Aula Derrame Pleural PUC - Prof Alcindo

1. derrames pleuraisderrames pleurais
Fátima mitsie chibana soaresFátima mitsie chibana soares
PUC - 2017PUC - 2017

2. Derrame pleuralDerrame pleural
definiçãodefinição
É o acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural, queÉ o acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural, que
é o espaço virtual entre as pleuras visceral e parietal, asé o espaço virtual entre as pleuras visceral e parietal, as
quais deslizam uma sobre a outra, separadas por umaquais deslizam uma sobre a outra, separadas por uma
fina película de líquidofina película de líquido

3. FisiologiaFisiologia
Espaço pleural compreende o espaço entre as pleurasEspaço pleural compreende o espaço entre as pleuras
viceral e parietal;viceral e parietal;
É composto por cerca de 7 aÉ composto por cerca de 7 a 14 ml de líquido;14 ml de líquido;
O líquido pleural é produzido principalmente pelos capilaresO líquido pleural é produzido principalmente pelos capilares
da pleura parietal e absorvido pelos linfático da mesmada pleura parietal e absorvido pelos linfático da mesma
pleura, porém também é produzido pelo espaço intersticialpleura, porém também é produzido pelo espaço intersticial
e cavidade peritonial, chegando ao pulmão pela pleurae cavidade peritonial, chegando ao pulmão pela pleura
viceral ou orifícios no diafragma, respectivamente;viceral ou orifícios no diafragma, respectivamente;

4. FisiopatogiaFisiopatogia
Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar ouAumento da pressão hidrostática capilar pulmonar ou
sistêmica;sistêmica;
Redução da pressão coloidosmótica do plasma;Redução da pressão coloidosmótica do plasma;
Acúmulo de líquido na cavidade peritonial;Acúmulo de líquido na cavidade peritonial;
Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais;Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais;
Redução da drenagem linfática;Redução da drenagem linfática;

5. Derrame pleuralDerrame pleural
diagnóstico - sintomasdiagnóstico - sintomas
DorDor
– Característica patologia inflamatória (exsudato)Característica patologia inflamatória (exsudato)
– Pleurítica, ventilatório dependente, irradiação para ombroPleurítica, ventilatório dependente, irradiação para ombro
– Comprometimento da pleura parietalComprometimento da pleura parietal
– Desaparece com aumento do líquidoDesaparece com aumento do líquido
DispnéiaDispnéia
– Depende da quantidade e do tempo de formação do líquidoDepende da quantidade e do tempo de formação do líquido
– Depende da condição cardiorespiratória préviaDepende da condição cardiorespiratória prévia
TosseTosse
– SecaSeca
– Produtiva se doença broncopulmonar associadaProdutiva se doença broncopulmonar associada
Doença de baseDoença de base

6. Derrame pleuralDerrame pleural
radiologiaradiologia
Ortostática: póstero-anterior, perfil e decúbito lateral comOrtostática: póstero-anterior, perfil e decúbito lateral com
raios horizontaisraios horizontais
– Normal (na radiografia é visualizada volumes acima de 200ml)Normal (na radiografia é visualizada volumes acima de 200ml)
– Obliteração do seio costo-frênicoObliteração do seio costo-frênico
– Opacificação em forma de parábola com a concavidade voltadaOpacificação em forma de parábola com a concavidade voltada
para cimapara cima
– Derrames infrapulmonar ou subpulmonaresDerrames infrapulmonar ou subpulmonares
– Derrame loculado/septadoDerrame loculado/septado
– Derrames entre cissuras (tumor fantama)Derrames entre cissuras (tumor fantama)
– Derrame pleural em pacientes acamadosDerrame pleural em pacientes acamados

