Ultra-Sonografia do Abdome - Noções Básicas.pdf

Ultra-Sonografia
do Abdome
Dr. Emanuel R Dantas
Médico Radiologista
Fonte Principal: Helms

Cavidade Peritoneal -
Anatomia Normal na US
• A US para detectar a presença de líquido inclui a
inspeção das regiões subdiafragmática e sub-
hepática, as goteiras pericólicas e o fundo-de-saco
pélvico.
• A presença de minúsculas quantidades de líquido
intraperitoneal é bem detectada por US
transvaginal do fundo-de-saco.
• O líquido no interior da cavidade peritoneal flui,
sob efeito da gravidade, ao longo das reflexões
peritoneais para os recessos peritoneais.
Dr. Emanuel R. Dantas

Cavidade Peritoneal – Líquido
Intraperitoneal
• O recesso hepatorrenal (espaço de Morison) e o
fundo-de-saco pélvico constituem os dois recessos
mais dependentes no pct em decúbito dorsal.
Conectam-se através da goteira paracólicas.
• O líquido, ao delinear órgãos intraperitoneais,
fornece a oportunidade de avaliar anormalidades na
superfície dos órgãos, como a nodularidade fina da
cirrose.
• O líquido com partículas ecogênicas, restos celulares
em camadas ou septações pode consistir em
hemorragia, pus, ascite ou conteúdo GI extravasado.

Cavidade Peritoneal – Abscesso
Intraperitoneal
• Os abscessos aparecem como coleções loculadas de
líquido, que podem ser anecóicas a densamente
ecogênicas.
• Os níveis de líquido, os resíduos internos, as septações, as
paredes espessas e o gás no interior do abscesso são
comuns.
• O gás é muito ecogênico e está associado a artefato de
reverberação e sombra acústica.
• O Doppler mostra ausência de vasos sangüíneos internos
nas coleções de líquido ecogênicas ou a presença de vasos
sangüíneos no interior dos tecidos sólidos.
• Os abscessos têm efeito expansivo e deslocam as estrutuas
adjacentes.

Cavidade Peritoneal – Tumor
Intraperitoneal
• As metástases são o tumor mais comum da superfície
peritoneal.
• O omento maior representa um solo fértil e sofre
espessamento com a implantação do tumor, formando o
“bolo do omento”, uma camada de tecido sólido
separando o intestino de seu contato com a parede
abdominal anterior.
• Os implantes metastáticos aparecem como massas sólidas
hipoecóicas de tamanho variável na superfície peritoneal.
• Em geral, há ascite, sendo comum os resíduos e septações
ecogênicos.
• Os tumores mais comuns originam-se de carcinoma
ovariano, de cólon, do pâncreas e gástrico.

Cavidade Peritoneal – Tumor
Intraperitoneal
• Os tumores peritoneais primários incluem
mesotelioma, desmóides, carcinóides, carcinoma
papilar seroso peritoneal primário e linfoma.
• Esses tumores aparecem como massas sólidas
predominantemente hipoecóicas.
• Podem surgir sombras acústicas a partir do tecido
fibroso denso ou calcificações.

Retroperitônio – Anatomia
Normal na US
• Os pilares do diafragma não devem ser confundidos
com adenopatia retroperitoneal.
• Ambos consistem em faixas lineares hipoecóicas de
músculo.
• Os pilares servem como demarcações para a
identificação da glândula supra-renal.

Retroperitônio – Adenopatia
Retroperitoneal
• Os linfonodos aumentados são homogêneos, hipoecóicos,
redondos ou ovais
• Pode haver transmissão acentuada de som, e alguns
linfonodos sólidos aumentados são tão hipoecóicos que
aparecem císticos.
• Um linfonodo solitário de mais de 1,5 cm de diâmetro em
seu eixo menor ou múltiplos linfonodos de mais de 1,0 cm
são considerados patologicamente aumentados.
• As causas de adenopatia retroperitoneal incluem:
o Linfoma (mais comum)
o Metástases tumorais (neoplasias testiculares, renais, pélvicas e
GI e melanoma)
o Infecção

Retroperitônio – Tumores
Retroperitoneais
• São mais comumente de origem mesenquimal e
incluem o lipossarcoma, o leiomiossarcoma e o
histiocitoma fibroso benigno.
• Esses tumores são, em sua maioria, grandes,
heterogêneos e parcialmente císticos.
• Os tumores de céls germinativas no retroperitônio
podem ser primários ou secundários e benignos ou
malignos.
• O lipoma benigno pode ser sugerido quando o
tumor é isoecóico em relação à gordura
retroperitoneal.

Retroperitônio – Coleções de
líquido Retroperitoneais
• Incluem hemorragia, urinoma, coleções de líquido
pancreático e massas císticas (linfoceles,
linfangiomas, cistos renais e teratomas)
• Como na cavidade retroperitoneal, o líquido
retroperitoneal pode ser anecóico ou ecogênico,
com restos celulares particulados e níveis hídricos
em camada.
• O sangue coagulado pode aparecer como massa
sólida.

Fígado
• Para as metástases hepáticas focais, a
sensibilidade da US aproxima-se daquela da TC e
da RM;
• Entretanto, é mais difícil reproduzir as suas
imagens para comparações no acompanhamento,
e, em geral, não é possível distinguir os nódulos
benignos e malignos.

