapia.
        a radioterapia também pode ser indicada
         dependendo da localização do tumor e se houve
         comprometimento de tecidos vizinhos.
Colostomia
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Câncer Colorretal: Estadiamento e Tratamento

  • 1. Câncer Coloretal Prof. Iure Kalinine Disciplina de Clínica Cirúrgica II – 9º Período DECME - UFOP
  • 2. Dados epidemiológicos nacionais estimativa para 2010 (INCA)  50 a 70 anos  Homens = mulheres  Brasil  Estimativa de novos casos: 28.110, sendo 13.310 homens e 14.800 mulheres (2010)  Número de mortes: 11.322, sendo 5.305 homens e 6.017 mulheres (2007)
  • 3. Generalidades  O câncer colo-retal abrange tumores que atingem o cólon (intestino grosso) e o reto.  Doença tratável e freqüentemente curável quando localizada no intestino (sem extensão para outros órgãos).
  • 4. Fatores de Risco  Idade acima de 50 anos  História familiar de câncer de cólon e reto  História pessoal pregressa de câncer de ovário, endométrio ou mama  Dieta com alto conteúdo de gordura, carne e baixo teor de cálcio; obesidade e sedentarismo.  Doenças inflamatórias do cólon  Algumas condições hereditárias (Polipose Adenomatosa Familiar (FAP)  Câncer Colorretal Hereditário sem Polipose (HNPCC).
  • 5. Prevenção  Dieta rica em frutas, vegetais, fibras, cálcio, folato e pobre em gorduras animais é considerada uma medida preventiva.  Ingestão excessiva e prolongada de bebidas alcóolicas deve ser evitada.  Prática de exercícios físicos.
  • 6. Detecção Precoce  Pessoas com mais de 50 anos devem se submeter anualmente ao exame de pesquisa de sangue oculto nas fezes.  Colonoscopia:  Sangue oculto nas fezes  Histórico pessoal ou familiar de câncer de cólon e reto  Portadores de doença inflamatória do cólon  Condições hereditárias (FAP e HNPCC) devem procurar orientação médica.
  • 7. Classificação Japonesa para Lesões Coloretais Aparência Lesões planas Classificação macroscópica Ip Pólipos pediculados Isp Pólipos semipediculados Lesões elevadas planas Is Pólipos sésseis IIa Elevação plana da mucosa Lesões elevadas Elevação plana com IIa + IIc depressão central IIb Mucosa plana IIc Depressão mucosa Lesões deprimidas Depressão mucosa com IIC + IIa bordas elevadas
  • 8. Estadiamento  Estágio 0:  “in situ”.  Estágio I:  Mucosa e muscular.  Estágio IIA:  Toda a espessura da parede + tecidos vizinhos  Estágio IIB:  Toda a espessura da parede + órgãos próximos  Estágio IIIA:  Mucosa e a camada muscular + linfonodos regionais 1-3  Estágio IIIB:  Tecidos e órgãos vizinhos + linfonodos regionais 1-3  Estágio IIIC:  Qualquer tumor + linfonodos >4  Estágio IV:  Metástases à distância (pulmões ou fígado)
  • 9. Patologia  Macroscopia:  Polipóide  Úlcero-infiltrativo  Anular-constritivo  Difuso  Microscopia:  Adenocarcinomas cujo grau de diferenciação varia do bem diferenciado ao indiferenciado.  O grau de atipia é avaliado pelo pleomorfismo nuclear, aumento da atividade mitótica e “empilhamento das células” (pseudoestratificado).  O grau de invasão aos tecidos subjacentes deve ser descrito.
  • 10. Fisiopatologia  Seqüência Adenoma-Carcinoma  Dieta  Colecistectomia prévia  Doença diverticular
  • 11. Sintomas  Indivíduos acima de 50 anos com:  Anemia de origem indeterminada  Suspeita de perda crônica de sangue no hemograma  Dor abdominal  Massa abdominal  Melena  Constipação  Diarréia  Náuseas e vômitos  Fraqueza e tenesmo.
