Aula Asma PUC - Prof Alcindo

1. Asma
INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA DOENÇA

2. Plano de Aula
 Introdução
 Definição
 Epidemiologia
 Fisiopatologia
 Diagnóstico
 Fenótipos
 Gravidade
 Tratamento

3. Introdução
 Incidência de até 10% na população geral
 Grande causa de faltas no trabalho e escola
 Alto custo, principalmente quando mal controlada
 Causa importante de internações hospitalares
 GINA: programa para trazer maior visibilidade à asma e guiar abordagem
de forma semelhante em todos os países

4. Alta prevalência populacional
Os serviços de emergência no Brasil, vem sendo
utilizados como local regular de consultas e não nos
serviços ambulatoriais
Neffen H, et al. PAHO 2005
Chatkin M, Menezes AMB, Albertaz E, Victora Cezar G, Barros FC. Rev Saude Publica, 2000; 34(5), 191
PANORAMA DA ASMA

5. DEFINIÇÃO (GINA 2016)
Asma é uma doença heterogênea, usualmente caracterizada por inflamação
crônica das vias aéreas.
Ela é definida pela história de sintomas respiratórios como sibilos, dispneia,
aperto no peito e tosse que variam no tempo e na intensidade, junto com
uma variável limitação do fluxo expiratório

7. EPIDEMIOLOGIA

9. Epidemiologia
 Número mundial aumentando com a urbanização
 Número de internações e óbitos em queda
 4ª causa de internação hospitalar no SUS
 Mortalidade: 1,52 / 100.000
 Prevalência mundial
 10-12% adultos
 15% crianças
 ~ 20 milhões de asmáticos no Brasil

10. Epidemiologia
 Predomínio na infância
 75% com dx até 7-10 anos
 Após a infância, a asma apresenta um segundo pico entre 50-70 anos:
doença bimodal
 Infância = predomínio do sexo masculino (2:1), valores que se igualam na
fase adulta.
 FATOR DE RISCO: ATOPIA
 1/3 dos atópicos desenvolvem asma; doença incomum na ausência de
atopia
 80% dos pacientes com coexistência de manifestações atópicas como:
dermatite e rinite alérgica
ATOPIA: tendência do sistema imune à
formação de anticorpos IgE contra
antígenos comuns no meio ambiente

11. Outros fatores associados
 Tabagismo? – passivo ou ativo; parece ser um fator de risco.
 Obesidade e certos ag. Infecciosos (VSR, Mycoplasma...) não está estabelecida
a relação.
 Predisposição genética
 1 dos pais +  25% chance de desenvolver asma
 2 pais +  50% chance de desenvolver asma
 Vida urbana
 Maior contato com alérgenos domiciliares, além de poluentes atmosféricos
 Hipótese da Higiene
 Ocorrência de infecções na infância como fator protetor
 Infecções típicas desta faixa etária estimulariam a predominância de linfócitos Th1
em detrimento dos linfócitos Th2 (associados a Asma; padrão inflamatório)

14. FISIOPATOLOGIA

16. FISIOPATOLOGIA
 Alergia
 Tríade: hipersecreção, broncoespasmo e inflamação crônica de vias.
 Hipersensibilidade tipo I e III (tardia)
 Infiltração eosinofílica ou neutrofílica (fenótipos)
 Lesão intersticial das paredes das vias aéreas
 Ativação de linfócitos Th2 (IL-4, IL-5 e IL-13) inicio e manutenção do
processo inflamatório
 A IL-4 tem importante ação na formação de IgE

17. BRONCOESPASMO
INFLAMAÇÃO
Asma

18. Componentes das Doenças
das Vias Aéreas
Inflamação
Sintomas
Limitação
crônica ao
fluxo aéreo
Limitação
variável das vias
aéreas
Hiperresponsividade
das vias aéreas
HARGREAVE, FE and PARAMESWARAN, K. ERJ 2006; 28: 264-7