Fígado – Anatomia Normal na US
• A ecogenicidade do parênquima hepático é
homogênea ou ligeiramente superior à do rim.
• As veias hepáticas são visualizadas como tubos
ecotransparentes de paredes finas, que convergem
para a VCI.
• As veias porta, as artéria hepáticas e os ductos
biliares, rodeados por tecido fibroadiposo, formam
tríades portais, que normalmente são visualizadas
como focos ecogênicos por todo o fígado.

Fígado – Infiltração
Gordurosa
• A infiltração gordurosa produz aumento na ecogenicidade do
fígado, tornando as áreas nitidamente mais ecogênicas do
que o parênquima normal.
• A infiltração gordurosa também aumenta a atenuação do
feixe US, diminuindo a visualização do diafragma e exigindo,
em geral, um transdutor de menor freqüência para examinar
partes profundas do fígado.
• A ecotextura hepática aparece grosseira, e a visualização das
tríades portais está diminuída.
• As áreas infiltradas com gordura são brilhantes na US e
escuras na TC.
• As áreas de preservação focal na infiltração gordurosa são
escuras na US e brilhantes na TC.

Fígado – Hepatite Aguda e
Congestão Hepática Passiva
• Hepatite Aguda:
o Resulta em edema hepático difuso, que diminui a
ecogenicidade do fígado, resultando em aspecto de “céu
estrelado”.
• Congestão hepática aguda:
o Refere-se à estase do sangue no fígado, devido à
insuficiência cardíaca congestiva.
o Os achados na US consistem em hepatomegalia,
distensão da VCI e das veias hepáticas e fluxo pusátil nas
veias portas observado no Doppler.
o Com freqüência, há ascite, derrame pleural e derrame
pericárdio.

Fígado – Cirrose
• A ecotextura hepática está habitualmente grosseira e
heterogênea, com numerosos nódulos indistintos
comumente evidentes.
• Quando examinado com transdutor de alta freqüência, a
superfície do fígado revela nodularidade fina ou grosseira.
• A ecogenicidade está aumentada proporcionalmente ao
grau de infiltração gordurosa.
• Na cirrose alcoólica, o lobo direito está retraído, enquanto
o lobo esquerdo e o lobo caudado estão aumentados.
• A cirrose avançada revela um fígado pequeno com
contorno nodular.

Fígado – Hipertensão Portal
• As evidências de hipertensão portal incluem:
o A demonstração de vasos colaterais portossistêmicos,
o Dilatação da veia porta (> 13 mm),
o Dilatação das veias esplênicas e mesentérica superior (> 10
mm),
o Esplenomegalia
o Ascite.
• A demonstração de fluxo hepático invertido (hepatofugal)
na veia porta é diagnóstica de hipertensão portal.
• O fluxo numa veia paraumbilical dilatada que atravessa o
ligamento falciforme e a parede abdominal anterior é
altamente específico de hipertensão portal.

Fígado – Trombose da Veia Porta
• É evidenciada por coágulo ecogênico em uma veia
porta aumentada.
• O doppler colorido confirma a existência de
oclusão completa ou demonstra um fluxo residual
ao redor do trombo.
• O próprio trombo varia quanto a seu aspecto, de
anecóico a hiperecóico, dependendo de sua idade.

Fígado - Cistos
• Os cistos hepáticos benignos contém líquido
anecóico, apresentam paredes finas e revelam uma
realce acústico posterior.
• Apresentam, em sua maioria, septo e possuem um
contorno mais lobulado do que esférico.

Fígado – Hemangiomas Cavernosos
• Costumam ser identificados nos sonogramas
hepáticos.
• O aspecto US clássico consiste em massa
hiperecóica, homogênea e bem definida.
• Em geral, o Doppler revela ausência de fluxo
sangüíneo interno, embora, em ocasiõoes de fluxo
lento e alta sensibilidade, seja possível detectar
um fluxo de velocidade muito baixa.

Fígado - Metástases
• Variam muito quanto a seu aspecto, desde
hipoecóicas e hiperecóicas, e desde homogêneas a
heterogêneas e calcificadas.
• Deve-se considerar a possibilidade de doença
metastática no diagnóstico diferencial de todas as
lesões sólidas e císticas atípicas no fígado.
• Em 90% dos casos, a doença metastática é
multifocal no fígado.

Fígado – Carcinoma Hepatocelular
• Pode ser solitário, multifocal ou difuso.
• A maioria é hipervascular, com vascularização
proeminente demonstrada pelo Doppler colorido.
• É comum a invasão das veias porta e hepática pelo
tumor.
• Os tumores podem ser hiperecóicos com gordura
interna até hipoecóicos e heterogêneos, devido à
ocorrência de necrose não-liquefativa.

Fígado – Abscessos e
Microabscessos
• Abscessos:
o São habitualmente coleções de fluido complexas
contendo fluido ecogênico, camadas de fluido-fluido,
ou gás.
• Microabscessos:
o São mais comuns em pcts imunocomprometidos com
sepse fúngica ou parasitária.
o É comum haver lesões em alvo, com mancha ecogênica
e halo hipoecóico periférico.

