Síndromes Abdominais

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Síndromes Abdominais

  1. 1. SÍNDROMES ABDOMINAIS DISCIPLINA DE PROPEDÊUTICA MÉDICA FMJ- FMJ-2011 Dra. Kelly Duarte
  2. 2. INTRODUÇÃO As doenças do TGI provocam mais de 50 milhões de consultas ambulatoriais/ano e 10 milhões de internações/ano nos EUA (Cecil -Tratado de Medicina Interna) Dor abdominal crônica : incidência anual 15 casos/1000 pessoas: Brasil(Joaquim Prado-Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas) Prado- Dispepsia: 7% das consultas com clínico geral : alta prevalência e incidência, sendo que apenas 25% dos acometidos procuram atendimento (Joaquim Prado-Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas) Prado- Abdome agudo no Serviço de Emergência: muito frequente, mas dados imprecisos: dificuldade diagnóstica acarreta atrasos de tratamento(Joaquim Prado-Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas) Prado-
  3. 3. GRANDES SÍNDROMES ABDOMINAISDoença do Refluxo GastroesofágicoSíndromes DispépticasÚlcera PépticaHemorragia DigestivaPancreatite Aguda e CrônicaColelitíaseColecistite Aguda
  4. 4. ESÔFAGO Faringe Esfíncter esofágico superior (EES) (EES) 1/3 superior esôfago Musculatura estriada Voluntário ( Fase Faríngea) Faríngea) 2/3 inferiores Esfíncter Esofágico Inferior (EEI) (EEI) Musculatura lisa Involuntário ( Fase Esofágica) Esofágica) Tratado de Fisiologia Médica - Guyton
  5. 5. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) DEFINIÇÃO:Manifestações clínicas do refluxo doconteúdo gástrico/duodenal para oesôfago e ou órgãos adjacentes a ele Joaquim Prado-Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas Prado-
  6. 6. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICOFISIOPATOLOGIA REFLUXO FISIOLÓGICO x REFLUXO PATOLÓGICOTempo de exposição ácida, número de episódios,clearence esofágico,proteção mucosa HipotônicoEEI Tônus normal com relaxamento independente das deglutições Joaquim Prado-Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas Prado-
  7. 7. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO FISIOPATOLOGIA
  8. 8. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO FATORES DE RISCO Idade (mais comum em idosos) Sexo (1♀ : 3♂) (1♀ 3♂ Gestação Obesidade Fatores genéticos Hérnia hiatal Medicamentos: Alendronato Obs: Atenção aos pacientes com antecedente familiar de câncer Cecil -Tratado de Medicina Interna
  9. 9. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO QUADRO CLÍNICO PIROSE• Manifestação mais comum• “AZIA”, “ QUEIMAÇÃO”• Localização retroesternal (mão aberta percorrendo esterno de baixo para cima x punho cerrado imóvel da angina)• Pode propagar-se para região epigástrica, tórax bilateral e ascendente propagar-• Pós- Pós-prandial, associação com alimentos específicos ( fritura, café, cítricos)• Comum ser desencadeado por decúbito• Avaliar intensidade, frequência dos episódios (episódios/semana), sintomas noturnos, fatores de melhora ou piora Cecil -Tratado de Medicina Interna
  10. 10. DOR ANGINOSA x PIROSEDOR ANGINOSA PIROSE
  11. 11. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO QUADRO CLÍNICO REGURGITAÇÃO- Volta de conteúdo líquido ou alimentar para a cavidade bucal- Pioram a noite ou em decúbito- Não acompanhada de náuseas- Sem participação da musculatura abdominal- “ Gosto amargo na boca” Celmo Celeno Porto – Semiologia Médica
  12. 12. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO QUADRO CLÍNICOERUCTAÇÕESSOLUÇOS Menos comunsSIALORRÉIA Celmo Celeno Porto – Semiologia Médica
  13. 13. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO QUADRO CLÍNICO MANIFESTAÇÕES EXTRA-ESOFÁGICAS : EXTRA-• Tosse crônica• Sibilos noturnos• Pigarro• Rouquidão• Apnéia do sono• Pneumonias de repetição• Otalgia• Desgaste esmalte dentário, halitose, aftas, doenças gengivais Fisiopatologia: Fisiopatologia: Conteúdo refluído alcança via aerodigestiva + estímulo de receptores esofágicos indutores do reflexo laringo-esôfago- laringo-esôfago-pulmonar Joaquim Prado-Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas Prado-