19. Holgate S. Discov Med. 2010 May;9(48):439-47.

21. FISIOPATOLOGIA - Agudo
Em minutos
Mediadores lipídicos:
Prostaglandinas
Leucotrienos
BRONCOCONSTRIÇÃO, VASODILATAÇÃO, EDEMA, HIPERSECREÇÃO, RECRUTAMENTO DE CÉLULAS
Em horas
Produção de citocinas:
Especificamente IL-4, IL-13
Liberação imediata
Conteúdo dos grânulos:
Histamina, TNF-,
Proteases, Heparina
Cedido por Alvaro Cruz – Proar - Salvador

22. Broncoespasmo
Antes da exposição
10 minutos após a
exposição ao
alérgeno

23. Células
• Linfócito T
• Mastócitos
• Eosinófilos
• Macrófagos
• Neutrófilos
Mediadores
• Quimiocinas
• Leucotrienos
• Citocinas
• Histamina
• Óxido nítrico
• Fibrose sub-epitelial
• Espessamento da membrana basal
• Hipertrofia do músculo liso
• Proliferação de vasos sanguíneos
• Hipersecreção de muco
 Obstrução das vias aéreas
 Hiper-reatividade brônquica
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FISIOPATOLOGIA

26. Esquema simplificado do sistema linfócito T helper - tipo 1 (Th1) e tipo 2 (Th2)
Defesa
contra
organismos
intracelulares
Inflamação
alérgica;
indução de
produção de
Ac pelos
linfócitos B

29. DIAGNÓSTICO

31. DIAGNÓSTICO
Limitação
variada ao
fluxo de ar
Sintomas
respiratórios
Padrão dos
sintomas

32. DIAGNÓSTICO
 O diagnostico da Asma deve ser baseado em:
 Critérios clínicos e laboratoriais
 Critérios funcionais
 Avaliação de atopia, rinite e desencadeantes
 Casos especiais

33. DIAGNÓSTICO CLINICO
Indicativos de Asma
 Um ou mais dos seguintes sintomas:
 dispneia, tosse crônica, sibilancia, aperto no peito ou desconforto torácico,
particularmente a noite ou nas primeiras horas da manha
 Sintomas episódicos
 Variam a noite e no início da manhã
 Iniciados por um gatilho como infecções virais, exercício, exposição a
alérgenos, mudanças de clima, risada, cigarro, ou cheiros fortes
 Melhora espontânea ou pelo uso de medicações especificas para asma
(BD, esteróides)

34. DIAGNÓSTICO CLINICO
Indicativos de Asma
 Antecedentes Pessoais: História de rinite alérgica ou
dermatite atópica
 Antecedentes Familiares: História familiar de asma ou
alergia

35. QUADRO CLINICO
Exame Físico
 Presença de Rinite ou Sinusite
 Evidências de Hiperinsuflação, cintura diafragmática
 Ruídos Respiratórios (sibilos)
 Reversibilidade
 Normal

36. DIAGNOSTICO CLINICO
Exames Laboratoriais
 Radiologia de Tórax?
 Dosagem de IgE?
 Hemograma?
 RAST ?

37. 38
DIAGNOSTICO CLINICO
Diagnóstico diferencial

38. DIAGNOSTICO CLINICO
Diagnóstico diferencial
80% DOS
PACIENTES COM
ASMA
TÊM RA
Adaptado de The Workshop Expert Panel. Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket
Guide for Physicians and Nurses. 2001; Bousquet J and the ARIA Workshop Group J Allergy Clin Immunol 2001;108(5):S147-S334;
Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895-901; Leynaert B et al Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1391-1396.
ASMA
ISOLADA
RINITE
ALÉRGICA ISOLADA
RA
+
ASMA

39. Espirometria
 VEF1/CVF
 REDUZIDO na asma(<0,8)
 Parâmetro definidor de doença obstrutiva, onde o VEF1 se reduz muito mais e
desproporcionalmente ao CVF
 Asma < 0,75 (adultos) ou < 0,86(crianças)
 CVF
 Capacidade vital forçada
 Total de ar que sai dos pulmões após inspiração profunda e expiração forçada
 Devido ao aprisionamento de ar, encontra-se REDUZIDA