Fígado – Transplantes de Fígado
• O US com Doppler é o método de imagem de escolha para
avaliação dos transplantes de fígado.
• É comum observar coleções de líquido peritransplante no
período pós-transplante imediato.
• As coleções de líquido anecóicas simples incluem ascite, bile
e linfa.
• O líquido com matérias particuladas consiste habitualmente
em pus ou sangue.
• As complicações da artéria hepática respondem por 60% das
complicações vasculares e consistem em trombose, estenose e
pseudo-aneurismas.
• A trombose e estenose da VCI ou da veia porta são incomuns.
• Extravasamento de bile, estenoses anastomóticas dos ductos
biliares, necroses dos ductos biliares e cálculos nos ductos
biliares representam 25% das complicações.

Ductos Biliares – Anatomia
Normal na US
• Os ductos intra-hepáticos normais podem ser
visualizados com US de alta resolução.
• Normalmente, os ductos intra-hepáticos não
ultrapassam 2 mm de diâmetro na parte central do
fígado, ou 40% do diâmetro da veia porta
adjacente.
• A junção dos ductos hepáticos dos lobos direito e
esquerdo para formar o ducto hepático comum
marca a divisão entre as porções intra-hepática e
extra-hepática da árvore biliar.

Ductos Biliares – Anatomia Normal na US
• Como a junção do ducto hepático com o ducto colédoco é
raramente visualizada, utiliza-se o termo genérico “ducto
comum” para identificar o ducto no porta hepatis.
• O ducto comum segue um trajeto anterior à veia porta
principal, veia porta direita e artéria hepática direita na
porção portal.
• O ducto comum é retilíneo e paralelo à veia portal, enquanto
a artéria hepática é comumente sinuosa no porta hepatis.
Essa porção reta do ducto comum é rotineiramente medida,
sendo o diâmetro normal de 4-6 mm nos adultos.
• Depois dos 60 anos, adiciona-se 1 mm por década à faixa
normal, de modo que um pct com 70 anos de idade pode
apresentar um ducto comum de até 7 mm.

Ductos Biliares – Anatomia
Normal na US
• Como as estruturas das tríade portais seguem um
percurso através da borda livre do ligamento
hepatoduodenal, forma-se uma configuração em
“Mickey Mouse”, em que o ducto comum forma
a orelha direita do Mickey.
• O ducto colédoco normal pode ser acompanhado
quando desce adjacente à cabeça do pâncreas até a
sua inserção na ampola de Vater.

Ductos Biliares – Dilatação da Árvore Biliar
• Os ductos intra-hepáticos dilatados são sinuosos como os
ramos de um carvalho, ultrapassando 40% do diâmetro da
veia porta adjacente, e são visualizados na periferia do
fígado.
• A US revela “um número excessivo de tubos” no fígado, e
a US com Doppler colorido oferece uma rápida
diferenciação dos vasos sangüíneos desobstruídos e ductos
biliares dilatados.
• Os ductos extra-hepáticos dilatados têm mais de 6-7 mm de
diâmetro e aparecem como aumentos da orelha direita do
Mickey no ligamento hepatoduodenal.
• O ducto dilatado deve ser acompanhado até o nível da
obstrução, onde uma cuidadosa avaliação irá revelar a causa
da obstrução em 80% dos casos.

Ductos Biliares – Coledocolitíase
• Os cálculos nos ductos biliares aparecem como
objetos ecogênicos no interior da luz do ducto.
• A calcificação na artéria hepática pode simular o
aspecto de cálculos na árvore biliar.
• A presença de ar nos ductos biliares produz
reflexões lineares ou globulares brilhantes, com
sombras e artefatos em anel.
• Os ductos estão habitualmente dilatados quando
existe ar.

Ductos Biliares -
Colangiocarcinoma
• O colangiocarcinoma hilar (tumor de Klatskin) e os
colangiocarcinoma extra-hepático tendem a ser pequenos (<
3 cm) quando ocorrem com obstrução biliar.
• A US mostra o tumor como massa focal no ponto de
obstrução, como espessamento nodular da parede do ducto
biliar ou como massa intraluminal polipóide.
• A massa visualizada é mais comumente isoecóica com o
parênquima hepático, mas pode ser hipoecóica ou
hiperecóica.
• O término abrupto de um ducto dilatado sem a visualização
de uma massa pode constituir o único achado.

Vesícula Biliar – Anatomia Normal na US
• A bile normal é anecóica.
• A parede normal não ultrapassa 3 mm de espessura.
• A mucosa é ecogênica, enquanto a camada de músculo liso
da parede é hipoecóica.
• O diâmetro da vesícula biliar é inferior a 4 cm em 96% dos
indivíduos normais.
• O comprimento da vesícula biliar é variável, e a sua medida
não é útil para fins diagnósticos.
• Os pcts devem ser examinados em várias posições para
deslocar os cálculos biliares e demonstrar a sua mobilidade.
• As pregas normais no colo da vesícula biliar e ducto cístico
podem produzir sombras acústicas e simular cálculos
biliares.

Vesícula Biliar – Bile Ecogênica
• A bile torna-se ecogênica, quando altamente concentrada,
e também quando cristais de colesterol e grânulos de
bilirrubinato de cálcio precipitam na forma de lama.
• A lama forma comumente camadas na vesícula biliar e
pode tornar-se muito viscosa, formando “bolas de lama
biliar” ou lama tumefasciante.
• As bolas de lama deslocam-se no interior da vesícula biliar,
porém não projetam sombras acústicas.
• Os cristais de colesterol flutuantes (colesterolose) são
observados como refletores brilhantes com artefatos curtos
em “cauda de cometa”.
• Outras causas de bile ecogênica incluem sangue, pus e
parasitas.