  14. 14. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO “SINTOMAS DE ALARME” “ SINTOMAS DE ALARME” = Pensar em complicações ou outros diagnósticos DISFAGIA Sensação de parada do bolo alimentar durante a deglutição Dificuldade para engolir Disfagia Alta x Disfagia Baixa(não esofágicas) (esofágica) “ Tipo engasgo” “Tipo entalamento” Pensar em complicação (estenose) ou outros diagnósticos ( neoplasias ou distúrbios motores do esôfago) Joaquim Prado-Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas Prado-
  15. 15. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO “SINTOMAS DE ALARME” ODINOFAGIA- Dor durante a deglutição- Características diferentes da pirose : dor “ em punhalada” , constrictiva ou espasmódica- Lembrar de ulcerações de esôfago, monilíase esofageana, esofagite cáustica ou actínica, espasmo de esôfago Celmo Celeno Porto – Semiologia Médica
  16. 16. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO “SINAIS DE ALARME”PERDA PONDERAL PENSAR EM TUMORANEMIA OU ÚLCERA DE ESÔFAGOHEMATÊMESE Celmo Celeno Porto – Semiologia Médica
  17. 17. ESÔFAGO: EXAME FÍSICO Esôfago é inacessível em condições normais (excepcional: divertículo volumoso palpável cervical durante alimentação) Exame da cavidade bucal e da faringe Muito útil é o EXAME FÍSICO GERAL- Estado nutricional- Sinais de anemia- Voz rouca ( invasão do nervo recurrente por neoplasia)- Gânglio Supraclavicular Esquerda = Gânglio de Troisier CA esôfago distal ou gástrico invadindo esôfago- Sinais de esclerodermia ( alterações de pele, Raynaud)- Alterações SNC ( disfagia orofaríngea) Celmo Celeno Porto – Semiologia Médica
  18. 18. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO DIAGNÓSTICO Sintomas típicos pelo menos 1x /semana por 4 semanasEXAMES COMPLEMENTARES Endoscopia Digestiva Alta : Esofagite pHmetria esofágica : Se sintomas atípicos Teste terapêutico Joaquim Prado-Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas Prado-
  19. 19. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO COMPLICAÇÕESÚLCERA DE ESÔFAGOESTENOSESANGRAMENTOESÔFAGO DE BARRET : ALTERAÇÃODO EPITÉLIO QUE PODE AUMENTAR ORISCO DE CÂNCER DE ESÔFAGO Cecil -Tratado de Medicina Interna
  20. 20. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO TRATAMENTO Medidas comportamentais Inibidores da secreção ácida(bloqueadores de bomba de prótons, bloqueadores do receptor de histamina 2) Agentes pró cinéticos (melhoram as alterações motoras) Cirurgia Cecil -Tratado de Medicina Interna
  21. 21. ESTÔMAGO Cárdia Zona de transição entre o epitélio escamoso esofágico e o colunar gástrico. Glândulas produtoras de muco Corpo e Fundo Células parietais: produção ácida e Fator intrínseco Células Principais: pepsinogênio (Bomba Protônica H - K - ATPase) Antro e Piloro Células G: produtoras de Gastrina Tratado de Fisiologia Médica - Guyton
  22. 22. ESTÔMAGO SECREÇÃO ÁCIDA GÁSTRICA Ativadores: Ativadores: Acetilcolina Histamina Gastrina ( + potente) Inibidores: Inibidores: Somatostatina Helicobacter pylori ALTERAM OS Anti- Anti-inflamatórios não hormonais ( AAS, Diclofenaco) FATORES PROTETORES FATORES PROTETORES DA MUCOSA• Camada muco- bicarbonato muco-• Membrana celular apical e junções celulares firmes• Restituição e regeneração celular• Prostaglandinas endógenas• Fator de crescimento epidérmico ( glândulas salivares)• Fluxo sanguíneo da mucosa Tratado de Fisiologia Médica - Guyton
  23. 23. GASTRITES X DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA GASTRITE:-Inflamação da mucosa gástrica-Erosão: defeitos superficiais Anátomo ÚLCERA:-Erosões profundas da mucosa Patológico (até a muscular da mucosa) Joaquim Prado-Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas Prado-
  24. 24. GASTRITES / ÚLCERAS FISIOPATOLOGIA FATORES AGRESSORES FATORESPROTETORES Celmo Celeno Porto – Semiologia Médica
  25. 25. SÍNDROMES DISPÉPTICAS DISPEPSIA “Má digestão” Qualquer dor ou desconforto abdominal com localização principal no epigástrio, acompanhada ou não de:- Saciedade precoce- Plenitude gástrica- Distensão- Náuseas (Celmo Celeno Porto – Semiologia Médica)
  26. 26. SÍNDROMES DISPÉTICAS O leigo habitualmente emprega o termo“ gastrite” para descrever uma ampla variedade de sintomas relacionados ao tubo digestivo ( dor epigástrica, queimação, pirose, empachamento, plenitude, eructações, regurgitação e até mesmo “ boca amarga”, “ enxaqueca”) Joaquim Prado-Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas Prado-
