Aula Processo de Enfermagem na atenção primária a saúde

Possibilidades da
Sistematização da
Assistência de
Enfermagem na APS
Prof.ª Dr.ª Lívia Cristina de Resende Izidoro

Sobre o que vamos conversar?
• Definir sistematização da assistência de enfermagem e processo de
Enfermagem;
• Compreender a utilização de teorias de enfermagem no contexto do
processo de Enfermagem;
• Compreender o que é e quais são as implicações do processo de
Enfermagem na APS;
• Relembrar as etapas do processo de Enfermagem.

Legislações
Lei
7.498/1986
Lei do Exercício profissional
Atividade privativa do
enfermeiro: elaboração,
execução e avaliação dos
planos de cuidados
assistenciais.
Resolução
358/2009
Preconiza que a assistência
de enfermagem deve ser
sistematizada implantando-
se o Processo de
Enfermagem (PE).
OBRIGATÓRIO!
TEORIAS DE ENFERMAGEM
RESOLUÇÃO
736/2024
Art. 5º A consulta de
Enfermagem deve ser
organizada e registrada
conforme as etapas do
Processo de Enfermagem.
Enfermeiro – DE e
prescrição
Técnico de enf –
implementação e checagem

O que é SAE?
- A SAE é a metodologia científica pela qual o enfermeiro aplica seus
conhecimentos técnicos-científicos e humanos na assistência aos pacientes;
- Oferece respaldo científico, segurança e direcionamento para as atividades
realizadas;
- É fundamental por contribuir para a melhoria da qualidade da assistência, por
caracterizar conhecimento à profissão e por trazer implicações positivas para
paciente e equipe.

Teoria das necessidades humanas básicas
(Wanda Horta)
Respeita e
mantém a
unicidade,
autenticidade e
individualidade
do ser humano;
A enfermagem é
prestada ao ser
humano e não à
doença;
Todo cuidado é
preventivo,
curativo e de
reabilitação;
Reconhece o ser
humano como
membro de uma
comunidade;
Reconhece o ser
humano como
elemento
participativo
ativo no
autocuidado.

Teoria das necessidades humanas básicas
(Wanda Horta)
BIO-PSICO-SÓCIO-ESPIRITUAL
Hierarquia de necessidades de Maslow

Teoria de déficit do autocuidado
(OREM)
FOCO nas necessidades de
AUTOCUIDADO;
META: Ajudar o paciente a
desempenhar o
autocuidado;
A necessidade do cuidado
de enfermagem surge
quando o cliente é incapaz
de satisfazer suas
necessidades;
OBJETIVO: Aumentar a
capacidade de o cliente
satisfazer de maneira
independente essas
necessidades;

O QUE É PE?
• PE é o método (FERRAMENTA) que favorece a prestação do cuidado de modo
organizado;
• Só é possível implementar uma teoria de enfermagem na prática por meio do
PE, como método científico;
• O PE fornece subsídios para a tomada de decisão, tornando a assistência
mais científica e menos intuitiva;
É O MÉTODO DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS NA ENFERMAGEM!!!

“Cabe ressaltar que embora sejam divididas didaticamente, as
etapas do processo não se dão de maneira isolada e linear; ao
contrário, estão inter-relacionadas e ocorrem
concomitantemente.”
(TANNURE e PINHEIRO, 2011)

1ª etapa: Investigação ou histórico
Primeiro passo para determinar o estado de saúde do paciente!
Inclui os 5 passos da INVESTIGAÇÃO
(ALFARO-LEFEVRE, 2005)

1.1 Coleta de dados (direta ou indireta)
• Direta: dados coletados diretamente do paciente, por meio da
anamnese e exame físico;
• Indireta: obtidos por meio de outras fontes – prontuários,
registros, familiares e amigos e exames laboratoriais.

1.2 Validação dos dados
Sempre comprovar a veracidade da informação, comparando os
achados com:
- Valores normais/padrão;
- Informação factual/completa.

1.3 Agrupamento dos dados
Agrupar os achados em conjunto com as informações relacionadas,
utilizando o pensamento crítico e reflexivo para o levantamento de
hipóteses.