Vesícula Biliar – Espessamento da
Parede
• A parede da vesícula biliar é considerada
espessada quando ultrapassa 3 mm, medida entre
a luz da vesícula biliar e o parênquima hepático.
• As causas de espessamento incluem a doença da
vesícula biliar e processos não-biliares.
• As causas mais comuns consistem em ascite,
hipoproteinemia e colecistite.

Vesícula Biliar – Cálculos Biliares
• Aparecem na luz da vesícula biliar como objetos ecogênicos
com sombra acústica e que se deslocam com mudanças de
posição do pct.
• Quando não há sombra acústica, utiliza-se um transdutor de
maior freqüência com zona focal ajustada na profundidade do
cálculo geralmente revela a sombra evasiva.
• Os cálculos biliares podem ser imóveis (adesão à parede da
vesícula), porém deve ser possível demonstrar uma sombra
acústica.
• Os pólipos de colesterol e os pólipos adenomatosos consistem
em nódulos de tecido mole fixados à parede da vesícula biliar
que não projetam sombra.
• As bolas de lama biliar aparecem como focos ecogênicos que se
deslocam ou que estão aderentes à parede, mas não projetam
sombra.

Vesícula Biliar – Sinal da Parede-
Eco-Sombra (PES)
• Quando a vesícula biliar está repleta de cálculos, o
diagnóstico seguro torna-se mais difícil, visto que
a vesícula biliar assemelha-se a uma alça intestinal
repleta de ar.
• O sinal PES fornece uma evidência definitiva de
vesícula biliar repleta de cálculos.
• Os cálculos biliares produzem uma sombra escura
“limpa”, enquanto o ar no intestino produz
uma sombra mais brilhante “suja”.

Vesícula Biliar - Pólipos
• Os pólipos aparecem como nódulos ecogênicos,
sem sombra, que se estendem a partir da parede
da vesícula biliar.
• Os pólipos adenomatosos são raros e
indistinguíveis dos pólipos de colesterol.

Vesícula Biliar – Colecistite Aguda
• As evidências US de colecistite aguda incluem:
o Cálculos Biliares;
o Espessamento da parede da vesícula biliar;
o Hipersensibilidade focal da vesícula biliar produzida
pela pressão do transdutor diretamente sobre a vesícula
biliar (Sinal do Murphy ultrasonográfico)
o Fluido pericolecístico
o Dilatação da vesícula biliar
o Evidências de hiperemia da parede com o Doppler.

Vesícula Biliar – Colecistite Aguda
• O aspecto estriado de uma parede espessado da
vesícula biliar fornece uma evidência de colecistite
gangrenosa.
• As coleções de fluido pericolecístico de mais de 1
cm fornecem uma evidência de perfuração da
vesícula biliar.
• A ausência de cálculos biliares não uma evidência
contra a colecistite em pcts com risco de colecistite
alitiásica.

Vesícula Biliar – Carcinoma de
Vesícula Biliar
• Foram descritos 3 padrões principais de doença:
o Substituição da vesícula biliar por uma massa (40-65% dos
casos):
• A massa é acentuadamente heterogênea, devido aos cálculos biliares
encapsulados, tumor e resíduos necróticos.
o Espessamento difuso ou focal da parede da vesícula biliar (20-
30% dos casos):
• A parede é mais espessa e irregular do que por outras causas
o Massa de tecido mole no interior da luz da vesícula biliar (5-10%
dos casos):
• Deve-se suspeitar de câncer na presença de massa intraluminal maior
de 10 mm.
• Outros achados associados ao câncer da vesícula biliar
incluem obstrução biliar, adenopatia, metástases hepáticas e
invasão das estruturas adjacentes.

Vesícula Biliar - Adenomiomatose
• Aparece no US como espessamento focal ou difuso da parede
da vesícula biliar.
• O fundo da vesícula biliar quase sempre está acometido.
• Os seios de Rokitansky-Aschoff constituem um achado
morfológico característico.
• Trata-se de dilatações saculares da mucosa no interior da
parede do músculo liso hipertrofiado.
• Esses seios freqüentemente contém cristais de colesterol
precipitados, que são muito ecogênicos e produzem artefatos
em “cauda de cometa”.
• Não tem potencial maligno, mas pode simular um carcinoma
de vesícula.

Baço – Anatomia Normal ao US
• O baço é mais bem visualizado na US com acesso intercostal
póstero-lateral e com o pct em decúbito dorsal.
• O parênquima esplênico é homogêneo e normalmente mais
ecogênico do que o fígado.
• Suas bordas são lisas, bem definidas e freqüentemente
lobuladas.
• Os baços acessórios aparecem como massas arredondadas e
bem definidas no hilo esplênico ou próximo a ele.
• São homogêneos e isoecóicos com o parênquima esplênico.
• A esplenomegalia é evidenciada por um baço com
comprimento > 14 cm ou espessura > 6 cm.

