TH climaterio

1.906 visualizações

Publicada em

Seminário 17-08-12

Publicada em: Educação
0 comentários
3 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
1.906
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
2
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
35
Comentários
0
Gostaram
3
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

TH climaterio

  1. 1. Terapia Hormonal no ClimatérioResidente de Ginecologia e Obstetrícia do HUCFF (R1)Ana Alice Marques Ferraz de AndradeOrientadora: Dra. Juraci Ghiaroni de Albuquerque e Silva
  2. 2.  Maioria dos estudos não são aplicáveis no Brasil; Maior expectativa de vida feminina – maior exposição ao esgotamento folicular ovariano; Mensurar qualidade de vida : subjetividade e multidimensionalidade; “A atitude frente a menopausa, em particular, parece ser um fator que influencia, inclusive, a severidade da sintomatologia climatérica.” Jornal SOBRAC – Ano XVI, Número 2 - 2009
  3. 3. Conceito Climatério – período fisiológico (transição, duração variável) Menopausa –diagnóstico retrospectivo (permanente)  Aos 51 anos, 10% < 45 anos  Precoce < 40 anos  Tardia > 55 anos Pós-menopausa ( última menstruação – 65 anos) Perimenopausa ( até 12 meses após menopausa) Síndrome Climatérica Insuficiência ovariana precoce (1%) Ginecologia Fundamental. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
  4. 4. Fisiologia Hormonal ATRESIA FOLICULAR CONSTANTE Apesar de associada a alterações hipotalâmicas e hipofisárias que controlam o ciclo, menopausa não é evento central. MENOPAUSA =INSUFICIÊNCIA OVARIANA PRIMÁRIA Progressivamente ocorre declínio da produção do estradiol pelo ovário, com equilíbrio hormonal pela maior produção de androgênios e sua conversão periférica em estrogênio. (Manual da FEBRASGO 2010)
  5. 5. DIMINUI AUMENTA CONVERSÃO ATRESIA DO AUMENTA FSH PRODUÇÃO PRODUÇÃO DE PERIFÉRICA APARELHO (retroação para ESTROGÊNIO ANDROGÊNIOS FOLICULAR manter (AROMATASE) E INIBINA (estroma(GRANULOSA) foliculogênese) ESTRONA ovariano)
  6. 6. Fisiologia Hormonal Estrogênio  Conversão periférica – ESTRONA (principalmente)  Sem oposição de progesterona (cuidado) Androgênios  Maior produção no estroma ovariano – precursor de estrogênio  Ovários – 20% androstenediona/ 40% testosterona Progesterona  Ausente (fim dos sintomas pré-menstruais)  Sem proteção ao excesso de estrogênio Gonadotrofinas  FSH aumenta 10 – 20x  LH aumenta 3x (MV mais curta que FSH)  Pico 1-3 anos,após declínio progressivo
  7. 7. A Consulta Ginecológica no Climatério Objetivos específicos:  Avaliar sintomatologia  Identificar e rastrear doenças crônicas metabólicas e degenerativas  Avaliar riscos e benefícios da TH  Prevenção de doenças Atendimento integral:  Anamnese  Exame físico (geral e ginecológico)
  8. 8. Avaliação dos Sintomas Avaliação quantitativa intensidade dos sintomas:  Leve: 19  Moderada: 20 -35  Grave: > 35 Índice Menopáusico de Blatt e Kupperman
  9. 9. Exames Complementares 1. Perfil lipídico 2. Colpocitologia Oncótica 3. USG Transvaginal 4. Mamografia 5. Densitometria Óssea
  10. 10. Principais sintomas e intercorrências  Sintomas vasomotores  Atrofia urogenital  Alterações do humor  Alterações do ciclo menstrual  Mastalgia  Doença Cardiovascular  Osteoporose  Câncer