40. Espirometria
 VEF1
 Volume expiratório forçado no primeiro segundo
 REDUZIDO na crise asmática e também no período intercrítico
 Seu AUMENTO após BD é critério diagnóstico de asma
 Quantificação da gravidade
 VEF1 > 80% = Asma Leve
 VEF1 60-80% = Asma Moderada
 VEF1 < 60% = Asma Grave
 PFE
 Fluxo expiratório máximo
 Quantifica gravidade, valores semelhantes

41. Espirometria
 FEF 25-75%
 Fluxo expiratório forçado
 Neste momento, o ar está vindo das vias aéreas mais distais, as mais
acometidas por doenças obstrutivas como DPOC ou ASMA
 Bastante REDUZIDO
 Sensível

42. Limitação ao fluxo
 Espirometria com teste de reversibilidade ao BD:
 Limitação: Documentar VEF1/CVF reduzido (pelo menos uma vez, quando
VEF1 reduzido).
 Variação: aumento de VEF1 >12% e >200ml pós BD
 Variabilidade diurna excessiva do PFE em 1-2sem
 Melhora significativa do PFE ou VEF1 após 4 semanas de tratamento de
controle

44. Asthma: diagnosis

45. GINA / NHLBI / WHO Workshop Report 2005
Rhinovirus => principal incitante em pré-adolescentes e adultos com
Asma;
RSV => 50% das dçs sibilantes e 80% das bronquiolites em crianças;
V. Parainfluenza => bronquiolite e laringo-traqueítes em crianças;
Mecanismos de ação: dano epitelial e inflamação mucosa
Infecção respiratóra viral aguda => Exacerbação da Asma

46. FENÓTIPOS

47. Fenótipos
 De início Tardio:
 Principalmente em mulheres
 Início na vida adulta
 Não alérgicos
 Altas doses CI ou refratários
 Asma criptogênica ou intrínseca
 Com redução de VEF1:
 Pacientes com asma crônica de longa data, com remodelamento brônquico
 Ligada a Obesidade:
 Pacientes obesos com severos sintomas mas sem muito inflamação na via aérea
(inflamação eosinofílica)

48. Fenótipos
 Alérgica
 Tipo Mais Comum
 Início principalmente na infância e associado a outros tipos de atopias, como eczema,
conjuntivite, rinite.
 Induzida pela aspirina

49. CLASSIFICAÇÃO POR CONTROLE

50. Metas (GOALS) do Manejo da Asma
Controle da Asma
Controle Atual Riscos Futuros
Sintomas
Atividade
Med. Resgate
Função Pulm.
Instabilidade/
piora
Perda da Função
Pulmonar
Exacerbações
Efeitos Adversos
do Tratamento
Obter Reduzir
Definido por Definido por
GINA 2006; NIH/NAEPP Expert Report No.3 2007; ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008
Limitações
Atuais
Riscos
Futuros

51. TRATAMENTO
Classificação por controle
 Segue a lógica da obtenção do controle dos sintomas e da inflamação
com a menor dose do medicamento
 É acessado em todos os pacientes que já realizam tratamento e também
em virgens de tratamento
 Vem substituindo a classificação por gravidade (antiga)

52. Característica CONTROLADO
PARCIALMENTE
CONTROLADO
(QUALQUER
CARACTERÍSTICA)
DESCONTROLADO
Sintomas diurnos ≤ 2x sem. > 2x sem.
3 itens + em
qualquer semana
Despertares
noturnos Ø Presente
Medicação de
resgate
≤ 2x sem. > 2x sem.
Limitação de
atividades Ø presente
PFE ou VEF1 normal ou próximo
< 80% previsto ou
pessoal
Avaliação das 4 semanas prévias
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TRATAMENTO
Classificação por controle

53. Critério (s) de controle
Nível de Controle
Tempo
Desfecho Sintomas
Função
pulmonar
Qualidade
de vida
Controle da asma: Extensão na qual as manifestações da asma,
tenham sido removidas ou reduzidas pelas intervenções terapêuticas.