13. Derrame pleuralDerrame pleural
diagnóstico-ultrassonografiadiagnóstico-ultrassonografia
Indicados em derrames pleurais pequenos e podeIndicados em derrames pleurais pequenos e pode
quantificar seu volumequantificar seu volume
Identifica septações, loculações, fibrinas,grumos eIdentifica septações, loculações, fibrinas,grumos e
espessamentos pleuraisespessamentos pleurais
Diferencia lesões líquidas de sólidasDiferencia lesões líquidas de sólidas
Localizar o exame para toracocenteseLocalizar o exame para toracocentese
Diferencia atelectasias, elevação de cúpulaDiferencia atelectasias, elevação de cúpula
diafragmática ou lesão de parênquimadiafragmática ou lesão de parênquima

14. Derrame pleuralDerrame pleural
diagnóstico-tomografiadiagnóstico-tomografia
Indicada para diferenciar presença de líquido comIndicada para diferenciar presença de líquido com
espessamento pleuralespessamento pleural
Presença de derrames loculadosPresença de derrames loculados
Avaliar lesão de parênquima pulmonarAvaliar lesão de parênquima pulmonar
Avaliar mediastinoAvaliar mediastino

20. Derrame pleuralDerrame pleural
TRANSUDATOSTRANSUDATOS
XX
EXSUDATOSEXSUDATOS

21. Derrame pleuralDerrame pleural
transudatos x exsudatostransudatos x exsudatos
Transudatos : doenças sistêmicasTransudatos : doenças sistêmicas
– IccIcc
– HipoproteinemiasHipoproteinemias
DesnutriçãoDesnutrição
Cirrose hepáticaCirrose hepática
Síndrome nefrótica...Síndrome nefrótica...
– Dialise peritonealDialise peritoneal
– Obstrução de veia cava superiorObstrução de veia cava superior
– AtelectasiasAtelectasias
– Pós operatório abdominalPós operatório abdominal
– MixidemaMixidema
– Etc.....Etc.....

22. Derrame pleuralDerrame pleural
transudato x exsudatotransudato x exsudato
Exsudato: comprometimento pleuralExsudato: comprometimento pleural
– Doenças infecciosasDoenças infecciosas
Parapneumônico/empiemaParapneumônico/empiema
Tuberculose pleuralTuberculose pleural
– NeoplasiaNeoplasia
Metastática , mesoteliomaMetastática , mesotelioma
– ColagenosesColagenoses
Lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóideLúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide
– Doenças gastrointestinaisDoenças gastrointestinais
Pancreatite, abscesso subfrênico, perfuração de esôfagoPancreatite, abscesso subfrênico, perfuração de esôfago
– Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar
– HemotóraxHemotórax
– DrogasDrogas
– Etc....Etc....

23. Derrame pleuralDerrame pleural
transudatos x exsudatostransudatos x exsudatos
Abordagem inicial em pacientes com derrame pleuralAbordagem inicial em pacientes com derrame pleural
– Doenças associadas conhecidas, tratar causa básica eDoenças associadas conhecidas, tratar causa básica e
toracocentese se dispnéia (toracocentese de alívio) icc, cirrrosetoracocentese se dispnéia (toracocentese de alívio) icc, cirrrose
hepática,nefropatias, etchepática,nefropatias, etc
– Derrames pequenos podem ser observadosDerrames pequenos podem ser observados
– Insucesso no tratamento da patologia de base ou derrameInsucesso no tratamento da patologia de base ou derrame
pleural de etiologia desconhecida = toracocentese diagnósticapleural de etiologia desconhecida = toracocentese diagnóstica
associada ou não com punção biópsia pleural com agulha deassociada ou não com punção biópsia pleural com agulha de
COPECOPE

24. Derrame pleuralDerrame pleural
transudatos x exsudatostransudatos x exsudatos
ToracocenteseToracocentese
– AlívioAlívio
Suficiente para melhorar dispnéiaSuficiente para melhorar dispnéia
Tosse, tonturaTosse, tontura
– DiagnósticoDiagnóstico
Cerca de 20 mlCerca de 20 ml
– Contra-indicação: distúrbio de coagulaçãoContra-indicação: distúrbio de coagulação
– Cautela em pacientes dispneicos, ventilação mecânicaCautela em pacientes dispneicos, ventilação mecânica
– Punção e biopsia com agulha de COPEPunção e biopsia com agulha de COPE
Três a cinco fragmentosTrês a cinco fragmentos