  11. 11. Alterações VasomotorasFOGACHOS (75%)  Precoce - maioria persiste 1 – 2 anos após a menopausa, 25 % dura > 5 anos;  Mecanismo fisiológico (?) - Teoria da disfunção termorregulatória no hipotálamo por declínio de estrogênio;  Principal indicação e manutenção de TH;  Consequências: - Alteração do sono - Dificuldade de concentração - Irritabilidade - Redução da qualidade de vida
  12. 12.  Objetivo: esclarecer a relação risco-benefício da terapia com estrogênio ( ET) versus a combinada, para tratamento de sintomas relacionados à menopausa e prevenção de doenças em vários intervalos de tempo desde a menopausa;ALTERAÇÕES VASOMOTORAS: TE com ou sem progesterona é mais eficaz; Progesterona isolada também diminui esses sintomas (menor eficácia que TE); Tratamento sintomas vasomotores moderados a graves continua a ser principal indicação de TH; Quase todos menicamentos sistêmicos estão aprovados para o uso,( exceto o adesivo trasdermico de baixa dose);
  13. 13. Alterações UrogenitaisNAMS 2012 Sintomas Vaginais:  Quando recomendado para apenas sintomas vaginais - usar via vaginal;  Doses baixas e com administração pouco frequente produz efeitos satisfatórios;  Falta ensaio clínico para segurança > 1 ano;  Qualquer sangramento uterino – avaliar endométrio; Função sexual:  Melhora da dispareunia pode melhorar a função sexual;  Sem evidência de uso do estrogênio para melhora do interesse sexual;  Baixas doses de estrogênio locais podem melhorar satisfação sexual, lubrificação, aumentar o fluxo e sensação em tecidos vaginais;  TH não deve ser usada como tratamento para diminuição de libido;
  14. 14. Alterações UrogenitaisNAMS 2012 Trato urinário:  Estrogênio tópico pode melhorar urge-incontinência;  Estrogênio tópico diminui o risco de ITU de repetição (epitélio da uretra e flora vaginal);  Nenhum outro produto tem aprovação do governo para essa indicação (apenas vaginal); Qualidade de vida  Não há medicamento para melhora da qualidade de vida;  Efeito secundário a melhora dos sintomas;  Não há evidência clara de melhora em mulheres assintomáticas;
  15. 15. OsteoporoseNAMS 2012  Durante a TH ocorre redução de fraturas na pós-menopausa;  Baixas doses de TH são eficazes para manter ou melhorar a densidade mineral óssea;  Prevenção da osteoporose pós-menopausa e não tratamento;  Descontinuidade do tratamento – redução do benefício;  Menopausa precoce não aumentou o risco de fraturas após 65 anos;
  16. 16. Sintomas Cognitivos DOENÇA DE ALZHEIMER Forma mais comum de demência ( > risco que ); Estudo WHIMS (Memory Study)  Efeito da TH sobre a função cognitiva  Mulheres sem demência e > 65 anos  Resultados:  2x risco de demência (DA)  Menor número no MEEM em pacientes em uso de TH  Devido mínimos infartos ocasionados pela TH (?) Humor e depressão (NAMS 2012)  TH não é antidepressivo;  Melhora qualidade de vida indiretamente;
  17. 17. Doença Cardiovascular Menor que 10% - baixo risco 10 – 20% - intermediário risco Maior que 20% -alto risco
  18. 18. Doença Cardiovascular Principal causa de mortalidade no mundo - Brasil causa 300.000 óbitos/ano; Fatores de risco:  Não modificáveis: idade e história familiar  Modificáveis:tabagismo, obesidade, sedentarismo  Distúrbios associados a maior cardiopatia: DM, HAS, hipercolesterolemia Hipostrogenismo:  ↑ LDL, VLDL, Colesterol total, TGC  ↓ HDL e Apoproteína A Estudos observacionais x WHI e HERS