Baço – Alterações
Patológicas
• Cistos Pós-Traumáticos:
o Respondem por 80% das lesões císticas do baço.
o São, geralmente, bem definidos e anecóicos, com
transmissão direta acentuada.
o É comum observar paredes espessas com calcificação
anelar.
• Cistos Epiteliais Verdadeiros:
o São indistinguíveis dos cistos pós-traumáticos, embora
a calcificação na parede seja menos comum.

Patológicas
• Coleções de Líquido Pancreático:
o São quase sempre de localização subcapsular
o O líquido flui do pâncreas para o baço ao longo do
trajeto da artéria e veia esplênicas.
• Aneurismas da Artéria Esplênica:
o São comuns e apresentam-se como massa hipoecóica na
região do hilo esplênico.
o Em geral, verifica-se a presença de calcificação
aterosclerótica na parede do aneurisma.
o A US com doppler revela a existência de fluxo
sangüíneo arterial.

Patológicas
• Abscessos:
o Apresentam-se com fluido ecogênico, depósitos de
restos celulares em camadas de ar, embora alguns
contenham líquido anecóico.
• Linfoma:
o As lesões hipoecóicas no baço de pcts com linfoma têm
tendência a ser focos de linfoma.
o Entretanto, o baço pode estar aumentado sem
comprometimento por linfoma por estar difusamente
infiltrado.

Patológicas
• Infartos:
o Aparecem hipoecóicos ou anecóicos e, em geral, são
cuneiformes e estendem-se, tipicamente, até a cápsula
esplênica.
o As bordas do parênquima podem estar nitidamente definidas
ou irregulares.
o Os pcts que apresentam infarto esplênico apresentam, em sua
maioria, esplenomegalia ou linfoma acometendo o baço.
• Hemangiomas:
o São habitualmente homogêneos e hiperecóicos.
o Foi descrito um aspecto de massa complexa com múltiplas
áreas císticas.
o Ocorre calcificações nas áreas de fibrose.

Patológicas
• Metástases:
o Aspecto inespecífico e são habitualmente hipoecóicas e
múltiplas.
• Hematoma:
o Comumente investigado em pcts vítimas de trauma
abdominal contuso.
o O exame comumente demonstra a presença de lacerações
esplênicas e hematomas subcapsulares e
intraparenquimatosos.
o O aspecto do hematoma na US varia com a idade e a
composição.
o A maioria é bem definida e hipoecóica.

Pâncreas – Anatomia Normal ao US
• As referências vasculares são fundamentais para a sua
visualização.
• O corpo e a cauda do pâncreas são imediatamente
anteriores à veia esplênica em seu percurso do hilo
esplênico para o fígado.
• O colo do pâncreas é anterior à junção da veia esplênica
com a veia mesentérica superior, que marca o início da veia
porta.
• A cabeça do pâncreas envolve essa confluência e situa-se
anteriormente à VCI.
• O processo uncinado situa-se caudalmente ao nível da veia
esplênica, entre a veia mesentérica superior e a VCI.

• A ecogenicidade do pâncreas depende da quantidade de
infiltração gordurosa.
• Nas crianças e adultos, a ecogenicidade do pâncreas é
aproximadamente igual à do fígado.
• Em idades mais avançadas, o pâncreas torna-se mais
ecogênico com a infiltração progressiva entre os lóbulos do
parênquima pancreático.
• O ducto pancreático costuma ser observado em indivíduos
normais.
• O ducto normal não ultrapassa 3 mm de diâmetro e afila
progressivamente em direção à cauda.

• O lobo esquerdo do fígado serve como melhor
janela para o pâncreas.
• A cauda do pâncreas pode ser visualizada através
do baço, concentrado-se na região do hilo
esplênico.

Pâncreas – Pancreatite Aguda
• Os achados US incluem:
o Aumento glandular difuso;
o Diminuição da ecogenicidade devido ao edema e bordas pouco
definidas da glândula.
• O exame US deve incluir a documentação da presença de
cálculos biliares e a dilatação da árvore biliar.
• A região ampular deve ser cuidadosamente examinada à
procura de cálculo biliar impactado.
• A US é excelente para a detecção e o acompanhamento de
coleções de líquido, que acumula-se mais comumente ao
redor do pâncreas, na bolsa omental e no hilo esplênico.
• As veias esplênicas, porta e mesentérica superior devem ser
examinadas à procura de trombose.

Pâncreas – Pancreatite
Crônica
• Devido à fibrose e atrofia glandular difusa, o
pâncreas apresenta um tamanho reduzido e
aumento da ecogenicidade, tornando a sua
identificação mais difícil na US.
• As calcificações produzem ecodensidades focais e,
com freqüência, sombra acústica.
• O ducto pancreático exibe um padrão de dilatação
e constrição alternadas.

Pâncreas - Adenocarcinoma
• Aparece como uma massa hipoecóica ou como
alteração sutil da textura acústica do pâncreas.
• O término súbito dos ductos dilatados numa
massa hipoecóica é característico.
• O fígado e o retroperitônio devem ser
cuidadosamente examinados à procura de nódulos
metastáticos e de adenopatia.

Pâncreas – Tumores de Céls das
Ilhotas e Metástases
• Tumores de Céls das Ilhotas:
o São predominantemente hipoecóicos em comparação com o
parênquima pancreático.
o A degeneração cística, a hemorragia, a fibrose e a calcificação
produzem amplas variações no aspecto.
• Metástases:
o Podem simular o adenocarcinoma de pâncreas, sobretudo o
carcinoma de cólon.
• Linfoma:
o Acomete comumente os linfonodos peripancreáticos, causando
massas hipoecóicas múltiplas ou confluentes.

