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DERRAMES PLEURAIS
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA
DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
Introdução
Acúmulo de líquido no espaço pleural
Etiologia variada
TRANSUDATOS
EXSUDATOS
FONTE: http://www.knowyourbody.net/wp-
content/uploads/2012/04/Parietal-pleura-Image.jpg
FONTE: Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitala da EPM-UNIFESP: Pneumologia – 2ª EDIÇÃO
Membranas Pleurais
 Parede simples
 Células Mesoteliais
 Não há contato entre a pleura parietal e visceral
 Quantidade de líquido estimada no espaço
pleural: 0,1 a 0,2 ml/kg
 Equilíbrio de influxo e efluxo: 1 litro/dia
FONTE: Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitala da EPM-UNIFESP: Pneumologia – 2ª EDIÇÃO
Fisiologia do Espaço Pleural
O líquido pleural normal,
surge a partir dos vasos
localizados em ambas as
pleuras.
O LP flui através das
membranas pleurais até
a cavidade pleural e sai
do espaço pleural através
dos vasos linfáticos da
pleura parietal Deste
modo, o espaço pleural é
análogo a outros espaços
intersticiais do corpo
FONTE: Murray &Nadels. Textbook of Respiratory Medicine. 5ª edição
Mecanismos
Aumento da pressão hidrostática
em capilares e linfáticos (transudatos)
Diminuição da pressão oncótica
Aumento da permeabilidade
capilar (exsudatos)
Aumento da pressão negativa no
espaço pleural
FONTE: Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitala da EPM-UNIFESP: Pneumologia – 2ª EDIÇÃO
FONTE: http://www.lnni.org/images/filtration_image.jpg
Quadro Clínico
 Sintomas podem ser causados pela doença de
base.
 Sintomas pela presença do líquido:
 Dor torácica
 Dispnéia
 Tosse
 Limitação da expansibilidade pulmonar
Achados ao Exame Físico
Inspeção:
- Abaulamento do hemitórax comprometido e de seus espaços
intercostais; desvio do ictus cordis e da traquéia, redução da
expansibilidade torácica
Palpação:
- Redução ou ausência do frêmito tóraco-vocal
Percussão:
- Macicez ou submacicez sobre a região com líquido
Ausculta:
- Redução ou abolição do MV; atrito pleural (na fase de pleurite ,
no início do processo ou em sua fase de resolução)
Diagnóstico
Radiografia de tórax (PA, perfil, decúbito lateral)
 75 mL: Opacifica recesso costofrênico posterior
 175 a 200 mL: Opacifica recessos costofrênicos laterais
Radiografia de tórax
 Opacificação do recesso costofrênico
 Má ou nenhuma visualização da cúpula diafragmática
 Opacificação homogênea com linha côncava voltada para o mediastino
NO DECÚBITO LATERAL, LÂMINAS DE LÍQUIDO > 1CM SÃO
CONSIDERADAS COMO SIGNIFICATIVAS.
ULTRASSONOGRAFIA DE PAREDE TORÁCICA:
NOS CASOS ONDE O ESTUDO RADIOLÓGICO SIMPLES DEIXA
DÚVIDAS QUANTO À PRESENÇA OU LOCALIZAÇÃO DO DP
NA TC DE TÓRAX É MELHOR VISUALIZADO NA JANELA DE
MEDIASTINO .
ÚTIL PARA QUANTIFICAÇÃO DO ESPESSAMENTO PLEURAL E
DE PLACAS PLEURAIS CALCIFICADAS, ALÉM DE LOCULAÇÕES.
Apresentações Atípicas do DP
no RX de Tórax
Derrame infra-pulmonar ou subpulmonar: grandes
volumes de líquido podem ser manter sob os pulmões
Derrame loculado: o líquido pleural pode manter-se capsulado
em qualquer ponto dos campos pleuropulmonares
Loculação entre as cisuras (tumor fantasma): o LP pode
manter-se encapsulado na cisura horizontal ou oblíquia, formando
uma imagem compatível com uma massa na projeção em PA, mas,
em geral, com conformação elíptica na projeção lateral
DERRAME INFRA-PULMONAR DERRAME LOCULADO
Loculação entre as cisuras
Como realizar a investigação?
 Estudo do líquido a partir de coleta por toracocentese
 Biópsia pleural (em alguns casos)
Shinto, RA. Am J Med 1990;88:230-4.
Quando indicar a
toracocentese diagnóstica?