  19. 19. Doença Cardiovascular  Estudo WHI (Women´s Health Initiative)  TH X placebo  Não previne DCV em mulheres saudáveis, aumenta o risco;  16.000 após 5 anos (50- 79 anos) - usuárias de TH:  ↑29% doença cardíaca e ↑ 41% AVC  11.000 sem útero após 7 anos – TE apenas:  não ↑ doença cardíaca, ↑ 39% AVC E ↑ 33% TEV  HERS ( Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study)  Não evidenciou redução de DCV  Fator tempo: mais eventos DCV no 1º ano e menos no 4 º- 5º ano
  20. 20. NAMS 2012 Doença Arterial Coronariana:  TE iniciada recentemente após a menopausa e com duração maior de 5 anos pode retardar o desenvolvimento de placa aterosclerótica calcificada – diminui cálcio na artéria coronária.  TH até 10 anos após a menopausa para tratar sintomas menopausais parece não aumentar o risco de eventos coronarianos.  TH NÃO está recomendada apenas para proteção coronariana em qualquer idade; Acidente Vascular (Stroke):  Análise recente, TH em mulheres jovens (50 – 59anos) sem efeito significativo risco de AVC. [RR = 1,13] IC= 95% ( O,73 – 1,76)  Estudos inconsistentes;  TH não recomendar para prevenção primária ou secundária de AVC;
  21. 21. NAMS 2012 Tromboembolismo venoso:  TH oral aumenta TEV 2-3x  Risco surge no início (1º - 2º ano) e diminui com o tempo;  Maior risco:  Início após 60 anos  IMC > 30 kg/m2  História prévia de TEV  Mutação no fator V de Leiden  Dar preferência a doses menores de hormônios e via parenteral ( transdérmica) – estudo ESTHER ( Impact of the Route of Estrogen Administration and Progestens)
  22. 22. Câncer - NAMS 2012 Endométrio  Estrogenioterapia sistêmica sem oposição (pós –menopausa com útero) – aumenta o risco relacionado a dose e duração → usar TH;  Estrogênio por 3 anos aumenta risco em 5x e por 10 anos em 10x;  Permanece risco mesmo após descontinuar o uso de TE;  TH não recomendado para pacientes com história de CA de endométrio; Ovário  Dentre os tumores genitais é o que mais mata;  Dados conflitantes - TE maior risco que TH;  Após 5,6 anos (WHI) – sem aumento significativo  4,2 casos/10.000 por ano - TH  2,7 casos/ 10.000 por ano - placebo Pulmão  TH agrava tumor pré-existente em fumantes;  WHI aumento de casos graves em fumantes com > 60 anos;
  23. 23. Câncer de Mama Mais comum em (2ª maior causa de morte por CA) Fatores de risco: exposição prolongada ao estrogênio; Idade avançada HF CA mama parentes 1º grau Menarca precoce (<12 anos) Mutação do BRCA 1e BRCA 2 Menopausa tardia(>50anos) Tratada de CA de mama Hormonioterapia prolongada Biópsia de mama com atipias Nulíparas Gestação após 30 anos WHI  ↑ 26% risco de CA de mama invasivo após 5 anos de TH  Paciente com TE (histerectomia) não aumentou o risco após 7 anos.
  24. 24. Câncer Mama- NAMS 2012 E + P:  ↑ risco com uso >3-5 anos (uso a longo prazo)  WHI (↑8 CA de mama adicionais/10.000 ≥5 anos de TH)  Questões: esquema combinado contínuo ou sequencial, qual progestágeno utilizado, progesterona micronizada pode ser melhor;  “Gap time” - > risco com início logo após a menopausa (< 5 anos); Estrogênio isolado:  WHI: não aumenta risco de CA de mama após 7,1 ano de uso;  Permite estender duração do tratamento;  Risco x benefício mais favorável; TH após CA de mama(controverso)  Pode estar associado a recorrência;
  25. 25. Terapia Hormonal: quando Avaliar benefícios x riscos; Técnicas educativo-preventivas:  Controle de peso corpóreo (IMC 20 -25 kg/m2)  Atividade física ( reduz peso e altera perfil lipídico)  Combate ao tabagismo  Alimentação saudável Parâmetros fundamentais:  Janela de oportunidade para início de TH  Não é por tempo indeterminado ( 5 anos)  Vias de administração de TH  Esquema de TH propriamente dito  Usar menor dose possível  Menopausa precoce ( dose maior)