  27. 27. SÍNDROMES DISPÉPTICASDispesia é sintoma muito frequenteEm cerca de 50% dos casos não se encontra causaorgânica de dispepsia(Dispepsia Orgânica X Dispepsia funcional)Os sinais e sintomas não diferenciam SíndromesDispépticas de Doença Ulcerosa de modo fidedignoGASTRITE/ ÚLCERA é termo histológico NÃOpodendo ser usado para descrever sintomas!!! sintomas!!! Joaquim Prado-Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas Prado- Bárbara Bates- Propedêutica Médica Bates-
  28. 28. DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA QUADRO CLÍNICODor epigástrica :Sintoma mais frequenteLocalização:Geralmente bem delimitada , Pcte aponta com o dedo o local a dor. Poucos cm abaixo do xifóideCaráter: Em queimação,“sensação de fome”Dor que melhora com alimentação ou uso de anti- anti-ácidos Bárbara Bates – Propedêutica Médica
  29. 29. DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA QUADRO CLÍNICORitmicidade da dor: dor:Ritmos de MoyinihanRitmo a 3 tempos: dói-come-passa dói-come-Ritmo a 4 tempos:come-passa-dói-passa tempos:come-passa-dói-( dor 1-3h após ingesta do alimento) 1- Joaquim Prado-Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas Prado-
  30. 30. DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA QUADRO CLÍNICOClocking :Dor que acorda o paciente a noite compontualidade : úlcera duodenalPeriodicidade da dor:Períodos de crise e depois, períodos deacalmia por vários meses Bárbara Bates – Propedêutica Médica
  31. 31. DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA QUADRO CLÍNICONáuseas e vômitos:Podem ocorrer como manifestação da dor,ou seja, durante as crisesSensação de peso e estufamentoabdominal Joaquim Prado-Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas Prado-
  32. 32. DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA EXAME FÍSICOCasos não complicados: examegeralmente normalComum: sensibilidade a palpaçãoepigástricaProcurar “sinais de alarme” que sugiramoutro diagnóstico : sinais de anemia oudesnutriçãoSintomas exuberantes e exame físicomuito alterado apenas se complicações Celmo Celeno Porto – Semiologia Médica
  33. 33. DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA COMPLICAÇÕESSANGRAMENTO :Complicação mais comumPERFURAÇÃOOBSTRUÇÃO Cecil -Tratado de Medicina Interna
  34. 34. ÚLCERA PÉPTICA PERFURAÇÃO 2° complicação mais freqüente SINTOMA:-Dor lancinante , em facada-Inicialmente epigástrica, irradia-se para dorso, irradia-ombros, precórdio e todo abdome-Piora a compressão abdominal, à movimentação do abdome ou tronco MENEGHELLI UG & MARTINELLI ALC. PRINCÍPIOS DE SEMIOTÉCNICA E DE INTERPRETAÇÃO DO EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN
  35. 35. ÚLCERA PÉPTICA PERFURAÇÃOEXAME FÍSICO:INSPEÇÃO:INSPEÇÃO: Atitude imóvel ou agitado, palidez,sudorese, respiração curta e superficialAUSCULTA: Ausência de RHA (íleo adinâmico)PERCUSSÃO: Dor a percussãoHipertimpanismoSinal de Jobert: Timpanismo na região hepática(confirma pneumoperitôneo)PALPAÇÃO: Dor a palpação superficial generalizadaDefesa muscular/ “ abdome em tábua”Sinal de Blumberg + (descompressão brusca dolorosaindicando irritação peritoneal) MENEGHELLI UG & MARTINELLI ALC. PRINCÍPIOS DE SEMIOTÉCNICA E DE INTERPRETAÇÃO DO EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN
  36. 36. SINAL DE JOBERT
  37. 37. ÚLCERA PÉPTICA PERFURAÇÃOSINAL DE BLUMBERG
  38. 38. ÚLCERA PÉPTICA PERFURAÇÃOEXAME COMPLEMENTAR: Raio Xsimples de abdome em pé evidenciandopneumoperitôneo
  39. 39. ÚLCERA PÉPTICA OBSTRUÇÃO Complicação pouco frequente Estenose leva a obstrução no piloro, ou seja, na via de saída do estômago SINTOMAS: Náuseas e vômitos com conteúdo de estase EXAME FÍSICO: Inspeção: Inspeção:- Desidratação, respiração acidótica- Peristalse visível em epigástrio, da E para D- Distensão rígida do estômago Ausculta: Ausculta: Sem esteto: compressão rápida do estômago faz com que a parede do órgão bata com a superfície líquida, ruído tipo clap,clap: clap,clap: Patinhação Percussão: Percussão: Distensão com hipertimpanismo Palpação: Deslizamento sobre plano profundo palpa a grande curvatura gástrica EXAME COMPLEMENTAR: Raio X simples ou contrastado, EDA, TC. Evidenciando obstrução na região pilórica e distensão gástrica MENEGHELLI UG & MARTINELLI ALC. PRINCÍPIOS DE SEMIOTÉCNICA E DE INTERPRETAÇÃO DO EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN
  40. 40. ÚLCERA PÉPTICA TRATAMENTO Suspensão de AINES Tratamento de H. pylori Inibidores da Bomba Protônica:- Omeprazol, Pantoprazol, Lanzoprazol Cecil -Tratado de Medicina Interna
  41. 41. HEMORRAGIA DIGESTIVASangramento originado de qualquer lugar do tubo digestivoQuanto a duração:Hemorragia digestiva agudaHemorragia digestiva crônicaQuanto a localização do sangramento:HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA = Sangramentos originadosacima do ângulo de TreitzPrincipais causas: úlcera gástrica / duodenal e varizes de esôfagoHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA = Sangramento abaixo doângulo TreitzPrincipais causas: Doença hemorroidária e Doença diverticularcolônica Joaquim Prado-Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas Prado-
  42. 42. LIGAMENTO DE TREITZ
  43. 43. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTASubdividida conforme a causa dosangramento:Hemorragia Digestiva Alta Varicosa :sangramento decorrente de rotura devarizes do TGI = mais comum varizes deesôfagoHemorragia Digestiva Alta Não- Não-Varicosa:Varicosa:Decorrente de sangramento por lesões demucosa = mais comum úlcera péptica Cecil -Tratado de Medicina Interna
  44. 44. HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMATÊMESE = Hemorragia digestiva alta• Vômitos com sangue vermelho-vivo ou vermelho-• Vômitos com sangue escurecido ( em “borra de café”) MELENA = Hemorragia digestiva alta• Fezes enegrecidas/ pretas, sangue de aspecto digerido( degradação da hemoglobina pelas bactérias colônicas), pastosas e fétidas HEMATOQUESIA = Hemorragia digestiva baixa• Eliminação de sangue vermelho-vivo pelo reto. vermelho-• Caracterizar: volume do sangramento,presença de coágulos, sangramento no papel durante higiene ou sangramento que pinga no vaso, sangramento associado ou não a evacuação, se acompanha dor a evacuação MANIFESTAÇÕES DE CHOQUE HIPOVOLÊMICO Celmo Celeno Porto – Semiologia Médica
  45. 45. HEMORRAGIA DIGESTIVA EXAME FÍSICO Sinais de choque:- Palidez cutânea- Sinais de anemia- Taquicardia- Sudorese- Hipotensão- Alteração da perfusão periférica Abdome geralmente indolor Toque retal: melena ou sangue vivo em dedo de luva Atenção especial aos sinais de insuficiência hepática e hipertensão portal Celmo Celeno Porto – Semiologia Médica
  46. 46. HEMORRAGIA DIGESTIVA: EXAME FÍSICOESTIGMAS DE HEPATOPATIA
  47. 47. HEMORRAGIA DIGESTIVA EXAMES COMPLEMENTARES Laboratoriais:- Dosagem de Hematócrito e Hemoglobina- Coagulograma- Testes de função hepática Endoscopia Digestiva Alta : HDA Colonoscopia: Colonoscopia: HDB Cecil -Tratado de Medicina Interna
  48. 48. HEMORRAGIA DIGESTIVA TRATAMENTO Reposição volêmica ( hidratação venosa, transfusão de hemoderivados) Terapia específica conforme a causa: Sangramento de úlcera péptica- Inibidores de Bomba Protônica em doses altas via venosa- “ Cauterização” endoscópica Sangramento de varizes de esôfago- Drogas que causam vasoconstrição esplâncnica- Tratamento endoscópico: Ligadura ou esclerose dos cordões varicosos Cecil -Tratado de Medicina Interna
  49. 49. PÂNCREAS Cabeça, corpo e cauda Estende- Estende-se transversalmente do arco duodenal (cabeça) até o hilo esplênico (cauda) Retroperitoneal sem cápsula FUNÇÃO: FUNÇÃO: Glândula mista - Endócrina: céls α Endócrina: (glucagon), céls β ( insulina), céls D ( somatostatina) - Exócrina:Enzimas Exócrina: digestivas ( amilase, Lipase, tripsina), secreção hidroeletrolítica e bicarbonatoJoaquim Prado-Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas Prado-
  50. 50. PÂNCREASColédoco se une ao Wirsung originando apapila maior (Ampola de Vater ) eesfíncter de Oddi
  51. 51. PANCREATITEProcesso inflamatório do pâncreasPode ser agudo ou crônicoPrincipais causas/ Fatores de risco:Litíase BiliarÁlcoolCausas muito raras: Hipertrigliceridemia,veneno de escorpião, drogas (cocaína),medicamentos ( Azatioprina), auto-imune, auto-vírus, fibrose cística, Cecil -Tratado de Medicina Interna