 DP unilateral > 1 cm em RX de tórax em decúbito
lateral
 DP bilateral com doença de base compatível (ex:
ICC), afebril e sem dor torácica é recomendável
observar e promover diurese antes de optar pela
toracocentese.
OBS: Se o derrame persistir por mais de três dias, é
indicado toracocentese.
Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25
Quando indicar toracocentese
de alívio
 Derrames pleurais volumosos.
Paciente com dispneia em repouso.
Evitar remover mais que 1500 mL
**Risco de edema de reexpansão**
ESTUDO DO
LÍQUIDO
Diferenciação entre Exsudato
e Transudato
Transudato: ocorre quando se acumula líquido
pleural devido a um desequilíbrio entre as
pressões hidrostáticas e oncótica.
Principais causas- ICC, cirrose, e embolia
pulmonar.
Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.
Diferenciação entre Exsudato
e Transudato
Exsudatos: Ocorrem quando os fatores locais que
influenciam o acúmulo de líquido pleural são
alterados.
As principais causas são: pneumonia, câncer, e
embolia pulmonar.
Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.
Critérios de Light
A presença de qualquer um dos três critérios de exsudato é
suficiente para sua caracterização e a presença dos três critérios de
transudato é necessária para sua caracterização.
Parâmetros Transudatos Exsudatos
Relação entre
proteína do líquido
pleural e sérica
< 0,5 > 0,5
Relação entre DHL do
líquido pleural e
sérica
< 0,6 > 0,6
DHL no líquido
pleural >2/3 do limite
superior no soro
Não Sim
Limitação dos Critérios de
Light
Podem classificar alguns transudatos como
exsudatos.
Quando há forte suspeita de se tratar de
transudato, solicitar o gradiente entre albumina
sérica e pleural. Resultado maior que 1,2 g/dl,
trata-se de transudato.
Diagnóstico Diferencial dos
Derrames Pleurais
Fonte: http://www.medicinanet.com.br/imagens/20131211101656.jpg
http://amaprod.silverchaircdn.com/data/Journals/JAMA/4448/m
_jpg0121f1.jpeg
Estudo do Líquido
TORACOCENTESE
DIAGNÓSTICA
EXSUDATO TRANSUDATO
PolimorfonuclearLinfomononuclear
Bioquímica
Glicose
Citologia
ADA
Hematócrito
Oncótica
Ph Glicose
Bacterioscopia
Cultura
Tuberculose
Neoplasia
Colagenose
Embolia
Parapneumônico
Empiema
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Insuficiência Renal
Síndrome nefrótica
Cirrose hepática
Mixedema
Aspecto do Líquido
Aspecto do Líquido
Coloração enegrecida: Melanoma
Aspecto do Líquido
TURBIDEZ
Odor do Derrame Pleural
 O odor do líquido pleural também fornece
informações úteis.
 Um cheiro pútrido indica que
provavelmente há infecção por anaeróbios.
 Um odor de urina indica provável
urinotórax.
Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.
Citometria
 Transudatos apresentam celularidade
inferior a 1.000/mm3 e os exsudatos, níveis
superiores
 Nº de células superior a 10.000/mm3 é mais
frequentemente encontrado no empiema,
mas pode ocorrer também na tuberculose,
pancreatite, embolia, lúpus.
Citometria Diferencial
 Predomínio de neutrófilos (PMN):
 Parapneumônico,
 Empiema,
 Fases iniciais da tuberculose pleural e das colagenoses,
 Pancreatite
 Embolia pulmonar (pode ocorrer)
Citometria Diferencial
Predomínio de mononucleares:
tuberculose,
neoplasias,
colagenoses,
embolia pulmonar
acometimentos crônicos da pleura.
Citometria Diferencial
Predomínio de eosinófilos: neoplasias, derrame induzido por
drogas, parasitoses, exposição ao asbesto, quando há sangue ou ar
no espaço pleural, pneumonia eosinofílica.
Predomínio de linfócitos: se >50%: tuberculose (quase 100%),
neoplasias (cerca de 60%), pós cirurgia de revascularização do
miocárdio.
Células mesoteliais: reduzidas na tuberculose
Plasmócitos: mieloma múltiplo
pH do Líquido Pleural
 Justificado na suspeita de derrame parapneumônico
ou neoplásico.
 pH < 7,20 em um paciente com derrame pleural
parapneumônico indica a necessidade de drenagem
do fluido.
 Um pH <7,20 em um paciente com derrame pleural
neoplásico indica péssimo prognóstico.
Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.
Glicose
A presença de baixos níveis de glicose no fluido pleural
(< 60 mg/dL), indica um derrame parapneumônico ou
neoplásico.