1.4 Identificação de padrões
A partir dos achados e de suas hipóteses, o enfermeiro deverá
identificar e decidir o que é relevante, de acordo com o que é
padrão/”normal”.
- A partir deste julgamento torna-se necessário uma investigação mais
aprofundada. (TANNURE e PINHEIRO, 2011)

1.4 Identificação de padrões
Exemplo: Ao receber um paciente com problema respiratório, o
enfermeiro deve inferir quais são os fatores relacionados com o
aparecimento das evidências apresentadas pelo paciente (Ex.
frequência respiratória, amplitude respiratória, dor ou desconforto
durante as incursões respiratórias).(TANNURE e PINHEIRO, 2011)

• Para a validação dos dados e definir peças-chaves na investigação:
- Pensamento crítico;
- Determinar prioridades;
- Determinar o que não é relevante;
- Descobrir as causas dos problemas.

1.5 Registro de dados
Dados significativos (ou anormais) devem ser registrados e
comunicados, assegurando a continuidade do cuidado.
“ Os registros de Enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de
saúde, fornecem respaldo legal e, consequentemente, segurança, pois constituem o único
documento que relata todas as ações da enfermagem.”

A utilização de instrumentos para auxiliar na ANAMNESE e no EXAME FÍSICO,
embasados em uma teoria de enfermagem poderá ajudar na obtenção de
evidências e na aplicação da teoria na prática assistencial.

1 Saber como o cliente está:
condições físicas e psíquicas
2 Situar como o cliente é, suas
características gerais e seus
hábitos
3 Conhecer como o cliente percebe o
processo saúde-doença: crenças e valores
4 Identificar as demandas de
cuidado: percebidas pelo
paciente e pelo enfermeiro
5 Identificar sinais e
sintomas de alterações
fisiológicas, emocionais,
mentais, espirituais e sociais
INVESTIGAÇÃO - ANAMNESE

ELEMENTOS DA ANMNESE
A anamnese pode ser didaticamente dividida em INTRODUÇÃO, CORPO e
CONCLUSÃO e compõe diversos elementos:
IDENTIFICAÇÃO
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
INTERROGATÓRIO DE SINTOMAS
ANTECEDENTES PES. E FAM.
HÁBITOS DE VIDA
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS
Perfil sociodemográfico que possibilita a interpretação dos dados individuais
Motivo da consulta: Sintoma ou problema
Registro cronológico e detalhado do problema atual de saúde do paciente
Avaliação detalhada dos sintomas de cada sistema corporal.
Avaliar estado de saúde passado e presente, fatores pessoais e familiares
Investigar hábitos de vida do paciente
Condições sociais de vida (habitação, financeiro, lazer, religião, escolaridade)

INVESTIGAÇÃO – EXAME FISICO
Para obter dados referentes ao exame físico, é preciso utilizar os sentidos :
visão, olfato, tato e audição.
• As habilidades/técnicas necessárias são:
INSPEÇÃO AUSCULTA PALPAÇÃO PERCUSSÃO

Coleta de
dados
Validação
dos dados
Agrupamento
de dados
Identificação
de padrões
Registro de
dados

2ª ETAPA: O processo de
raciocínio
clínico na formulação de
diagnósticos de
Enfermagem
Prof.ª Ms. Lívia Resende

2ª etapa: Diagnósticos de enfermagem
NANDA International
Um julgamento clínico sobre uma RESPOSTA HUMANA à condições de
saúde/processos de vida, ou a uma vulnerabilidade a tal resposta, de um
indivíduo, uma família, um grupo ou uma comunidade.
Resolução COFEN 358/2009
RESPOSTAS da pessoa, família ou coletividade humana em um dado
momento do processo saúde e doença. Base para a seleção das ações ou
intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados.

O raciocínio diagnóstico constitui a segunda etapa do processo de enfermagem
e inclui etapas indispensáveis:
CONCEITOS
BÁSICOS E
TEÓRICOS
Coleta de
dados
Análise dos
dados
Interpretação
dos dados
Diagnósticos
de
enfermagem

RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO
(QUARESMA, 2019)
INTUITIVO!
Experiência
LÓGICO!
Raciocínio cognitivo

Modelo tripartite de Prática da Enfermagem
Todas as intervenções de enfermagem exigem um Diagnóstico de Enfermagem? Todas as práticas da enfermagem relativa
aos cuidados com o paciente é derivada de DE?

Os DE baseiam-se no PRESENTE e FUTURO: Problemas potenciais e nos
problemas reais

DEVEM SER IDENTIFICADOS E LISTADOS EM
ORDEM DE PRIORIDADE!!
ACURÁCIA DIAGNÓSTICA!