  52. 52. PANCREATITE : FISIOPATOLOGIA Eventos que acometem inicialmente ascélulas acinaresLeva a ativação precoce do tripsinogênioainda dentro da célulaAuto-Auto-digestão celular com ativação demediadores inflamatórios locais esistêmicos Cecil -Tratado de Medicina Interna
  53. 53. PANCREATITE AGUDA XPANCREATITE CRÔNICA
  54. 54. PANCREATITE AGUDA QUADRO CLÍNICOSintoma mais relevante = DOR ABDOMINALDor aguda no andar superior do abdomeEpigástrica com irradiação para HD, HE ouambos ( “DOR EM FAIXA ou CINTURÃO”) “DOR CINTURÃO”)Comum irradiar-se para o dorso irradiar-Tipo lancinante ou cólicaContínua, duração de horasDesde branda até intensaNÁUSEAS E VÔMITOSFebre J
  55. 55. PANCREATITE AGUDA DOR EM FAIXA
  56. 56. PANCREATITE AGUDA EXAME FÍSICOA propedêutica física do pâncreas é poucoinformativa pois o pâncreas é de difícilacesso ao exame físico, assim o principalé uma BOA ANAMNESEA gravidade da doença interfere nosachados ao exame físico Celmo Celeno Porto – Semiologia Médica
  57. 57. PANCREATITE AGUDA EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO GERAL:Taquicardia, Hipotensão, Taquipnéia, Confusãomental ou coma, Desidratação, Vasodilataçãoou Diminuição da perfusão periférica = quadrograveIcteríciaEventualmente: creptações bases pulmonarese derrame pleural HTEAtentar-Atentar-se a sinais que sugiram etiologiaalcoólica: pesquisar estigmas de hepatopatia Celmo Celeno Porto – Semiologia Médica
  58. 58. PANCREATITE AGUDA EXAME FÍSICO EXAME DO ABDOME: Raramente alterado Inspeção:Sinal de Grey-Turner = Equimose em flancos Grey-Sinal de Sinal de Hastead-Cullen = Equimose periumbilical Hastead-
  59. 59. PANCREATITE AGUDA EXAME FÍSICO AUSCULTA:- RHA reduzidos em casos que evoluem com peritonite PALPAÇÃO: PALPAÇÃO:- Dor leve a palpação- Ou dor intensa com sinais de irritação peritoneal para casos mais graves (dor difusa, rigidez, descompressão brusca dolorosa) PERCUSSÃO: PERCUSSÃO:- Ascite devido a exsudação inflamatória: não é comum, apenas em casos graves José Ramos Jr - Semiotécnica da Observação Clínica
  60. 60. PANCREATITE AGUDA EXAMES COMPLEMENTARESDosagem sérica de Amilase e LipaseHMG, Cálcio sérico, Gasometria, Glicemia,Ureia, Creatinina, DHL, TGO: exames paracritérios de gravidade (Ranson)Punção de líquido ascítico ( amilase no líquido)Tomografia Computadorizada: auxilia nodiagnóstico e na avaliação da gravidade (Critérios de Balthazar) Celmo Celeno Porto – Semiologia Médica
  61. 61. PANCREATITE AGUDA DIAGNÓSTICO Pelo menos 2 dos seguintes achados:1)-1)- História de dor característica2)-2)- Aumento de amilase ou Lipase > 3x o valor de referência3)-3)- Alterações características na Tomografia Joaquim Prado-Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas Prado-
  62. 62. PANCREATITE AGUDA TRATAMENTOHidrataçãoAnalgesiaJejumCasos graves: suporte em UTISe houver necrose pela tomografia:poderá ser realizada antibioticoterapia Cecil -Tratado de Medicina Interna
  63. 63. PANCREATITE CRÔNICA Associada a diversos episódios de agressão pancreática: principal fator de risco é o alcoolismo QUADRO CLÍNICO Crises de dor ou dor crônica Síndrome de má absorção de gorduras e de proteínas:- Esteatorréia: Fezes amareladas, brilhantes, volumosas, grudam no Esteatorréia: vaso- Sinais de desnutrição , emagrecimento- Carências vitamínicas: Alterações neurológicas, lesões dermatológicas tipo pelagra, equimoses- Osteoporose- Edema secundário a hipoalbuminemia Astenia Alterações do pâncreas exócrino: DiabetesGeralmente após muitos anos de doença Icterícia discreta, ascite : menos comuns Cecil -Tratado de Medicina Interna
  64. 64. PANCREATITE CRÔNICAEXAMES COMPLEMENTARES PARADIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO:Quantificação de gordura fecalAmilase e Lipase: normais em fases finaisAnálise do líquido pancreático apósestimulação ( pouco acessível, raramenteutilizado)Raio X simples de abdome: calcificaçõespancreáticasTomografia Computadorizada e outros examesde imagem Joaquim Prado-Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas Prado-