Pâncreas – Pseudocistos e
Abscessos
• Pseudocistos:
o Parecem como massas anecóicas bem definidas e de paredes
lisas.
o É comum a presença de múltiplas loculações e septações
internas.
o Os restos celulares internos e níveis de fluido-fluido indicam
hemorragia ou infecção.
• Abscesso:
o A US revela uma coleção habitualmente mal definida e que
contém fluido ecogênico.
o A observação de bolhas de gás que se deslocam, produzem
sombra e causam artefatos em “cauda de cometa” fornece
uma forte evidência de infecção.

Pâncreas – Adenoma Microcístico
• Adenoma Microcístico ou Cistoadenoma Seroso:
o Embora seja composto por múltiplos cistos pequenos,
aparece comumente como uma lesão sólida na US.
o É possível demonstrar alguns cistos maiores.
o É típica a presença de uma cicatriz estrelada central
ecogênica com calcificação.

Pâncreas – Neoplasias Císticas
Mucinosas
• Neoplasias Císticas Mucinosas:
o Apresentam cistos de 2 cm ou mais.
o São demonstradas septações internas e
projeções papilares das paredes, de 1-2 mm de
espessura.
o Em geral, o Doppler demonstra a existência de
fluxo no interior dos septos e componentes
sólidos.

Glândulas Supra-Renais –
Anatomia Normal ao US
• Pode ser difícil visualizá-las no adulto, entretanto são
habitualmente muito proeminentes no RN.
• A glândula supra-renal direita é mais bem visualizada
numa imagem transversal, logo acima do pólo superior do
rim direito.
• A glândula supra-renal em forma de Y ou V é observada
posteriormente à VCI, quando esta penetra no fígado.
• A glândula supra-renal esquerda é mais bem visualizada
entre o pólo superior do rim esquerdo e a aorta em um
plano coronal angulado.

Anatomia Normal ao US
• As supra-renais são hipoecóicas em comparação
com a gordura retroperitoneal, e isoecóicas, em
comparação com os pilares do diafragma.
• A medula da supra-renal aparece como uma linha
ecogênica fina circundada pelo córtex hipoecóico.
• Os ramos da glândula supra-renal normal do
adulto têm 4-5 cm de comprimeto e 5-7 mm de
largura.

Hiperplasia Supra-Renal
• Aparece como aumento bilateral difuso ou na
forma de múltiplos nódulos pequenos e bilaterais.
• O diagnóstico diferencial de aumento bilateral das
glândulas supra-renais inclui infecção (sobretudo
TB, histoplasmose e citomegalovírus), doença
metastática e linfoma.

Adenomas Supra-Renais
• Aparecem como massas supra-renais sólidas
e homogêneas, com ecogenicidade
semelhante à do parênquima renal.
• A US não fornece nenhum achado específico
capaz de diferenciar massas benignas de
malignas.

Carcinomas Supra-Renais
• São indistingüíveis dos adenomas quando o
tumor é pequeno (< 4 cm).
• Os carcinomas maiores são heterogêneos,
com áreas de necrose, hemorragia e
calcificação.
• A imagem com Doppler é útil para detectar
a invasão tumoral das veias supra-renais ou
renais e da veia cava inferior.

Glândulas Supra-Renais -
Feocromocitoma
• Geralmente pode ser demonstrado por US,
visto que a maioria é grande (5-6 cm).
• Os feocromocitomas têm, em sua maioria,
bordas nítidas e são predominantemente
sólidos; áreas císticas de necrose e de
hemorragia são comuns.

Mielolipoma Supra-Renal
• Aparece como uma massa muito ecogênica no
leito supra-renal.
• Áreas hiperecóicas e hipoecóicas mistas
correspondem a elementos gordurosos e mielóides
no interior do tumor.
• O diagnóstico é confirmado por densidade interna
de gordura por TC ou Rm.
• Outras massas ecogênicas na região supra-renal
incluem angiomiolioma renal, teratoma, lipoma e
lipossarcoma.

Glândulas Supra-Renais – Cistos
Supra-Renal
• Os cistos benignos não complicados apresentam
paredes e septos finos (< 3 mm), líquido interno
anecóico e demonstram transmissão direta
acentuada.
• O fluido ou resíduos internos ecogênicos, o
espessamento das paredes, a presença de
componentes sólidos e as dimensões grandes (> 6
cm) sugerem malignidade.

Hemorragia Supra-Renal
• A US demonstra inicialmente um aumento hiperecóico da
glândula supra-renal, semelhante a uma massa.
• Como o decorrer do tempo, a massa supra-renal torna-se
rapidamente hipoecóica e diminui progressivamente de
tamanho.
• A glândula pode readquirir por completo a sua dimensão
normal, ou pode evoluir para um pseudocisto, que
freqüentemente desenvolve calcificações em suas paredes
dentros de 2-4 semanas após a hemorragia.
• No adulto, a hemorragia supra-renal é habitualmente
unilateral e localizada do lato direito (85% dos casos), estando
associados, em sua maioria, a traumatismo abdominal
contuso.

