2. Hemorragias Digestivas
Hemorragias Digestivas Altas (HDA)
Hemorragias Digestivas Baixas (HDB)
LIGAMENTO DE TREITZ - estrutura fibrosa que fixa a junção
duodenojejunal à parede posterior do abdomen.
ângulo DUODENO JEJUNAL
3. Hemorragia Digestiva Alta
Sangramentos proximais ao ligamento de
Treitz, ou flexura duodeno-jejunal que marca
a junção entre o duodeno e o jejuno.
Localizadas no esôfago, estômago e duodeno
85% das hemorragias digestivas são altas
4. Hemorragia Digestiva Alta:
Sintomas mais frequentes:
Hematêmese – vômitos com sangue vivo ou em borra de café
Melena - fezes enegrecidas, com aspecto de piche, que aderem
ao vaso sanitário e têm odor fétido.
Em torno de 50 a 100 ml de sangue são suficientes para surgir melena.
A melena poderá persistir até por 48-72 horas após cessar o sangramento.
Eventualmente, pode ser encontrada em sangramentos do delgado
e de cólon direito, quando o trânsito intestinal está lento.
Sangramento oculto - detectado pela pesquisa de sangue
oculto nas fezes ou por anemia persistente.
5.
6. Hemorragias Digestivas Altas - HDA
Confirmação de HDA
Sondagem nasogástrica:
Poderá auxiliar da seguinte forma: a presença no aspirado de
sangue vivo ou em borra-de-café confirma HDA.
A aspiração negativa não afasta totalmente HDA, pois pode se
tratar de sangramento duodenal com manutenção do piloro
fechado (pode representar até 10% das HDAs).
Altos índices de falso-negativo ; úlceras duodenais que podem
apresentar apenas melena e não haver sangue nos segmentos
proximais.
NÃO É RECOMENDADA.
7. Hemorragia Digestiva Baixa
Sangramentos distais ao ligamento de
Treitz
Localizadas no restante do tubo digestivo:
Jejuno, íleo, ceco, colon e reto
15% das hemorragias digestivas são
baixas
95 a 97% das hemorragias digestivas
baixas são do intestino grosso
8. Sintomas mais frequentes:
Hematoquezia - sangue vivo nas fezes
Em geral proveniente do reto ou ânus
O sangue fica em torno das fezes, mas não se mistura com elas
Pode gotejar, após evacuação em pequena quantidade
Enterorragia – maior volume e as fezes são constituídas do próprio sangue,
podendo haver coágulos
Em 10% das vezes ocorrem sangramentos maciços, > 1.000 ml, os quais cursam
com instabilidade hemodinâmica, frequentemente
◦
Sangramento Oculto – detectado pela pesquisa de sangue oculto
nas fezes ou por anemia persistente
Hemorragia Digestiva Baixa:
9. Hemorragias Digestivas Altas
Pode confundir com:
Vômitos decorrentes de estase gástrica;
Fezes avermelhadas por ingestão de beterraba;
Fezes enegrecidas por ingestão de sais de ferro ou
bismuto,
Alimento contendo sangue animal,
Sangramento da cavidade oral,
Epistaxe ou hemoptise.
Nesses casos, não há as demais características
da melena, tais como o odor característico e
aderência ao vaso sanitário.
10. Hemorragias Digestivas
Em ambas pode haver:
Sintomas e sinais de perda volêmica:
- Fraqueza
-Dispnéia
-Lipotimia
-Sudorese
-Hipotensão e taquicardia
-Choque – podem preceder a exteriorização
11. Hemorragias Digestivas
A propedêutica visa responder 3 importantes
questões:
-Volume de sangue perdido
-Local do sangramento
-Causa do sangramento (etiopatogenia)
13. Critérios Clínicos de Alto Risco
• Idade acima de 60 anos
• Doenças graves associadas
• Hospitalizações frequentes
• Hematemese ou
enterorragia maciça
• Melena persistente
• Hipotensão ortostática
• Pressão sistólica < 100 mm
Hg
• Pulso > 100 bpm
• Ressangramento
• Transfusões - >4U nas
primeiras 24h e acima de
8U após ressangramento
14. Sinais de alerta na história clínica:
Uso corriqueiro de AINES, AAS e bebida alcoólica
Cirurgias prévias do trato gastrointestinal
Procedência de área endêmica de esquistossomose
Histórico de dispepsia e epigastralgia
História de vômitos repetitivos
Quadro consumptivo
História de hematêmese, melena, hematoquezia
15. Achados no exame físico:
Sinais de hipertensão porta: hepatoesplenomegalia,
icterícia, ascite, circulação colateral, aranhas vasculares
Discrasias sanguíneas: petéquias, púrpura