  65. 65. PANCREATITE CRÔNICA
  66. 66. PANCREATITE CRÔNICA TRATAMENTOAbstinência do álcoolReposição de enzimas pancreáticas nasrefeiçõesBloqueadores de bomba protônica parareduzir acidez pela falta de bicarbonatoAnalgesia nas crises de dorInsulinoterapia para Diabetes MellitusCirurgia em casos extremos Joaquim Prado-Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas Prado-
  67. 67. VESÍCULA BILIAR Víscera oca, piriforme Localiza- Localiza-se sob o lobo direito do fígado ( hipocôndrio D) Função de armazenar e concentrar a bile Ducto hepático D + E ↓ Ducto Hepático Comum D. Hepático Comum + Cístico ↓ Colédoco Tratado de Fisiologia Médica - Guyton
  68. 68. COLELITÍASE Cálculos biliares no interior da vesícula Formam- Formam-se quando alguns compostos se precipitam em forma de cristais Quanto a composição:• Cálculos de colesterol ( castanho-amarelados) castanho-• Cálculos de bilirrubinato de cálcio ( pretos) Geralmente assintomáticos, podem causar sintomas quando obstruem ductos biliares ou quando há aumento na tensão da parede da vesícula Cecil -Tratado de Medicina Interna
  69. 69. FATORES DE RISCO PARA FORMAÇÃO DE CÁLCULOMaior idade FortySexo feminino 3 Fs FemaleObesidade FatPerda de peso significativaNutrição parenteralGravidezPredisposição genética Marschall- Marschall-Medicina Interna de Netter
  70. 70. CÓLICA BILIARCrise de dor intensa, tipo cólica ou contínua ( + comum)Localização:Localização: Hipocôndrio direito e epigástrioPode irradiar-se para região dorsal D, escápula e ombro D irradiar-Duração de 1 a 6 horasAcompanhada de náuseas e vômitosPor vezes desencadeada por refeição gordurosa ouvolumosaEXAME FÍSICO: Dor a palpação de hipocôndrio direito. FÍSICO:SEM SINAIS DE PERITONITE. SEM FEBREDiagnóstico pela clínica + USG demonstrando cálculobiliarTratamento sintomático: Anti-espasmódico Anti- Programar colecistectomia eletiva Cecil -Tratado de Medicina Interna
  71. 71. COLECISTITE AGUDACOLECISTITE é uma complicação dalitíase biliar, onde a obstrução do ductocístico leva ao aumento da pressão nointerior da vesícula e posteriorINFLAMAÇÃO Tratado de Fisiologia Médica - Guyton
  72. 72. COLECISTITE AGUDA QUADRO CLÍNICODor hipocôndrio direito (cólica biliar)permanentePiora da dor com tosse ou movimentação(sintomas de peritonite)Náuseas e vômitosFebre, tremores, calafrios Bárbara Bates- Propedêutica Médica Bates-
  73. 73. COLECISTITE AGUDA EXAME FÍSICO Geral: Pode haver icterícia leve e febre Abdome: Na colecistite, embora vesícula não seja palpável, é sensível a dor a palpação SINAL DE MURPHYCompressão do ponto cístico , firme, sem afrouxar a pressão. Solicitar ao paciente que respire fundo e observar sua respiração e expressão de dor.O aumento súbito da dor, com brusca interrupção do esforço inspiratório constitui o Sinal de Murphy Positivo Bárbara Bates- Propedêutica Médica Bates-
  74. 74. SINAL DE MURPHY
  75. 75. COLECISTITE AGUDA EXAMES COMPLEMENTARES Laboratoriais:- HMG: Leucocitose com desvio- Aumento de Fosfatase Alcalina, GGT, Bilirrubinas : colestase Exames de imagem: USG é ótimo exame para imagem: avaliar vias biliares- Pode haver “sinal de Murphy sonográfico”- Pode detectar cálculos com 2mm- Espessamento da parede da vesícula- Líquido inflamatório ao redor da vesícula Cecil -Tratado de Medicina Interna
  76. 76. COLELITÍASEULTRASSONOGRAFIA
  77. 77. COLECISTITE TRATAMENTO Hospitalização Analgesia Antibioticoterapia Cirurgia :Colecistectomia
  78. 78. OBRIGADA!
  79. 79. CASOS CLÍNICOSGRANDES SÍNDROMES ABDOMINAIS
  80. 80. CASO 1E.S.R , masculino, 40 anos, desempregado, católico,solteiro. Natural e procedente de Itupeva-SP. Itupeva-QPD: Dor na barriga há 1 dia Admitido no Serviço de Urgência queixando-se de dor queixando-abdominal há 1 dia, em cólica, de início em regiãoepigástrica com irradiação para ambos os hipocôndrios edorso a esquerda, de forte intensidade (8/10),acompanhada de náuseas e vômitos (12 episódios/24h).Sem melhora após uso de Buscopan.Nega alterações de hábito intestinal, febre ousangramentos.Hábitos: Tabagista (20 anos/maço) e etilista (5 doses deaguardente diariamente). Nega drogadição.Nega antecedentes pessoais ou familiares patológicos.Nega uso de medicação.