Causas menos comuns são:
• Hemotórax,
• Tuberculose,
• Pleurite reumatóide
• Síndrome de Churg-Strauss,
• Pleurite lúpica.
Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.
Desidrogenase Lática (DHL) no
Líquido Pleural
O nível de DHL no líquido pleural correlaciona-se com o grau de
inflamação pleural e deve ser medido toda vez que uma nova
amostra for colhida.
Aumento progressivo de DHL sugere piora inflamatória,
devendo um diagnóstico definitivo ser agressivamente
pesquisado.
Inversamente, se o nível de DHL diminui, uma abordagem
menos agressiva diagnóstico pode ser considerada.
Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.
Testes oncológicos no Líquido
Pleural
Forma rápido, eficiente e minimamente invasiva
para auxiliar no diagnóstico de câncer.
A análise citológica em bloco e em esfregaço
aumenta a sensibilidade.
A análise citológica pode estabelecer diagnóstico
em até 70% dos casos de adenocarcinoma
metastático para pleura.
Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.
Marcadores de Tuberculose
no Líquido Pleural
Uma vez que < 40% dos pacientes com pleurite tuberculosa
tem cultura positiva, meios alternativos são utilizados para
estabelecer o diagnóstico.
 Biópsia de pleura mandatória na suspeita.
 Adenosina desaminase (ADA > 40 U/L)
 Interferon-g (>140 pg/L.)
 Reação em cadeia da polimerase (PCR) para DNA de micobactérias.
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Amilase
Níveis elevados são vistos em pacientes com doença pancreática e
ruptura esofágica.
Deve ser medida se houver sintomas clínicos ou se a história sugestiva
Não solicita-se rotineiramente.
Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.
Recomendações
Se após essa avaliação não houver diagnóstico
evidente é necessário avaliar a possibilidade de
embolia pulmonar .
•Se o diagnóstico permanece incerto, considerar testes
invasivos:
• Toracoscopia,
• biópsia da pleura por agulha
• biópsia pleural aberta.
Derrame Pleural de Causa
Indeterminada
Em até ¼ dos casos o DP pode ficar sem
dianóstico etiológico. Rotulados como
pleurite inespecífica.
Tratamento
Dirigido para o processo etiológico
DÚVIDAS?

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Derrames Pleurais

  • 1. DERRAMES PLEURAIS UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
  • 2. Introdução Acúmulo de líquido no espaço pleural Etiologia variada TRANSUDATOS EXSUDATOS FONTE: http://www.knowyourbody.net/wp- content/uploads/2012/04/Parietal-pleura-Image.jpg FONTE: Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitala da EPM-UNIFESP: Pneumologia – 2ª EDIÇÃO
  • 3. Membranas Pleurais  Parede simples  Células Mesoteliais  Não há contato entre a pleura parietal e visceral  Quantidade de líquido estimada no espaço pleural: 0,1 a 0,2 ml/kg  Equilíbrio de influxo e efluxo: 1 litro/dia FONTE: Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitala da EPM-UNIFESP: Pneumologia – 2ª EDIÇÃO
  • 4. Fisiologia do Espaço Pleural O líquido pleural normal, surge a partir dos vasos localizados em ambas as pleuras. O LP flui através das membranas pleurais até a cavidade pleural e sai do espaço pleural através dos vasos linfáticos da pleura parietal Deste modo, o espaço pleural é análogo a outros espaços intersticiais do corpo FONTE: Murray &Nadels. Textbook of Respiratory Medicine. 5ª edição
  • 5. Mecanismos Aumento da pressão hidrostática em capilares e linfáticos (transudatos) Diminuição da pressão oncótica Aumento da permeabilidade capilar (exsudatos) Aumento da pressão negativa no espaço pleural FONTE: Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitala da EPM-UNIFESP: Pneumologia – 2ª EDIÇÃO FONTE: http://www.lnni.org/images/filtration_image.jpg
  • 6. Quadro Clínico  Sintomas podem ser causados pela doença de base.  Sintomas pela presença do líquido:  Dor torácica  Dispnéia  Tosse  Limitação da expansibilidade pulmonar
  • 7. Achados ao Exame Físico Inspeção: - Abaulamento do hemitórax comprometido e de seus espaços intercostais; desvio do ictus cordis e da traquéia, redução da expansibilidade torácica Palpação: - Redução ou ausência do frêmito tóraco-vocal Percussão: - Macicez ou submacicez sobre a região com líquido Ausculta: - Redução ou abolição do MV; atrito pleural (na fase de pleurite , no início do processo ou em sua fase de resolução)
  • 8. Diagnóstico Radiografia de tórax (PA, perfil, decúbito lateral)  75 mL: Opacifica recesso costofrênico posterior  175 a 200 mL: Opacifica recessos costofrênicos laterais
  • 9. Radiografia de tórax  Opacificação do recesso costofrênico  Má ou nenhuma visualização da cúpula diafragmática  Opacificação homogênea com linha côncava voltada para o mediastino
  • 10. NO DECÚBITO LATERAL, LÂMINAS DE LÍQUIDO > 1CM SÃO CONSIDERADAS COMO SIGNIFICATIVAS.