TAXONOMIAS
Sistemas de classificação:
conhecimentos estruturados nos
quais os elementos constituintes
de uma disciplina são organizados
em grupos ou classes com base
em suas semelhanças - categorias

Taxonomia II
NANDA
Sistema de classificação
mais utilizado no mundo

• A taxonomia da NANDA (2018) é, atualmente, o sistema de classificação
mais usado no mundo;
• Traduzida para mais de 17 idiomas;
• As conferências da NANDA são realizadas a cada 2 anos: em plenária geral,
na qual são discutidos e aprovados novos diagnósticos e componentes que
integrarão a taxonomia revista.

ESTRUTURA NANDA (2018-2020)
13
DOMÍNIOS
47
CLASSES
7 EIXOS
244
DIAGNÓSTI
COS

•Domínio 1: Promoção da saúde
•Domínio 2: Nutrição
•Domínio 3: Eliminação e troca
•Domínio 4: Atividade/repouso
•Domínio 5: Percepção/cognição
•Domínio 6: Autopercepção
•Domínio 7: Relacionamento;
•Domínio 8: Sexualidade
•Domínio 9: Enfrentamento
•Domínio 10: Princípios de vida
•Domínio 11: Segurança/proteção
•Domínio 12: Conforto
•Domínio 13:
Crescimento/desenvolvimento
A estrutura atual na NANDA (2018-2020) contém 13 domínios:
1. Respire
normalmente,
2. Coma e beba
adequadamente
3. Eliminação
normal de
resíduos
corporais
4. Mobilidade
5. Dormir e
descansar
6. Vestir e despir-se
7. Manter a
temperatura
corporal
8. Higiene corporal
9. Evitar perigos e
riscos
10. Comunicação e
emoções
11. Crenças
12. Senso de
conquista
13. Atividades
recreativas
14. Satisfação pessoal

DOMÍNIO
CLASSES
DIAGNÓSTICOS
DE
ENFERMAGEM
CLASSES

A estrutura atual na NANDA (2018-2020) contém 7 eixos:

EIXOS: Dimensão (tipo) da
resposta humana considerada no
processo diagnóstico.

Os eixos estão representados
nos títulos dos diagnósticos de
enfermagem
por meio de seus valores

COMPONENT
E CENTRAL DO
ENUNCIADO -
FOCO

Indivíduo para
quem o DE
está
direcionado

Especifica o
sentido do DE.

Descreve as
partes/regiões
do corpo e/ou
as funções
relacionadas.

Idade da
pessoa em
que o DE está
direcionado

Descreve a
duração do
conceito
diagnóstico.

Refere-se à
realidade ou à
potencialidad
e de um
diagnóstico

Enfrentamento ineficaz da
comunidade e processos
familiares
disfuncionais
Eixo 2 (sujeito do diagnóstico):
“comunidade”
Eixo 3 (julgamento):
“Ineficaz” e “disfuncionais”

COMPONENTES ESTRUTURAIS DOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

COMPONENTES ESTRUTURAIS
ENUNCIADO FATOR
RELACIONADO
CARACTERÍSTICAS
DEFINIDORAS
POPULAÇÃO EM
RISCO
CONDIÇÕES
ASSOCIADAS
Dá nome a um diagnóstico,
refletindo, no mínimo, seu foco (do
Eixo 1) e o julgamento de
enfermagem (do Eixo 3).

ENUNCIADO FATOR
RELACIONADO
CARACTERÍSTICAS
DEFINIDORAS
POPULAÇÃO EM
RISCO
CONDIÇÕES
ASSOCIADAS
Componente que integra todos os diagnósticos de
enfermagem com foco no problema. Incluem etiologias,
circunstâncias, fatos ou influências que têm certo tipo de
relação com o diagnóstico de enfermagem (p. ex.,
CAUSA/ fator contribuinte).

ENUNCIADO FATOR
RELACIONADO
CARACTERÍSTICAS
DEFINIDORAS
POPULAÇÃO EM
RISCO
CONDIÇÕES
ASSOCIADAS
São indicadores/inferências observáveis que
se agrupam como manifestações de um
diagnóstico (EX. SINAIS E SINTOMAS)

ENUNCIADO FATOR
RELACIONADO
CARACTERÍSTICAS
DEFINIDORAS
POPULAÇÃO EM
RISCO
CONDIÇÕES
ASSOCIADAS
Grupos de pessoas que partilham alguma CARACTERÍSTICA
que faz cada membro ser suscetível a determinada resposta
humana = grupos susceptíveis à algum problema
(vulnerabilidades econômicas, sociais, fisiológicas).
Essas características não são modificáveis pelo enfermeiro.