  81. 81. CASO 1 EXAME FÍSICO:Geral:Geral: REG, desnutrido leve, descorado+/4+ desidratado++/4+, anictérico, acianótico, temperatura axilar:37,9° axilar:37,9°Perfusão periférica 4’’.Eritema palmar e Spiders em tronco.Orientado tempo-espaço, inquieto no leito tempo-AR: Sem alterações à inspeção, palpação e percussão. FR=28 ipm. MV+ sem RAACV: PA= 90 x 60 mmHg FC=104 bpmBRNF sem soproTGI: Sem alterações à inspeção. RHA+ normais. Sem alterações a percussão. Doloroso a palpação profunda de epigástrio. Sem VMG palpáveis. Sinal de Murphy - Descompressão brusca –Semi-Semi-círculo de Skoda - Macicez móvel -Extremidades: Sem edemas
  82. 82. CASO 1Com base nos dados da anamnese e achadosao exame físico qual a principal hipótesediagnóstica?Qual a etiologia mais provável NESTE CASO ?Quais exames complementares você solicitariapara confirmar sua hipótese diagnóstica? (2)
  83. 83. CASO CLÍNICO 2 A.M.D, 46 anos, dona de casa, casada, evangélica. Natural e procedente de Jundiaí. QPD: Vômitos há 8 horas Pcte relata que há 8 horas iniciou vômitos alimentares, sem sangue, precedidos de náuseas, sem melhora com uso de Plasil. Associado ao quadro, relata dor em cólica de forte intensidade ( 9/10) em região de hipocôndrio direito, sem irradiação, com melhora discreta após uso de Buscopan e piora após ingesta alimentar. Relata ainda que, minutos antes do atendimento, apresentou calafrios e sensação febril não aferida.Nega diarréia, colúria, acolia, icterícia ou sangramentos.Relata que, há cerca de 2 anos, vem apresentando crises de dor tipo cólica em região epigástrica com irradiação para HD, com náuseas mas sem vômitos, com frequencia de aproximadamente 4 episódios/ano, sendo o quadro associado a ingesta de alimentação gordurosa. Já tendo realizado endoscopia normal.Hábitos: Nega tabagismo, etilismo ou drogadição. Sedentária.Antecedentes Pessoais: Diabetes Mellitus diagnosticado há 2 anos, em tratamento.Antecedentes Familiares: Mãe diabética falecida por IAM aos 68 anos.Medicações em uso: Metformina 850mg almoço e jantar
  84. 84. CASO CLÍNICO 2 Exame Físico:Geral: REG, corada, desidratada+, ictérica +/4+, nutrida, perfusão periférica 2’’ Temperatura axilar: 38ºPeso: 80 kg Alt:1,50 mOrientada tempo-espaço.Fácies de dor. tempo-AR: FR=22 ipm Tórax com expansibilidade normal, sem alterações a palpação e percussão. Ausculta: MV+ sem RAACV: PA= 150x90 mmHg FC=100 bpmBRNF s/ soproTGI: Abdome em avental. RHA+ normais. Dor a palpação profunda difusa porém dor mais intensa a palpação de HD. Sem massas palpáveis ou VMG. Sinal de Murphy + Descompressão brusca –Giordano – Sem asciteExtremidades: Edema +/4+ MMII bilateral, mole, indolor, sem sinais flogísticos
  85. 85. CASO CLÍNICO 2Com essas informações, qual seria a principalhipótese diagnóstica?Quais os fatores de risco relevantes para essapatologia?Cite 2 exames complementares que poderiamauxiliar na confirmação do diagnóstico:Qual a conduta caso seja confirmado odiagnóstico acima?
  86. 86. CASO CLÍNICO 3 J.D, masculino,68 anos, casado, advogado, católico, natural e procedente de São Paulo. QPD: Dor na barriga há 40 minutos Relata que há 40 minutos iniciou dor em facada, de início súbito, de forte intensidade (10/10), inicialmente em epigástrio, posteriormente propagando- propagando-se para todo o abdome e ombro D. Piora com a extensão do abdome e com a deambulação/movimentação. Sem fatores de melhora. Acompanhada de vômitos líquidos, sem sangue, com sudorese e mal-estar mal- geral. Nega sintomas semelhantes previamente.ISDA: Epigastralgia em queimação eventualmente, leve intensidade, cerca de 1 episódio/mês, aliviada após uso de anti-ácidos. Sem alterações de hábito anti- intestinal.Hábitos: Tabagista 30 anos/maço. Nega etilismo.Antecedentes Pessoais: HAS diagnosticado há 28 anos.IAM há 10 anos, com angioplastia.Antecedentes Familiares: Mãe HAS. Pai falecido por AVC aos 72 anosMedicamentos em uso: AAS 100mg 1x/dia , Atenolol 50mg/dia
  87. 87. CASO CLÍNICO 3 EXAME FÍSICO: FÍSICO:Geral: MEG, palidez cutânea, sudoreico, perfusão periférica 3’’, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril. Orientado. Inquieto, agitado, não colaborando com exame físico.Fácies de dor.AR: Respiração rápida e superficial. MV+ globalmente diminuídos sem RA. FR: 30ipmACV:ACV: PA= 160x100 mmHg FC=110 bpmBRNF com sopro tele-sistólico regurgitativo em foco mitral tele- +/6+TGI: Abdome plano. RHA -. Hipertimpanismo à percussão difusa. Som timpânico a percussão de hipocôndrio D. Dor à percussão. Abdome com defesa a palpação, rígido. Doloroso a palpação difusa. Descompressão brusca dolorosa +.