25. Punção Percutânea - AnatomiaPunção Percutânea - Anatomia

26. AgulhasAgulhas
Agulhas de punção genéricaAgulhas de punção genérica Agulha de COPEAgulha de COPE

27. Agulha de CopeAgulha de Cope

28. Agulha de CopeAgulha de Cope

29. Derrame pleuralDerrame pleural
transudato x exsudatotransudato x exsudato
Característica do líquido:Característica do líquido:
– Transudato:Transudato:
Transparente – amarelo claro, límpido, sem grumos, poucaTransparente – amarelo claro, límpido, sem grumos, pouca
espumaespuma
– Exsudato:Exsudato:
Amarelo citrino – tuberculose, colagenoseAmarelo citrino – tuberculose, colagenose
Turvo - parapneumônicoTurvo - parapneumônico
Purulento, piohemático – empiemaPurulento, piohemático – empiema
Hemorrágico – neoplásico, tromboembolismo pulmonar,Hemorrágico – neoplásico, tromboembolismo pulmonar,
traumatismotraumatismo

30. Derrame Pleural – Aspecto do LíquidoDerrame Pleural – Aspecto do Líquido

31. Derrame pleuralDerrame pleural
Exames líquido pleural:Exames líquido pleural:
– DensidadeDensidade
> 1016 = exsudato> 1016 = exsudato
– Celularidade (contagem e diferencial de células)Celularidade (contagem e diferencial de células)
<1000 = transudato<1000 = transudato
Em torno de 10.000 = parapneumônicoEm torno de 10.000 = parapneumônico
> 15.000 = empiema> 15.000 = empiema
Neutrofilia = bacteriano, tuberculose no ínicioNeutrofilia = bacteriano, tuberculose no ínicio
Linfocitose = tuberculose, colagenose, sarcoidose, linfomasLinfocitose = tuberculose, colagenose, sarcoidose, linfomas
Eosinofilia =ar, sangue na cavidade, doenças imunoalérgicasEosinofilia =ar, sangue na cavidade, doenças imunoalérgicas
– BacterioscopiaBacterioscopia
– Cultura com TSACultura com TSA
– PhPh
< 7,2 = empiema< 7,2 = empiema

32. Derrame pleuralDerrame pleural
Exames – bioquímica no líquido pleuralExames – bioquímica no líquido pleural
– ProteinaProteina
> 3 g/dl = exsudato> 3 g/dl = exsudato
< 2,5 g/dl = transudato< 2,5 g/dl = transudato
– Desidrogenase lática (DHL)Desidrogenase lática (DHL)
> 200 ui/l> 200 ui/l
– GlicoseGlicose
<< 60 = infecção, artrite reumatóide, neoplasia60 = infecção, artrite reumatóide, neoplasia
– AmilaseAmilase
Pancreatite, fístula esofago-pleuralPancreatite, fístula esofago-pleural

33. Derrame pleuralDerrame pleural
Exames no líquido pleuralExames no líquido pleural
– Marcadores imunológicosMarcadores imunológicos
Fator reumatóide, FAN, LE, complementosFator reumatóide, FAN, LE, complementos
– Marcadores tumoraisMarcadores tumorais
CEA, CA-125, CYFRA-21CEA, CA-125, CYFRA-21
– Adenosina deaminaseAdenosina deaminase
Tuberculose 50 – 70 u/lTuberculose 50 – 70 u/l
Neoplásico, artrite reumatóideNeoplásico, artrite reumatóide
– Interferon gamaInterferon gama
– PCR – reação em cadeia pela polimerasePCR – reação em cadeia pela polimerase
– CitopatológicoCitopatológico

34. Derrame pleuralDerrame pleural
transudato x exsudatotransudato x exsudato
Critérios de Light para diferenciação de:Critérios de Light para diferenciação de:
transudato exsudatostransudato exsudatos
Relação entre a proteína pleural e séricaRelação entre a proteína pleural e sérica < 0,5< 0,5 > 0,5> 0,5
Relação entre DHL pleural e séricaRelação entre DHL pleural e sérica < 0,6 > 0,6
DHL 2/3 acima do limite superior sérico não sim