  • 12. Diagnóstico  O diagnóstico da doença é feito através de biópsia endoscópica com estudo histopatológico.
  • 13. CÂNCER COLORRETAL ESTADIAMENTO ESTADIAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO ESTADIAMENTO PER-OPERATÓRIO ESTADIAMENTO PÓS-OPERATÓRIO OBJETIVOS: ESTABELECER O PROGNÓSTICO AUXILIAR NA ESCOLHA DA TÉCNICA CIRÚRGICA MAIS ADEQUADA SELECIONAR OS GRUPOS PARA TRATAMENTO ADJUVANTE
  • 14. CÂNCER COLORRETAL ESTADIAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO Avaliação Loco-Regional Avaliação Sistêmica Condições gerais do paciente Rx tórax US abdome / trans-retal TC RM CEA
  • 15. CÂNCER COLORRETAL Tratamento Cirúrgico Princípios Gerais Colectomia Direita Colectomia esquerda Colectomia subtotal Sigmoidectomia Ressecção Abdominal do Reto Amputação abdômino-perineal do reto Ressecção Local
  • 16. CÂNCER COLORRETAL ESTADIAMENTO INTRA-OPERATÓRIO Avaliação da cavidade abdominal Avaliação loco-regional: ressecabilidade Metástases e lesões sincrônicas Doenças concomitantes Ultra-sonografia intra-operatória
  • 17. CÂNCER COLORRETAL Tratamento cirúrgico das metástases Fígado Pulmão Sist Nervoso Central Ovários Ossos Da doença localmente avançada Da doença disseminada Ressecções paliativas Desvios (by-pass) Estomas
  • 18. CÂNCER COLORRETAL ESTADIAMENTO ANÁTOMO-PATOLÓGICO OBJETIVOS: Determinar o nível de invasão da parede Invasão de tecidos adjacentes Comprometimento ganglionar
  • 19. CÂNCER COLORRETAL ESTADIAMENTO ANÁTOMO-PATOLÓGICO Classificação de Dukes: sobrevida em 5 anos A: 85% a 95%; B: 60% a 80%; C: 30% a 60%; D: menor que 5% COHEN et al., 1989 Classificação de Astler-Coler Classificação TNM Classificação de Jass
  • 20. CÂNCER COLORRETAL ESTADIAMENTO HISTO-PATOLÓGICO Tipo histológico mais comum: adenocarcinoma Grau de diferenciação tumoral: bem, moderadamente, pouco diferenciado Invasão neural e ângio-linfática Análise da ploidia do DNA: 39,4 a 92,5% tu aneuplóides Araújo et al.: 68% tu aneuplóides. Sem valor prognóstico. (Rev. Bras. Coloproctol., v. 20, n. 3, 2000) Estudos citogenéticos
  • 21. CÂNCER COLORRETAL Radioterapia Quimioterapia Tratamento das recidivas Sobrevida geral: 50% em 5 anos Segundo a classificação histo-patológica Dukes A – 70 a 90% Dukes B – 50 a 70% Dukes C – 30 a 40%
  • 22. CÂNCER COLORRETAL Seguimento Anamnese – exame físico Exame proctológico Exames endoscópicos (colonoscopia) Enema opaco Ultra-sonografia Tomografia Marcadores biológicos (CEA) Ressonância Magnética PET scan (positron emission tomography) PET CT
  • 23. Tratamento  Estádio I ou II:  remoção cirúrgica do tumor  se houver reaparecimento do tumor, estaria aí indicada a radioterapia e/ou quimioterapia.  O tratamento para o câncer in situ (Estádio 0)  polipectomia  Estadio III  cirurgia + quimioterapia.  a radioterapia também pode ser indicada dependendo da localização do tumor e se houve comprometimento de tecidos vizinhos.