Rins – Anatomia Normal ao US
• O córtex renal é isoecóico ou ligeiramente hipoecóico em
comparação com o fígado, e distintamente hipoecóico
quando comparado com o baço.
• As pirâmides medulares são visualizadas como estruturas
hipoecóicas em formato de cone, circundadas pelo córtex
mais ecogênico (diferenciação córtico-medular).
• O seio central contém gordura, vasos sangüíneos, sistema
coletor e vasos linfáticos.
• A ecogenicidade do seio central é igual à da gordura
perirrenal.
• O contorno do rim é liso, mas pode ser lobulado pelos lobos
renais normais.
• Os rins no adulto variam de 9-13 cm de comprimento.

Rins – Obstrução
• A US costuma ser o método de imagem de
primeira escolha para o diagnóstico da obstrução
urinária
• Na US, o achado essencial na obstrução consiste
em hidronefrose.
• A hidronefrose é reconhecida pela distensão do
sistema coletor por líquido, com comunicação
entre os cálices repletos de líquido e arredondados
e a pelve renal dilatada.

Rins – Obstrução
• O ureter dilatado aparece como tubo repleto de líquido que se
estende a partir da pelve renal.
• A presença de hidronefrose nem sempre significa obstrução.
• As estruturas que podem simular a hidronefrose incluem:
o Cistos peripélvicos,
o Múltiplos cistos simples no seio renal
o Pelve extra-renal.
• A junção ureterovesical deve ser examinada com Doppler
colorido para detectar a presença ou ausência de jato ureteral.
• A avaliação das artérias renais com Doppler também pode ser
útil. Um índice de resistência de mais de 0,7 na artéria
arqueada sugere obstrução.

Rins – Cálculos
• Todos os cálculos renais aparecem na US como
focos ecogênicos brilhantes independente de sua
composição.
• Os fatores técnicos que melhoram a capacidade de
demonstrar a sombra incluem:
o Imagem do cálculo na zona focal do transdutor
o Centralização do cálculo no feixe US e
o Uso de transdutores de alta freqüência.

Rins – Nefrocalcinose
• Refere-se à calcificação das pirâmides medulares
renais, que aparecem ecogênicas, em lugar de
ecotransparentes.
• Existe imagem acústica apenas quando a
calcificação é densa.
• As causas comuns consistem em terapia com
furosemida no RN, estados hipercalciúricos como
hiperparatireoidismo, rim esponjoso medular e
acidose tubular renal.

Rins – Doença Parenquimatosa
Renal Difusa
• A US é comumente utilizada para avaliar pcts com
IRA e IRC.
• As causas de obstrução bilateral incluem ruptura de
aneurisma da aorta abdominal, tumor (sobretudo
carcinoma cervical) e fibrose retroperitoneal.
• A dça renal terminal está associada a rins pequenos,
ecogênicos e, com freqüência, de visualização difícil.
• Quando o rins têm menos de 9 cm em adultos, existe
pouca probabilidade de doença renal reversível, e a
realização de biópsia renal raramente está
justificada.

Rins – Doença Parenquimatosa
Renal Difusa
• Os rins aumentados (> 12 cm) sugerem um
processo infiltrativo, como
glomerulonefrite, leucemia, linfoma ou
trombose da veia renal (edema).
• A nefropatia da AIDS caracteriza-se por rins
aumentados e difusamente ecogênicos.
• Os rins aumentados constituem uma
indicação para exame Doppler das veias
renais.

Rins – Massas Renais
• A US é utilizada para determinar se a massa
é um cisto simples, um cisto complicado,
uma massa complexa ou uma massa
totalmente sólida.
• Emprega-se o Doppler para demonstrar a
vascularidade interna, a fim de caracterizar
uma neoplasia.

Rins – Cistos Simples
• Facilmente diagnosticados pela US, os achados
característicos incluem:
o Conteúdo anecóico
o Parede bem definida
o Realce acústico profundo na lesão
o Paredes imperceptivelmente finas.
• Todos os cistos devem ter uma parede bem
definida.
• Os cistos com septações finas ou calcificações
curvilíneas finas ainda são classificados como
cistos benignos.

Rins – Cistos Complicados
• Apresentam qualquer um dos seguintes achados, que desqualificam sua
caracterização como cistos simples:
o Restos internos
o Coágulo ecogênico
o Níveis de fluido-restos celulares
o Septações
o Paredes espessas
o Vasos sangüíneos em septações e calcificação espessa ou grosseira.
• O diagnóstico diferencial de uma massa cística complicada deve incluir:
o Hemorragia ou infecção em cisto simples
o Tumor Cístico
o Abscesso
o Obstrução dos pólo superior da duplicação pielocalicial
o Divertículo calicial
o Aneurisma
o Pseudo-aneurisma

Rins – Cistos Peripélvicos
• Formam-se no seio renal, são mutilobados e
podem assemelhar-se a estreitamente à
hidronefrose.
• Os cistos peripélvicos são diferenciados da
hidronefrose pela demonstração de ausência de
comunicação entre si ou dilatação da pelve renal,
presença de gordura ecogênica entre o ápice da
pirâmide medular e o cisto e ausência de ureter
dilatado.