Neoplasias: Massa abdominal, linfonodo supraclavicular
E (Linfonodo de Virchow-Sinal de TROISIER)
Sinais de perda sanguínea: palidez, síncope, dispnéia,
taquicardias
Dor abdominal
16. HDB - Achados na história clínica:
Hematoquezia – pequenos sangramentos
Diarréia persistente
Obstipação persistente, por vezes alternando com
diarréia
Emagrecimento
Dor abdominal de repetição sem causa definida
Queixas anais;tenesmo
17. ABORDAGEM DIAGNÓSTICAABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Historia e exame fHistoria e exame fíísicosico
Anuscopia / toque retalAnuscopia / toque retal
colonoscopiacolonoscopia
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
26. HDA - ETIOLOGIA
•ÚÚlcera gástricalcera gástrica
•ÚÚlcera duodenallcera duodenal
•Varizes de esôfagoVarizes de esôfago
• Mallory-WeissMallory-Weiss
Menos freqüentesMenos freqüentes
• Esofagite e úlcerasEsofagite e úlceras
esofágicasesofágicas
• NeoplasiasNeoplasias
• Gastrite erosivaGastrite erosiva
Traumas e corpo estranhoTraumas e corpo estranho
• Ectasias vascularesEctasias vasculares
RarasRaras
•MalformacõesMalformacões
vascularesvasculares
•Duodenite erosivaDuodenite erosiva
•Fistula aorto/Fistula aorto/
entéricaentérica
•HemobiliaHemobilia
•Doenças do ColágenoDoenças do Colágeno
FreqüentesFreqüentes
Longstreth GFLongstreth GF
Epidemiology of upper GI bleedingEpidemiology of upper GI bleeding
Am J Gastroenterol 90:206 1995Am J Gastroenterol 90:206 1995
OS SINTOMAS LIGADOS A CADA AGENTE
ETIOLÓGICO VÃO AJUDAR NO DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
27. HDA -HDA - ETIOLOGIAETIOLOGIA
Luna e cols.Luna e cols.
Sobed – Terceira edição – 2000Sobed – Terceira edição – 2000
Estudou 5.345 pacientesEstudou 5.345 pacientes
Hospital do Andarai, 75-88 RJHospital do Andarai, 75-88 RJ
Úlcera duodenalÚlcera duodenal 31.4 %31.4 %
Varizes esofágicasVarizes esofágicas 24.3 %24.3 %
Ulcera gástricaUlcera gástrica 15,0 %15,0 %
Lesão aguda de Muc. Gas.Lesão aguda de Muc. Gas. 12.2 %12.2 %
Mallory WeissMallory Weiss 3.4 %3.4 %
BlastomasBlastomas 3.3 %3.3 %
EsofagiteEsofagite 2.8 %2.8 %
Ulcera de anastomoseUlcera de anastomose 1.3 %1.3 %
OutrasOutras 1.7 %1.7 %
Não determinadasNão determinadas 4.6 %4.6 %
PatologiaPatologia Incidência %Incidência %
29. CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDACAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA
ESOFAGITEESOFAGITE
Responde por 3% das HDAsResponde por 3% das HDAs
Sangramento discretoSangramento discreto
Tratamento com IBP e medidasTratamento com IBP e medidas
anti-refluxoanti-refluxo
Poucas opções endoscópicas dePoucas opções endoscópicas de
tratamentotratamento
Checar medicamentos – anlodipina,Checar medicamentos – anlodipina,
alendronato.alendronato.
31. VARIZESVARIZES
•Responde por 24% das HDAsResponde por 24% das HDAs
•Variável conforme a regiãoVariável conforme a região
•Grandes perdasGrandes perdas
•Imediata abordagem endoscópicaImediata abordagem endoscópica
•Opção de tratamento:Opção de tratamento:
Balão de Sengstaken-BlackmoreBalão de Sengstaken-Blackmore
CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDACAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA
36. MALLORY WEISSMALLORY WEISS
Responde por 5-10% das HDA;
Lacerações das paredes do estõmago
induzidas por võmito ou tosse;
Alcoolismo e Bulimia;
Apenas 30% tem história de vômito;
Para espontaneamente em 80-90%;
Cessa em 24 a 48h,geralmente.
Tratamento:
Endoscópico
Cirurgia
CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDACAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA
37. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Varia de moderada a severa (choque)Varia de moderada a severa (choque)
Na maioria da vezes auto-limitadaNa maioria da vezes auto-limitada
Hospitalizações correspondem a 1/3 das HDsHospitalizações correspondem a 1/3 das HDs
IncidIncidêência > em homens (diverticulose /d. vascular)ncia > em homens (diverticulose /d. vascular)
Abordagem inicial é semelhante a HDAAbordagem inicial é semelhante a HDA