54. TRATAMENTO

56. TRATAMENTO
Objetivos
 Desenvolver parceria paciente/médico
 Identificar e reduzir a exposição aos fatores de risco
 Avaliar, tratar e monitorar a asma
 Controlar as exacerbações
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57. Tratamento intercrítico da Asma
Corticosteróide - o uso precoce pode:
 melhorar o controle da asma;
 normalizar a função respiratória; e
 prevenir o dano irreversível das VAs;
 resistência (parcial ou total) em 5 a 10%;
Para a Asma Brônquica é a mais
potente e efetiva terapia anti-
inflamatória disponível.
Barnes PJ. Ann Intern Med 2003;139:359-70

58. *Não se recomenda teofilina para
crianças entre 6 e 11 anos de idade;
o tratamento preferido na Etapa 3 é
dose média de CI
**Para pacientes que estão usando
BDP/formoterol ou BUD/formoterol
como terapia de manutenção e de
alívio
Diagnóstico
Controle de sintomas e fatores
de risco (inclusive função
pulmonar)
Técnica de uso do inalador e
adesão ao tratamento
Preferência do paciente
Medicamentos antiasmáticos
Estratégias não farmacológicas
Tratamento de fatores de risco
modificáveis
Sintomas
Exacerbações
Efeitos colaterais
Satisfação do
paciente
Função pulmonar
Outras
opções tratamento
controle
TRATAMENTO DE
ALÍVIO
ETAPA 1 ETAPA 2
ETAPA 3
ETAPA 4
ETAPA 5
Dose baixa de CI
Considerar
dose baixa
CI
Antileucotrienos (LTRA)
Dose baixa de teofilina*
Dose média/alta CI
Dose baixa CI+LTRA
(ou + teofilina*)
Acrescentar
dose
baixa CO
Beta 2 agonista de curta duração (SABA) se necessário SCI/formoterol**se necessário
ABA ou dose baixa
Dose baixa
CI+LTRA*
Dose
média/alta
de CI/LABA
Encami-nhar
tratamento
adjuvante
p.ex.,
anti-IgE
ESCOLHA DO
TRATAMENTO
DE CONTROLE
PREFERIDO

60. Ciclo Interativo do Controle da Asma
Avaliar o Controle
Iniciar o Tratamento de Manutenção
Monitorar o Controle
Avaliar o Tratamento de Manutenção

61. TRATAMENTO
Classificação por gravidade
 É um referencial para o início do tratamento da asma
 É acessado apenas em pacientes sem tratamento
 Está em desuso, sendo substituído pela classificação por controle na
orientação do tratamento inicial e monitorização

62. Atenção Primária Atenção Secundária
Nivel 1 Nivel 2* Nivel 3* Nivel 4# Nivel 5#
Opções
2 agonista
quando
necessário
1ª. Baixa dose ICS
OU
Baixa dose
ICS + LABA
OU
Média ou alta
dose ICS +
LABA
+
Corticoste-
roide oral
2ª. ARL Média ou alta
dose ICS
OU
Média ou alta
dose ICS +
ARL
+
Anti-IgE
ICS: corticosteroide inalado; LABA: broncodilatador de longa ação; ARL: antagonista de receptor
de leucotrieno; * uma opção deve ser escolhida; # opções podem ser adicionadas
GINA update 2011 - adaptado
O QUE DISPOMOS HOJE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA :
“ AQUI TEM FARMÁCIA POPULAR ”
BDP / SAL / IPRATROPIO
TRATAMENTO
Classificação por controle

63. Sintomas respiratórios compativéis com
Asma
Avaliação na
UBS
Não
Diagnóstico de Asma
Sim
Iniciar tratamento
Resposta
insatisfatória
Buscar
Diagnósticos
Diferenciais
Resposta
insatisfatória
Resposta
Satisfatória
Manter
Tratamento
Avaliar nível /
Rever adesão
AVALIAÇÃO CONJUNTA COM
PNEUMOLOGISTA
Cedido por Dr. William Salibe