  26. 26. Terapia Hormonal: contraindicações  Sangramento vaginal de etiologia desconhecida  História de Acidente Vascular ou Infarto do Miocárdio  História de Tromboembolismo  Câncer estrogênio-dependente  Doença hepática em atividade
  27. 27. Terapia Hormonal: esquemas  Estrogênio isolado  Combinada ( E+ P)  Tibolona  Fitohormônios  Hormônios Bioidênticos
  28. 28. Terapia Hormonal: vias de administração Via oral: E ou E+P  Primeira passagem no fígado  Altera fatores de coagulação ( fenômenos tromboembólicos) → Risco de TEV – evitar VO ( transdérmica –ESTHER)  Melhora perfil lipídico( ↑ HDL e ↓ LDL)  ↑ TGC (exceto : tibolona)  Estimula SRAA( HAS)  Paciente com HAS: não usar via oral Vaginal: Estriol e promestriene Implante Subcutâneo, intranasal, transdérmicos (adesivos e gel)  Dose menor - mesmo efeito que via oral ( sem efeito primeira passagem)
  29. 29. TH: Somente Estrogênio  Histerectomizadas  Contínuo  Menor dose para tratar os sintomas
  30. 30. TH Combinada Tipos  Contínua:  E contínuo  Metade da dose de P da sequencial  Maior sangramento irregular  Cíclica ou sequencial:  E contínuos ou cíclicos  P 12 – 14 dias por ciclo  P 14 dias a cada 3-4 meses ( maior risco de hiperplasia endometrial e CA de endométrio que o mensal – Revisão da Cochrane Library 2009) DIU de levonorgestrel
  31. 31. TH: Drogas utilizadas Estrogênios:  Valerato de Estradiol  Oral: Primogyna*, Estrofem*, Merimono, Natifa, Estradot  Transdérmico: Systen  17 Beta Estradiol Progestogênios  Progesterona Micronizada: Utrogestan, Evocanil,  Acetato de Medroxiprogesterona, Noretisterona, Levonorgestrel, Drospirenona,
  32. 32. Tratamento Tibolona (1,25 – 2,5 mg/dia)  Esteróide sintético estruturalmente semelhante as progestinas derivadas da 19-nortestosterona;  Ação como P no útero: proteção endometrial  Não tem efeito estimulante no tecido mamário  Efeito protetor ósseo ( menor risco de fraturas)  Efeito androgênico ( efeito positivo no libido – atividade direta ou aumento da testosterona livre)  Ação menos favorável nas lipoproteínas ( ↓TCG e HDL)  Million Women Study ( RR 1,45 CA mama)
  33. 33. Alternativas à TH (NAMS, 2012) Avaliação dos sintomas vasomotores Mesmo resultado que placebos:  Mais estudados: Extratos de soja, Isoflavonas, Black cohosh, Ervas chinesas Resultado superior aos placebos  Antidepressivos: Venlaflaxina, Paroxetina, Fluoxetina  Gabapentina (mecanismo de ação desconhecido)  Clonidina (anti-hipertensivo de ação central)
  34. 34. QUEM DEVE USAR TH? NAMS 2012 Paciente com sintomas importantes de hipostrogenismo que não tenha contra-indicações ao uso de TH sem perfil de risco para acidente vascular (<10% no score de Framingham).
  35. 35. Bibliografia: Tratado de Ginecologia,14ª ed.2008.- Novak Rotinas em Ginecologia – Fernando Freitas, 5ªed.,2006. Consenso sobre terapia hormonal na menopausa – Sociedade Brasileira de Climatério( SOBRAC), 2004. Manual de orientação: Climatério – Febrasgo 2010. Assistência a mulher climatérica: novos paradigmas – Jornal da SOBRAC Ano XVI, Número 2 – 2009 Ginecologia Fundamental , editora Atheneu, 2005. The 2012 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society, jan/2012.

×