ENUNCIADO FATOR
RELACIONADO
CARACTERÍSTICAS
DEFINIDORAS
POPULAÇÃO EM
RISCO
CONDIÇÕES
ASSOCIADAS
São diagnósticos médicos, lesões,
procedimentos, dispositivos médicos ou
agentes farmacêuticos.
Não são modificáveis pelo ENFERMEIRO.

Tipos de Diagnósticos de Enfermagem segundo NANDA (2018-2020)
Diagnósticos
REAIS
Diagnósticos
de RISCO
Diagnósticos
de
promoção
da saúde
Diagnósticos
de bem-
estar

1) Diagnóstico de enfermagem com foco em problemas REAIS
Um julgamento clínico a respeito de uma resposta humana
indesejável a uma condição de saúde/processo da vida que existe em
um indivíduo, família, grupo ou comunidade.

1) Diagnóstico de enfermagem com foco em problemas REAIS
- Enunciado diagnóstico;
- Fatores relacionado;
- Características definidoras
Diagnóstico voltado a um problema, relacionado a ______________________ (Fatores relacionados),
evidenciado por _________________________ (Características Definidoras).

1) Exemplo de DIAGNÓSTICOS REAIS
• Ansiedade relacionada a crises situacionais e estresse (fatores relacionados) evidenciada por agitação,
insônia, angústia e anorexia (características definidoras).
• Mucosa oral prejudicada relacionado a barreiras ao autocuidado oral (fatores relacionados),
evidenciado por halitose e língua saburrosa (características definidoras).
• Integridade da pele prejudicada relacionado a hipertermia, umidade, pressão e alteração da
sensibilidade e turgor da pele, evidenciado por alteração da integridade da pele (Lesão por pressão
Grau 2 – epiderme/derme).

2) Diagnóstico de enfermagem de promoção da saúde
Um julgamento clínico a respeito da MOTIVAÇÃO e do desejo de
aumentar o bem-estar e alcançar o potencial humano de saúde.
• As respostas de promoção da saúde podem manifestar-se em um
indivíduo, família, grupo ou comunidade.

2) Diagnóstico de enfermagem de promoção da saúde
- Fatores relacionado;
- Características definidoras.
Obs.: “disposição para (...) aumentado/melhorado”
1) Disposição para _____________ melhorado, relacionado a ______________________ (Fatores relacionados),
evidenciado por _________________________ (Características Definidoras).
2) Disposição para _____________ melhorado, evidenciado por _________________________ (Características
Definidoras).

2) Exemplo de DIAGNÓSTICO DE PROMOÇÃO DA SAÚDE
• Disposição para estado de imunização melhorado relacionado ao uso regular da vacina antigripal
evidenciada por desejo de reforçar a condição de imunização.
• Disposição para eliminação urinária melhorada evidenciado pelo desejo de melhorar a eliminação
urinária (terapia cognitivo-comportamental).
• Disposição para letramento em saúde melhorado evidenciado pela expressão do desejo de aumentar
a compreensão de informações de saúde para fazer escolhas de cuidados de sua saúde.

3) Diagnóstico de enfermagem de risco
Um julgamento clínico a respeito da SUSCETIBILIDADE de um
indivíduo, família, grupo ou comunidade para o desenvolvimento de
uma resposta humana indesejável.

3) Diagnóstico de enfermagem de risco
- Fatores de risco (relacionado)
Obs.: Não possuem características definidoras pois se existissem
seriam DE REAIS ou ATUAIS.
Risco para _____________ relacionado a __________________________ (Fatores de risco).

3) Exemplo de Diagnóstico de enfermagem de risco
• Risco de religiosidade prejudicada relacionada a barreiras para praticar a religiosidade (paciente
em hospitalização)
• Risco de função hepática prejudicada relacionada à infecção viral (hepatite C).
• Risco de integridade da pele prejudicada relacionada a hipertermia, umidade, secreções, pressão e
alterações no turgor e sensibilidade da pele.
• Risco de integridade tissular prejudicada relacionado ao estado nutricional desequilibrado,
associado à mobilidade prejudicada (condições associadas).