Rins – Doença Cística Renal
• Na doença policística autossômica dominante, o parênquima
renal é progressivamente substituído por múltiplos cisto
não-comunicantes de tamanho variável.
• O volume renal aumenta com o número e tamanho dos
cistos renais.
• Os cistos costumam ser complicados por hemorragia
interna.
• O diagnóstico por imagem é confirmado pela demonstração
de cistos no fígado (60% dos pcts), no pâncreas (10% dos
pcts) e, com freqüência, em outros órgãos.
• As anormalidades cardiovasculares associadas incluem:
o Aneurismas intracranianos (20% dos pcts),
o Prolapso da valva mitral e valva aórtica bicúspide
o Aneurismas aórticos e dissecção aórtica.

Rins – Doença de von Hippel-
Lindau
• Está associada a múltiplos cistos renais e
pancreáticos, feocromocitomas e, com freqüência,
CCR múltiplos e bilaterais (24 a 45% dos pcts).

Rins – Carcinoma de Céls
Renais
• É a massa sólida renal mais comum em adultos.
• Na US, 50% são hiperecóicos em comparação ao
parênquima renal, 30% são isoecóicos, 10% são
hipoecóicos, 5-10% são predominantemente
císticos e 20-30% exibem calcificação grosseira
central grosseira e pontilhada.
• O CCR altamente ecogênico pode ser confundido
com o angiomiolipoma (AML), embora o CRR
tenha tendência a ser mais heterogêneo e possa
apresentar componentes císticos.
• Os tumores tornam-se císticos devido à necrose e
hemorragia interna.

Rins – Carcinoma de Céls
Renais
• Com a detecção de uma massa renal sólida, o
exame de US deve ser estendido para detectar a
invasão tumoral da veia renal e da VCI.
• Os sinais de trombo tumoral incluem:
o Massa ecogênica na veia
o Veia aumentada
o Aumento da veia colateral
o Ausência ou deslocamento do fluxo venoso no Doppler
o Sinal Doppler arterial dentro da veia produzindo por
neovascularidade tumoral.

Rins - Angiomiolipoma
• O aspecto clássico do AML consiste em uma massa
renal uniformemente hiperecóica com bordas
nítidas.
• A ecogenicidade da massa é, pelo menos, igual à
da gordura do seio renal.
• Observa-se sombra acústica fraca na ausência de
calcificação no AML, mas não no CCR.
• Tipicamente, o AML é hipervascular, porém
raramente possui qualquer componente cístico.

Rins – Carcinoma de Céls de
Transição
• Os tumores podem ser pequenos, infiltrativos ou
causar estenose.
• Deve-se suspeitar de uma massa sólida no interior
do seio renal central ou que esteja desenvolvendo-
se a partir do seio.
• A US é utilizada mais para diferenciar uma massa
sólida no seio renal de um cisto peripélvico.

Rins - Linfoma
• Tipicamente, o linfoma produz múltiplas massas
hipoecóicas, cada uma delas, um padrão uniforme
de ecos finos de baixo nível, que refletem a
estrutura celular homogênea.
• A demonstração de vasos internos com Doppler
diferencia o linfoma dos cistos contendo líquido
ecogênico.
• Os padrões de crescimento consistem em massa
dominante única, múltiplas massas, infiltração
difusa causando aumento renal e invasão do seio
renal por adenopatia retroperitoneal confluente.

Rins – Pielonefrite Aguda
• Freqüentemente não produz nenhuma
anormalidade ao US.
• Os casos graves alteram a ecogenicidade do
parênquima renal, devido ao edema, à inflamação
local e ao sangramento focal.
• A US é utilizada em pcts com ITU para detectar a
presença de hidronefrose, abscesso renal ou
abscerro perirrenal.

Rins - Pionefrose
• Refere-se à infecção no interior de um sistema
coletor renal dilatado e obstruído.
• São observados restos ecogênicos, freqüentemente
com nível de urina-débris, no interior do sistema
pielocalicial dilatado.
• A presença de gás no sistema coletor provoca
desvio dos focos ecogênicos, com sombra e
artefato de reverberação.
• Cerca de 10% dos casos são indistingüíveis da
hidronefrose não complicada.

Rins – Abscesso
Renal
Aparece como uma massa
cística intra-renal pouco
marginada contendo
fluido ecogênico.

Rins – Pielonefrite
Xantogranulomatosa
• É sugerida pela demonstração US de um cálculo
na pelve renal com sombra acústica, dilatação das
estruturas coletoras comumente ocupadas por
resíduos ecogênicos, deformação semelhante a
uma massa e aumento do rim e extensão da
doença para o espaço perirrenal.
• Com freqüência, o parênquima é hipoecóico,
refletindo edema e inflamação.

Rins – Estenose da Artéria
Renal
• A estenose significativa da artéria renal é
evidenciada por formas de ondas espectrais
parvus-tardus nas artérias intra-renais.
• Os padrões de ondas espectrais arteriais intra-
renais normais demonstram uma ascenção
sistólica precoce quase vertical.
• Outros sinais de estenose incluem:
o Pico de velocidade sistólica da artéria renal principal
superior a 100 cm/s
o Relação de velocidade sistólica máxima da artéria renal
principal e a aorta de mais de 3,5.

Rins – Trombose da Veia
Renal
• Ocorre em contextos clínicos de Sd nefrótica,
desidratação, traumatismo, coagulopatia ou
trombose da VCI.
• A trombose completa aguda produz rim
aumentado, hipoecóico e edematoso, sem fluxo
sangüíneo detectável na veia renal por Doppler.

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