  • 11. ULTRASSONOGRAFIA DE PAREDE TORÁCICA: NOS CASOS ONDE O ESTUDO RADIOLÓGICO SIMPLES DEIXA DÚVIDAS QUANTO À PRESENÇA OU LOCALIZAÇÃO DO DP
  • 12. NA TC DE TÓRAX É MELHOR VISUALIZADO NA JANELA DE MEDIASTINO . ÚTIL PARA QUANTIFICAÇÃO DO ESPESSAMENTO PLEURAL E DE PLACAS PLEURAIS CALCIFICADAS, ALÉM DE LOCULAÇÕES.
  • 13. Apresentações Atípicas do DP no RX de Tórax Derrame infra-pulmonar ou subpulmonar: grandes volumes de líquido podem ser manter sob os pulmões Derrame loculado: o líquido pleural pode manter-se capsulado em qualquer ponto dos campos pleuropulmonares Loculação entre as cisuras (tumor fantasma): o LP pode manter-se encapsulado na cisura horizontal ou oblíquia, formando uma imagem compatível com uma massa na projeção em PA, mas, em geral, com conformação elíptica na projeção lateral
  • 16. Como realizar a investigação?  Estudo do líquido a partir de coleta por toracocentese  Biópsia pleural (em alguns casos) Shinto, RA. Am J Med 1990;88:230-4.
  • 17. Quando indicar a toracocentese diagnóstica?  DP unilateral > 1 cm em RX de tórax em decúbito lateral  DP bilateral com doença de base compatível (ex: ICC), afebril e sem dor torácica é recomendável observar e promover diurese antes de optar pela toracocentese. OBS: Se o derrame persistir por mais de três dias, é indicado toracocentese. Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25
  • 18. Quando indicar toracocentese de alívio  Derrames pleurais volumosos. Paciente com dispneia em repouso. Evitar remover mais que 1500 mL **Risco de edema de reexpansão**
  • 20. Diferenciação entre Exsudato e Transudato Transudato: ocorre quando se acumula líquido pleural devido a um desequilíbrio entre as pressões hidrostáticas e oncótica. Principais causas- ICC, cirrose, e embolia pulmonar. Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.
  • 21. Diferenciação entre Exsudato e Transudato Exsudatos: Ocorrem quando os fatores locais que influenciam o acúmulo de líquido pleural são alterados. As principais causas são: pneumonia, câncer, e embolia pulmonar. Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.
  • 22. Critérios de Light A presença de qualquer um dos três critérios de exsudato é suficiente para sua caracterização e a presença dos três critérios de transudato é necessária para sua caracterização. Parâmetros Transudatos Exsudatos Relação entre proteína do líquido pleural e sérica < 0,5 > 0,5 Relação entre DHL do líquido pleural e sérica < 0,6 > 0,6 DHL no líquido pleural >2/3 do limite superior no soro Não Sim
  • 23. Limitação dos Critérios de Light Podem classificar alguns transudatos como exsudatos. Quando há forte suspeita de se tratar de transudato, solicitar o gradiente entre albumina sérica e pleural. Resultado maior que 1,2 g/dl, trata-se de transudato.
  • 24. Diagnóstico Diferencial dos Derrames Pleurais Fonte: http://www.medicinanet.com.br/imagens/20131211101656.jpg http://amaprod.silverchaircdn.com/data/Journals/JAMA/4448/m _jpg0121f1.jpeg
  • 25. Estudo do Líquido TORACOCENTESE DIAGNÓSTICA EXSUDATO TRANSUDATO PolimorfonuclearLinfomononuclear Bioquímica Glicose Citologia ADA Hematócrito Oncótica Ph Glicose Bacterioscopia Cultura Tuberculose Neoplasia Colagenose Embolia Parapneumônico Empiema ICC Insuficiência Renal Síndrome nefrótica Cirrose hepática Mixedema
  • 27. Aspecto do Líquido Coloração enegrecida: Melanoma
  • 29. Odor do Derrame Pleural  O odor do líquido pleural também fornece informações úteis.  Um cheiro pútrido indica que provavelmente há infecção por anaeróbios.  Um odor de urina indica provável urinotórax. Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.