REAL? RISCO?
PROMOÇAÕ DA
SAÚDE/BEM-ESTAR?

REAL!!!!!
Fatores relacionados e
características
definidoras!

3ª ETAPA: Planejando o
cuidado em Enfermagem

3ª etapa: Planejamento
O planejamento da assistência de enfermagem consiste em um plano de
ações voltadas para alcançar resultados em relação a um DE.
1) Promover a comunicação entre os cuidadores;
2) Direcionar o cuidado e a documentação;
3) Criar um registro que pode ser usado mais tarde em avaliações, em
pesquisas e em situações legais.

Estes “RESULTADOS” são chamados de RESULTADOS ESPERADOS e
constituem-se de METAS.
“Devem apresentar condições favoráveis que possam ser alcançadas
ou mantidas por meio das ações prescritas e realizadas pela equipe de
enfermagem”
(CAPENITO-MOYET, 2009).

1º:
Priorização
dos DE
2º:
Estabelecer
METAS: RE
3º: Planejar
ações para o
alcance da
meta
4º:
Proporcionar
a avaliação

1º) Priorizar DE
Enfermeiro e equipe analisam e determinam se os problemas e
necessidades são URGENTES e precisam de atendimento imediato.
Determinam também aqueles que podem ser atendidos à médio e
longo prazo.
DE ACORDO COM A REAL NECESSIDADE DO PACIENTE

2º) Estabelecer metas: RESULTADOS ESPERADOS
Os resultados esperados são metas que constituem o direcionamento de
cuidados de enfermagem.
Devem estar
relacionados com
a reação humana
identificada no
enunciado do
diagnóstico;
Devem ser
atingíveis em
relação aos
recursos
disponíveis;
Devem ser
redigidos com
estimativa de
TEMPO: direção
para a
continuidade do
cuidado.

3º) Planejar ações para o alcance da meta
Estabelecer intervenções de enfermagem válidas e direcionadas à
resolver ou minimizar o DE estabelecido.

3º) Proporcionar avaliação – (direcionada para a 5ª etapa)
Se os resultados de enfermagem não estiverem sendo
alcançados, o enfermeiro deve reavaliar os diagnósticos , rever
prazos estipulados e os cuidados prescritos.
Proporciona continuidade do cuidado!

ITENS NECESSÁRIOS PARA OS RESULTADOS ESPERADOS
Ser claro e
conciso
Ser centrado
no paciente
Estar
relacionado
ao título
diagnóstico
Ser alcançável
Conter limite
de tempo
Ser
mensurável
O que deve conter no planejamento de enfermagem e quais são os
itens necessários?

Uso de taxonomia para Planejamento
NOC
• LISTAGEM DE RESULTADOS
ESPERADOS
• Determina a condição de saúde
após as intervenções de
enfermagem (pcte, família,
comunidade);
• Indicadores que podem ser
medidos - quantificados.

Como utilizar o NOC?
• Todas os resultados esperados (NOC) apresentam um nome identificador,
definição e lista de indicadores para determinar a condição de saúde em
relação ao resultado esperado.
• As escalas são do tipo Likert, com 5 pontos (variações) e incluem uma lista de
referências bibliográficas.
• São apresentados duas categorias de resultados esperados: Resultados
sugeridos e resultados associados adicionais.

Categorias de resultados – NOC
Sofrimento espiritual relacionado a solidão e depressão, evidenciado por choro constante e
questionamento do sentido da vida.
Definição
• Estado de sofrimento relacionado à capacidade prejudicada de experimentar significado na vida por meio
de conexões consigo mesmo, com os outros, com o mundo ou com um poder maior.
Resultados sugeridos
• Final de vida digno.
• Esperança.
• Saúde espiritual
Resultados associados adicionais
• Adaptação psicossocial: mudanças de vida
• Autocontenção do suicídio
• Autonomia pessoal
• Bem-estar pessoal
• Qualidade de vida

Escalas de medida primárias - NOC
ESCALAS
• Gravemente comprometido X não comprometido;
• Desvio grave dos parâmetros normais X sem desvios dos parâmetros
normais
• Não adequado X completamente adequado
• Acima de 10 X nenhum (0 – 10)
• Nenhum X extenso
• Nunca positivo X constantemente positivo
• Muito fraco X muito forte
• Nunca demonstrado X constantemente demonstrado
• Grave X nenhum
• Insuficiente X excelente
• Nada satisfatório X completamente satisfeito