35. Derrame pleuralDerrame pleural
Biópsia pleural por punção transcutânea (agulha de cope)Biópsia pleural por punção transcutânea (agulha de cope)
– Histopatológico:Histopatológico:
Granuloma com/sem necrose caseosaGranuloma com/sem necrose caseosa
NeoplasiaNeoplasia
ColagenosesColagenoses
Processo inflamatório inespecíficoProcesso inflamatório inespecífico
Pleuris crônico inespecíficoPleuris crônico inespecífico
normalnormal
– Duas biópsia em locais diferentesDuas biópsia em locais diferentes
– PleuroscopiaPleuroscopia
– Biópsia pulmonar a céu abertoBiópsia pulmonar a céu aberto

36. Derrame pleuralDerrame pleural
infecciosoinfeccioso
PneumoniaPneumonia
– Antecedentes de quadro gripal, febre, prostração, tosse produtiva,Antecedentes de quadro gripal, febre, prostração, tosse produtiva,
dor torácica ventilatório dependentedor torácica ventilatório dependente
Parapneumônico EmpiemaParapneumônico Empiema
– AspectoAspecto turvoturvo purulentopurulento
– CelularidadeCelularidade ++ 10.00010.000 > 10.000> 10.000
neutrófiloneutrófilo neutrófiloneutrófilo
– pHpH 7, 2 – 7,35 < 7,27, 2 – 7,35 < 7,2
– BacteroscopiaBacteroscopia negativanegativa positivapositiva
– ProteinasProteinas exsudativaexsudativa exsudativaexsudativa
– HDLHDL 500 – 1000500 – 1000 >1000>1000

37. Derrame pleuralDerrame pleural
NeoplasiaNeoplasia
– Hemorrágico 50% dos casosHemorrágico 50% dos casos
– ExsudatoExsudato
– Metastático de carcinoma brônquico, mama, ovário, linfoma e asMetastático de carcinoma brônquico, mama, ovário, linfoma e as
vezes primário de pleura ( mesotelioma)vezes primário de pleura ( mesotelioma)
– InsidiosoInsidioso
– Reicidiva com frequência após esvaziamentoReicidiva com frequência após esvaziamento
– Citopatológico 60 -80% casosCitopatológico 60 -80% casos
– Histopatológico 40 – 60% casosHistopatológico 40 – 60% casos
– pleurodesepleurodese

38. Derrame pleuralDerrame pleural
TuberculoseTuberculose
– Emagrecimento, sudorese noturna, febre vespertinaEmagrecimento, sudorese noturna, febre vespertina
– Formação insidiosaFormação insidiosa
– Celularidade 1000 - 6000 (>70% linfócitos)Celularidade 1000 - 6000 (>70% linfócitos)
– Exsudato – proteína em torno de 5g/dlExsudato – proteína em torno de 5g/dl
DHL > 500ui/lDHL > 500ui/l
– ADA:ADA: ++ 60ui/l60ui/l
– Biópsia : granulomaBiópsia : granuloma

39. Derrame pleuralDerrame pleural
Insuficiência cardíaca congestivaInsuficiência cardíaca congestiva
– Dispnéia aos esforços, ortopneia, dispnéia paroxística noturna,Dispnéia aos esforços, ortopneia, dispnéia paroxística noturna,
edema de mmii, hepatomegalia, cardiomegaliaedema de mmii, hepatomegalia, cardiomegalia
– Transudato pleuralTransudato pleural
– Pequeno derrame bilateral e geralmente maior à direita, podePequeno derrame bilateral e geralmente maior à direita, pode
ser intercisural (tumor fantasma)ser intercisural (tumor fantasma)
– Punciona-se em dor pleurítica, grande volume, febre, derramePunciona-se em dor pleurítica, grande volume, febre, derrame
unilateralunilateral