  • 30. Citometria  Transudatos apresentam celularidade inferior a 1.000/mm3 e os exsudatos, níveis superiores  Nº de células superior a 10.000/mm3 é mais frequentemente encontrado no empiema, mas pode ocorrer também na tuberculose, pancreatite, embolia, lúpus.
  • 31. Citometria Diferencial  Predomínio de neutrófilos (PMN):  Parapneumônico,  Empiema,  Fases iniciais da tuberculose pleural e das colagenoses,  Pancreatite  Embolia pulmonar (pode ocorrer)
  • 32. Citometria Diferencial Predomínio de mononucleares: tuberculose, neoplasias, colagenoses, embolia pulmonar acometimentos crônicos da pleura.
  • 33. Citometria Diferencial Predomínio de eosinófilos: neoplasias, derrame induzido por drogas, parasitoses, exposição ao asbesto, quando há sangue ou ar no espaço pleural, pneumonia eosinofílica. Predomínio de linfócitos: se >50%: tuberculose (quase 100%), neoplasias (cerca de 60%), pós cirurgia de revascularização do miocárdio. Células mesoteliais: reduzidas na tuberculose Plasmócitos: mieloma múltiplo
  • 34. pH do Líquido Pleural  Justificado na suspeita de derrame parapneumônico ou neoplásico.  pH < 7,20 em um paciente com derrame pleural parapneumônico indica a necessidade de drenagem do fluido.  Um pH <7,20 em um paciente com derrame pleural neoplásico indica péssimo prognóstico. Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.
  • 35. Glicose A presença de baixos níveis de glicose no fluido pleural (< 60 mg/dL), indica um derrame parapneumônico ou neoplásico. Causas menos comuns são: • Hemotórax, • Tuberculose, • Pleurite reumatóide • Síndrome de Churg-Strauss, • Pleurite lúpica. Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.
  • 36. Desidrogenase Lática (DHL) no Líquido Pleural O nível de DHL no líquido pleural correlaciona-se com o grau de inflamação pleural e deve ser medido toda vez que uma nova amostra for colhida. Aumento progressivo de DHL sugere piora inflamatória, devendo um diagnóstico definitivo ser agressivamente pesquisado. Inversamente, se o nível de DHL diminui, uma abordagem menos agressiva diagnóstico pode ser considerada. Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.
  • 37. Testes oncológicos no Líquido Pleural Forma rápido, eficiente e minimamente invasiva para auxiliar no diagnóstico de câncer. A análise citológica em bloco e em esfregaço aumenta a sensibilidade. A análise citológica pode estabelecer diagnóstico em até 70% dos casos de adenocarcinoma metastático para pleura. Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.
  • 38. Marcadores de Tuberculose no Líquido Pleural Uma vez que < 40% dos pacientes com pleurite tuberculosa tem cultura positiva, meios alternativos são utilizados para estabelecer o diagnóstico.  Biópsia de pleura mandatória na suspeita.  Adenosina desaminase (ADA > 40 U/L)  Interferon-g (>140 pg/L.)  Reação em cadeia da polimerase (PCR) para DNA de micobactérias. Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.
  • 39. Amilase Níveis elevados são vistos em pacientes com doença pancreática e ruptura esofágica. Deve ser medida se houver sintomas clínicos ou se a história sugestiva Não solicita-se rotineiramente. Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.
  • 40. Recomendações Se após essa avaliação não houver diagnóstico evidente é necessário avaliar a possibilidade de embolia pulmonar . •Se o diagnóstico permanece incerto, considerar testes invasivos: • Toracoscopia, • biópsia da pleura por agulha • biópsia pleural aberta.
  • 41. Derrame Pleural de Causa Indeterminada Em até ¼ dos casos o DP pode ficar sem dianóstico etiológico. Rotulados como pleurite inespecífica.
  • 42. Tratamento Dirigido para o processo etiológico

Notas do Editor

  1. Esquema mostra o turnover do líquido pleural normal. O filtrado microvascular inicial na pleura parietal e visceral é parcialmente reabsorvido (setas tracejadas). O líquido pleural restante, pobre em proteínas flui através dos orifícios das camadas mesoteliais até o espaço pleural. O líquido pleural sai do espaço pleural através dos estômatos linfático pleural parietal.