  88. 88. CASO CLÍNICO 3Qual a principal hipótese diagnóstica?Qual o principal fator etiológico?Qual o principal fator de risco identificado comocausador de lesão?Qual o tratamento imediato as ser iniciado?
  89. 89. CASO CLÍNICO 4 R.F.G, 38 anos, solteiro, jornalista, natural e procedente de Várzea Paulista QPD: Chiado no peito há 10 meses Relata que há 10 meses iniciou crises de sibilância de predomínio noturno, com frequência de 2x/semana. Concomitante, vem apresentando tosse seca de predomínio noturno e matinal, acompanhada de pigarro. Relata ainda que, tem ficado rouco com relativa frequência nos últimos 5 meses. Nega dispnéia aos esforços, DPN ou ortopnéia.Diariamente acorda com odinofagia, que melhora ao longo do dia. Nega crises semelhantes anteriormente. ISDA: Ganho ponderal 15 kg/3anos. Nega alergias.Relata pirose cerca de 3x/semana com piora após ingesta de café e frutas ácidas. Nega alteração do hábito intestinal.Hábitos: Etilismo social ( 2 latas de cerveja finais de semana). Nega tabagismo ou drogadição. SedentárioAntecedentes Pessoais: Nega doenças prévias ou cirurgias. Tratou pneumonia por 2x no último anoAntecedentes familiares: Mãe hipotireoidismoMedicamentos em uso: Nega
  90. 90. CASO CLÍNICO 4 EXAME FÍSICO: SEM ALTERAÇÕES, EXCETO POR IMC =39 E AUMENTO DA CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL. TROUXE EXAMES REALIZADOS:HMG: SEM ALTERAÇÕESRAIO X TÓRAX: SEM ALTERAÇÕESPPF 3 AMOSTRAS: NEGATIVO
  91. 91. CASO CLÍNICO 4 Qual hipótese diagnóstica deve serconsiderada?Que exame complementar poderia auxiliara confirmar ou descartar essa hipótesediagnóstica?Qual o tratamento a ser instituído?
  92. 92. CASO CLÍNICO 5M.F.S, 50 anos, sexo feminino, casada, espírita, telefonista, naturale procedente de Louveira -SP.QPD: Vomitando sangue há 2 horasRelata que há 2 horas iniciou vômitos com sangue vivo ( 3episódios no período), precedidos de náuseas. Relata 1 evacuaçãoenegrecida, com fezes amolecidas e fétidas. Associa queixa detontura não rotatória que piora ao deambular e melhora aodeitar.Nega febre, icterícia, colúria ou acolia. Nega dor abdominal.ISDA: Nega qualquer sintoma prévioHábitos: Nega tabagismo, etilismo ou drogadição.AP: Nega comorbidades conhecidas. Transfusão de sangue há 30anos após complicações no parto.AF: Nega antecedentes familiares patológicosMedicamentos: Nega uso de medicação habitual
  93. 93. CASO CLÍNICO 5 Ao exame:REG, emagrecida, descorada+++/4+, desidratada+/4+,ictérica+, palidez cutânea, perfusão periférica 4’’, extremidades frias, acianótica, afebril. acianótica,Orientada tempo-espaço, ansiosa. tempo-Spiders em tronco. Eritema palmar.AR: MV+ sem RA. FR=24 ipm restante sem alteraçõesACV: PA=100x60 (deitada) PA= 80x45 mmHg ( em pé) FC=112 bpm RNF sem soproAbdome: Globoso. Sem circulação colateral visível. RHA+ aumentados. Macicez móvel +. Semi-círculo de Skoda -. Piparote -. Semi- Espaço de Traube ocupado à percussão, mas baço não palpável. Fígado reduzido, bordos rombos, consistência endurecida. Sem massas palpáveis. Sinal de Murphy- Murphy- DB - Giordano - Toque retal com melena em dedo de luvaExtremidades: Sem edemas
  94. 94. CASO CLÍNICO 5Qual a hipótese diagnóstica?Qual a etiologia mais provável no caso?A paciente encontra-se estável ou instável encontra-hemodinamicamente?Quais exames complementares devem ser solicitadosimediatamente? (4)Qual o tratamento imediato a ser instituído?
  95. 95. DÚVIDAS?COMENTÁRIOS? SUGESTÕES?ESTUDEM, HEIN !?!

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