RESULTADO: FINAL DE VIDA DIGNO
Definição: Ações pessoais para manter o controle durante a aproximação do fim da vida
Graduação alvo do resultado: Manter em ________________________. Aumentar para __________________________
FINAL DE VIDA
DIGNO
GRADUAÇÃO
Nunca
demonstrado
Raramente
demonstrado
Às vezes
demonstrado
Muitas vezes
demonstrado
Consideravelment
e demonstrado
Indicadores
Coloca os
negócios em
ordem
1 2 3 4 5
Expressa
esperança
1 2 3 4 5
Participa nas
decisões sobre
hospitalização
1 2 3 4 5
5 15

PARA CADA DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM DEVERÁ HAVER UM
RESULTADOS ESPERADO
Ou seja, para cada problema ou necessidade elencados deve haver uma
solução/meta a ser alcançada.

Exemplos
1) DE: Déficit no autocuidado para banho relacionado à fraqueza
evidenciado por capacidade prejudicada de acessar o banheiro
RE: O paciente irá adquirir capacidade de cuidar de si mesmo e de sua
higiene corporal em até 2 dias.
RE: O paciente terá a higienização corporal realizada adequadamente
pela equipe de enfermagem em até 6 h.

Exemplos
2) DE: Integridade da pele prejudicada relacionada a pressão sobre
saliência óssea, imobilização física, idade avançada, circulação
alterada evidenciada por hiperemia na região sacral.
Resultado Esperado: O paciente apresentará melhora da integridade da
pele na região sacral em até 7 dias.

PARA CADA RESULTADO ESPERADO DEVE
HAVER UMA OU MAIS INTERVENÇÕES DE
ENFERMAGEM!!!
Ou seja, para cada problema ou necessidade elencados deve haver uma
solução/meta a ser alcançada E para que alcancemos esta meta,
precisamos de um planejamento de ações (INTERVENÇÕES DE
ENFERMAGEM).

PARA DIAGNÓSTICOS REAIS
FATORES RELACIONADOS
CARACTERISTICAS
DEFINIDORAS
Foco das intervenções é em
reverter os fatores etiológicos
associados
Foco das intervenções é
solucionar os sinais e sintomas

PARA DIAGNÓSTICOS DE RISCO
FATORES RELACIONADOS
CARACTERISTICAS
DEFINIDORAS
Reverter os fatores etiológicos
associados
Solucionar os sinais e sintomas
Para diagnósticos de risco o foco das intervenções será na
eliminação ou alteração do FATOR DE RISCO ou FATORES
RELACIONADOS

Exemplos
DE – Integridade tissular prejudicada, relacionada a imobilização física e circulação alterada, evidenciada por ferida com
área de solapamento de 8 cm na região trocantérica D
RESULTADO ESPERADO – O paciente apresentará melhora no aspecto da lesão da região trocantérica D e com redução da
área de solapamento em até 15 dias.
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM HORÁRIO (aprazamento)
1 – Realizar mudança de decúbito de 2/2 h. Não posicionar o
paciente em decúbito lateral direito. (Técnico de enfermagem).
8h, 10h, 12h, 14h, 16h, 18h, 20h, 22h, 0h, 2h, 4h, 6h
2 – Instalar colchão pneumático HOJE e manter. (Técnico de
enfermagem)
8h
3 – Realizar curativo em lesão trocantérica D com SF0,9%
aquecido em jato e curativo de alginato de cálcio, ocluindo-o com
gaze estéril e fita hipoalergênica HOJE. Avaliar o curativo
diariamente e trocá-lo diariamente após o banho, ou antes, se
estiver com sujidade, úmido, solto ou saturado. Realizar o registro
sobre o aspecto e as dimensões da lesão e classificá-la.
(Enfermeiro)
9h

Exemplos
DE – Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a lesão cerebral (secundária a traumatismo
cranioencefálico – TCE – evidenciado por pressão intracraniana – PIC – de 25mmHg e PPC de 55mmHg.
RESULTADO ESPERADO – O paciente apresentará a perfusão cerebral otimizada em até 1 hora.
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM HORÁRIO (aprazamento)
1 – Posicionar e manter o paciente com a região cervical alinhada e
a cabeceira do leito elevada em 40° AGORA. (Técnico de
enfermagem)
7h
2 – Monitorar a PIC e registrar valores de 1/1h. Comunicar ao
enfermeiro de PIC maior que 20mmHg e elevações e/ou reduções
bruscas (de mais de 5 mmHg) nos valores da PIC. (Técnico de
enfermagem)
7h, 8h, 9h, 10h, 11h, 12h, 13h, 14h, 15h, 16h, 17h, 18h, 19h,
20h, 21h, 22h, 23h, 0h, 1h, 2h, 3h, 4h, 5h, 6h
3 – Analisar a forma de onda da PIC a cada alteração brusca.
Registrar parecer. (Enfermeiro)
constante
4 – Abrir o three-way drenagem para drenagem de liquor por 10s
quando PIC superior a 20mmHg. Em seguida, fechar o dispositivo e
analisar o valor obtido. Se PIC permanecer maior que 20 mmHg,
repetir o procedimento. Checar conduta e registrar a cor, a
transparência, a consistência e a quantidade do líquido drenado.
(Enfermeiro).
7h, 8h, 9h, 10h, 11h, 12h, 13h, 14h, 15h, 16h, 17h, 18h, 19h,
20h, 21h, 22h, 23h, 0h, 1h, 2h, 3h, 4h, 5h, 6h

Uso de taxonomia para Planejamento
NIC
• LISTAGEM DE INTERVENÇÕES DE
ENFERMAGEM
• Determina as ações de enfermagem
para alcance dos resultados
esperados;
• São prescritivas;
• Atenção básica até a terciária
• Estão relacionados aos domínios:
fisiológicos, comportamental,
segurança, família, sistemas de
saúde e comunidade.

4ª ETAPA: Implementação de
Enfermagem – colocando em
prática o que havia sido
planejado anteriormente

4ª etapa: Implementação
A implementação é caracterizada como a etapa do PE destinada a colocar
em prática, executar o que antes era uma proposta.
• São as ações prescritas necessárias para a obtenção dos resultados
esperados: INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

O foco no cuidar do ser humano e na prescrição de CUIDADOS!
• Cuidado para não centrar seu cuidado em condições clínicas médicas
e sim nas reações das condições clínicas.
• Seguir uma visão holística do ser humano: esferas biopsicossocial e
espiritual do comportamento humano.

COMO REDIGIR UMA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM?
Devem incluir a ação (infinitivo), conter frase descritiva (o quê, como, quando, onde, com que
frequência, por quanto tempo), quem deve realizá-lo e a assinatura do enfermeiro responsável.
ITENS NECESSÁRIOS NA PRESCRIÇÃO
Devem ser completas e objetivas
O que fazer? Como fazer? Quando fazer? Onde fazer?
Com que
frequência
fazer?
Por quanto
tempo ou
quando fazer

Prescrições de enfermagem devem ser
completas!
Exemplos:
Prescrição 1) “Tocar os curativos hoje”
A PRESCRIÇÃO ESTÁ INCOMPLETA!
O TE pode se perguntar: Quais curativos? Qual a região em que o
paciente apresenta lesão? Quantos serão os curativos? O que usar?
Em todas as lesões utiliza-se o mesmo produto?

Prescrições de enfermagem devem ser
completas!
Exemplos:
Prescrição 1) “Tocar os curativos de acesso venoso central puncionado
em veia subclávia direita a cada 24 horas e/ou sempre que estiver
sujo, úmido ou solto.
Procedimento: Limpar a área com clorexidina degermante (2%) e remover solução com SF a 0,9%. Realizar o
curativo com gaze e fita hipoalergênica. Identificar e anotar a data da punção e data de curativo no curativo
realizado. Registrar procedimento, anotar sinais flogísticos e comunique o enfermeiro caso houver.

Exemplo de prescrição de Enf.
Diagnóstico de enfermagem
Integridade tissular prejudicada, relacionada a imobilização física e circulação alterada evidenciada por ferida com
área de solapamento de 8 cm na região trocantérica D.
Resultado esperado
O paciente apresentará melhora no aspecto da lesão da região trocantérica D e com redução da área de
solapamento em 15 dias.
Prescrição de enfermagem Horário
1. Realizar mudança de decúbito de 2/2h. Não
posicionar o paciente em decúbito lateral direito
(Técnico de enfermagem).
8h 10h 12h 14h 16h 18h 20h 22h 0h 2h 4h 6h
2. Instalar colhão piramidal pneumático HOJE (Técnico
de enfermagem)
8h
3. Fazer curativo em lesão trocantérica D com SF 0,9%
em jato e curativo de alginato de cálcio, ocluindo-o com
gaze e fita hipoalergênica HOJE. Avaliar o curativo
diariamente e trocá-lo em 3 dias, ou antes, se estiver
sujo, úmido, solto ou saturado. Realizar o registro sobre
o aspecto e as dimensões da lesão. (Enfermeiro)
8:30h

FIDEDIGNIDADE DE
UM DE:
Média de concordância acerca
do diagnóstico, resultados a
serem alcançados e
prescrições para atingirem os
objetivos estabelecidos
Diagnóstico de
enfermagem
Resultado
de
enfermagem
Intervenções
de
enfermagem

PARA CADA DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM DEVERÁ HAVER UM
RESULTADO ESPERADO E PARA CADA
RESULTADO, DEVERÁ HAVER A
PRESCRIÇÃO DE CUIDADOS.
Ou seja, para cada problema elencado deve haver uma solução e ações
direcionadas à chegar na solução.

Uso de taxonomia para prescrição
NIC
• Classificar o cuidado
• Padronizar o cuidado
• Descrever o cuidado
• Continuidade do cuidado
• * Informatizar

Como utilizar o NIC?
Todas as intervenções NIC apresentam um título, definição e para cada uma delas
são descritas possibilidades de atividades de enfermagem para solucionar os
problemas.
Intervenções de enfermagem na taxonomia NIC
Título Definição
Conjunto de
atividades
Curta lista de
referências

Como utilizar o NIC?
7 Domínios, 30 classes e 514 intervenções e mais de 12 mil
atividades

Diante de tantas possíveis intervenções,
qual seria a melhor opção a escolher?
RACIOCÍNIO CLÍNIO e PBE!!!
Intervenções prioritárias, sugeridas e adicionais optativas

Diagnóstico de enfermagem: Deglutição prejudicada
Definição: Funcionamento anormal do mecanismo para engolir, associado a
deficiência de estrutura ou da função oral, faríngea ou esofágica.
Intervenções de enfermagem
- Aspiração de VIAS AÉREAS
- Relaxamento MUSCULAR progressivo
- Terapia para DEGLUTIÇÃO
- Precaução contra ASPIRAÇÃO
- SUPERVISÃO
Intervenções adicionais optativas
- Redução da ANSIEDADE
- ALIMENTAÇÃO por sonda enteral
- Controle de MEDICAMENTOS
- POSICIONAMENTO
- Suporte EMOCIONAL
- ALIMENTAÇÃO
- Controle da NUTRIÇÃO
- ENCAMINHAMENTO
Relacionadas
Diretamente
ao DE
Relacionadas
Indiretamente
ao DE

Intervenção: Tratamento da FEBRE 3740
Definição
Controle de paciente com hiperpirexia causada por fatores não ambientais
Atividades (Algumas das atividades listadas na NIC)
- Monitorar a temperatura tão frequentemente quanto for apropriado;
- Monitorar a perda insensível de líquidos;
- Monitorar a coloração e a temperatura da pele;
- Monitorar atividade relacionada à convulsão;
- Administrar banho morno;
- Estimular maior ingestão VO de líquidos (quando adequada);
- Colocar cobertor de hipotermia (quando adequado).
Bibliografia consultada
Na NIC, na área de bibliografia, são apresentadas as fontes consultadas que
descrevem as atividades apresentadas.
Exemplo de Intervenção de enfermagem
NIC
:

5ª etapa: Avaliação
A avaliação é a quinta etapa do PE e estabelece como seguirá o
plano de cuidados.
Consiste da ação de acompanhar as respostas do paciente aos
cuidados prescritos e implementados, por meio de anotações no
prontuário, da observação direta da resposta do paciente e também
do relato do paciente e acompanhante.

5ª etapa: Avaliação
Eficácia
da
prescrição
• Existe alguma outra demanda a
ser inserida como prioridade?
• A prescrição precisa ser revista?
• O paciente apresenta novas
necessidades?
• O paciente progrediu em
termos dos RE?

REVER O PLANEJAMENTO DE
ENFERMAGEM

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